CC BY
146
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕБЕНТЯЕВ А.А.
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Республика Беларусь
Резюме. Данная обзорная статья написана автором после участия в 22-м Ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации урологов. который состоялся 21-24 марта 2007 г.. в г. Берлине (Германия). В статье представлен обзор по современным методам диагностики и направлениям в лечении мочекаменной болезни (МКБ) - использование консервативного лечения и дистанционной ли-тотрипсии (ДЛТ). уретерореноскопии (УРС). перкутанной нефролитотомии (ПНЛ). При рациональном использовании различных медикаментозных методов лечения положение дел у пациентов с МКБ может быть улучшено и во многих случаях можно избежать применения методов активного удаления камней. ДЛТ произвела революцию в лечении МКБ. а прогресс. возникший в этой области. способствовал расцвету «эры эндоурологии». ДЛТ рассматривается многими авторами как первый метод лечения при камнях почек и мочеточников. он связан с минимальным количеством осложнений и использованием только аналгезии. Лучшее понимание физики ударных волн (УВ). оптимизация лечения для снижения частоты и степени повреждения почки. лучший отбор пациентов будут приводить к успешной ДЛТ. будут способствовать максимальной пользе. как пациентам. так и врачам.
Ключевые слова: консервативное лечение. ДЛТ (дистанционная литот-рипсия). МКБ (мочекаменная болезнь).
Abstract. This review article is written after participation in 22 Annual European Association of Urology Congress. which was held on March 21-24. 2007. in Berlin (Germany). In article there is review on modern methods of diagnostics and trends in the treatment of stone disease - mainly the use of medial treatment and extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). ureterorenoscopy (URS). percutaneous nephrolithotomy (PCNL). With the appropriate use of various medical regimens the situation for patients with stone disease can be significantly improved and in many situations active stone removal can be avoided. ESWL was the revolution in treatment of stone disease. and the progress associated with it began the era of endou-rology. It is still considered by most the first option for renal and most ureteral stones. associated with a minimal number of complication and only analgesia. Research towards better understanding the physics of shock wave (SW) delivery. optimization of the treatment with limiting renal damage and better selection of patients with a high possibility of success with ESWL will offer the maximum benefit to both patients and physicians.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210038 г. Витебск. пр-т Строителей. 22-1-227. тел. моб.
+375295150673. тел. дом. 80212 228223. - Жебентяев А.А.
Традиционно для лечения пациентов с почечной коликой (ПК) использовались опиоиды, однако имелся риск развития побочных эффектов и наркомании. В 1978 г. Но1ш1ипё и [1] показали эффективность индометацина у
пациентов с ПК. Впоследствии были предложены многие препараты. из которых после проведенных исследований [2] был предложен диклофенак натрия (75 мг. в/мышечно) - как лечение первой линии с эффективностью при ПК 9095%. Максимальная суточная доза 150 мг. Для предупреждения повторных эпизодов ПК назначается 50 мг. 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов вместо опиоидов устраняет риск развития наркомании [3].
Облегчение отхождения камней.
Высокая частота отхождения камней наблюдается у пациентов. получающих лечение блокаторами а - рецепторов (р<0.002). которые снижают тонус мочеточника и частоту перистальтики. дилатируют просвет мочеточника. Наибольший опыт имеется по применению тамсулозина [4]. В других исследованиях было показано. что тамсулозин. который назначался пациентам с «каменной дорожкой» после ДЛТ [5] - не улучшал отхождение осколков. но приводил к снижению выраженности болевого синдрома (р<0.001). Тамсулозин может повышать эффективность лечения пациентов с камнями почек методом ДЛТ [6]. но пока нет достаточного опыта.
Блокаторы Са++ каналов снижают спазм мочеточника и ингибируют быстрые перистальтические волны. Нифедипин часто используется для облегчения отхождения осколков камня [7]. Обзор литературы по 432 пациентам показал значительное увеличение случаев отхождения камней у пациентов. которые получали лечение этим препаратом. чем в контроле (р<0.001). Когда сравнили эффекты тамсулозина и нифедипина [8]. то назначение тамсулозина приводило к лучшему отхождению камней. чем нифедипина (р<0.001). Предполагается. что блокаторы Са++ каналов лучше подходят при камнях в/3 мочеточника. чем блокаторы а-рецепторов. но это еще не доказано.
Проведенный недавно мета-анализ [9] показал. что пациенты. которые получали любую из этих групп препаратов. имели на 65% больше шансов от-хождения мелких камней.
Очищение ЧЛС почки от осколков после ДЛТ
Исследования СюегеПо и соавт. [10] показали. что цитратные смеси улучшают очищение почки от осколков после ДЛТ. вследствие изменения поверхностного потенциала. вызванного адсорбцией цитрата на поверхности осколков камня. В других исследованиях не было очевидного воздействия цит-ратных смесей на очищение почки от осколков после ДЛТ. Требуются дальнейшие исследования.
Предупреждение рецидивов Са++ камней.
После применения пациентами с МКБ тиазидов и цитратных смесей в течение 1-6 лет было отмечено снижение количества рецидивов МКБ [11]. Эф-
фект цитратных смесей был менее выраженный. чем при применении аллопу-ринола. Тиазиды влияют на снижение экскреции Са++. в то время как цитратные смеси приводят к повышению мочевой экскреции цитрата и рН мочи. Оба препарата снижают уровень сатурации оксалатом кальция (СаОх). Повышенная экскреция цитрата приводит также к подавлению роста и агрегации кристаллов СаОх и кальция фосфата (СаР). что препятствует формированию этих форм камней [12].
Аллопуринол (ингибитор ксантин - оксидазы) действует путем снижения концентрации уратов. что устраняет риск преципитации СаОх оксалата путем кристаллизации.
Для снижения высокой абсорбции и экскреции оксалатов у пациентов с кишечной гипероксалурией применяется морской коллоид Ох-аЬвогЬ и препараты Са++ [13]. Известно. что пациенты с кишечной гипероксалурией обычно имеют низкую экскрецию цитрата. небольшой объем мочи и низкий рН - т.е. все факторы. которые значительно повышают риск образования СаОх камней. В этих случаях для профилактики камнеобразования используются препараты Са++. Ох-аЬвогЬ. обильное питье и цитратные смеси.
Предупреждение рецидивов цистиновых камней.
Целью лечения у этих пациентов является повышение растворимости и связывание цистина. Растворение цистина происходит в суточном объеме мочи не <3 литров. Назначаются цитратные смеси до достижения рН>7.5. используются препараты а-меркаптопропионил глицина (Сарйшег®. Асаёюпе®. ТЫо1а®) или пенициллинамин - для снижения концентрации цистина в моче. У больных. пролеченных по этой методике. частота образования камней была значительно снижена [14]. У пациентов. которые в качестве лечения получали каптоприл. который рекомендуется для образования комплекса с цистином. не было отмечено влияния на экскрецию цистина. При лечении препаратами. которые связывают цистин и снижают его концентрацию в моче. требуется тщательное наблюдение за пациентами. т.к. имеется высокий риск побочных эффектов.
Предупреждение рецидивов инфекционных камней.
Инфекционные камни образуются при активности микроорганизмов. продуцирующих фермент уреазу. Инфекция устраняется после удаления камней из мочевыделительной системы (МВС) и длительном лечении соответствующими антибиотиками. Для снижения рН мочи назначается метионин. после применения которого в течение 10 лет были получены хорошие результаты [15]. Может применяться также аммония хлорид. который лучше назначать в дозе 2-3 грамма один раз в неделю или 500 мг. 2-3 сутки 2 раза в неделю. Назначение ингибитора уреазы - ацетогидроксамовой кислоты может быть показано отдельным пациентам. но использование этого препарата сопровождается выраженными побочными эффектами. из-за чего этот метод лечения используется редко.
Предупреждение рецидивов камней мочевой кислоты.
Камни мочевой кислоты образуются в моче. которая перенасыщена этими солями. Снижение рецидивирования этих камней может быть достигнуто при повышении объема мочи. соблюдении диеты. повышении рН мочи и снижении экскреции уратов. Последние два эффекта наблюдаются при назначении пациентам цитратных смесей (или бикарбоната №++) и аллопуринола. Проведение медикаментозного лечения часто приводит к растворению камней мочевой кислоты. что делает другие процедуры по удалению камней ненужными [16].
Современные принципы дистанционной литотрипсии
Открытие электрогидравлического принципа генерации сфокусированных ударных волн (УВ) для дробления камней в почках человека 26 лет назад профессором К. Шосси было значительным шагом в лечении МКБ. который привел к эре применения ДЛТ [17]. До внедрения ДЛТ значительная часть пациентов подвергалась открытым операциям для удаления камней. Первые результаты лечения этим методом были впечатляющими: у 498 пациентов частота отхождения осколков камней после ДЛТ составила 90% [17]. В других исследованиях с использованием литотриптера Богшег НМ-3 была показана эффективность через 3 месяца только 72-77.4% [18].
Сегодня во всем мире установлено >3000 литотриптеров и >1 миллиона пациентов в год получают лечение методом ДЛТ. Целями минимально инвазивного лечения является максимальное очищение почки от камней при минимальных осложнениях. Прогресс в технологиях ДЛТ привел к удобствам для врача и пациента и значительным изменениям: 1) появление новых генераторов УВ (электромагнитный. пьезоэлектрический или электрокондуктивный). 2) создание небольшого фокуса. что минимизирует боль при сохранении эффективности. 3) отсутствие необходимости анестезии. только аналгезия. 4) возможность выполнения ДЛТ в амбулаторных условиях. 5) рентгенологическая и УЗ- локализация камней. что улучшает контроль лечения и дает возможность снижать общую дозу радиации на пациента и персонал. 6) небольшое количество осложнений. 7) расширение показаний (лечение крупных и коралловидных камней. МКБ при наличии аномалий развития и выраженной сопутствующей патологии). 8) устранение ванны. проводящая среда используется только в УВ-головке.
Однако имеется много нерешенных проблем. Достижения в технологии литотрипсии не улучшили результаты лечения методом ДЛТ. Сегодняшние машины являются «дружественными» по отношению к пациентам. но их эффективность мало изменилась.
Отбор пациентов для ДЛТ
Уролог должен всегда помнить о вероятности того. что большинство небольших камней отойдут под влиянием консервативного лечения. Компьютерная томография (КТ) помогает лучше подбирать пациентов для ДЛТ. Рагеек и соавт. нашли выраженную обратную связь между частотой полного отхожде-ния осколков и единицами Хоунсфилда (ЕХ) - пациенты с наличием резидуаль-
ных камней после ДЛТ имели -956.2 ЕХ (плотные камни). пациенты с полным отхождением осколков: -551.2 ЕХ [19].
Пациенты, которым ДЛТ не показано
При плохой эффективности ДЛТ возникают резидуальные камни. которые требуют более инвазивных методов лечения. подобно уретерореноскопии (УРС) или перкутанной нефролитотомии/-трипсии (ПНЛ). Результаты лечения методом ДЛТ зависят от размеров. локализации. анатомии почки и состава камней. локализации камней в н/чашке почки. ДЛТ камней. находящихся в нижних чашках. имеет низкую эффективность - 52.9% при ДЛТ. по сравнению 90% при ПНЛ [20]. Это объясняется плохой способностью нижних чашек к очищению и плохой уродинамикой. чашечно - мочеточниковым углом <70°. шириной воронки чашки<5 мм.. длиной воронки чашки >3 см.. соотношением длины воронки чашки к её диаметру >7. диаметром воронки чашки <4 мм или наличием одной мелкой чашки. Важно также учитывать соотношение «цена -эффективность» для каждого метода лечения: для камней <2 см. ДЛТ является лечением первой линии. с последующей ПНЛ в случае неудачи. в то время как для камней >2 см. ПНЛ должно быть лечением первой линии [21]. При инфекционных камнях дополнительно используются антибиотики. В исследовании [22] было показана эффективность ДЛТ 37% и ПНЛ 95%. При распределении больных в зависимости от размера камня. результаты также были. очевидно. лучше в пользу ПНЛ. Некоторые авторы предлагают даже камни 11-20 мм лечить методом ПНЛ. при отсутствии существенных различий в частоте осложнений и качестве жизни.
При камнях мочеточника были установлены возможные критерии последующей неудачной ДЛТ: камни н/3 мочеточника. размер >10 мм.. обструкция мочеточника. индекс массы тела >30 [23].
Имеется формула для предсказания неудачи лечения методом ДЛТ: 1/(1+2.7-Z). где Z= 0.294 х индекс массы тела + 0.13 х ЕХ (единицы Хоунсфил-да) - 18.98. Эта формула может предсказать с точностью до 96% степень очищения МВС от камней с общей точностью предсказания 90% [19].
Методы повышения эффективности ДЛТ
Результаты ДЛТ с использованием аппарата HM-3 до сих пор не улучшены литотриптерами «нового поколения». Факторы. которые препятствую этому - неполное понимание того. как работают УВ. как они фрагментируют камни и как дробят камни человека. Продолжаются поиски по улучшению эффективности литотриптеров.
Определен точный размер камня и пределы для ДЛТ: Lingeman и соавт. рекомендуют. что ДЛТ должно быть лечением первой линии для камней почек (верхний и средний отделы) и камней в/3 мочеточника <2 см. [20].
Стандарты лечения камней мочеточника (Guidelines of EAU):
- наблюдение при камнях <5 мм.. особенно н/3 мочеточника;
- ДЛТ как лечение первой линии камней в/3 мочеточника <1см.;
- ДЛТ.УРС.ПНЛ - методы лечения камней в/3 мочеточника >1см.;
- ДЛТ и УРС - методы лечения камней н/3 мочеточника <1см.;
- ДЛТ и УРС - методы лечения камней н/3 мочеточника >1см.
В Европейских стандартах лечения МКБ. опубликованных в 2001 г.. при каждом камне >6-7 мм. ДЛТ in situ рекомендуется как лечение первой линии [24] - при любой локализации камня в мочеточнике. Исключением являются камни мочевой кислоты. где установка стента и оральный литолиз являются более эффективными методами лечения.
КТ обеспечивает получение более точных данных. имеет дополнительные преимущества. снижает количество неудач при ДЛТ и в настоящее время рекомендуется для диагностики в комбинации с обзорной урографией [23].
В опытах на животных и в моделях in vitro было показано. что снижение частоты УВ приводит к повышению эффективности. но увеличению длительности лечения [25]. Многие исследователи показали улучшение результатов лечения при снижении частоты УВ. но идеальная частота УВ еще не определена.
Следующий подход. который улучшает результаты ДЛТ - это техника «двойного УВ-импульса» при использовании двух одинаковых УВ-генераторов под углом 90°С [26]. использование разных УВ-генераторов в одном аппарате ДЛТ 27] или расположение УВ-генераторов на «одной линии» [28].
Различные устройства были предложены для улучшения результатов ДЛТ. включая использование пульсирующего аппарата. который останавливает УВ. если они не попадают по камню [29]. Назначалась литолитическая терапия перед ДЛТ для изменения химического состава мочи. которая орошает камень или сухоядение накануне ДЛТ для повышения удельного веса мочи до 1040.
Последний метод для оптимизации ДЛТ - постепенное повышение энергии по время сеанса ДЛТ [27].
Методы для снижения частоты осложнений
ДЛТ считается наименее инвазивным методом лечения МКБ. но это не значит. что нет осложнений. Наблюдаются такие осложнения. как гипертензия. обструктивный пиелонефрит. «каменная дорожка». нарушение функции почки. образование гематомы. Эти осложнения связаны со многими факторами. в том числе с общим количеством примененных УВ и уровнем энергии этих УВ. Новые поколения литотриптеров дают меньше осложнений. чем аппарат НМ-3. но худшие результаты лечения.
Методики. которые повышают эффективность ДЛТ. одновременно способствуют уменьшению повреждения паренхимы почки и снижению частоты побочных эффектов (см. выше). В эксперименте показана эффективность алло-пуринола после ДЛТ. который связывает свободные радикалы. что вероятно может снижать повреждение ткани почки [30].
Улучшение лечения пациентов с ожирением
Ожирение - эпидемия. как в индустриальных. так и развивающихся странах. которое предрасполагает к серьезным заболеваниям и увеличивает риск развития МКБ. Когда эти пациенты рассматриваются как кандидаты для ДЛТ. требуются определенные усилия для достижения хороших результатов лечения. Симптомы заболевания могут быть нетипичными для МКБ. а выполнение объ-
ективного. УЗИ и инструментальных исследований часто затруднительно или малоинформативно. При лечении могут потребоваться усиленные столы. специальные абдоминальные ремни - для снижения расстояния до камня и уменьшения подвижности почки. используется методика «заталкивания» камня в почку для последующего ДЛТ. УВ могут не достигать глубоко расположенного камня - в этих случаях показано УРС или ПНЛ.
Оптимизация лечения камней мочеточников
За последние годы в связи с совместным использованием ДЛТ и УРС был достигнут значительный прогресс при лечении камней мочеточников и снижении осложнений. В настоящее время считается. что оба этих метода имеют одинаковую частоту успешных исходов лечения. ДЛТ - это либо лечение первой линии или первая рекомендация вместе с УРС при камнях мочеточника [24]. Оба метода имеют преимущества и недостатки: ДЛТ - менее инвазивный метод лечения. но обычно требуется больше времени и повторные сеансы ДЛТ. УРС обычно позволяет удалять камень за одну процедуру. но требует аналгезии и установки стента. что связано с дискомфортом для пациента и снижением качества жизни [31].
Использование стента мочеточника и его влияние на эффективность ДЛТ дискутируется. Большинство авторов считают. что при мелких камнях и наличии стента очищение почки после ДЛТ не улучшается. но при камнях >2 см. возникает меньше осложнений. лучше локализация и манипуляции с камнем. но может возникнуть инкрустация стента [32].
Для улучшения ДЛТ камней мочеточников рекомендуется ротация пациента. при этом повышается толерантность на воздействие УВ и требуется меньше сессий ДЛТ [33].
Асимптоматические камни чашек почки и ДЛТ
С появлением ДЛТ. внедрением гибких уретероскопов и лазерной энергии для фрагментации камней. появилась возможность лечения небольших камней в чашках почки. Считается. что значительное количество (до 1/3) пациентов с небольшими асимптоматическими камнями могут иметь в будущем симптомы заболевания. а 2/3 пациентов лечение обычно не показано [34].
Клинически незначимые резидуальные фрагменты (КНРФ)
Наличие резидуальных фрагментов после открытой операции может рассматриваться как неудача. но после минимально инвазивных методов лечения это не всегда так. т.к. очищение почки от камней происходит не сразу. Определение КНРФ: асимптоматические. необструктивные. неинфекционные резидуальные фрагменты <4-5 мм.(!). возникающие после ДЛТ [35]. Естественное течение заболевания при КНРФ (СаОх и СаР - камни): отошли - в 24%. размеры уменьшились в 16%. стабилизация заболевания возникла в 42% случаев. количество камней увеличилось в 18% [36]. Отхождение осколков может продолжаться до 2 лет после ДЛТ. а аппараты нового поколения приводят к возникновению большого количества КНРФ. Только 1/5 пациентов с КНРФ могут иметь
в будущем клинические проявления. а при отсутствии симптомов любой метод лечения должен рассматриваться как избыточный.
Оценка различных литотриптеров
Исследования. сравнивающие разные литотриптеры. являются редкими в литературе. результаты исследований часто противоречивы [37]. Имеется объективный метод для оценки различных аппаратов - подсчёт коэффициента эффективности (КЭ) [38]. Имеется формула для оценки эффективности ДЛТ:
Коэффициент эффективности = % пациентов без камней через 3 мес. / (100% + % повторных лечений + % дополнительных процедур).
Эта формула является методом для сравнения различных литотриптеров. Хотя КЭ используется во многих исследованиях. в большинстве случаев подсчет сложный и трудно выполнить мета-анализ этих исследований.
Заключение
При рациональном использовании различных медикаментозных методов лечения положение дел у пациентов с МКБ может быть улучшено и во многих случаях можно избежать применения методов активного удаления камней.
ДЛТ произвела революцию в лечении МКБ. а прогресс. возникший в этой области. способствовал расцвету «эры эндоурологии». ДЛТ рассматривается многими как первый метод лечения при камнях почек и мочеточников. он связан с минимальным количеством осложнений. может использоваться амбулаторно с использованием только аналгезии. Лучшее понимание физики УВ. оптимизация лечения для снижения частоты и степени повреждения почки. лучший отбор пациентов. которые будут иметь высокую вероятность успеха ДЛТ. будет способствовать максимальной пользе. как пациентам. так и врачам.
Литература
1. Treatment of ureteral colic with intravenous indomethacin / D. Holmlund [et al.] // J. Urol. - 1978. - Vol. 120. - P. 676-677.
2. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic /
E. Cohen [et al.] // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1998. - Vol. 54. - P. 455-458.
3. Prostaglandin - synthetase inhibition of diclofenac sodium in the treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic / S. O. .A. Lundstam [et al.] // Lancet. - 1982. - P. 1096-1097.
4. Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with alpha 1-blocker - Tamsulosin / I. Cervenakov [et al.] // Int. Urol. Nephrol. - 2002. - Vol. 34.
- P. 25-29.
5. Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy / S. Resim [et al.] // Urology. - 2005. - Vol. 66. - P. 945-948.
6. Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones / G. L. Gravina [et al.] // Urology. - 2005. -Vol. 66. - P. 24-28.
7. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized. double-blind. placebo-controlled study / L. L. Borgi [et al.] // J. Urol. -1994. - Vol. 152. - P. 1095-1098.
8. Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones /
F. Porpiglia [et al.] // J. Urol. - 2004. - Vol. 172. - P. 568-571.
9. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis / J. .M. Hollingwort [et al.] // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - P. 1171-1179.
10. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile and infection nephrolithiasis patients / E. Cicerello [et al.] // J. Urol. - 1994. - Vol. 151. - P. 5-9.
11. Possibilities for preventing recurrent calcium stone formation: principles for the metabolic evaluation of patients with calcium stone disease / H. G. Tiselius [et al.] // B. J. U. International. - 2001. - Vol. 88. - P. 158-168.
12. Potassium - magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis / B. Ettinger [et al.] // J. Urol. - 1997. - Vol. 158. - P. 2069-2073.
13. Treatment of enteric hyperoxaluria with a calcium containing organic marine hydrocolloid / M. Lindsjo [et al.] // Lancet. - 1989. - Vol. 23. - P. 701-704.
14. Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long-term results / M. Barbey [et al.] // J. Urol. - 2000. - Vol. 163. - P. 1419-1423.
15. Struvite stones: long term follow up under metaphylaxis / K. Jarrar [et al.] // Ann. Urol. (Paris). - 1996. - Vol. 30. - P. 112-117.
16. Dissolution of uric acid calculi / J. S. Rodman [et al.] // J. Urol. - 1984. -Vol. 131. - P. 1039-1044.
17. First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves / C. Chaussy [et al.] // J. Urol. - 1982. - Vol. 127. - P. 417-420.
18. Report of the United States cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy / G. W. Drach [et al.] // J. Urol. - 1986. - Vol. 135. - P. 1127-1133.
19. Hounsfield units on computerized tomography predict stone-free rates after extracorporeal shock wave lithotripsy / G. Pareek [et al.] // J. Urol. - 2003. - Vol. 169. - P. 1679-1681.
20. Management of lower pole nephrolithiasis: a critical analysis / J. E. Lingeman [et al.] // J. Urol. - 1994. - Vol. 151. - P. 663-667.
21. Efficacy and cost-effectiveness of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower pole renal calculi / D. J. May [et al.] // J. Urol. - 1998. - Vol. 159. - P. 24-27.
22. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis: initial results / A. Albala [et al.] // J. Urol. - 2001. - Vol. 166. - P. 2072-2080.
23. Independent predictors of failure of shockwave lithotripsy for ureteral stones employing a second-generation lithotripter / D. Delakas [et al.] // J. Endourol.
- 2003. - Vol. 17. - P. 201-205.
24. Working Party on Lithiasis. European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis / H. G. Tiselius [et al.] // Eur. Urol. - 2001. - Vol. 40. - P. 362-371.
25. Relationship between the frequency of piezoelectric shock waves and the quality of renal stone fragmentation. In vitro study and clinical implications /
G. Vallancien [et al.] // Eur. Urol. - 1989. - Vol. 16. - P. 41-44.
26. Evaluation of a synchronous twin-pulse technique for shock wave lithotripsy: the first prospective clinical study / K. Z. Sheir [et al.] // B. J. U. Int. - 2005. -Vol. 95. - P. 389-393.
27. Innovations in shock wave lithotripsy technology: updates in experimental studies / Y. Zhou [et al.] // J. Urol. - 2004. - Vol. 172. - P. 1892-1998.
28. Dual-pulse lithotripter accelerates stone fragmentation and reduces cell lysis in vitro / D. L. Sokolov [et al.] // Ultrasound Med. Biol. - 2003. - Vol. 29. - P. 1045-1052.
29. Effect of modification of shock-wave delivery on stone fragmentation / R. F. Talic [et al.] // Curr. Opin. Urol. - 2006. - Vol. 16. - P. 83-87.
30. In vivo assessment of free radical activity during shock wave lithotripsy using a microdialysis system: the renoprotective action of allopurinol / R. Munver [et al.] // J. Urol. - 2002. - Vol. 167. - P. 327-334.
31. New concepts in the treatment of ureteral calculi / D. J. Painter [et al.] // Curr. Opin. Urol. - 2001. - Vol. 11. - P. 373-378.
32. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of middle ureteral stones: are ureteral stents necessary? / S. Y. Nakada [et al.] // Urology. - 1995. - Vol. 46. N 5. - P. 649-652.
33. Efficacy of extracorporeal shockwave lithotripsy with patients rotated supine or rotated prone for treating ureteral stones: a case-control study / N. Hara [et al.] // J. Endourol. - 2006. - Vol. 20. N 3. - P. 170-174.
34. The natural history of asymptomatic urolithiasis / L. S. Glowacki [et al.] // J. Urol. - 1992. - Vol. 147. - P. 319-321.
35. Management of residual stones / F. C. Delvecchio [et al.] // Urol. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 27. - P. 347-354.
36. Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after ESWL / S. B. Streem [et al.] // J. Urol. - 1996. - Vol. 155. - P. 1186-1190.
37. Matched pair analysis of shock wave lithotripsy effectiveness for comparison of lithotriptors / A. J. Portis [et al.] // J. Urol. - 2003. - Vol. 169. - P. 58-62.
38. Lithostar: An electromagnetic acoustic shock wave unit for extracorporeal lithotripsy / R. V. Clayman [et al.] // J. Endourol. - 1989. - Vol. 3. - P. 307-313.
