CC BY
1122
КАРДИОЛОГИЯ И ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
VetPharma №2 | МАРТ 2014
КОНТРАСТНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
использование теста с микропузырьками (bubble-test) в диагностике пороков сердца
CONTRAST ECHOCARDIOGRAPHY. THE USE OF THE BUBBLE-TEST IN THE DIAGNOSIS OF HEART DISEASES
УДК
М.В. Назарова
ветеринарный врач-кардиолог, анестезиолог, Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики
«Комондор»
M. Nazarova
DVM, Member of anesthesiology and cardiology department VC «Komondor», Veterinary center of minimal invasive surgery and diagnostics «Komondor»
ключевые слова ^■
КОНТРАСТНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ • БАББЛ-ТЕСТ • ДМЖП (ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ) • ДМПП (ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГО-РОДКИ) • ОАП С ПРАВО-ЛЕВЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ КРОВИ (ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ (БОТАЛОВ) ПРОТОК С ПРАВО-ЛЕВЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ КРОВИ)
key words
CONTRAST ECHOCARDIOGRAPHY • BUBBLE-TEST, ASD (ATRIAL SEPTAL DEFECT) • VSD (VENTRICULAR SEPTAL DEFECT) • REVERSED PDA (REVERSED PERSISTENT DUCTUS ARTERIOSUS)
аннотация
Контрастная эхокардиография - активно развивающееся направление в современной кардиологии. В последнее время появляются коммерческие контрастные агенты для проведения специализированных исследований, например, контрастирования миокарда для более корректной оценки его функции, или измерения времени транзита крови через сосуды легких.
Тест с микропузырьками является одним из вариантов контрастной эхокардиографии, он прост и доступен, и может использоваться в оценке право-левых сбросов крови при пороках сердца.
summary
Contrast echocardiography is a developing trend in contemporary cardiology. Commercially available contrast agents for echocardiography appears recently so now it is possible to make a more accurate investigation of myocardial function or measure pulmonic transit time simple and noninvasive.
Bubble-test is a type of contrast for echocardiography that is easy and simple and can be performed to detect right-to-left shunting in case of congenital heart disease.
58
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №2 | МАРТ 2014
КАРДИОЛОГИЯ И ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
история развития контрастной эхокардиографии
Впервые контрастное исследование сердца было проведено в 1967 году, при оценке ударного объема левого желудочка по методу Фика.
Вначале для проведения контрастирования использовались микропузырьки воздуха, содержащиеся в жидкости, вводимой в камеры сердца. Подобная техника используется и в настоящее время для оценки право-левых шунтов.
Ультразвуковое контрастирование принципиально отличается от других контрастных исследований физическими особенностями прохождения УЗИ-сигнала через различные ткани и среды. Наиболее выраженная разница в акустическом импедансе возникает на границе сред ткань-воздух, поэтому именно газосодержащие вещества используются в качестве контрастов при ультразвуковых исследованиях.
Первыми контрастами были вещества, содержащие воздух, стабилизированный альбумином (Альбунекс®) или покрытый оболочкой галактозы (Эховист®).
Современные контрастные вещества не содержат воздуха, а представляют собой фторуглеродные соединения (Эхоген®). Эти вещества являются жидкостями при комнатной температуре, но при введении в организм человека при температуре тела переходят в газообразную форму [1].
применение контрастной эхокардиографии
Контрастное исследование сердца используется при:
- выявлении право-левых сбросов крови при пороках сердца (ДМПП, ДМЖП, ОАП с право-левым сбросом крови);
- измерении времени прохождения крови через сосуды легких [3];
- оценке комбинированных пороков, а также уточнении расположения сосудов, впадающих в дополнительную камеру при правом трехпредсердном сердце;
- более точной оценке функции левого желудочка (контрастирование миокарда);
- экспериментальных исследованиях.
Микропузырьки воздуха полностью задерживаются
сосудами легких, поэтому их применение ограничивается оценкой право-левых шунтов, комбинированных пороков и правого трехпредсердного сердца.
Современные коммерческие контрасты, наоборот, способны проходить через малый круг кровообращения и затем определенный период времени циркулировать в крови. Их используют в контрастировании миокарда или измерении времени прохождения крови по сосудам легких.
В журнале «Journal of veterinary cardiology» [3] описано использование современного контрастного агента «SonoVue®» для измерения времени легочного транзита крови. Пока исследование проводилось на здоровых кошках, получены нормальные значения. Имеются данные, что у собак при компенсированном эндокардиозе митрального клапана, а также застойной сердечной недостаточности это время удлиняется. Авторы связывают этот факт с увеличением объема крови, проходящей по сосудам легких.
В дальнейшем данные, полученные от здоровых кошек, планируется сравнивать с данными кошек, у оторых имеется диастолическая дисфункция левого желудочка или застойная сердечная недостаточность.
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
59
КАРДИОЛОГИЯ И ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
VetPharma №2 | МАРТ 2014
Рис.1 Схематическое изображение контрастирования дефекта межпредсердной перегородки. 1. Правое предсердие. 2. Левое предсердие. з. Левый желудочек. 4. Правый желудочек
Рис.2 Схематическое изображение контрастирования дефекта межжелудочковой перегородки. 1. Правое предсердие. 2. Левое предсердие. з. Левый желудочек. 4. Правый желудочек
проведение теста с микропузырьками
Данный тест следует проводить в следующих случаях:
- при подозрении на дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки для определения право-левого шунтирования крови. Такой сброс можно ожидать на ранних стадиях ДМПП (давление в предсердиях отличается незначимо и шунтирование появляется рано) и на уже выраженных стадиях ДМЖП (когда сначала диастолическое, а затем и систолическое давление в правом желудочке приравнивается к давлению в левом желудочке).
- при подозрении на открытый артериальный проток с право-левым сбросом крови (высокой легочной гипертензией), когда давление крови в легочной артерии - сначала диастолическое, а затем и систолическое - приравнивается к давлению в аорте.
При исключении ДМЖП рекомендуется выводить правую парастернальную проекцию, длинную ось, а при исключении ДМПП - верхушечную апикальную проекцию [4]. Схематические изображения показаны
на Рис.1,2.
При исключении ОАП с право-левым шунтированием выводят брюшную аорту, так как при сбросе крови из легочной артерии контраст не будет появляться в левых камерах, а обнаружится уже в стволе брюшной аорты. Перед исключением ОАП с право-левым сбросом крови обязательно исключают ДМЖП и ДМПП, так
как при право-левом сбросе при этих пороках кровь также появится в брюшной аорте, но сначала будет визуализироваться в левых камерах сердца (предсердии и/или желудочке соответственно) [4].
При описании метода в книге «Ветеринарная эхокардиография» [4] используют физиологический раствор, взбитый до микропузырьков.
Авторы книги «Сердечно-сосудистые заболевания в медицине мелких домашних животных» [5] также используют физиологический раствор, взбитый с воздухом, либо добавляют к смеси кровь пациента.
Для кошек и мелких собак рекомендуемое количество вводимого раствора составляет 1 мл, для средних и крупных - несколько мл, в зависимости от размера животного.
При проведении баббл-теста у человека [2] используют либо физиологический раствор с воздухом, либо смесь физиологического раствора с воздухом и кровью, либо раствор Гелофузин® - для улучшения контрастирования камер.
наш алгоритм проведения теста с микропузырьками
В настоящее время у нас имеется опыт в проведении данного теста 5 кошкам.
4 кошкам тест проводился для исключения ДМПП и 1 коту со значительной перегрузкой правых отделов по давлению и объему - для получения информации о гемодинамике, а также исключения право-левых сбросов.
60
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №2 | МАРТ 2014
КАРДИОЛОГИЯ И ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рис.з Эхо 2. Кошка Афина. Правая парастернальная проекция, длинная ось. 1. Правое предсердие с контрастом. 2. Левое предсердие, также заполненное контрастом. з. Левый желудочек. 4. Правый желудочек
Рис.5 Эхо 4. Кот Кеша. Правая парастернальная проекция, длинная ось. До введения контраста
Рис.6 Эхо 5. Кот Кеша. Правая парастернальная проекция, длинная ось. 1. Правое предсердие, заполненное контрастом. 2. Левое предсердие (контраст не визуализируется). з. Левый желудочек. 4. Правый желудочек, заполненный контрастом
Рис.4 Эхо 3. Кошка Афина. Правая парастернальная проекция, длинная ось. 1. Правое предсердие, полость полностью контрастирована микропузырьками.
2. Левое предсердие, также полностью заполненное микропузырьками. з. Левый желудочек с контрастом. 4. Правый желудочек с контрастом
примеры клинических случаев:
1. Кошка Афина, 10 мес., сфинкс. Проводилось кардиообследование перед анестезией. При эхокардиографии выявлены признаки дефекта межпредсердной перегородки и расширение правых камер сердца.
При цистоуретроскопии у кошки выявлена редкая аномалия мочеполовой системы - мочеполовая дисплазия.
Владельцу было предложено проведение контрастной эхокардиографии для подтверждения диагноза и выявления право-левого сброса. ДМПП и право-левый сброс были подтверждены.
Таким образом, у Афины обнаружено сочетание двух врожденных аномалий развития. Ниже приведены ультразвуковые изображения, полученные в ходе контрастной эхокардиографии, проведенной Афине.
2. Кот Кеша, 7 лет, британский. Поступил на прием к кардиологу с гидротораксом для дифференциальной диагностики. Выпот представлял собой транссудат. При эхокардиографии выявлено значительное расширение правых отделов сердца, каудальной полой вены и портальной вены. Трикуспидальная недостаточность 3-4 степени, вероятно, вторичная по отношению к расширению кольца трикуспидального клапана на фоне перегрузки правых отделов по объему.
На фоне терапии сердечной недостаточности в течение 4 месяцев животное стабилизировано и приезжает 1 раз в месяц для эвакуации плеврального выпота.
Данному коту не поставлен окончательный первичный диагноз, и владельцу было предложено проведение исследования с контрастом после очередного плевроцентеза. При проведении исследования было выявлено значительное замедление утилизации контраста из правых отделов сердца, в течение всех 5-7 минут исследования микропузырьки продолжали циркулировать в правых камерах. Сброса справа налево не выявлено. Ниже приведены эхокардиографические изображения исследования Кеши.
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
61
КАРДИОЛОГИЯ И ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
VetPharma №2 | МАРТ 2014
Рис.7 Эхо 6. Кот. Правая парастернальная проекция, длинная ось, до введения контраста. 1. Правое предсердие. 2. Левое предсердие. з. Левый желудочек. 4. Правый желудочек
Рис.8 Эхо 7. Кот. Правая парастернальная проекция, длинная ось, цветной допплер. Визуализируется поток крови из левого предсердия в правое (лево-правый сброс крови). 1. Правое предсердие. 2. Левое предсердие. з. Левый желудочек. 4. Правый желудочек. 5. Правая ветвь легочной артерии
Рис.9 Эхо 8. Кот. Правая парастернальная проекция, длинная ось. 1. Правое предсердие, заполненное контрастом. 2. Левое предсердие, заполненное контрастом. з. Левый желудочек. 4. Правый желудочек
з. Кот, кличка Кот, 3 года, беспородный. Поступил в клинику на гастроскопию, в ходе которой была выявлена хиатальная грыжа и планировалось проведение лапароскопической гастропексии. На рентгеновском снимке выявлено незначительное относительное расширение правых отделов сердца (увеличен кардиостернальный контакт). Перед операцией было проведено эхокардиографическое исследование и обнаружены признаки межпредсердного дефекта, поток крови толщиной около 2,6 мм. Было также проведено контрастное исследование для исключения право-левого сброса. В процессе исследования право-левый сброс был подтвержден. Ниже проведены ультразвуковые изображения Кота.
как провести тест?
Для проведения теста требуется постановка внутривенного катетера.
Катетер устанавливается в v.safena, единовременно получают 1 мл крови для смешивания с гепаринизированным физиологическим раствором и воздухом. Соотношение крови, физиологического раствора и воздуха 1:8:1 соответственно. Для контрастирования камер сердца у кошки достаточно 1 мл полученного раствора.
По 5 мл описанного раствора набирают в шприцы, соединяют через трехходовой краник для инфузий и перемешивают. После получения однородной смеси с микропузырьками 1 мл раствора вводится внутривенно. Перед началом введения выводят необходимую проекцию сердца и начинают запись клипа, вводят раствор, оценивают наличие шунта и запись останавливают. После запись ещё раз оценивается. Иногда бывает необходимо ввести смесь несколько раз для получения необходимой информации.
Параллельно с исследованием проводится мониторинг ЭКГ
заключение
В своей повседневной работе при проведении эхокардиографии кардиолог довольно часто сталкивается с рядом вопросов, не на все из которых можно ответить, даже обладая современным и качественным оборудованием.
Кровообращение при пороках сердца меняется (и иногда довольно существенным образом), и низкоскоростные потоки крови бывает трудно оценить и уловить цветным допплером, либо информация, полученная при цветном сканировании, не позволяет однозначно поставить тот или иной диагноз. В некоторых случаях, как при открытом артериальном протоке с право-левым шунтированием, поток крови между магистральными сосудами может вовсе прекратиться,
62
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №2 | МАРТ 2014
КАРДИОЛОГИЯ И ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рис.10 Процесс подготовки раствора с микропузырьками
Рис.11 Введение раствора в вену кошки
и хорошим практическим методом, который поможет поставить окончательный диагноз, может стать тест с микропузырьками.
Любое дополнительное исследование - это дополнительная информация, в пользу или против предполагаемого диагноза, а значит это ещё один шаг в диагностике болезни.
Контрастирование с микропузырьками является доступным, безопасным и информативным инструментом для кардиолога. Материалы, необходимые для проведения исследования, доступны и просты. Для проведения исследования не требуется анестезии, оно неинвазивно. Фактически все, что требуется для исследования - это УЗИ-аппарат, кардиолог и слаженная работа в команде, чтобы алгоритм исследования был отработан, и информация, которую врач планирует получить от теста, была полной.
Изучение новых методов исследования в кардиологии сопровождается получением массы новой информации об уже знакомых пороках в новом ракурсе,
по-новому пересматриваешь патогенез заболеваний, переоцениваешь, что может происходить с гемодинамикой в данный момент, стоит или нет проводить данное исследование, стоит ли проводить его сейчас? Все эти логические размышления крайне интересны и идут на пользу и в вопросах постановки диагноза, и даже в отношении взаимодействия с владельцами наших пациентов. Чем больше мы узнаем, тем лучшими врачами становимся. И порой даже простой тест может стать хорошим диагностическим инструментом, если знать, как правильно его использовать. ■ литература
1. Лазюк Д.Г., Лазюк Е.Д. Применение контрастных средств в эхокардиографии. Минск: БелНИИ кардиологии.
2. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство. МЕДпресс-информ, 2010.
3. Elsevier. Journal of Veterinary Cardiology. Vol. 15, Issue 3, 2013.
4. June A. Boon. Veterinary echocardiography. Second edition, 2011
5. Wendy A. Ware. Cardiovascular disease in small animal medicine. Manson Publishing, 2011
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
65
