CC BY
112
В помощь врачу
С.В. Талашова
Ярославская государственная медицинская академия
Коррекция витаминно-минерального статуса у школьников в осенний период
Контактная информация:
Талашова Светлана Вадимовна, кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармацевтической технологии Ярославской государственной медицинской академии
Адрес: 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел.: (4852) 32-80-05 Статья поступила: 27.04.2009 г., принята к печати: 10.08.2009 г
Несмотря на относительную простоту фармакологии витаминов, у врачей-педиатров возникают многочисленные вопросы и сложности при их назначении. В статье рассматривается вопрос целесообразности назначения витаминно-минеральных комплексов в осенний период; выделяются целевые группы детского населения, требующие дополнительной коррекции витаминно-минерального статуса, отражен взгляд провизора на критерии выбора витаминно-минерального комплекса с фармацевтической и технологической точки зрения.
Ключевые слова: дети, школьный возраст, витамины.
Применение витаминов в медицине достаточно разнообразно. В настоящее время используется более 30 препаратов индивидуальных витаминов и кофер-ментов, а также более сотни всевозможных поливитаминных комплексов [1]. Комбинации витаминов, минералов, аминокислот, витаминоподобных веществ и экстрактов лекарственных растений практически не поддаются счету. Витаминно-минеральные комплексы прочно вошли в практику врача-педиатра. Несмотря на относительную простоту фармакологии витаминов, возникают многочисленные вопросы и сложности при их назначении.
Достаточно частый вопрос, который задают педиатры: насколько целесообразно назначение детям
витаминно-минеральных комплексов по окончании лета, периода, когда все мы получаем витамины и минералы из натуральных природных источников. Мнение, что после лета формируется запас витаминов и минералов, который обеспечит нормальное функционирование детского организма вплоть до зимы, — ошибочно. Дело в том, что овощи и фрукты в основном содержат водорастворимые витамины (С, Р, биотин, витамины группы В), которые организм ребенка, да и взрослого человека, не способен «запасать» впрок. В то время как жирорастворимые витамины (А, D, К, Е, F) усваиваются и накапливаются, создать какого-либо значимого депо витаминов и минералов за исключением некоторых (например, В12) не пред-
S.V. Talashova
Yaroslavl' State Medical Academy
Correction of vitamin and mineral state in schoolchildren in autumn
Despite the relatively simple pharmacology of vitamins, pediatricians have much questions and difficulties in administration of these drugs. The article gives an answer to the question of reasonability of vitamins and mineral complexes administration in autumn; and target groups of children, demanding additional correction of vitamin and mineral state of organism, are described. The article reflects the opinion of pharmacist on the criteria of choice of vitamin-mineral complex from the pharmaceutical and technological point of view.
Key words: children, school age, vitamins.
111
В помощь врачу
112
ставляется возможным. Кроме того, жирорастворимые витамины поступают к нам в большинстве случаев из продуктов животного происхождения, что не связано с сезонными колебаниями [2].
По выражению корифея отечественной витаминологии профессора В.Б. Спиричева, «лекарства человек принимает, когда он болен, чтобы выздороветь. Витамины человек должен получать постоянно, чтобы не заболеть» [3]. Следовательно, организм ребенка должен получать витамины и минералы регулярно, в полном наборе и количествах, обеспечивающих суточную физиологическую потребность (см. табл.).
В особом положении оказываются школьники, так как именно они испытывают дополнительное эмоциональное и умственное напряжение, в особенности учащиеся начальных и выпускных классов. В период обучения в школе детям и подросткам необходимо дополнительное поступление таких жизненно важных (эссенциаль-ных) веществ, как Se, Zn, Мп, Fe, Си, Li, а также витаминов с нейропротективными свойствами — В±, В6, В12, С, Е и А [4]. Доказана высочайшая значимость для нормального функционирования мозга фолиевой кислоты. Позитивные неспецифические неврологические эффекты (снижение утомляемости, беспокойства, депрессии) выявлены при приеме всех витаминов.
Что касается развития и поддержания на должном уровне когнитивных способностей учащихся, то в этом случае основная роль отводится витаминам группы В и микроэлементу йоду. Дефицит витамина В приводит к снижению функционального благополучия нервной системы, угнетению деятельности головного мозга, неврозам, понижению работоспособности и умственной активности [5]. Недостаток йода в организме ведет к снижению функции щитовидной железы, регулирующей обменные процессы в организме. Наиболее сильно в данном случае страдает именно нервная система. Ребенок, испытывающий недостаток йода, становится рассеянным, забывчивым, не может сосредоточиться, снижается его интеллект и, как следствие, начинаются проблемы с успеваемостью [6].
Обсуждая вопрос применения витаминно-минеральных комплексов у школьников, следует сказать, что за время обучения ребенок преодолевает 2 периода кри-
зисного развития иммунной системы. Это 6-7-й годы жизни, когда система местного иммунитета у большинства детей все еще не завершила своего развития. Данный период характеризуется нарастанием частоты атопических, иммунокомплексных, паразитарных заболеваний, проявлений поздних иммунодефицитов. А также кризисный период при вступлении в подростковый возраст (у девочек с 12-13 лет, у мальчиков с 14-15 лет). Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. Органы иммунной системы, прежде всего вилочковая железа, начинают подвергаться обратному развитию — инволюции. После некоторого спада отмечается новый подъем частоты хронических воспалительных, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний [7]. Дополнительная витаминно-минеральная коррекция в данном случае поможет организму ребенка пройти через подобные испытания с меньшими потерями для здоровья.
Кроме того, вступление подростка в пубертатный период таит в себе еще одну опасность в отношении витаминно-минеральной недостаточности, а именно нарастающий дефицит кальция. Повышенный расход данного минерала связан с интенсивным ростом ребенка. Положение усугубляется тем, что недостаточность кальция — это и без того довольно распространенное явление для детского организма в независимости от возраста [8]. От того какое количество кальция, жирорастворимых витаминов и витаминов группы В получит организм подростка в это время, будет зависеть и здоровье в целом, и прочность костей в течение всей жизни, а также нормальное развитие и работа многих органов и систем.
На основании проведенного анализа литературных данных можно сделать вывод, что витаминно-минеральная коррекция у школьников в осенний период уместна и целесообразна.
Встает вопрос: как из огромного множества комплексов, представленных на сегодняшний момент на фармацевтическом рынке, выбрать тот единственный, который подойдет конкретному ребенку.
Мы предлагаем врачам-педиатрам воспользоваться простым алгоритмом, которому дали название
Таблица. Рекомендуемая суточная потребность в витаминах (Goodman & Gilman's «The pharmacological Basis of Therapeutics». Eight Edition. — 2002. — V. 2)
Категория Возраст, годы Витамины
, ш < 5 М m m - , ш ° 5 К, мкг С, мг Bi, мг B2, мг B5, мг в6, мг Вс, мг B12, мкг РР, мг Н, мкг
Грудные дети 0-0,5 1250 3 300 5 30 0,3 0,4 2 0,3 0,025 0,3 5 10
0,5-1 1250 4 400 10 35 0,4 0,5 3 0,6 0,035 0,5 6 15
Дети в возрасте от 1 года до 14 лет 1 1 СО 1340 6 400 15 40 0,7 0,8 3 1 0,05 0,7 9 20
со - 1670 7 400 20 45 0,9 1,1 4 1,1 0,075 1 12 25
7 1 О 2335 7 400 30 45 1 1,2 5 1,4 0,1 1,4 7 30
11-14 3333 10 400 45 50 1,3 1,5 4 1 7 1,7 0,15 2 17 30-100
yiXs^.j^A'S
Ьї'
ч
ф
1 год + —►
Выберите Пиковит, который подходит именно Вашему ребенку:
Пиковит сироп создан специально для малышей -детей от 1 года. Он содержит 9 основных витаминов, участвующих в регуляции важнейших биохимических процессов в организме.
Пиковит и Пиковит Д таблетки, покрытые оболочкой, показаны детям с 4 лет. Они содержат 10 основных витаминов, а также кальций и фосфор - основные минеральные компоненты костной ткани и зубов.
Пиковит плюс - жевательные таблетки со вкусом банана, предназначены для детей от 5 лет. Содержит 12 витаминов и 4 минерала: кальций, цинк, железо и йод.
Товар сертифицирован. На правах рекламы.
Перед употреблением прочитайте инструкцию.
Пиковит таблетки, покрытые оболочкой - лекарственный препарат -рег.уд. № П № 013559/01 от 05.09.07
Пиковит сироп - лекарственный препарат - рег.уд. № П № 013559/02 от 31.08.07
Пиковит Д- лекарственный препарат - per. уд № П № 013771/01 от 07.12.2007
Пиковит форте - лекарственный препарат per. уд. № П № 013746/01 от 26.11.2007
Пиковит плюс «БАД - Отпускается в аптеках без рецепта врача.
Свидетельство о государственной регистрации № 77.99.25.3.У.10955.12.08 от 19.12.2008 г.»
Пиковит форте таблетки, покрытые оболочкой, обеспечивают суточную потребность в витаминах школьников, испытывающих повышенные физические и эмоциональные нагрузки и предназначены для детей 7 лет и старше.
Пиковит даст Вашим детям все необходимое для здоровья и успехов в школе, в спорте, в творчестве: иммунитет, концентрацию внимания, повышение умственных способностей, улучшение памяти, веселые улыбки, крепкие кости, здоровые зубы, хорошее настроение! Неудивительно, что маленькие победы Вашего ребенка вскоре станут большими. Удивительно, как много может сделать для него Пиковит.
Наши инновации и опыт -залог эффективных и безопасных препаратов высочайшего качества.
Представительство в РФ: 123022, г. Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, стр. 41, эт. 5. Тел.: (495) 739 66 00. Факс: (495) 739 66 01. E-mail: info@krka.ru
В помощь врачу
114
«Правило четырех «О» (выбор препарата проводится по четырем критериям). И для наглядности рассмотрим как применять данный алгоритм на примере конкретного витаминно-минерального комплекса.
Первый критерий: оптимальные премиксы. Премиксы — это исходные ингредиенты в производстве витаминно-минеральных комплексов. Основными производителями премиксов являются такие страны, как Швейцария и Китай. От исходного сырья (премиксов) во многом будет зависеть качество выпускаемого препарата. К сожалению, на упаковке витаминноминерального комплекса не указывается страна-производитель премиксов. Получить данную информацию можно только у представителей фармацевтических компаний-производителей.
Например: препараты серии «Пиковит» — это линия витаминно-минеральных комплексов для детей, выпускаемых в различных лекарственных формах (сироп, таблетки, покрытые оболочкой, жевательные таблетки), комбинациях и дозировках витаминов и минералов, что позволяет использовать их у детей и подростков в возрасте от 1 года до 14 лет. Препараты этой серии пользуются заслуженной популярностью среди врачей и родителей. Кроме того, «Пиковит» пастилки (таблетки, покрытые оболочкой) и «Пиковит» сироп рекомендованы к применению ведущими специалистами Союза педиатров России. Препарат производится в Словении фармацевтической компанией КРКА. Следует отметить, что все витаминно-минеральные препараты этой компании производятся на швейцарских субстанциях (премиксах).
Второй критерий: оптимальный состав. Существенными для потребителя преимуществами (более выраженной эффективностью, меньшей вероятностью развития нежелательных реакций) отличаются лишь самые современные комплексные препараты, при создании которых производители учитывали принцип взаимодействия компонентов. Важно, какие конкретно сочетания витаминов и минералов используются в производстве отдельно взятого препарата, насколько это сочетание эффективно, безопасно и фармакологически оправдано [9].
Необходимо учитывать технологическую несовместимость, биохимическое и фармакологическое взаимодействие. В этой связи хочется сказать об особенностях детских готовых лекарственных форм, а именно: детям в возрасте до 2 лет рекомендуются поливитаминные препараты без минералов, так как последние (особенно микроэлементы) приводят к активизации ферментов. Детям противопоказан витамин К, так как риск от его приема превышает возможную пользу (влияние на реологию крови и иммунные процессы). Еще одним способом борьбы с возможными неблагоприятными реакциями на детские готовые лекарственные формы является использование менее «опасных» в этом отношении форм витаминов (например, нико-тинамида, а не никотиновой кислоты; витамина Dз, а не D). К витамину С в педиатрии следует относиться с осторожностью, так как в комплексе с парацетамолом он активирует онкоген [4].
В педиатрии необходимо снижать вероятность развития и степень выраженности проявления некото-
рых реакций аллергического типа (индивидуальная непереносимость). Поэтому предъявляются высокие требования к красителям, ароматизаторам, корректорам вкуса. Для каждой возрастной категории детей, каждой целевой группы вопросы оптимального состава готовых лекарственных форм чрезвычайно важны. Так, например, состав препарата «Пиковит форте» специально усилен витаминами группы В, а в препарате «Пиковит Д» отсутствует сахар.
Следует отметить, что самостоятельно разобраться в оптимальности состава того или иного витаминноминерального комплекса практикующему врачу достаточно сложно. На примере препарата «Пиковит», который выпускается в виде таблеток и сиропа, рассмотрим этот аспект. В жидкой лекарственной форме несовместимы медь, железо, а также витамины А и Е (фармацевтическое взаимодействие). При разработке состава витаминного комплекса, выпускаемого в виде сиропа, были учтены все возможные взаимодействия компонентов. В препарат не вошли минералы, так как детям младшего возраста их применение не целесообразно. Кроме того, налицо замена более токсичных веществ на менее (витамин D представлен в виде D3, используется не никотиновая кислота, а никотинамид). Третий критерий: оптимальные концентрации. Современные комплексы содержат обычно все 13 общепризнанных витаминов и порядка 16 микроэлементов в дозировках, обеспечивающих физиологические потребности. Отечественная школа педиатрии придерживается принципа профилактики, так как ее своевременное начало поможет предотвратить печальные последствия развившихся витаминодефицитов. Массовая профилактика гипо-витаминозов по рекомендациям ВОЗ и FDA проводится витаминами в дозах, не превышающих суточную потребность [10].
Достаточно сказать, что новинка — жевательные таблетки «Пиковит Комплекс», содержит селен в концентрации 8 мкг, что соответствует пятой части суточной рекомендованной дозы. На наш взгляд, это представляется абсолютно оправданным, поскольку недостаток селена в значительной степени влияет на иммунную систему детей, однако его передозировка проявляется массой побочных явлений. Физиологичной, нетоксичной формой селен представлен в пищевых продуктах (сливочное масло, обогащенное селеном, продукты, полученные из растений, выращенных на почвах или в растворах, обогащенных селеном). Капуста брокколи, водоросль спирулина, чеснок — природные концентраторы селена [2].
«Пиковит плюс» отличает безопасная доза биотина 25 мкг, адекватная доза йода 40 мкг (калия йодида), адекватная доза цинка 5 мг. Аскорбиновая кислота представлена в дозировке, исключающей токсичный эффект при совместном присутствии с парацетамолом, что чрезвычайно важно для детского организма. Четвертый критерий: оптимальная технология. Под технологией понимается: производственные мощности, используемое оборудование и непосредственно конкретный технологический процесс получения препарата. Технологию производства определяют стандарты, которым соответствует выпускаемая продукция, ее
качество, эффективность и безопасность. Достаточно сказать, что усвояемость некоторых витаминов и минералов из таблеток, полученных по технологии прессования и дражирования на 30-50% ниже, чем из комплексов, полученных по технологии микрокапсули-рования [11].
Витамины компании KRKA выпускаются на заводе по производству твердых фармацевтических форм «Нотол», расположенном в Словении. Отличает данное производство уникальная технология вертикальной подачи материалов. Производство управляется компьютерами при помощи эффективной многоуровневой системы. Для того чтобы практикующий врач-педиатр мог сделать вывод по четвертому критерию отбора, необходимо получить данную информацию у представителей компании-производителя, так как подобные сведения также не указаны на первичной упаковке препарата.
Выпускаемые компанией KRKA витаминно-минеральные комплексы, и в частности «Пиковит», соответствует всем международным стандартам качества, разработанным для фармацевтической продукции. В настоящее время выделяют 3 основных стандарта фармацевтического производства: GMP, ISO серии 9000 и OHSAS 18001:1999. Международный стандарт GMP (Good Manufactured Practice) включает в себя достаточно обширный ряд показателей: параметры каждого производственного этапа — от материала, из
которого сделан пол в цехе, и количества микроорганизмов на кубометр воздуха до одежды сотрудников и маркировки, наносимой на упаковку продукции. Стандарт IБО серии 9000 определяет требования к системам менеджмента организаций, основные положения и термины, рекомендации по улучшению деятельности организации, требования к проведению аудитов систем менеджмента качества и охраны окружающей среды. Системы менеджмента профессиональной безопасности и здоровья отражены в стандарте ОНБАБ 18001:1999. Страны Евросоюза используют данный стандарт при проведении сертификации систем менеджмента в области охраны труда и предупреждения профессиональных заболеваний.
Таким образом, еще раз следует подчеркнуть, что витаминно-минеральная коррекция школьникам в осенний период необходима и целесообразна. Особое внимание в свете данной проблематики следует обратить на первоклассников, учеников выпускных классов и подростков, вступивших в пубертатный период. Эффективным критерием отбора витаминноминерального комплекса является алгоритм «Правило четырех «О»: использование оптимальных премиксов, оптимальный состав, оптимальные концентрации и оптимальная технология. «Пиковит» в качестве препарата для коррекции недостаточности эссенциальных веществ в осенний период у школьников соответствует всем 4 заявленным критериям отбора.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Федоров В.Н., Раков А.А., Потапов П.П. Фармакология гормонов, витаминов и ферментов: Учебное пособие для врачей, провизоров, ординаторов и студентов медицинских вузов. — Изд. 3-е. — Ярославль: Ремдер, 2006. — 60 с.
2. Громова О.А. Витаминные и минеральные препараты // Фармацевтический вестник. — 2003. — № 2. — С. 16-18.
3. Спиричев В.Б. Витаминодефицитные состояния у детей // Парафармацевтика. — 2002. — № 5. — С. 25-29.
4. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей // Физиология роста и развития детей и подростков / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М., 2000. — С. 515-545.
5. Кукес В.Г., Тутельян В.А. Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии. — М.: Палея-М, 2001. — 489 с.
6. Блинков И.Л., Стародубцев А.К., Сулейманов С.Ш., Ших Е.В.
Микроэлементы: Краткая клиническая энциклопедия. —
Хабаровск, 2004. — 210 с.
7. Шабанов Н.П. Детские болезни. — М., 1993. — С. 86-94.
8. Захарова И.Н., Скоробогатова Е.В. Дефицит витаминов у детей: современные возможности коррекции // Педиатрия. — 2004. — Т. 6, № 3. — С. 48-51.
9. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. — М.: ОНИКС XXI век — Мир, 2004. — 215 с.
10. Нормы физиологических потребностей для детей разного возраста в основных пищевых веществах и энергии. Минздрав РФ, 1991.
11. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы: соотношение доза-эффект // Вопросы питания. — 2006. — № 1. — С. 30-39.
Письмо в редакцию
Передаю большую благодарность профессору Баранову и профессору Нама-зовой за предоставленную возможность участвовать работе Московского IV Европейского конгресса педиатров!
Я убежден, что это был абсолютный успех! Я смог насладиться и научной, и изумитель-
ной социальной программой. Кроме того, хочу сказать, что организация конгресса была превосходна. Еще раз спасибо. Надеюсь, что у меня будет возможность посетить Москву еще раз, так как в этой раз в связи с большой занятостью научной частью Конгресса я смог осмотреть
только небольшую часть этого замечательного города.
Наилучшие пожелания!
Petr Pohunek, руководитель отдела респираторных болезней педиатрической клиники Университета Праги (Чехия)
115
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4
