CC BY
25
УДК 615-053.2:616.89:159.9
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
И.Е. Бобошко, Л.А. Жданова, М.Н. Салова
Ивановская государственная медицинская академия (153012 г. Иваново, пр-т Ф. Энгельса, 8). Ключевые слова: здоровье детей, психосоматическая конституция
На основе разделения по конституциональным типам (интроверты, экстраверты и центроверты) проанализирован по-пуляционный массив детей (890 человек) в возрасте 9-12 лет. Выявлены статистически значимые различия вегетативной реактивности, физического развития и структуры соматической патологии. Эти различия, по мнению авторов, имеют системный характер и диктуют необходимость не только адекватной организации профилактики конституционально обусловленных заболеваний, но и разработки дифференцированных программ оздоровления и реабилитации детей с отклонениями здоровья.
В современной педиатрии решению проблемы предупреждения, своевременного и эффективного лечения наиболее распространенных расстройств здоровья у детей школьного возраста отводится важная роль, т.к. именно в данный возрастной период становится ясной перспектива взрослой жизни - физического, психического и социального благополучия. Неслучайно на высшем уровне государственной власти уделяется большое внимание оптимальному сопровождению ребенка с учетом его индивидуальных особенностей.
Традиционно в педиатрии индивидуальность ребенка рассматривалась во взаимосвязи физического и психического компонентов, предпринимались попытки выделить устойчивые индивидуальные свойства как в состоянии здоровья, так и при различных его нарушениях [1, 3]. Предрасположенность детей разных типов конституции к определенным заболеваниям является лишь частью более общей проблемы корреляций между особенностями морфофункцио-нальной организации человека, реактивностью и резистентностью организма к факторам стресса вообще, т.е. учению о «норме реакции» организма.
Для разработки программ оздоровления детей с учетом индивидуальных особенностей нами обоснован конституциональный подход, в котором ключевым параметром индивидуальности является фундаментальное психическое качество - направленность психической активности: вовне - экстраверсия, вовнутрь - интроверсия или его уравновешенность -центроверсия [2].
Материал и методы. Проанализирован популяци-онный массив детей школьного возраста (890 детей 9-12 лет). Для определения типа психосоматической конституции использовался тест Айзенка. Обследование включало комплексную оценку здоровья,
Салова Марина Николаевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ИвГМА; e-mail: salova_m@mail.ru
расширенную антропометрию с анализом соотношения частей тела, осмотр врачами-специалистами (неврологом, ЛОР-врачом, ортопедом, окулистом, гастроэнтерологом), исследование вегетативной нервной системы методом анализа вариабельности ритма сердца. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости определяло их моторную функцию и структурные изменения.
Результаты исследования. По направленности психической активности дети были разделены на три группы - интровертов, экстравертов и центровертов. Последние составили основную массу исследуемого контингента - 52%. Количество детей, отнесенных к интровертам и экстравертам, было вдвое меньшим -22 и 26% соответственно. У представителей разных конституциональных типов наблюдались четкие различия в вегетативной регуляции.
Наиболее часто у интровертов выявлялись дисталь-ный гипергидроз, красный разлитой дермографизм, склонность к пониженному артериальному давлению, брадикардия, головокружения и вестибулопатия, частые и необильные мочеиспускания. У экстравертов преобладали бледность и сухость кожных покровов, озноб, дрожь, белый дермографизм, склонность к повышению артериального давления, тахикардия, редкие и обильные мочеиспускания. У центровертов вегетативные нарушения носили смешанный характер. При проведении кардиоинтервалографии у большинства интровертов подтвердилось доминирование исходной ваготонии, а у экстравертов - симпатикото-нии (табл. 1). Вариант вегетативной реактивности у интровертов был преимущественно асимпатическим, а у экстравертов - гиперсимпатическим.
Таблица 1
Варианты исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, %
Показатель
Экстраверты (n=231)
Центроверты (n=463)
Интроверты (n=196)
Исходный вегетативный тонус
Ваготония 3,902 9,072 71,94
Эйтония 35,501 73,652 27,04
Симпатикотония 60,611' 2 17,282 1,02
Вегетативная реактивность
Асимпатикотоническая 7,362 14,692 52,04
Нормальная 41,131 68,902 47,96
Гиперсимпатикотоническая 51,521' 2 16,41 0,51
1 Разница с показателем у центровертов статистически значима.
2 Разница с показателем у интровертов статистически значима.
84
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 1
Таблица 2
Варианты оценки физического развития у детей, %
Оценка физического развития Экстраверты (п=231) Центровер-ты (п=463) Интроверты (п=196)
Нормальное 65,371 56,16 41,33
Дефицит массы тела I ст. 26,831 2 0,432 54,59
Избыток массы тела I ст. 4,331 33,262 2,55
Избыток массы тела II ст. 1,301 8,42 0,51
Низкий рост 2,16 1,73 1,02
1 Разница с показателем у центровертов статистически значима.
2 Разница с показателем у интровертов статистически значима.
При анализе физического развития установлены статистически значимые различия в массе и длине тела между подгруппами детей. Наибольшие значения массы тела выявлены у центровертов, при этом у интровертов, в отличие от экстравертов, отмечена тенденция к снижению этого показателя.
Рассматривая варианты физического развития детей, можно сделать вывод, что нормальное развитие чаще встречается у экстравертов, чем у других конституциональных типов (табл. 2). Дефицит массы тела выявлялся преимущественно у экстра- и интровертов, причем у последних достоверно чаще, что обусловлено особенностями вегетативной регуляции. Избыток массы тела, наоборот, встречался в единичных случаях среди интровертов, но доминировал у большинства центровертов, что связано с предпочтением сладких блюд и кондитерских изделий у этих детей.
Установлены четкие различия в течении острых заболеваний у детей разных конституциональных типов. Число случаев острой заболеваемости на одного ребенка в год, как и наличие осложнений, было достоверно выше среди экстра- и интровертов, чем у детей-центровертов. Возможно, это связано с более стабильным состоянием нейроиммунной системы у последних, а также с быстрым и частым возникновением ее дисбаланса при стрессовых ситуациях у детей других конституциональных типов.
В клинической картине острых респираторных заболеваний у экстравертов преобладали лихорадка до высоких цифр, выраженные изменения самочувствия с возбудимостью и капризностью, резкое увеличение частоты сердечных сокращений вплоть до пароксиз-мальной тахикардии, частое развитие фебрильных судорог.
У интровертов течение подобной патологии характеризовалось вялостью и монотонностью: длительный субфебрилитет сочетался с апатией, сонливостью, аллергическим реакциями и бронхообструкцией. В вечерние и ночные часы часто возникали приступы спазматического кашля («вагусный» кашель), приступы одышки, сопровождавшиеся болями в животе и гиперсаливацией. При осмотре обнаруживался гипергидроз ладоней и стоп, гиперемия и влажность кожных покровов, снижение артериального давления до 90/55 мм рт. ст., склонность к брадикардии. Период
Таблица 3
Сравнительная характеристика соматической патологии у детей разных конституциональных типов, %
Патология [код МКБ-10] Экстраверты (п=231) Центровер-ты (п=463) Интроверты (п=196)
Сколиоз [М41] 31,16' 14,692 44,39
Плоскостопие [М21.4] 23,81' 40,392 14,29
Спазм аккомодации [Н52.2] 10,392 18,362 38,77
Миопия [Н52.1] 3,462 3,882 33,16
Гипертрофия небных миндалин [135.1] 55,841' 2 34,772 15,82
Аденоиды [135.2] 18,182 19,012 40,82
Хронический ринит [131] 2,602 7,122 27,04
Хронический тонзиллит [|35] 37,661' 2 2,59 1,02
Хронический гастро-дуоденит [К29.9] 20,781 2,162 26,02
Дисфункции билиар-ного тракта [К83.3] 36,801 10,372 41,84
Запоры [К59] 32,901 14,472 35,71
Атопический дерматит [Ь20] 18,612 7,342 38,26
Хронический пиелонефрит [N11] 10,39 16,41 11,73
Дисметаболическая нефропатия [N15.8] 23,381 46,222 22,96
Малые аномалии развития сердца [Я01] 29,872 17,062 64,29
1 Разница с показателем у центровертов статистически значима.
2 Разница с показателем у интровертов статистически значима.
реконвалесценции здесь достоверно чаще сопровождался астеническим синдромом, который сохранялся более 2 недель после выздоровления.
Другим четким различием в структуре острой заболеваемости у детей-экстравертов явилось преобладание отитов и тонзиллитов, у интровертов - ринитов и фарингитов, а также бронхитов с обструктив-ным компонентом. Для центровертов в большинстве случаев были характерны трахеобронхиты.
Анализ заболеваемости детей к окончанию начальной школы позволил установить высокую частоту не только соматической патологии, но и нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата и органа зрения. Более чем у половины детей выявлена патология ЛОР-органов, у трети - патология почек, у каждого четвертого ребенка - заболевания пищеварительного тракта. Нами установлены различия в структуре соматической патологии у детей разных конституциональных типов (табл. 3).
Установлено, что у интровертов сколиозы развивались преимущественно во фронтальной плоскости и были связаны со сниженным мышечным тонусом, а у экстравертов - в сагиттальной и были связаны с напряжением мышц спины. Плоскостопие у центровертов,
как правило, было обусловлено избыточным весом и сниженным мышечным тонусом нижних конечностей. Нарушения зрения достоверно чаще регистрировались у интровертов, в виде миопических изменений. Гипертрофии небных миндалин больше были подвержены экстраверты, так как эти дети чаще болели тонзиллитом и были склонны к гипертрофическим процессам в тканях. Аденоиды чаще диагностировались у интровертов, что обусловлено их аллергической настроенностью. Характерно, что хронический ринит встречался преимущественно у интровертов, а хронический тонзиллит - у экстравертов.
В структуре патологии пищеварительной системы у экстравертов достоверно чаще выявлялись гастро-дуоденит с пониженной секрецией, дисфункции би-лиарного тракта с недостаточностью моторной функции и атонический запор. У интровертов, наоборот, чаще встречались язвенноподобный гастродуоденит, дисфункции билиарного тракта по гипермоторному типу в сочетании с аномалиями развития желчного пузыря, спазмом сфинктера Одди и спастические запоры. У центровертов гастродуодениты характеризовались преимущественно пониженной секрецией. Дисфункции билиарного тракта у центровертов выявлялись редко. При ультразвуковом обследовании у центровертов, достоверно чаще, чем у экстра- и интровертов, установлены нарушения холереза в виде сладж-феноменов, уплотнения стенки желчного пузыря, эхонеоднородности и изменения эхогенности печени, увеличения ее доли (долей); при этом нарушения сократительной функции желчного пузыря, как правило, отсутствовали.
Патология почек чаще выявлялась у центровертов, преимущественно в виде дисметаболической нефро-патии, что отражает склонность этого конституционального типа к обменным нарушениям.
Малые аномалии развития сердца чаще выявлялись у интровертов, чем у детей других конституциональных типов. Частое развитие сколиозов, миопии, наличие малых аномалий сердца и желчного пузыря определяют склонность интровертов к диспластичес-ким изменениям соединительной ткани.
Обсуждение полученных данных. Результаты исследования особенностей физического развития и заболеваемости объясняются, на наш взгляд, состоянием вегетативной регуляции [2, 3]. В основе регу-ляторного воздействия у интровертов и экстравертов лежит разное нейромедиаторное подкрепление, сила и скорость процессов возбуждения-торможения, что обеспечивает разные варианты работы мышечной и кардиореспираторной систем. У экстравертов сим-патикотония способствует высокой двигательной активности, повышению аппетита, что приводит к ускорению основного обмена. У интровертов, вследствие ваготонии, отмечается снижение аппетита, обмен веществ отличается некоторой замедленностью, характерна ускоренная перистальтика. Это предрасполагает к формированию астенического телосложения.
Разные варианты иммунного ответа и течения острых респираторных заболеваний можно объяснить различием нейромедиаторного обмена у детей разных конституциональных типов. У экстравертов он характеризуется избытком катехоламинового и глютаминового компонента при недостаточности ГАМК-ергических влияний, что сопровождается повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и приводит к быстрой, но кратковременной гиперреакции организма на чужеродный агент. Для интровертов конституционально свойственна высокая активность ацетилхолинового, ГАМК-ергического и дофаминового звеньев нейро-медиации, а также исходная ваготония [3, 4], определяющие затяжное течение острых респираторных заболеваний.
У экстравертов склонность к дисфункции билиар-ного тракта по гипомоторному типу и атоническим запорам связаны с повышенной активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы [3]. У интровертов ваготоническая направленность вегетативной регуляции обусловила наличие дисфункции билиарного тракта по гипермоторному типу и спастическим запорам.
Таким образом, отличия в состоянии здоровья детей разных конституциональных типов определяют его системный характер и диктуют необходимость не только адекватной организации профилактики конституционально обусловленных заболеваний, но и разработки дифференцированных программ оздоровления и реабилитации детей с отклонениями здоровья. Литература
1. Баранов А.А., Намазова Л.С. Новые профилактические и реабилитационные технологии в педиатрии // Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII конгресса педиатров России. М., 2003. С. 28.
2. Бобошко И.Е. Характеристика психосоматического статуса детей трехлетнего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 2001. 20 с.
3. Вейн А. М., Вознесенская Т.Г. Заболевания вегетативной нервной системы. М. : Медицина, 1991. 624 с.
4. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб.: Специальная литература, 1996. 454 с.
Поступила в редакцию 02.07.2009.
constitutional approach to assessing children's
HEALTH
I.E. Boboshko, L.A. Zhdanova, M.N. Salova
Ivanovo State Medical Academy (8 F. Engels St. Ivanovo 153012
Russia)
Summary - Based upon the constitutional types (introverts, extraverts and centroverts), the authors analyze the population mass of children (890 persons) aged 9 to 12 years and identify statistically significant differences in the vegetative reactivity, physical development and somatic pathology structure. On authors' opinion, these differences are of a systemic character and determine a need to adequately organize prevention of the constitutionally-derived diseases and develop differentiated programmes of sanitation and rehabilitation of children with minor medical problems. Key words: children's health, psychosomatic constitution.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 1, p. 83-85.
