CC BY
414
l06
#
Обучение обучающих — образовательные программы для родителей
Уважаемые коллеги!
В представленной вам статье И.И. Рюминой ряд аспектов расходится с положениями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», утвержденной Союзом педиатров России, Национальной ассоциацией диетологов и нутрициологов, Научным центром здоровья детей РАМН и НИИ питания РАМН. Тем не менее, автор имеет право на свое мнение.
Коррдинатор «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», профессор Т.Э. Боровик
И.И. Рюмина
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва
Консультирование родителей по вопросам вскармливания ребенка первого года жизни
Контактная информация:
Рюмина Ирина Ивановна, доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей
НЦАГиП им. В.И. Кулакова
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, тел.: (495) 438-22-66 Статья поступила: 19.01.2010 г., принята к печати: 27.04.2010 г.
Установление и поддержание контакта — важнейшее условие успешного консультирования родителей по вопросам вскармливания. Автор делится собственным опытом работы с родителями не только после рождения ребенка, но и в период беременности, так как это особенно важно для формирования правильного отношения матери к грудному вскармливанию. Задачами консультанта являются не только возрождение культуры грудного вскармливания, но и обеспечение и контроль правильного кормления и ухода за малышом на первом году жизни.
Ключевые слова: консультирование, грудное вскармливание, прикорм.
Консультирование по вопросам вскармливания и ухода за ребенком — это двустороннее общение между матерью/родителями и медицинским работником. Целью диалога является выяснение всех беспокоящих проблем, предоставление врачом исчерпывающей и подробной информации в доступной форме.
В первые недели после родов все матери более эмоциональны и чувствительны, чем обычно, поэтому медицинскому работнику требуется определенное время для того, чтобы установить с матерью контакт и взаимопонимание. Консультирование невозможно, если нет доверия к медицинскому работнику, поэтому важно дать понять матери и членам семьи, которые могут присутствовать при консультировании, что, независимо от характера, социального положения,
этнических и религиозных особенностей, врач или медицинская сестра настроены по отношению к матери и ее семье доброжелательно. Женщину, только что родившую ребенка, необходимо хвалить за правильные действия, настойчиво убеждать в том, что она может кормить грудью, что у нее молоко именно такое, какое необходимо ее ребенку, давать ей советы тогда, когда она в них нуждается.
Прежде чем обсуждать с матерью вопросы кормления грудью, необходимо подумать о самой женщине, ее трудностях и проблемах. Успешное кормление грудью во многом зависит от собственного состояния матери, ее самочувствия, от тех жизненных проблем, которые, возможно, не позволяют сосредоточиться только на уходе за ребенком. Члены семьи, наравне с другими
I.I. Riumina
V.I. Kulakov's Scientific Centre of Obstetrics, Gynaecology and Perinatology, Moscow
Advising of parents on questions of feeding of the child of first-year of life
Establishment and maintenance of the contact is a major condition of the successful advising of parents on questions of feeding. An author is divided his own experience with parents not only after the birth of child, but also in the period of pregnancy, as it is particularly important in forming of correct relation of mother to the breast-feeding. The aims of consulting physician are not only a revival of culture of breast-feeding but also providing and control of the correct feeding and care of kid on the first year of life.
Key words: advising, breast-feeding, extra feed.
■■■ и
авторитетными для матери людьми, могут поддержать мать и способствовать успешному грудному вскармливанию. Любая информация, которую сообщает консультант, должна быть последовательна и изложена простым, понятным языком.
Одним из важных условий успешного консультирования по вопросам грудного вскармливания является владение навыками установления и поддержания контакта. Помимо основной информации, изложенной понятным и доступным языком, не менее важно использовать основные составляющие невербального общения: улыбаться, кивать головой, сидеть так, чтобы глаза консультанта и глаза матери были на одном уровне, чтобы их не разделяли стол, стопки папок или другие предметы. Приемы невербальной коммуникации дают возможность показать, что медицинский работник заинтересован в общении с родителями и готов оказать помощь. Старайтесь не прерывать мать/родителей, умейте слушать и понимать собеседника. Скорее всего вы уже сотни раз слышали те жалобы, которые возникли у матери, вы заранее знаете, что она скажет. Однако прежде чем ответить, дайте ей возможность высказаться. Своим поведением (позой, мимикой, словами и жестами) подчеркните, что вам интересно ее слушать.
Задавайте открытые вопросы, которые начинаются со слов «кто», «что», «как», «когда». В начале разговора можно задать открытый вопрос о том, как, по мнению матери, обстоят дела с вскармливанием ребенка. Это поможет получить общее представление о том, как мать относится к ребенку. Иногда, если необходимо получить какую-либо информацию или уточнить уже полученные данные, полезно задать закрытый вопрос, например: «А что еще вы даете своему малышу?». Случайного кивка, восклицания или замечания будет достаточно, чтобы подчеркнуть вашу заинтересованность. Одним из способов показать заинтересованность является отражение — повторение своими словами или включение в вашу фразу сказанного матерью. Такой прием обычно дает ей удостовериться в том, что вы не только слушаете, но и правильно понимаете ее мысль.
Одним из главных барьеров для эффективного общения являются поспешные выводы. Воздержитесь от скороспелых оценок и постарайтесь до конца понять точку зрения матери или ход ее мыслей, сопереживайте ей. Сопереживание означает, что вы понимаете чувства и проблемы матери, в какой-то степени ставите себя на ее место. Сочувствие, в отличие от сопереживания, позволяет нам оценить проблемы матери со своей точки зрения.
Иногда мать, которая недавно родила и кормит ребенка, может казаться слишком медлительной, монотонной, надоедливой или возбужденной, суетливой. Однако это не повод для того, чтобы проявлять нетерпение в общении, вас не должны отвлекать манеры и особенности речи матери от той проблемы, которая ее беспокоит.
Если в беседе участвует не только мать, но и другой член семьи (отец, бабушка и т. д.), следует спокойно реагировать на их высказывания, какими бы неприемлемыми они не казались. Чрезмерное возбуждение одного из собеседников влияет на восприятие другого, и тогда возникают эмоциональные барьеры. Важно, чтобы мать или ее родственники чувствовали вашу моральную поддержку, особенно в том случае, когда мать уже консультировалась с кем-либо и получила неудовлетворяющие ее советы, которые усугубили существующие проблемы. Однако, отрицая предыдущее консультирование, необходимо помнить о профессиональной этике по отношению к своим коллегам.
Матери часто обращаются за советом к бабушке, соседке, подруге или даже случайным женщинам во время прогулки. В таком случае необходимо объяснить, что мнения случайных людей не всегда бывают правильными, а бабушки порой преувеличивают проблемы или склонны к радикальным мерам.
Задача медицинского работника при консультировании — не указывать, как надо кормить ребенка, а предоставить достоверную и убедительную информацию о вскармливании и дать возможность самой матери решать, что нужно делать. Не нужно опровергать и критиковать сказанное матерью, но и соглашаться с ее ошибочными высказываниями тоже не стоит. Такое нейтральное реагирование показывает матери, что вы уважаете ее мысли и чувства, даете ей ощутить вашу поддержку, однако, в конечном итоге, решение и ответственность остаются за ней. Медицинские работники склонны искать проблему и исправлять ее. Необходимо также уметь найти в действиях матери положительные стороны и обязательно похвалить ее, когда это уместно. В этом случае женщина охотнее будет следовать вашим рекомендациям.
Можно предложить матери варианты выхода из проблемы, но не отдавать распоряжения, начиная с повелительной формы глагола «делайте», «давайте», «найдите». Постарайтесь не употреблять такие слова, как «всегда», «никогда», «нужно».
Таким образом, при консультировании матерей, важно научиться эффективно использовать следующие принципы:
• правильно спрашивать и слушать;
• хвалить. Мать старается сделать все, что по ее мнению может быть полезно для ребенка. Похвалите мать за что-нибудь, что она делает правильно, например, за то, что она хочет кормить своего ребенка грудью. Не забывайте, что похвала должна быть естественной, и хвалите только за те действия, которые действительно полезны для ребенка;
• правильно советовать. Ограничьте ваши советы только вопросами, актуальными для матери на данный момент. Используйте слова, понятные для матери, и во время объяснения пользуйтесь иллюстрациями или реальными предметами. Убедите мать отказаться от дальнейшего применения методов, опасных для здоровья ребенка. Объясните ей, почему такие методы опасны для здоровья ребенка, но при этом ваши объяснения должны быть четкими и ясными, мать не должна чувствовать себя виноватой или некомпетентной;
• проверять, понятны ли ваши объяснения. Задайте вопросы, чтобы определить, правильно ли мать поняла предоставленную ей информацию, и что нужно разъяснить дополнительно.
Избегайте наводящих вопросов (то есть вопросов, подсказывающих правильный ответ) и вопросов, на которые можно ответить просто «да» или «нет». Примерами правильных контрольных вопросов могут быть следующие: «Чем вы будете кормить ребенка?», «Как часто вы будете давать эту пищу вашему ребенку?». Если вы получили нечеткий ответ, задайте другой, уточняющий вопрос. Похвалите мать за правильное понимание или еще раз разъясните, в случае необходимости, ваш совет. Консультирование — это не только советы, как надо кормить грудью, это укрепление уверенности матери в том, что она правильно ухаживает за ребенком.
Основные задачи консультирования женщины по вопросам грудного вскармливания:
• предоставление информации о значении грудного вскармливания;
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 3
■■■ и
І 18 и
2 5 я З
у а
>■ ос
0 и
® -я
1 5 « г
>> о Ю & О О а
щ
2
X
.в
Щ
н
(П
а
о
м
(П
а
ю
о
• практические советы;
• психологическая поддержка;
• беседа с родственниками;
• возрождение культуры грудного вскармливания. Консультирование подразумевает не только техническую помощь кормящей матери, но и оказание эмоциональной, психологической поддержки ей и всем членам семьи. Нередко медицинский персонал, желая повысить ответственность матери за здоровье ребенка, подсознательно «запугивает» ее, дает неверные прогнозы, чаще неблагоприятные, в отношении здоровья и развития ребенка в будущем.
Консультирование должно быть доступным. Благодаря сохранению системы дородового и послеродового патронажа акушерка, детская сестра и врач-педиатр могут осуществлять эффективное консультирование женщины в отношении грудного вскармливания на всех этапах медицинской помощи.
Консультирование по вопросам грудного вскармливания в предродовом периоде
Подготовка к грудному вскармливанию должна начинаться уже во время беременности. Информация, которую необходимо предоставить женщине в этот момент, должна содержать следующие сведения:
• грудное молоко — самая лучшая пища для ребенка, оно защищает его от инфекций, по своему качеству не зависит от конституции женщины и диеты;
• кормление грудью положительно сказывается на состоянии здоровья самой матери;
• размер и форма груди, сосков не влияют на процесс грудного вскармливания;
• кормление грудью не может испортить фигуру женщины. Рождение ребенка всегда изменяет форму груди и фигуру, независимо от того, кормит женщина грудью или нет. Длительное и полноценное грудное вскармливание, наоборот, избавляет женщину от избыточного веса;
• кормление грудью создает глубокое эмоциональное единство матери и ребенка, что играет большую роль в дальнейших взаимоотношениях;
• нет необходимости заранее покупать бутылочки, соски, молокоотсосы и различные приспособления для искусственного вскармливания, так как это только вселяет определенную тревогу в отношении способности к лактации;
• необходимо еще до рождения ребенка объяснить матери, почему так важно приложить ребенка к груди сразу же после рождения и в последующем находиться с ребенком в палате, что будет способствовать частому прикладыванию к груди и «прибыванию» молока.
Консультирование сразу после родов, помощь новорожденному в родильном зале и прикладывание ребенка к груди
Поздравьте мать с рождением ребенка и спросите о первых ощущениях и переживаниях, спросите, как она себя чувствует, приободрите ее. Убедите родившую женщину, что в первые сутки не должно быть ощущения, что грудь полная. Это не означает, что в груди нет молока, молозиво вырабатывается в небольшом объеме, а «зрелое» молоко появится через несколько дней. Помогите приложить ребенка к груди, постарайтесь обратить внимание на признаки правильного прикладывания (вывернутая нижняя губа, полный захват ареолы соска). Объясните, что частое прикладывание ребенка к груди способствует «прибыванию» молока. В течение первой
недели после родов грудь выглядит набухшей, женщина может испытывать чувство «распирания» в груди. Это проходит достаточно быстро, если часто прикладывать ребенка к груди.
Сформулируйте четко принципы свободного вскармливания:
• здоровому ребенку достаточно только грудного молока и нет необходимости давать ему воду или чай;
• продолжительность кормления должна определяться желанием ребенка, ему необходимо дать возможность сосать, пока он сам не отпустит грудь;
• необходимо дать возможность ребенку высосать одну грудь перед тем, как дать вторую, для того, чтобы он получил достаточно «заднего» молока, содержащего жир в высокой концентрации.
Объясните матери, что кормление грудью способствует сокращению матки и остановке послеродового кровотечения. Во время первых кормлений грудью она может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует выделению молока и сокращению матки.
Поясните, что нет необходимости перед каждым кормлением мыть соски, особенно с мылом.
Консультирование по вопросам вскармливания после выписки из родильного дома
На данном этапе необходимо подумать о самой матери, ее трудностях и проблемах, так как успешное грудное вскармливание во многом зависит от ее самочувствия, от того, как планирует свою дальнейшую жизнь. С помощью косвенных вопросов необходимо выяснить, являлась ли беременность желанной, как женщина относится к ребенку, есть ли у нее опыт грудного вскармливания, есть ли кто-то в ее окружении, чьим советам она полностью доверяет. Обязательно нужно выяснить, помогает ли кто-то ухаживать за ребенком и вести домашнее хозяйство, есть ли необходимость сразу же выйти на работу и т. д. Естественно, вы не сможете решить все проблемы, однако для формулирования конкретных рекомендаций учитывать их просто необходимо.
Если вы убедились, что нет никаких объективных причин, которые могли бы препятствовать грудному вскармливанию, последовательно обсудите с матерью все принципы этого процесса:
• до 6 месяцев ребенок не нуждается в другом питании и дополнительном питье, если он хорошо развивается, нормально прибавляет в весе и не имеет каких-либо отклонений в здоровье;
• ребенка можно и нужно прикладывать к груди по первому его желанию, без каких-либо ограничений;
• ребенка необходимо кормить и ночью;
• если грудь стала мягкой, а после кормления в ней не остается молока, это еще не значит, что молока мало и его не хватает;
• если ребенок временами плачет, постарайтесь выяснить причину; если беспокойство и плач связаны с кишечными коликами, объясните матери, что это не повод отнимать ребенка от груди;
• если малыш кормится по требованию, нет необходимости в проведении контрольных взвешиваний (до и после кормления); контроль за динамикой веса осуществляется ежемесячно;
• у ребенка на исключительно грудном вскармливании стул может быть несколько раз в день, иногда после каждого кормления; объясните, что частый желтый стул не является признаком болезни;
108
■■■ и
• временное отсутствие стула у грудного ребенка, как правило, связано с несовершенством моторики желудочно-кишечного тракта и не является запором;
• питание матери в период кормления грудью должно быть разнообразным, достаточно калорийным и богатым витаминами; нужно предоставить ей информацию о питьевом режиме и порекомендовать исключить нежелательные продукты.
Попросите мать покормить ребенка в вашем присутствии. Если малыш правильно взял грудь, и никаких проблем в момент кормления не возникло, обязательно отметьте это. Если у матери есть трудности при прикладывании ребенка к груди, помогите принять удобное положение, покажите ей, как правильно приложить ребенка и объясните, почему это надо сделать так, а не иначе. Если невозможно начать грудное вскармливание сразу после рождения, необходимо научить мать правильно сцеживать молоко для того, чтобы сохранить лактацию. Грудное молоко отличается от любой искусственной смеси прежде всего тем, что является средством защиты ребенка от инфекций, так как содержит факторы иммунитета, которые организм новорожденного не вырабатывает самостоятельно в достаточном количестве.
Часто встречается ситуация, когда мать заболевает и прекращает кормить ребенка грудью. Если это респираторная инфекция, следует объяснить матери, что еще до появления клинических признаков, ребенок уже контактировал с матерью и наверняка уже инфицирован, поэтому не стоит прекращать кормление — ведь в молоке содержатся антитела, которые защищают малыша.
Если необходимо назначить матери антибиотики, то рекомендуется выбрать те препараты, которые не противопоказаны при лактации.
Постарайтесь убедить мать:
• по возможности продолжать кормление грудью: только очень немногие заболевания вынуждают прекращать грудное вскармливание;
• принимать достаточное количество жидкости;
• сцеживать молоко в часы предполагаемого кормления для сохранения лактации;
• как можно скорее возобновить кормление грудью, если оно временно прекращалось (например, при госпитализации матери);
• как можно чаще прикладывать ребенка к груди, чтобы восстановить выработку молока.
У многих женщин в первые дни после родов происходит нагрубание молочных желез, когда грудь недостаточно опорожняется, становится твердой, болезненной, горячей, при этом тугая ареола соска не позволяет ребенку правильно захватить грудь и эффективно сосать. Ребенок, пытаясь захватить грудь, травмирует сосок, возникают болезненные трещины, поэтому мать кормит меньше: грудь переполняется молоком, развивается лактостаз. В этом случае может помочь только полное опорожнение груди, чему способствуют частое кормление, без ограничений, правильное положение ребенка у груди, сцеживание остатков молока.
При закупорке протока и наличии трещин сосков возникают условия для развития инфекционного процесса, и велика вероятность возникновения мастита и абсцесса. В этом случае требуются консультация хирурга, назначение антибактериальной терапии, но грудное вскармливание может быть продолжено из второй груди. Грудь обязательно должна опорожняться; если сцеживание руками слишком болезненно, рекомендуется применять молокоотсос.
При возникновении трещин, которые являются источником сильной боли, необходимо убедить мать продолжить кормление, но при этом выбрать такое положение, при котором меньше ощущается боль, а ребенку удобно сосать и он не травмирует сосок еще больше.
Чаще всего матери беспокоятся о том, что молока недостаточно, несмотря на объективные признаки того, что малыш получает адекватный объем питания (внешний вид малыша, наличие многочисленных «складочек», достаточная прибавка в весе, частые мочеиспускания и т. д.). Большинство матерей эту проблему решают с помощью докорма сцеженным грудным молоком или искусственной смесью, которую дают с помощью бутылочки и соски. Совмещение способов кормления ведет к тому, что меняется механизм сосания, ребенок «неправильно» захватывает грудь (как соску), не получает достаточное количество молока из груди и отказывается от дальнейших попыток, требуя соску. Как правило, с этого момента количество молока действительно уменьшается, грудное вскармливание прекращается. Если в силу каких-либо объективных причин грудного молока действительно не хватает, объясните матери, что ребенку необходимо получать любое, пусть даже небольшое количество грудного молока, которое защитит его от инфекций.
Однако, рекомендации врача не могут быть догмой. Медицинский работник должен помочь семье найти выход с максимальной пользой для ребенка в любой ситуации. Часто мама прекращает кормить грудью, если ребенок заболел. Мотивы для этого могут быть самые разные:
• трудности сосания (например, при ОРИ — заложенность носа, кашель);
• потеря аппетита;
• невозможность кормления через рот (хирургическое вмешательство);
• неверная информация (бактериологическое исследование грудного молока, погрешности в диете).
Если ребенок болен, или родился недоношенным и не может сразу сосать из груди, необходимо использовать все возможности для сохранения грудного вскармливания. Во время болезни ребенок особенно нуждается в грудном молоке.
Если у недоношенного ребенка нет клинических противопоказаний, то уже в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации необходимо начинать минимальное энтеральное питание грудным молоком. Решение о начале минимального энтерального питания и увеличении его объема должно основываться на оценке клинического состояния ребенка. Сцеженное грудное молоко является более предпочтительным для вскармливания недоношенных детей (в том числе и с экстремально низкой массой тела). По сравнению со специальными смесями оно лучше усваивается, иммунологически совместимо и содержит гормоны, ферменты и факторы роста. Исследования показали, что молоко женщин, родивших преждевременно, имеет более высокую калорийность, повышенное содержание белка, натрия, хлоридов и более низкую концентрацию лактозы, чем молоко женщин, родивших доношенных детей. Эти различия по составу, которые сохраняются в первый месяц лактации, обеспечивают преимущество грудного молока для недоношенного ребенка.
В этот тяжелый для матери (и всей семьи) период обязательно необходимо убедить ее, что даже минимальное количество грудного молока, которым кормят ребенка через зонд, чрезвычайно полезно для него. Помимо оказания психологической поддержки необходимо научить мать сцеживать молоко руками или с помощью молокоотсоса.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 3
■■■
1 18
и
2 5 я 3
у а
1^ 05
0 и
® -я
1 5
« г
>> о
ю гг о о а
щ
2
X
.в
Щ
н
(П
а
о
м
(П
а
ю
о
Основные правила сцеживания, на которые необходимо обратить внимание при консультировании:
• тщательно вымыть руки с мылом и вытереть насухо;
• подставить стерильную емкость под грудь;
• мягко массировать грудь по направлению к соскам;
• поместить большой палец на расстоянии 2,5 см от соска сверху, а указательный палец на том же расстоянии снизу;
• нажимать бережно в направлении от грудной клетки к соску и отпускать до тех пор, пока не пойдет молоко;
• емкость со сцеженным молоком подписать (дата и время сцеживания) и поместить в холодильник.
Если у матери ОРИ или какое-либо другое инфекционное заболевание, ни в коем случае нельзя прекращать кормление грудью. Инфекция имеет, как правило, инкубационный период, в течение которого ребенок инфицируется еще до появления клинических симптомов у матери. Так как организм матери уже начал вырабатывать антитела к возбудителю, единственным источником защиты для ребенка является материнское молоко. Если состояние матери не позволяет кормить ребенка, необходимо сцеживать молоко с помощью молокоотсоса и кормить ребенка из мягкой бутылочки.
Возвращение к преимущественно
или исключительно грудному вскармливанию
Если ребенок с рождения не получал грудное молоко по каким-либо причинам, но лактация у матери сохранена, основной задачей является постепенное возвращение к преимущественно или исключительно грудному вскармливанию в течение первых 6 месяцев. Прежде всего необходимо предложить матери кормить ребенка грудью чаще и дольше, днем и ночью. С увеличением объема грудного вскармливания мать должна постепенно снижать объем искусственной смеси. Поскольку изменение кормления ребенка является важной задачей, надо рекомендовать матери еще раз прийти на прием через 5 дней.
В некоторых случаях изменение кормления на преимущественно или исключительно грудное вскармливание невозможно (например, если мать никогда не кормила грудью или она не будет кормить грудью по личным причинам). В таких случаях мать должна уметь правильно готовить смесь и использовать ее в течение часа после приготовления. Если мать кормит ребенка искусственными смесями, убедитесь, что она разбавляет их правильно и дает в достаточном количестве.
Таким образом, сегодня можно с уверенностью сказать, что большинство проблем, которые испытывают матери при грудном вскармливании, созданы искусственно, и на самом деле легко устранимы. Однако кормление грудью требует не только теоретических знаний, но и практических навыков. Уверенность матери в том, что грудное молоко является лучшей пищей для ее ребенка, во многом зависит от убежденности в этом медицинского работника и от того, как проводится консультирование.
Консультирование по вопросам вскармливания ребенка в возрасте от 6 месяцев до года
По прошествии 6 месяцев грудное молоко уже не отвечает всем энергетическим потребностям ребенка, и ребенок начинает испытывать потребность в дополнительном питании или прикорме. Дополнительную пищу необходимо давать после кормления грудью. Это позволит постепенно заменить несколько кормлений дополнительной пищей без ущерба для грудного вскармливания. Очень важно сохранить грудное вскармливание, поскольку
ребенок все еще нуждается в необходимых питательных и защитных веществах, содержащихся в грудном молоке. Начиная с возраста 6 месяцев и до 12 месяцев, необходимо постепенно увеличивать объем дополнительной пищи. К 12 месяцам дополнительные продукты питания становятся основным источником энергии. Если ребенок вскармливается искусственными смесями, возможно более раннее введение прикорма — с возраста 4,5-5 месяцев.
Пища должна быть полутвердой или мягкой, но не разбавленной или водянистой, за исключением бульона. Важно активно кормить ребенка. Пока ребенок не может есть самостоятельно, мать или другой ухаживающий за ним человек (например, старшая сестра или брат, отец или бабушка) должны сидеть рядом во время кормления и помогать ему доносить ложку до рта.
Одними из самых первых продуктов, вводимых в рацион ребенка, являются фруктовые пюре и соки. Они обеспечивают организм ребенка целым рядом новых пищевых веществ, таких как, например, органические кислоты, способствующие правильному функционированию пищеварительной системы. Входящие в состав пюре фрукты являются источником пищевых волокон, необходимых для нормальной работы кишечника. В состав некоторых соков и фруктовых пюре («ФрутоНяня» — «Яблоко» и «Груша») входит аскорбиновая кислота, которая является антиоксидантом и способствует повышению сопротивляемости организма инфекциям. Желательно использовать монокомпонентные продукты, изготовленные из гипоал-лергенных фруктов, не содержащие сахар, искусственные красители и консерванты.
При введении прикорма полноценными считаются энергетически насыщенные, питательные и доступные в данной местности продукты. Примерами являются каши — рисовая, манная или гречневая, овощи, мясо, яйца и молочные продукты. В питании ребенка первого года жизни рекомендуется использовать продукты промышленного производства, однако, если у родителей нет возможности покупать готовые пюре и каши, надо научить, как правильно их готовить в домашних условиях.
Примерный график введения прикорма может быть следующим.
• С 6 месяцев — овощные пюре из картофеля, моркови, свеклы или тыквы, которые являются незаменимым источником минеральных солей и витаминов, а также фруктовые пюре (яблочное, банановое, грушевое, персик, сливы и так далее).
• С 7 месяцев вводят в рацион ребенка каши, приготовленные с добавлением растительного и сливочного масла (рисовая или гречневая каша).
• Постепенно в рацион необходимо включать богатые белком продукты питания: с 7 месяцев вводят творог, яичный желток, с 8 — вареное протертое или рубленное нежирное мясо. С 10 месяцев — хлеб или печенье.
Если ребенок хочет пить, в рацион ребенка должны быть включены кипяченая вода, морковный, свекольный или фруктовые соки, компоты, напитки (яблочный с экстрактами ромашки и липы, а также мяты или фенхеля). Ассортимент продуктов промышленного производства для прикорма ребенка разнообразен — готовые каши, овощные и фруктовые пюре, соки. Преимуществом продуктов, созданных специально для питания детей 1-го года жизни, является, прежде всего, их безопасность. При их приготовлении используются экологически чистые продукты, прошедшие тщательный контроль. Состав готовых продуктов сбалансирован и обогащен основными
110
пшз
ГГ7'"®
Ы«Мо
п"Пл
фоито
няня
Продукты прикорма для детей первого года жизни
Продукты для беременных и кормящих грудью женщин \М1ДЛД/.РКиТОНУАНУА.Яи
Без искусственных красителей и консервантов * %^8-800-200-М00
Из натуральных ингредиентов
■■■
1 s
II
2 5 я s
т a
in' 05
0 и
® -я
1 s
v s L я
>> о VO & О о а
щ
2
X
J
Щ
н
(П
а
о
м
(П
а
vo
о
витаминами и микроэлементами. Не менее важны легкость использования, быстрота приготовления и высокая гигиеничность. Степень измельчения и разнообразие вкусов зависит от возраста ребенка.
В качестве первого пюре лучше использовать моно-компонентное овощное или фруктовое пюре (яблочное, грушевое пюре, овощные пюре из цветной капусты, брокколи). Если ребенок хорошо усваивает пюре из одного продукта, ему можно давать различные комбинации фруктов и овощей. С 8-10 месяцев ребенка можно кормить пюре, которое содержат маленькие кусочки, способствующие развитию навыков жевания.
В качестве первых каш рекомендуется использовать без-глютеновые: рис, гречу, кукурузу. В последующем можно давать ребенку и каши на основе круп, содержащих глютен (пшеница, овес, ячмень). Каши промышленного производства обогащены комплексом витаминов и минералов, как правило, содержат не только зерновые, но и фрукты. Каши являются источником практически всех пищевых веществ — белков, углеводов, жиров, витаминов и минералов. Фрукты и зерновые — источники пищевых волокон, которые необходимы для нормальной работы кишечника. По пищевой ценности каши являются полноценным продуктом прикорма и разнообразят рацион ребенка, готовы к употреблению, не содержат искусственных красителей и консервантов (каша рисовая с яблоком и абрикосом, овсяная с ягодами и яблоками, гречневая с яблоком, пшеничная с молоком и фруктами). Жидкие молочные кашки ФрутоНяня (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия) — продукт, который относительно недавно появился на российском рынке. Каши приготовлены из смеси молока и злаков, имеют жидкую консистенцию и готовы к употреблению. Жидкие каши обогащены пребиоти-ком — инулином, который способствует росту здоровой кишечной микрофлоры и укреплению иммунитета.
Правильно ли кормят малыша?
При консультировании матери важно выяснить все проблемы кормления. Внимательно выслушав ответы матери, можно определить различия между реальной процедурой кормления и данными ранее рекомендациями.
Для того, чтобы выяснить, правильно ли кормят ребенка, необходимо не только правильно задать вопросы матери, но и выслушать ее. Если ответ нечеткий, задайте дополнительный вопрос. Например, если мать ребенка говорит, что порции «достаточно большие», вы можете
спросить ее: «После того, как ребенок поел, хочет ли он еще есть?» и т. д.
Необходимость активного кормления
Маленьким детям часто приходится не только помогать, но и уговаривать принимать пищу. Это особенно важно, если у ребенка низкий вес. Задав вопрос: «Кто кормит ребенка и как?», вы сможете определить, активно ли происходит кормление малыша.
Причиной беспокойства может стать плохой аппетит во время болезни. Как правило, ребенок ест значительно меньше в этот период. Если уговоры не помогают — посоветуйте приготовить малышу его любимые блюда. Несмотря на то, что во время болезни дети часто теряют аппетит, необходимо уговаривать их есть пищу, необходимую для их возраста столько раз, сколько рекомендуется*. Во время консультации наблюдая за матерью, можно определить, когда у нее есть определенные трудности в общении с ребенком. Такой женщине сложно защитить ребенка от травм, правильно кормить его, определить, когда ребенок болен, выявить причину его беспокойства, стимулировать интеллектуальное и эмоциональное развитие ребенка.
Если мать не кормит грудью, она может ошибочно считать, что не так важно держать ребенка на руках при кормлении. Объясните, что это поможет установить тесную связь с малышом. Нужно держать ребенка близко к себе при кормлении, смотреть ему в глаза с любовью, разговаривать с ним или напевать ему. Тогда малыш будет чувствовать себя комфортно, безопасно.
Через игру и общение ребенок познает мир, поэтому мать должна поддерживать его действия. Например, если ребенок смотрит или улыбается матери, издает звуки или жестикулирует, напомните ей, что таким образом ребенок общается с ней. Посоветуйте матери активно участвовать в этом процессе.
Существует мнение, если ребенка часто носят на руках, он будет постоянно требовать повышенного внимания, «избалуется». Разъясните матери, если малыш на руках — он имеет возможность видеть все, что происходит вокруг. После того, как вы познакомили мать со всеми рекомендациями, уточните, могут ли возникнуть проблемы при их выполнении. Необходимо вместе найти оптимальное решение применительно к условиям ее семьи. В завершении консультирования надо попросить мать кратко сформулировать основные выводы консультирования.
112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Соведж Кинг Ф. Помощь матерям в кормлении грудью. — ВОЗ, 1995.
2. Организация медицинской помощи доношенным новорожденным на педиатрическом участке. Методические рекомендации. — МЗ СССРБ: Москва, 1984. — 37 с.
3. Приказ МЗ РФ № 345 от 26.11. 1997 года «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».
4. Инициатива «Больница, доброжелательная к ребенку» / Сборник Министерства здравоохранения Российской Федерации. — 2002; 2.
5. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 году / Сборник МЗ РФ. — Москва, 2003.
6. Уход за новорожденным и грудное вскармливание. Учебный курс ЕРБ ВОЗ. — Копенгаген, 2002.
7. Интегрированное ведение болезней детского возраста. Учебный курс ЕРБ ВОЗ. — Копенгаген, 2000.
8. Базовая помощь новорожденному — международный опыт / под ред. Н. Н. Володина, Г. Т. Сухих. — ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 203 с.
9. Gibson G. R., Beatty E. R., Cummings J. H. Selective stimulation of Bifidobacteria in the human colon by oligofructose and inulin // Gastroenterology. — 1995; 108: 975-982.
10. Griffin I. J., Davila P. M., Abrams S. A. Non-digestible oligosaccharides and calcium absorption in girls with adequate calcium intakes // Br. J. Nutr. — 2002; 87 (2): 187-191.
11. Saavedra J., Tschernia A. Human studies with probiotics and prebiotics: clinical implications // BJN. — 2002; 87: 2, 241-246.
От редакции: при отсутствии аппетита у ребенка во время болезни (например, острая респираторная инфекция, острая кишечная инфекция) важно выпаивать ребенка для избежания дегидратации.
ф
гип
□га
ФАКУЛЬТЕТ
ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕДИАТРОВ ММА им. И.М. СЕЧЕНОВА
"АМН
Приказом ректора и решением Ученого Совета от 25 октября 2005 г. в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова организован факультет послевузовского профессионального образования педиатров.
Организация факультета была обусловлена модернизацией национальной системы высшего образования, в том числе его послевузовского этапа.
Цель создания факультета — обеспечение непрерывного профессионального образования педиатров в течение всей профессиональной жизни.
Декан факультета — д. м.н., профессор Екатерина Иосифовна Алексеева, т/ф. 8 (499) 134-02-97, e-mail: alekseeva@nczd.ru.
В составе факультета 6 кафедр:
Кафедра педиатрии с курсом детской ревматологии. Зав. кафедрой — директор НЦЗД РАМН, академик РАМН, профессор Александр Александрович Баранов, тел. 8 (499) 134-30-83, 132-31-78.
Заведующая курсом детской ревматологии — заведующая ревматологическим отделением НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Е. И. Алексеева.
Кафедра аллергологии и клинической иммунологии.
Зав. кафедрой — директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Лейла Сеймуровна Намазова Баранова,
тел. 8 (499) 134-03-92, факс 8 (499) 783-27-93.
Кафедра гигиены детей и подростков. Зав. кафедрой — директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Владислав Ремирович Кучма, тел. 8 (495) 917-77-87, 917-48-31.
Кафедра детской хирургии. Зав. кафедрой — заведующий хирургическим отделением НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор
Игорь Витальевич Киргизов, тел. 8 (499) 134-14-55, 134-13-17.
Кафедра педиатрии. Зав. кафедрой — д. м.н., профессор Олег Константинович Ботвиньев, тел. 8 (495) 256-60-25, 259-96-75.
Кафедра детской эндокринологии с курсами диабетоло-гии и эндокринологии. Зав. кафедрой — д. м.н., профессор Марина Владимировна Шестакова, тел. 8 (495) 124-02-66.
