Концепция новых Национальных клинических рекомендаций по ожирению

Шляхто Е.В.; Недогода С.В.; Конради А.О.; Баранова Е.И.; Фомин В.В.; Верткин А.Л.; Чумакова Г.А.

КОНЦЕПЦИЯ НОВЫХ НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОЖИРЕНИЮ

Шляхто Е. В.1, Недогода С. В.2, Конради А. О.1, Баранова Е. И.3, Фомин В. В.4, Верткин А. Л.5, Чумакова Г. А.6

Цель. Предложить для обсуждения концепцию новых Национальных клинических рекомендаций по ожирению.

Материал и методы. На основе анализа наиболее важных существующих документов и рекомендаций по проблеме ожирения (EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), AHA/ACC/TOS Guidelines (2013), AACE Advanced Framework (2014), ASBP Algorithm (2014), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologie Management of Obesity (2015), Physical Activity Guidelines for Americans (2008), ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013), Dietary Guidelines for Americans (2015) разработана концепция Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения. Результаты. Разработана новая отечественная, целостная, оригинальная, но вместе с тем гармонизированная с существующими зарубежными рекомендациями, концепция для последующей разработки междисциплинарных клинических рекомендаций по ожирению.

Заключение. Представлены для обсуждения медицинским сообществом основные положения будущих Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения.

Российский кардиологический журнал 2016, 4 (132): 7-13

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-4-7-13

Ключевые слова: ожирение, классификация, критерии диагностики.

1ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург; 2ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград; 3ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицин-

ский университет имени акад. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург; 4ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва; 5ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва; 6ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, Барнаул, Россия.

Шляхто Е. В. — академик РАН, д.м.н., профессор, директор, Недогода С. В.* — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и эндокринологии, Конради А. О. — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и заведующая научно-исследовательским отделом артериальной гипертен-зии, Баранова Е. И. — д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, Фомин В. В. — д.м.н., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета, Верткин А. Л. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, Чумакова Г. А. — д.м.н., профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): obesityrecom@rambler.ru

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ИМТ — индекс массы тела, КМР — кардиометаболический риск, РФ — Российская Федерация.

Рукопись получена 25.02.2016 Рецензия получена 29.02.2016 Принята к публикации 09.03.2016

THE CONCEPT OF NOVEL NATIONAL CLINICAL GUIDELINES ON OBESITY

Shlyakhto E. V.1, Nedogoda S. V.2, Konradi A. O.1, Baranova E. I.3, Fomin V. V.4, Vertkin A. L.5, Chumakova G. A.6

Aim. Proposal for discussion of the new concept of National Clinical Guidelines on obesity.

Material and methods. Based on the analysis of the main current documents and guidelines on obesity (EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), AHA/ACC/TOS Guidelines (2013), AACE Advanced Framework (2014), ASBP Algorithm (2014), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015), Physical Activity Guidelines for Americans (2008), ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013), Dietary Guidelines for Americans (2015) we developed new concept of the Guidelines on Prevention, Diagnostics and Management of Obesity. Results. A new local, original and solid, but also harmonized with current international guidelines, concept for further elaboration of interdisciplinary clinical guidelines on obesity.

Conclusion. The main positions are proposed for discussion of the future National guidelines on obesity.

Russ J Cardiol 2016, 4 (132): 7-13

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-4-7-13

Key words: obesity, classification, diagnostic criteria.

1Federal Almazov North-West Medical Research Centre of the Ministry of Health, Saint-Petersburg; 2 Volgograd State Medical University, Volgograd; 3I.P. Pavlov Saint-Petersburg State Medical University of the Ministry of Health, Saint-Petersburg; 4 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health, Moscow; 5 A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry (MSUMD), Moscow; 6Altai State Medical University of the Ministry of Health. Barnaul, Russia.

В настоящее время ожирение стало одной из важнейших медико-социальных проблем в Российской Федерации (РФ). Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2013г 24,1% населения нашей страны имели ожирение, и по этому показателю РФ находилась на 8 месте в мире [1]. С учетом того, что в мире количество лиц с ожирением увеличивается приблизительно на 1% в год, ближайшие перспективы не выглядят оптимистичными. В связи

с этим необходима национальная программа по борьбе с ожирением, и одним из ее важных элементов могут стать Национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения.

Создание современных клинических рекомендаций по ожирению, безусловно, требует междисциплинарного подхода с участием терапевтов, кардиологов, эндокринологов, хирургов, реабилитологов, диетологов, специалистов по профилактической

медицине и т.д. Поэтому на самом начальном этапе целесообразно выработать консенсус по ряду ключевых позиций разрабатываемого документа, чтобы избежать ненужной полемики в будущем.

Нужны ли в РФ новые Национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

В Европе опубликовано несколько важных документов за последние годы: EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), а всего в настоящее время около 45 стран, в том числе и РФ (2011, 2014) [2-6], имеют свои Национальные рекомендации по различным аспектам ожирения.

Особенно активно разработка рекомендаций по ожирению ведется в США, что вполне объяснимо, так как эта страна занимает второе место в мире по распространенности ожирения (31,8%). В течение последних двух лет появились документы AHA/ACC/ TOS Guidelines (2013, [7]), AACE Advanced Framework (2014, [8]), ASBP Algorithm (2014, [9, 10]), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015, [11]), которые касаются проблемы ожирения, но существенно различаются между собой по целям, задачам, методологии создания и вопросам классификации. К этому перечню также необходимо добавить Physical Activity Guidelines for Americans (2008, [12]), ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013, [13]), Dietary Guidelines for Americans (2015, [14]). При этом все эти документы, при несомненном наличии различий не противоречат, а скорее дополняют друг друга.

Таким образом, большое количество различных рекомендаций является предпосылкой для их гармонизации и формулировки консолидированной экспертной позиции по РФ в рамках Национальных российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения с учетом особенностей Национальной системы здравоохранения, существующей правовой базы и необходимостью решения проблем ожирения, прежде всего, в первичном звене здравоохранения.

Каким требованиям должны отвечать новые Национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

1. Рекомендации должны быть полезными как для врачей первичного звена (терапевт, врач общей практики), так и для кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, хирургов, акушеров-гинекологов;

2. Используемые критерии диагностики ожирения должны быть максимально информативными с точки зрения их прогностической ценности, доступными в реальной клинической практике на любом уровне оказания медицинской помощи, минимально затратными по времени и финансовым средствам;

3. Не противопоставлять, а гармонизировать существующие международные рекомендации и актуализировать национальные особенности;

4. Отражать базовые принципы лечения, как самого ожирения, так и ассоциированных с ним заболеваний и факторов риска;

5. Предлагать врачу алгоритм диагностики и лечения пациента с ожирением с оценкой эффективности соответствующих вмешательств;

6. Не противоречить существующей нормативно-правовой базе (МКБ-Х, стандарт первичной медико-санитарной помощи при ожирении, Положение о военно-врачебной экспертизе, Правила признания лица инвалидом, инструкции по применению лекарственного препарата) РФ;

7. Учитывать современные научные данные об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ожирения и данные доказательной медицины.

В чем должна состоять принципиальная новизна предлагаемых Национальных клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

Существующая классификация ВОЗ 1997г основана на оценке ожирения только по ИМТ. При этом игнорируются современные представления о гетерогенности ожирения, роли висцеральных жировых депо, метаболических фенотипах ожирения и, главное, она не в полной мере позволяет оценить индивидуальный кардиометаболический риск (КМР) у пациента. В 2013г American Association of Clinical Endocrinologists и American college of Endocrinology предложили новую классификацию ожирения [8], главной особенностью которой стало признание, что ожирение является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и признанием факта наличия "метаболически здорового" ожирения. Кроме этого, в перечень осложнений ожирения по критериям AACE & ACE включены вторичные виды ожирения при генетических синдромах, гормональных заболеваниях, медикаментозных (ятрогенных) воздействиях. Хотя очевидно, что состояний, когда ожирение само является осложнением основного заболевания, не должно быть в перечне осложнений первичного ожирения.

В силу вышеизложенного, необходима более четкая классификация ожирения как хронического заболевания, учитывающая современные представления о его гетерогенности и степени индивидуального КМР.

Прежде всего, необходимо признать, что ожирение — это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий КМР, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.

Предлагаемая классификация позволяет с использованием простых методов антропометрического

и клинического обследования провести стратификацию пациентов по КМР, оценивать метаболический фенотип ожирения.

Представляется целесообразным, сохранив оценку ИМТ по ВОЗ, дополнить его оценкой фенотипа ожирения и КМР (таблицы 1-4).

Целый ряд метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий многих органов и систем часто ассоциированы с ожирением. В настоящее время нет четкой позиции, являются ли эти состояния осложнением ожирения, либо они представляют собой сопутствующие заболевания, возникновение и прогрессирование которых усугубляется наличием ожирения. В данном документе предполагается рассматривать эти состояния как ассоциированные (сопутствующие) заболевания.

К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

♦ Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН)

♦ Сахарный диабет 2 типа

♦ Артериальная гипертензия

♦ Гипертриглицеридемия/Дислипидемия

♦ Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Таблица 1

Классификация ожирения

Степень ожирения ИМТ, кг/м2 ОТ Метаболический Фенотип

Нормальный вес <25 <102 см (муж) <88 см (жен) МЗФ