CC BY
78ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Е.В. Корень, Т.А. Куприянова, 2012 УДК 616.8-008-053.2-084
Для корреспонденции
Корень Евгений Владимирович - кандидат медицинских наук,
руководитель отделения психической патологии детского
и подросткового возраста ФГБУ «Московский НИИ психиатрии
Минздравсоцразвития России»
Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3
Телефон: (495) 963-45-61
E-mail: evkoren@yandex.ru
Е.В. Корень, Т.А. Куприянова
Концепция психического здоровья и психосоциальная реабилитация детей и подростков с психическими расстройствами
#
The concept of mental health and psychosocial rehabilitation of children and adolescents with mental disorders
E.V. Koren, T.A. Kupriyanova
The paper reviews issues related to psychosocial rehabilitation of children and adolescents with mental disorders in terms of the main provisions of the concept of mental health. This is a forward-looking strategy ensuring a comprehensive approach to defining a set of psychosocial interventions aimed at readaptation, enhanced efficiency and improved specialized psychiatric care for this category of patients. Strategies of psychosocial rehabilitation can be applied to all categories of children with mental health problems and can contribute to implementing in practical terms a biopsychosocial approach by creating a common spacefor specialists interaction in order to ensure in practice the preventative nature of public health and outline ways of reorganization of mental health services for children and adolescents Key words: psychosocial rehabilitation, mental health, psychosocial disadaptation, children and adolescents, mental disorders
ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России» Moscow Research Institute of Psychiatry
В статье рассмотрены вопросы психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами в контексте основных положений концепции психического здоровья как перспективной стратегии, обеспечивающей системный подход к определению комплекса психосоциальных воздействий, направленных на реадаптацию, повышение эффективности и совершенствование специализированной психиатрической помощи для всех категорий детей, страдающих психическими расстройствами, на основе создания теоретико-методологических предпосылок к формированию единого пространства взаимодействия специалистов для обеспечения на практике профилактической направленности здравоохранения и обозначения путей реорганизации служб охраны психического здоровья детей и подростков. Ключевые слова: психосоциальная реабилитация, психическое здоровье, психосоциальная дезадаптация, дети и подростки, психические расстройства
Проблема охраны психического здоровья детей сохраняет свою актуальность с момента организации специализированных психиатрических служб, и вопросы реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами как специальных групп, имеющих определенные особенности психического и социального статуса, всегда занимали, с учетом профилактической направленности здравоохранения (не менее половины психических расстройств у взрослых начинаются в детско-подростковом возрасте), важнейшее место в системе психиатрической помощи [3, 8, 10, 13, 15].
С развитием биопсихосоциального подхода представление о психических расстройствах на сегодняшний день далеко выходит за пределы клинической (монодисциплинарной) модели с закономерным расширением границ реабилитационных вмешательств, с усилени-
4
ем внимания к психосоциальным факторам, пересмотром роли пациента и семейного окружения в лечебно-реабилитационном процессе [1, 2, 4, 5, 11, 16-18].
Следование данной парадигме в детской психиатрии, определяющей стратегии развития данной специальности на современном этапе, должно предусматривать взгляд на пациента с позиций психосоциальной реабилитации (и ее профилактической составляющей) как результирующего итога усилий специалистов, включая переход от рассмотрения ребенка, страдающего психическим расстройством, как объекта для вмешательств, к отношению к нему как субъекту (вместе с семейным окружением) индивидуализированной комплексной помощи [7, 8, 16, 20].
Меняющийся контекст психического здоровья с выходом за рамки нозоцентрической парадигмы, с пересмотром роли пациента и семейного окружения в лечебно-реабилитационном процессе и признанием высокой значимости психосоциальных факторов в формировании, динамике, исходах психических расстройств и качества жизни детей и подростков с психическими расстройствами диктует необходимость развития личностно-ориенти-рованного подхода, полипрофессиональных (бригадных) форм помощи и методов психосоциальной терапии, основанных на всесторонней оценке потребностей детей и родителей с опорой на сообщество [6, 19, 21-24].
Имплементация этих положений в психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами, диктуемая современными требованиями к повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, сопряжена с рядом затруднений, связанных как с недостаточной разработанностью теоретико-методологической базы для проведения научно обоснованных, нацеленных психосоциальных вмешательств, учитывающей специфику детско-подростково-го возраста, включая фрагментарность, слабую преемст-венность, перекос в сторону наиболее тяжелых групп больных, значительные разногласия в формулировании единой концепции выздоровления, так и с сохраняющимися в нарративной клинической практике патерналистскими установками специалистов, что тесно связано с вопросами организации работы психиатрических служб, а также абортивной представленностью психосоциального сегмента психиатрической помощи [25, 28-31, 33].
Вместе с тем на фоне «нозологического» кризиса в классификации психических расстройств, угрожающего клиническим основам детской психиатрии и качеству подготовки кадров, значительных ограничений, связанных с использованием психофармакотерапии (включая проблему off-labeling
назначения), не обеспечивающей в настоящее время в большинстве случаев этиопатогенети-ческую направленность лечения и реабилитации, остро встают вопросы определения путей развития детской психиатрии, которые могли бы обеспечить целостное видение и решение задач в соответствии с запросами общества в сфере охраны психического здоровья детей и подростков [8].
Среди современных требований к службам охраны психического здоровья детей и подростков можно выделить:
• повышение качества психиатрической помощи и эффективности реабилитационных программ;
• этический аспект (автономия пациента и принципы биоэтики);
• приближение помощи к сообществу;
• рассмотрение проблем и потребностей ребенка, страдающего психическим расстройством, с выходом за рамки клинико-биологических детерминант;
• развитие концепции функционального диагноза;
• обеспечение профилактической (ресурсосберегающей) направленности помощи;
• оптимизация взаимодействия специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья детей и подростков;
• опора на семью;
• развитие бригадных форм помощи;
• усиление психосоциальной составляющей помощи.
Перспективы дальнейшей разработки концептуальной основы психосоциальной реабилитации детей и подростков как важнейшей сферы психиатрии непосредственно связаны с меняющимися представлениями о границах и содержательных характеристиках психического здоровья и современными организационными и методическими возможностями реализации мультимодальногоподхода к процессу оказания психиатрической помощи. При этом необходимо учитывать многообразие и взаимовлияние составляющих такого подхода, веерная направленность которого распространяется как на биологическую составляющую реабилитации (реституция или компенсация нарушенной функции), так и на повышение уровня адаптивного функционирования и позитивные изменения субъективных аспектов качества жизни в контексте обеспечения условий для гармоничного развития детей и подростков с психическими расстройствами [6].
Развитие и укрепление концепции психического здоровья стали закономерным продолжением как глобальных гуманитарных общественных процессов, так и смены парадигмы в медицине с ранее господствовавшего организмоцентричес-кого (нозоцентрического) на формирование эволю-ционно-популяционного (экологического) подхода к больному [5].
5
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Как показано рядом авторов, вопреки длительно господствовавшему в психиатрии нозоцентричес-кому подходу, отдельные теоретики профилактического направления высказывали мысль о предпочтительности или по крайней мере равной значимости подхода нормоцентрического [12]. Согласно этой позиции, психиатрия в целом должна стать наукой о психическом здоровье и психических заболеваниях в целях профилактики и лечения последних, а также ради повышения уровня психического здоровья («позитивное психическое здоровье», Isaac Ray, 1893).
Реализация таких масштабных заданий требовала прежде всего определения фундаментальных понятий «здоровье-болезнь» в психиатрии и установления ориентиров для разграничения нормы и патологии [14]. Многочисленные попытки преодолеть известную узость нозоцентрического подхода в определении психического здоровья и сложность практического применения понятия, не выходя за рамки медицинской реальности, рассматривавшей психическое здоровье как меру вероятности развития болезни (негативное определение здоровья как отсутствия болезни), как правило, успеха не имели [12].
Известное положение Устава Всемирной организации здравоохранения(ВОЗ)о том, что «здоровье -это состояние полного физического, духовного (психического) и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических эффектов», представляется исчерпывающим в теоретическом плане, однако сложно для практического применения в связи с отсутствием четких критериев понятия «полное благополучие». В данном определении «здоровье» представляется абстрактным общим понятием, отображающим общий признак многих предметов и явлений, взятый отдельно от них, где в объем понятия включается не только человек, понимаемый как субъект конкретного состояния здоровья, но и окружающая его среда как условие и одновременно объект реализации его состояния. Содержанием же является взаимодействие между индивидом и средой обитания. Результат этого взаимодействия выражается понятиями «адаптация-дезадаптация».
С позиций нормоцентрического подхода, показавшего объективность существования категории взаимодействия как необходимого элемента определения понятий «болезнь-здоровье» и «норма-патология», сформировалось понимание здоровья как «способности к гармоничной жизни в постоянно меняющемся окружении» с закономерным выходом за границы дихотомии «здоровье-болезнь», что позволяет трактовать эти состояния как своего рода непрерывность, в которой можно выделить и оценить не только разные градации психического здоровья, но и его динамические изменения, про-
исходящие на протяжении жизни (концепция уровней психического здоровья).
Дальнейшее развитие концепции психического здоровья с опорой на функционально-динамический характер взаимодействия субъекта со средой связано с развитием представлений не только об этиологическом значении психосоциальных и конституционально-личностных факторов при формировании психической патологии, но и о вкладе психосоциальных факторов в процесс реализации биологической предиспозиции, социального функционирования и качества жизни больных с психическими расстройствами. При этом уровень социального функционирования выступает как интегральный критерий функциональных возможностей личности, полноценности психической деятельности и адаптации [13, 28, 33].
Согласно определению ВОЗ (2009), «психическое здоровье - это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия и эффективного функционирования для человека и для сообщества» [14]. Из данного определения следует, что изучение психического здоровья в современной науке тесно связано с общим представлением о личности и механизмах ее развития. Таким образом, психическое здоровье - суть интегральная характеристика полноценности психологического функционирования индивида, являющаяся нечто большим, чем отсутствие психических расстройств.
Необходимо также отметить, что большая часть из имеющихся ресурсов здравоохранения в настоящее время расходуется на специализированное лечение и уход за психически больными людьми и в меньшей степени на интегрированную систему охраны психического здоровья [3].
Понимание психосоциальной реабилитации как мультидисциплинарной сферы деятельности в контексте меняющихся содержательных характеристик психического здоровья, выводящих на первый план концепцию «социального восстановления» [17, 21], реадаптацию и реинтеграцию в сообщество ребенка или подростка, страдающего психическим расстройством [20], диктует необходимость развития личностно-ориентированных моделей с использованием идеографического подхода применительно к основным факторам риска психосоциальной дезадаптации [27], включая психосоциальную уязвимость к действию негативных психосоциальных ситуаций, а также акцентирует значение психосоциальных факторов как наиболее сильных предикторов в плане клинико-социального прогноза, где
6
наибольшее значение, с учетом возрастного фактора, в подростковом возрасте приобретают нарушения семейного контекста и взаимоотношений со сверстниками [6, 19].
При этом одним из важнейших направлений совершенствования психиатрической помощи детям и подросткам является широкое внедрение принципов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в повседневную практику детских и подростковых психиатрических учреждений, что соответствует мировым тенденциям и современному пониманию природы психических расстройств, в большей степени учитывающему не только биологические, но и психологические, социальные и средовые факторы [1, 2, 16, 29]. В таком виде психосоциальная реабилитация подростков с психическими расстройствами рассматривается как совокупность теоретических и методологических предпосылок, обосновывающих соответствующий психореабилитационной направленности вмешательств многоосевой подход к диагностике (психосоциальная составляющая психиатрического диагноза) в контексте построения индивидуализированных лечебно-реабилитационных программ (модулей) в структуре комплексной психиатрической помощи.
В качестве ключевых теоретико-методологических проблем психосоциальной реабилитации в детской психиатрии можно выделить: использование методологических подходов, разработанных для взрослых больных; недостаток исследований на детском контингенте; отсутствие интегральной концептуальной модели и недостаточную разработанность концепции функционального диагноза.
В этой связи особо важная роль в разработке адекватного реабилитационного подхода для детей и подростков принадлежит учету возрастных особенностей формирующейся личности и фактора развития, привносящих ряд существенных отличий от реабилитации зрелой личности как в общих аспектах, так и в практической реализации. Кроме того, необходим учет ограничений, связанных с возрастной незрелостью, препятствующей достижению высокого уровня мотивации и готовности к совместной деятельности со взрослыми, и законодательных ограничений возраста принятия решения о лечении, относительно легкой подверженности детей и подростков всевозможным сдвигам под влиянием неблагоприятных внешних факторов с незрелостью механизмов психогенеза и саморегуляции эмоций и поведения, а также определяющей роли активного участия родителей в лечебно-реабилитационном процессе.
Влияние возрастного фактора также проявляется как в своеобразии клинической картины, структуры и динамики расстройств адаптации на разных возрастных этапах, так и в возрастной реактивнос-
ти, повышенной уязвимости к влиянию психогенных факторов, особенностях реагирования на наличие психического расстройства и увеличении риска возникновения психических нарушений в переходные возрастные периоды [15].
Этим обусловливается необходимость разработки интегративных лечебно-реабилитационных подходов и определения форм и методов комплексной психосоциальной терапии с участием как детских психиатров, так и психологов, психотерапевтов, дефектологов, социальных работников и других специалистов.
Таким образом, понимание психосоциальной реабилитации как процесса, конечной целью которого является устойчивая интеграция больного в сообщество на доступном уровне с одновременным сдерживанием или предупреждением инвали-дизации на основе восстановления ослабленных болезнью ресурсов личности и создания необходимых внешних условий с применением комплекса психосоциальных воздействий, требует учета специфики детского контингента.
При определении главных целей реабилитационных усилий в детской психиатрии необходимо учитывать, во-первых, что любое психическое расстройство в той или иной степени искажает психическое развитие детей (от грубых дизон-тогенетических нарушений с задержкой развития до состояний психосоциальной дезадаптации с нарушением последовательной смены этапов социализации) и препятствует адекватному усвоению ребенком тех или иных навыков, обеспечивающих развитие в соответствии с возрастными требованиями. Во-вторых, возвращение в прежнее, доболезненное состояние не может служить оптимальной целью в работе с ребенком, находящимся в процессе интенсивного роста и развития [7].
Среди базовых составляющих содержательного конструкта концепции психического здоровья можно выделить холистический подход к личности психически больного ребенка, повлекший за собой развитие мультидисциплинарного подхода, а также положение о наличии у больных с психической патологией определенного уровня здоровья, определившее требование пересмотра некоторых концептуальных положений психосоциальной реабилитации (в частности, связанных с отходом от концепции дефекта) и необходимость основополагаться в реабилитационных стратегиях на относительно сохранные стороны и качества психики больных и наличие определенного психосоциального ресурса. Это тесно связано с развитием представлений о так называемой динамической устойчивости (resilience) в плане способности к позитивной адаптации и благоприятному развитию при неблагоприятных жизненных обстоя-
7
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
тельствах, к которым относится комплекс факторов, связанных с наличием у ребенка психического расстройства [6].
В парадигме психического здоровья, в наибольшей степени соответствующей практическому переходу к биопсихосоциальной модели психических и поведенческих расстройств, обосновывающей необходимость мультидисциплинарно-го подхода, на первый план выходит требование обеспечения наиболее приемлемых условий для гармоничного психического развития ребенка [13, 28, 33], понимаемое как результирующий итог усилий разных специалистов, работающих с детьми и подростками в сфере психического здоровья. Также особое внимание обращено к повышению уровня социального функционирования, развития социального интеллекта в большей степени, чем медикаментозное достижение контроля над симптомами, соответствующими развитию концепции социального выздоровления (social recovery) [16, 29, 32].
Другим постулатом, характеризующим современный этап развития психосоциальной реабилитации, является необходимость активизации роли больного в лечебном и реабилитационном процессе [5, 11]. В детской психиатрии, с учетом определяющей роли родителей и ближайшего окружения в развитии детей и их последующей жизненной траектории, активное участие больного в лечении и реабилитации преломляется через необходимость «делегирования полномочий» родителям, с одновременным усилением их роли в совместном построении индивидуальных программ помощи ребенку, участием в лечебно-реабилитационном процессе и одновременно с повышением ответственности в плане выполнения рекомендаций специалистов и следования индивидуальному терапевтическому плану, во многом определяющих эффективность помощи и результаты мультидисциплинарной работы с детьми и подростками.
Исходя из современного понимания психического здоровья недостаточная эффективность традиционно используемых лечебно-реабилитационных подходов в свете современных требований к повышению качества психиатрической помощи детям и подросткам в значительной степени обусловлена отсутствием динамического подхода, опирающегося на вектор развития, который позволил бы учитывать весь спектр дисфункциональных состояний у ребенка с психическими расстройствами, выходящих за рамки его клинико-биологических детерминант [6].
Вместе с тем теоретико-методологическое обоснование психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами, опирающееся на научно обоснованную концептуаль-
ную базу, представляется чрезвычайно сложной задачей по причине многообразия механизмов, факторов и ситуаций, определяющих как психическое состояние, так и основные характеристики социального функционирования психически больного ребенка в значимых сферах жизнедеятельности.
Это делает актуальным использование интегра-тивных подходов при разработке концептуальной модели психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами, основанной на преодолении односторонних биологических подходов и теорий, ориентированных исключительно на социогенез психических расстройств, и рассматриваемой как составная часть стратегии развития детской психиатрии [8].
Одна из главных задач психосоциальной реабилитации детей с психическими расстройствами состоит в том, чтобы расширить возрастной диапазон способов реагирования ребенка, обучить его необходимым навыкам самоконтроля и эффективного взаимодействия с окружающими [15]. Это предполагает создание системных модульных пространств, охватывающих значимые для ребенка сферы (семья, школа, улица) и определенную организацию помощи (лечить внутри и вместе с социальным окружением), позволяющую мобилизовать присущий каждой системе реабилитационный потенциал. Тем самым постулируется определяющая роль семьи и сохраняющейся социальной поддержки при проведении психореабилитационных меро-приятий, направленных на устранение социальной дезадаптации, восстановление потенциала самого пациента и обеспечение необходимых условий для оптимального психического функционирования и нормального развития детей и подростков, страдающих психическими расстройствами.
Таким образом, целью психосоциальной реабилитации в детской психиатрии является реадаптация с возвращением в стимулирующую среду и удержание в сообществе для возможно более полной гармонизации искаженной болезнью личности ребенка, обеспечивающей устойчивость к воздействию различных патогенных факторов, последующее нормативное развитие с учетом возрастающих возрастных требований, на основе восстановления утраченных и последовательного формирования новых функций, навыков и личностных качеств (абилитационная составляющая психосоциальной реабилитации).
Сказанное достигается путем мобилизации усилий и возможностей самого пациента и родителей, оптимизации семейных отношений, нормализации средовых факторов, нивелирования актуальных психотравмирующих обстоятельств и купирования
8
дезадаптирующих первичных и вторично возникающих психопатологических расстройств и непатологических личностных деформаций. С учетом вышеизложенного в качестве основных концептуальных особенностей и специфики проведения мероприятий по психосоциальной реабилитации у детей и подростков в контексте положений концепции психического здоровья можно выделить следующее:
• холистический (целостный) подход к личности ребенка;
• стремление к повышению уровня социального функционирования как предиктора более благоприятного долгосрочного прогноза в плане гармонического психического развития;
• формирование соответствующих навыков и мотивация специалистов;
• положение о наличии у детей с психическими расстройствами определенного уровня здоровья с опорой на относительно сохранные стороны и качества психики;
• решение специфических реабилитационных задач в контексте комплексного влияния психосоциальных факторов на психическое здоровье детей;
• опора на семью с активным участием родителей в лечебно-реабилитационном процессе больных;
• обеспечение социальной поддержки;
• проведение комплексной диагностики как этапа психосоциальной реабилитации;
• более широкий состав специалистов, участвующих в оказании комплексной помощи;
• профилактическая (ресурсосберегающая) направленность психосоциальной реабилитации;
• использование как прямых психосоциальных воздействий на ребенка, так и опосредованных через родителей и создание терапевтической среды;
• непрерывный и длительный характер психосоциальных воздействий, обеспечивающий поступательность в достижении социальной компетентности.
Стратегии психосоциальной реабилитации в отношении всей совокупности дезадаптирующих ребенка последствий наличия психического расстройства должны рассматриваться в следующих основных категориях:
• устранение или смягчение влияния негативных психосоциальных ситуаций и факторов риска (стигма, самоизоляция, бремя семьи, отказ от лечения и т.д.);
• выявление и усиление протективных факторов (семейная поддержка, формирование активной установки на лечение, учет потребностей ребенка и родителей и т.д.);
• франкирующее обеспечение лечебно-реабилитационного процесса (терапевтический альянс, формирование и поддержание у детей и родителей установок на преодоление имеющегося расстройства, приверженность лечению, профилактика обострений и частых госпитализаций и др.);
• психосоциальная коррекция искажений психического развития и непатологических психосоциальных отклонений и деформаций личности (самоизоляция, усиление агрессивности, социальная апатия, ограничение контактов, сужение жизненных планов и др.).
Практическая реализация данных положений не позволяет ориентироваться исключительно на наличие психического расстройства, она возможна только в категориях психического здоровья с одновременным проведением мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике. Это позволяет учитывать сложные нелинейные взаимоотношения между теми или иными психопатологическими проявлениями и характером социальной дезадаптации, особенностями социальной ситуации ребенка, включая социальную поддержку, и другими факторами.
Усилия специалистов по первичной профилактике психических расстройств в контексте психосоциальной реабилитации должны быть направлены на выделение и работу с факторами и группами риска, выявление и усиление факторов, способствующих устойчивости (resilience), трансформацию копинг-стратегий и т.д.
Вторичная профилактика касается лечения детей с психическими расстройствами, предупреждения рецидивов и обострений, перехода болезненного состояния в хроническое течение. Третичная профилактика непосредственно затрагивает психосоциальную реабилитацию детей и подростков в плане достижения адекватного уровня функционирования, сдерживания инвалидизации и обеспечения условий для гармоничного развития личности, обеспечивающих устойчивость к действию различных дезадаптирующих факторов и делающих возможной реализацию усилий пациента и родителей для достижения более полной социализации и равного с другими детьми положения в обществе.
Решающим достоинством психосоциальных вмешательств, рассматриваемых как самостоятельная (наряду с психофармакотерапией) лечебная стратегия, является ориентация на их проведение полипрофессиональными бригадами непосредственно в сообществе (без изоляции от привычной микросреды), что устраняет дополнительное стигматизирующее и депримирующее, а в некоторых случаях - драматическое по своим последствиям воздействие на ребенка пребывания в психиатрической больнице.
9
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Кроме того, все основные формы и методы психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, такие, как полипрофессиональные бригады, индивидуальные и групповые модульные занятия для детей и родителей, индивидуальное ведение случая, семейная терапия, тренинг социальных навыков, психосоциальная поддержка и др., тесно связаны друг с другом и выступают в качестве единого терапевтического инструмента, объединяющего в себе функции как непосредственно нацеленного на решение конкретных задач (формирование и поддержка мотивации к лечению и возвращению в сообщество; снятие психоэмоционального напряжения, связанного с неадекватными представлениями о психическом расстройстве; приверженность лечению и строгое выполнение рекомендаций специалистов; устранение завышенных родительских экс-пектаций; дестигматизация; контроль за симптоматикой; профилактика обострений и др.), так и опосредованного комплекса психосоциальных воздействий (терапевтическая среда; социальная поддержка; группы самопомощи родителей; трудотерапия и др.).
При этом кардинальным условием эффективности проводимых мероприятий является активная позиция самого пациента (по нашему опыту, с 7 лет) и его окружения как в плане готовности к сотрудничеству, так и осознанного отношения к лечению и противостоянию негативному влиянию психического расстройства и формирование у него и родителей мотивации для активного участия в процессе реинтеграции в сообщество [26].
Поскольку основное требование, касающееся формирования совместными усилиями качеств и навыков, помогающих оптимальному приспособлению в среде, не может быть адекватно реализовано без адресации психосоциальных воздействий к личности больного, особое значение приобретает учет специалистами всего комплекса психосоциальных потребностей детей и родителей. Тем самым делается акцент на применении матричного алгоритма оценки потребностей детей и родителей в психосоциальной терапии, психосоциальной реабилитации и мультимодальном характере вмешательств, направленных на ресоциализацию и преодоление психосоциальной дезадаптации в возрастно-значи-мых сферах функционирования ребенка [9].
На основе дифференцированного подхода к анализу и оценке влияния различных психосоциальных факторов на социальное функционирование и качество жизни детей и подростков с психическими расстройствами нами была разработана мультифасеточная модель, включающая взаимо-интегрированные домены социальной поддержки, активизацию ресурсного потенциала больных и психосоциальные вмешательства, направленные на обеспечение терапевтического процесса и клю-
чевые детерминанты социального функционирования, включая неадаптивные паттерны эмоционального и поведенческого реагирования, как основы для обеспечения непрерывности и поступательности цикла «развитие-интеграция-развитие» в психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами. При этом на первый план выходит не выделение главных, а анализ взаимодействия различных факторов в их динамическом единстве, преломляемый через особенности психосоциальных контактов личности больного ребенка со средой.
К числу основных препятствий к практическому внедрению принципов и методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации на основе концепции психического здоровья в рутинную практику учреждений, оказывающих психиатрическую помощь детям и подросткам с психическими расстройствами, можно отнести следующие:
• «вавилонская башня» функционального диагноза;
• сохраняющиеся патерналистские установки (проблема ответственности специалистов);
• нарративная практика специалистов;
• неразработанность модульного подхода психосоциальных вмешательств;
• недостаточный учет потребностей детей и родителей;
• стигматизация психиатрии;
• комплексный характер психосоциальной дезадаптации с ведущей ролью психосоциальных факторов.
Таким образом, рассмотрение психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами в контексте основных положений концепции психического здоровья представляется перспективным в плане системного подхода к определению комплекса психосоциальных воздействий, направленных на устранение социальной дезадаптации, восстановление потенциала самого пациента и обеспечение необходимых условий для оптимального психического функционирования и нормального развития детей и подростков с психическими расстройствами, определяющих пути повышения эффективности и совершенствования специализированной психиатрической помощи данному контингенту больных. Ожидаемый социальный и экономический (ресурсосберегающий) эффект также заключается в объективизации стратегий психосоциальной реабилитации, позволяющей охватить всех детей с психическими расстройствами и способствующей практическому обеспечению биопсихосоциального подхода на основе создания общего поля для взаимодейст-вия специалистов, обеспечения на практике профилактической направленности здравоохранения и обозначения путей реорганизации служб охраны психического здоровья детей и подростков.
10
Сведения об авторах
Корень Евгений Владимирович - кандидат медицинских наук, руководитель отделения психической патологии детского и подросткового возраста ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России»
E-mail: evkoren@yandex.ru
Куприянова Татьяна Анатольевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России» E-mail: anna_gorbunova@list.ru
Литература
1. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилитация в психиатрии // Соц. и клин. психиатр. -2001. - Т. 11, № 3. - С. 5-13.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 491 с.
3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. -Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2001.
4. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб., 1998. - 256 с.
5. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных в меняющемся мире // Обзор психиатрии и мед. психол. - 1995. -№ 4. - С. 175-182.
6. Корень Е.В. К разработке концептуальной модели психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами // Соц. и клин. психиатр. - 2011. -Т. 21, № 3. - С. 5-10.
7. Корень Е.В. Психосоциальная реабилитация детей и подростков с психическими расстройствами в современных условиях // Соц. и клин. психиатр. - 2008. - Т. 18, № 4. -С. 5-15.
8. Корень Е.В. Стратегии развития детской психиатрии: психосоциальная реабилитация // XV съезд психиатров России (материалы съезда). - М., 2010. - С. 148.
9. Корень Е.В., Кашникова А.А., Татарова И.Н. и др. Психообразование в структуре комплексной помощи детям и подростками с психическими расстройствами: Метод. рекомендации. - М., 2010. - 30 с.
10. Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В., Раевская Л.Г. Стратегия социальной детской психиатрии: международный опыт, организационные и клинические направления помощи // Современные проблемы охраны психического здоровья детей. Научные материалы Всероссийской конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». - Волгоград, 2007 - С. 8-12.
11. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовая реабилитация психически больных. -Л., 1981. - С. 4-14.
12. Первомайский В.Б., Карагодина Е.Г., Илейко В.Р. и др. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в пси-
хиатрии: концепции и критерии разграничения // Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике. -Киев: КИТ, 2006. - С. 24-47.
13. Психическое здоровье и психосоциальное развитие детей. Доклад комитета экспертов ВОЗ // Серия технических докладов 613.- Женева, 1979.
14. Психическое здоровье: усиление борьбы с психическими расстройствами // Информационный бюллетень ВОЗ, № 220 (сентябрь). - 2010.
15. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия: Пер. с нем. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. - 624 с.
16. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под ред. И.Я. Гуровича, О.Г. Ньюфельдта. -М.: Медпрактика-М, 2007. - 356 с.
17. Beale V., Lambric T. The recovery concept: Implementation in the mental health System (Community Support Program Advisory Committee). - Columbus: Department of Mental Health, Office of Consumer Services, 1995.
18. Bond G.R., Campbell K. Evidenced-based practices for individuals with severe mental illness // J. Rehabil. - 2008. -Vol. 74. - P. 33-44.
19. Botbol M. Person-centered child and adolescent psychiatric care // Int. J. Integrated Care. - 29 Jan, 2010. Section on Person-centered Clinical Care http://www.ijic.org/index.php/ ijic/article/viewArticle/498/994
20. Child and adolescent psychiatry / Eds M. Rutter, E.A. Taylor. 4th ed. - Wiley; Blackwell, 2005.
21. Deegan P.E. Recovery and empowerment for people with psychiatric disabilities // Soc. Work Health Care. - 1997. -Vol. 25. - P. 11-24.
22. Dreier M.P., Lewis M.G. Support and psychoeducation for parents of hospitalized mentally ill children // Health Soc. Work. - 1991. - Vol. 16, N 1. - P. 11-18.
23. Fombonne E. Increased rates of psychosocial disorders in youth //Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 1998. -Vol. 248. - P. 14-21.
24. Goering P., BoydellK., ButterillD. etal. Review of Best Practices in Mental Health Reform. Retrieved September 9, 2006, from http://www.phac-aspc.gc.ca/mh-sm/pubs/bp_review/pdf/e_ bp-rev.pdf
25. Last B.F., Stam H, Onland-van Nieuwenhuizen A.M., Grooten-huis M.A. Positive effects of a psycho-educational group
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
intervention for children with a chronic disease: first results // Patient Educ. Couns. - 2007. - Vol. 65, N 1. - P. 101-112.
26. McCabe M.A. Involving children and adolescents in medical decision-making: Developmental and clinical considerations // J. Pediatr. Psychol. - 1996. - Vol. 21, N 4. -P. 505-516.
27. Mezzich J. Institutional consolidation and global impact: towards psychiatry for the person // World Psychiatry. -2006. - Vol. 5 - P. 65-70.
28. Millstein S.G., Petersen A.C., Nightingale E.O. Adolescent health promotion: rationale, goals, and objectives // Promoting the Health of Adolescents: New Directions for the Twenty-First Century. - N.Y.: Oxford University Press, 1993. -P. 3-10.
29. Ralph R.O. Recovery // Psychiatr. Rehabilitation Skills. -2000. - Vol. 4, N 33. - P. 480-517.
30. Remschmidt H., van Engeland H. (eds). Child and adolescent psychiatry in Europe. Historical development. Current situation. Future perspectives. - New York; Darmstadt; Steinkopff: Springer, 1999. - P. 409.
31. Report of the Working Group on Psychotropic Medications for Children and Adolescents: Psychopharmacological, psychosocial, and combined interventions for childhood disorders: Evidence base, contextual factors, and future directions. -American Psychological Association. - 2006. www.apa.org
32. Torrey W.C., Rapp C.A., Van Tosh L. et al. Recovery principles and evidence-based practice: Essential ingredients of service improvement // Community Ment. Health J. - 2005. -Vol. 41, N 1. - P. 91-100.
33. Caring for children and adolescents with mental disorders: setting WHO directions. World Heal Organization, Geneva, 2003 (http://www.who.int/mental_health/media/en/785.p
#
12
