CC BY
216
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Шавелькина И.И., Копылова И.Ф., Пискунова Н.Н.
ГУЗ «Кемеровский областной клинический противотуберкулезный диспансер», Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Проведен анализ результатов комплексного обследования с применением компьютерной томографии (КТ) 102 детей с подозрением на туберкулез. Диагноз туберкулеза установлен в 75 % случаев. При этом половину составили дети с не выявленной патологией при традиционном рентгенологическом обследовании. Кальцинированные лимфоузлы, выявленные при обычном рентгенобследовании, в большинстве случаев оказались тенями сосудов, в 4-х - кальцинированной аортальной связкой. У 31 ребенка найдены кальцинированные лимфоузлы лишь на КТ, как с полной, так и с неполной кальцинацией. Активный туберкулез диагностирован в 58,9 % случаев (у 61 ребенка). Преобладали малые формы туберкулзеза внутригрудных лимфоузлов (42 чел.). Еще в 15,7 % случаев (16 детей) впервые выявлены остаточные посттуберкулезные изменения. Внедрение КТ сопровождалось ростом показателя заболеваемости детей туберкулезом в области за счет улучшения выявления.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: компьютерная томография; туберкулез;дети.
Shavelkina I.I., Kopylova I.F., Piskunovа N.N.
Kemerovo Regional Clinical TB Dispensary,
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF PULMONARY TUBERCULOSIS
IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
There was the analysis of the results of a comprehensive survey by using computed tomography (CT) of 102 children with suspect on tuberculosis. The diagnosis of tuberculosis is installed in 75 % of cases. By traditional X-ray examination a half of children were with undetected pathology. Calcified lymph nodes were identified by normal X-ray examination. In most of cases there were the shadows of blood vessels, in 4-soda aortic ligament. In 31 children there was found calcified lymph nodes only by computer tomography, with full and not full calcification. Active tuberculosis was diagnosed in 58,9 % (61 patients). Small forms of throat lymph nodes tuberculosis were dominated (42 patients). For the first time there revealed post tuberculosis changes in 15,7 % (16 children). The method of computed tomography revealed the increase of the incidence of tuberculosis in children in the region due to improved detection.
KEY WORDS: computed tomography; tuberculosis; children.
При неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу в Кемеровской области (на уровне эпидемии) заболеваемость туберкулезом детей выше средней почти в два раза по Сибирскому федеральному округу и в три раза по России.
Диагностика туберкулеза у детей нередко встречает большие трудности. Это обусловлено как редким бактериовыделением, так и преимущественной локализацией процесса во внутригрудных лимфатических узлах (ВГЛУ), при которой рентгенологическое обследование традиционными методами недостаточно информативно. Особые сложности вызывает диагностика малых форм туберкулеза ВГЛУ, развивающихся наиболее часто и нередко остающихся не-выявленными [1, 2].
Применение компьютерной томографии (КТ) предупреждает как гипо-, так и гипердиагностику туберкулеза у детей. В литературе преимущественно пред-
Корреспонденцию адресовать:
КОПЫЛОВА Инна Федоровна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», Тел. 8 (3842) 54-56-51.
E-mail: omo@tubdisp.ru; kemptd@mail. ru
ставлен опыт использования КТ в клиниках специализированных НИИ Москвы и Санкт-Петербурга [1-7].
Цель исследования — анализ применения КТ органов грудной полости при обследовании детей с подозрением на туберкулез органов дыхания в условиях эпидемии туберкулеза в Кемеровской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов обследования с применением КТ 102 детей и подростков с подозрением на туберкулез органов дыхания в условиях двух детских стационарных и диспансерного отделений Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера (сплошной материал). Возраст обследованных колебался от 6 месяцев до 18 лет, преобладала возрастная группа от 4 до 12 лет — 73 человека. По половому составу большую часть составили мальчики — 61 человек.
Использовались общепринятые методы клиниколабораторного и рентгенотомографического обследования. Материалы из дыхательных путей исследовались на микобактерии туберкулеза (МБТ) простой микроскопией, посевом и в 9 случаях методом ПЦР. Всем 102 детям проведена мультиспиральная компью-
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
терная томография органов грудной клетки. Показаниями для ее проведения явились: сочетание ряда признаков, подозрительных на туберкулез, неясная активность туберкулеза, необходимость дифференциальной диагностики патологии органов дыхания. Увеличенными считались внутригрудные лимфоузлы более 5 мм в диаметре. Учитывались также лимфоузлы любых размеров с включением солей кальция.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большая часть детей (80 чел.) поступила в тубдиспансер на обследование по результатам массовой туберкулинодиагностики, остальные (22 ребенка) направлены педиатрами общей сети из обратившихся с жалобами.
У большинства детей (69 чел.) наблюдались проявления синдрома интоксикации различной степени выраженности в виде снижения аппетита, отставания в весе, потливости, общей слабости. В 12 случаях отмечались подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, при этом нередко (7 чел.) длительностью от 1,5 до 4 мес. Кашель, чаще сухой, имел место у 30 детей.
Значительная часть пациентов (42 чел.) до направления к фтизиатрам наблюдалась и лечилась у педиатров общей лечебной сети с различными диагнозами. Следует отметить такие из них, как бронхиальная астма (10 случаев), хронический бронхит (4), аденоиды (5), хронический пиелонефрит (3), реактивный артрит (2), узловатая эритема, кератит, коньюктивит (по 1). Ранее на учете в группах риска противотуберкулезных учреждений состояли 75 детей, преимущественно по поводу гиперергической чувствительности к туберкулину. Все дети вакцинированы БЦЖ, но у 62 детей поствакцинные рубчики имели размеры менее 5 мм или отсутствовали.
По сведениям о динамике туберкулиновой чувствительности преобладали давно инфицированные. Лишь у 15 детей установлен вираж туберкулиновой чувствительности, двое имели отрицательную реакцию на туберкулин (с системной красной волчанкой и милиарным туберкулезом). У 60 пациентов имело место увеличение интенсивности реакций на пробу Манту, в том числе в 43 случаях до гиперерги-ческой. У 20 детей чувствительность к туберкулину сохранялась монотонной положительной. У 5 пациентов сведения о динамике туберкулиновой чувствительности отсутствовали.
Контакт с больными туберкулезом установлен у 25 детей, в том числе у 13 — семейный. Преобладал контакт с состоящими на учете (19 чел.) и имевшими бактериовыделение (17 чел.).
Общее состояние при обращении к фтизиатрам у 93 детей было удовлетворительным, у 7 — средней степени тяжести (в основном за счет бронхообструк-
ции), у 2 — тяжелое (1 — с тяжелым течением системной красной волчанки, 1 — с милиарным туберкулезом). У 73 детей выявлен периферический лимфаденит с вовлечением более 5 групп лимфоузлов. Изменения при аускультации отмечены у 10 детей.
При обследовании в противотуберкулезном диспансере установлена следующая чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л: гипе-рергическая — у 45, нормергическая выраженная — у 15, нормергическая умеренная — у 32, слабоположительная — у 8, отрицательная — у 2. Таким образом, преобладала гиперергическая и выраженная нор-мергическая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ (58,8 %).
При исследовании материалов из дыхательных путей ни в одном случае МБТ не были найдены методами прямой микроскопии и посева. Из 8 детей, обследованных ПЦР, положительный результат исследования на МБТ получен у 4-х: в венозной крови — 3 детей, в спинно-мозговой жидкости — 1 ребенок.
В клинических и биохимических анализах крови признаки воспалительных изменений наблюдались в 75 % случаев.
Результаты рентгенологического обследования, в том числе традиционного (с томографией средостения) и КТ, приведены в таблицах 1 и 2. По данным традиционного рентгенологического обследования, у 46 детей из 102 с подозрением на туберкулез патология не выявлена. У 45 человек найдены увеличенные или/и кальцинированные ВГЛУ при неясной активности туберкулезного процесса. В 10 случаях отмечены косвенные признаки увеличения ВГЛУ: расширение средостения, сужение или завуалиро-ванность просветов крупных бронхов, отсутствие тени V. а7у^8 и др. У одного ребенка констатированы изменения неясного характера только в легочной ткани. В 9 случаях, наряду с аденопатией, наблюдались изменения в легких и на плевре: очаги дис-семинации, ателектатически-воспалительные участки, инфильтрация, фиброз, уплотнение плевры. Среди детей с установленным поражением ВГЛУ в большей части случаев (40 из 45 — 88,4 %) отмечено вовлечение в процесс одной группы лимфоузлов, у 5 детей — двух групп. Как следует из данных, представленных в таблице 2, изменения выявлялись преимущественно в параортальных и бронхопульмональных группах ВГЛУ. Кальцинация в лимфоузлах (полная или частичная) заподозрена у 22 детей (в 48,2 %).
По данным КТ, патология в ВГЛУ установлена в 2 раза чаще, чем при традиционном рентгенобсле-довании — 91 ребенок из 102. Выраженное увеличение лимфоузлов (более 10 мм в диаметре) наблюдалось у 17 детей. Доля детей с кальцинацией в ВГЛУ оказалась значительно выше, чем при обычном обследовании — 35,2 % (32 из 91). Следует отметить, что подозрение на наличие кальцинатов ту-
Сведения об авторах:
ШАВЕЛЬКИНА Ирина Игоревна, врач детского стационарного отделения № 1, ГУЗ «КОКПТД», г. Кемерово, Россия.
КОПЫЛОВА Инна Федоровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиатрии, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия. ПИСКУНОВА Наталья Николаевна, зав. детским стационарным отделением № 1 ГУЗ «КОКПТД», г. Кемерово, Россия.
■ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Таблица 1
Сравнительные результаты традиционного рентгенологического обследования и компьютерной томографии детей с подозрением на туберкулез
Патология в органах дыхания Виды рентгенологического обследования традиционное компьютерная томография
Увеличение и/или кальцинирование ВГЛУ 45 91
Подозрение на увеличение ВГЛУ (наличие косвенных признаков) 10
Кальцинация в ВГЛУ 22 32
Изменения в легочной ткани и на плевре 10 24
КАС 4
Туберкулез внеторакальной локализации 3
Отсутствие признаков туберкулеза 46 7
Таблица 2
Частота поражения различных групп лимфоузлов
Группы лимфоузлов Случаи выявления лимфоузлов
при проведении обзорных рентгенограмм, томограмм через средостение при проведении КТ органов грудной клетки
Параортальная 20 17
Бронхопульмональная 11 20
Трахеобронхиальная 7 10
Бифуркационная 2 15
Паратрахеальная 45
беркулезной этиологии, возникшее по данным традиционного обследования, подтвердилось на КТ лишь в одном случае из 22. У 17 детей поводом для подозрения явились тени сосудов. У 4 пациентов выявлена кальцинированная аортальная связка (КАС), которая визуализировалась на КТ в виде полоски с четкими контурами однородной структуры, располагающейся в точке Баталова протока. У 31 ребенка петрификаты найдены лишь на КТ. Полная и частичная кальцинация ВГЛУ установлена по данным КТ одинаково часто: по 16 случаев из 32.
Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 2, частота поражения паратрахеальных, бифуркационных и бронхопульмональных групп ВГЛУ по данным КТ значительно превысила аналогичные данные традиционного обследования. КТ дала возможность определить нередкое (38,5 % — 35 из 91) вовлечение в процесс двух и более групп лимфоузлов, в том числе: 2 — у 25, 3 — у 8, 4 — у двух. По данным обзорных рентгенограмм и томографии средостения поражение 2-х групп ВГЛУ установлено в 11,5 % случаев. Изменения в легких и плевре выявлены на КТ более чем в 2 раза чаще, чем при обычном рен-тгенобследовании (табл. 1). При этом обнаружена следующая патология: единичные очаговые тени — 12 детей, инфильтрация — 7, плевральные спайки — 7, фиброзные изменения — 6, жидкость в плевральной полости — 3, диссеминация — один ребенок. Изменения в легочной ткани локализовались в 1, 2 и 4 сегментах.
У 3 детей с помощью КТ установлен диагноз туберкулеза внеторакальной локализации. В том чис-
ле, в двух случаях выявлен туберкулез подмышечных лимфоузлов с частичной их кальцинацией. У одного ребенка с первоначальным диагнозом первичного туберкулезного комплекса исключена патология органов дыхания и диагностирован туберкулез ребра с деструкцией и секвестрами, подтвержденный гистологически при последующем оперативном вмешательстве. У всех 10 детей, наблюдавшихся и лечившихся по поводу бронхиальной астмы до направления к фтизиатру, найдено туберкулезное поражение ВГЛУ. В одном из этих случаев определена кальцинация стенок трахеи и бронхов за счет их специфического поражения (ребенок в течение 2 лет имел диагноз бронхиальной астмы с тяжелым течением).
Изменения нетуберкулезной этиологии установлены с помощью КТ в 20 случаях, как в качестве самостоятельных, так и сопутствующих туберкулезу. При этом у 13 детей диагностирована тимомега-лия, у 4 — пневмония, у 2 — энтерогенная киста. Диагноз кисты средостения в одном случае исключен, в другом — подтвержден.
По результатам комплексного обследования туберкулезные изменения диагностированы у 81 ребенка из 102 обследованных. В том числе, активный туберкулез составил 65 случаев, остаточные посттуберкулезные изменения — 16. Из клинических форм активного процесса преобладал туберкулез ВГЛУ — 57 случаев. Первичный туберкулезный комплекс установлен у 3 детей, милиарный туберкулез с поражением ЦНС — у 1, туберкулема — у 1, туберкулез подмышечных лимфоузлов — у 2, туберкулезный остит ребра — у 1 ребенка.
У детей с активным туберкулезом ВГЛУ (57) в большинстве случаев (40 чел. — 70,2 %) диагностированы малые его формы (лимфоузлы диаметром не более 10 мм). Доля инфильтративных бронхоаденитов равнялась 28,1 % (16 детей), туморозный брон-хаденит установлен в 1 случае.
Частота осложнений активного туберкулеза по данным КТ оказалась довольно высокой, составив
24,6 % (16 детей из 65). При этом долевые и сегментарные бронхолегочные поражения наблюдались у 8 детей, бронхогенные отсевы — у 4, экссудативный плеврит — у 2, лимфогенная диссеминация, а также туберкулез трахеи и бронхов, составили по 1 случаю.
Впервые выявленные остаточные посттуберкулезные изменения у 16 детей были представлены каль-цинатами в ВГЛУ, фиброзными изменениями в легочной ткани.
Из 81 ребенка на лечение и наблюдение по 1А группе диспансерного учета (распространенный и осложненный туберкулез) взяты 16 человек (19,8 %), по 1Б (малые и неосложненные формы) — 49 (60,5 %), по ША (впервые выявленные остаточные посттуберкулезные изменения) — 16 (19,8 %).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Таким образом, применение КТ способствовало улучшению диагностики первичного туберкулеза у детей за счет его малых форм. Следует отметить, что такие формы нередко выявлялись у детей, направленных в диспансер по поводу гиперергической реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. КТ повысила возможность выявления как осложнений первичного туберкулеза у детей, так и остаточных посттуберкулезных изменений. Кальцинация ВГЛУ имела место у 32 детей, т.е. в 39,5 % от количества пациентов с туберкулезными изменениями. Среди больных активным туберкулезом частота ее составила
24,6 % (за счет неполной кальцинации). Требует внимания, что большинство детей с диагностированным с помощью КТ туберкулезом ранее наблюдались в группах риска противотуберкулезных учреждений с невыявленным активным туберкулезом и, соответственно, не получали адекватного лечения. Нередко имело место длительное наблюдение и лечение в общей лечебной сети с различными диагнозами, в том числе бронхиальной астмой.
К сожалению, нет условий для проведения КТ всем детям при наличии показаний. Территориальные противотуберкулезные учреждения не имеют своих компьютерных томографов и ограничены в средствах для оплаты этого дорогостоящего исследования в других лечебных учреждениях.
Тем не менее, применение КТ (с 2004 г.) при наличии ряда признаков, подозрительных на туберкулез, способствовало улучшению диагностики процесса с значительным ростом показателя заболеваемости туберкулезом детей в Кемеровской области: с 28,8 на 100 тыс. детского населения в 2003 г. до 64,0 в
2007 г. Рост произошел преимущественно за счет малых форм первичного туберкулеза. К 2009 г. заболеваемость сократилась, составив 48,0 на 100 тыс.
ВЫВОДЫ:
1. Внедрение мультиспиральной компьютерной томографии обеспечило возможность диагностики у детей локальных форм туберкулеза при отсутствии патологии по данным традиционных методов рентгенологического обследования или сомнительных их результатах. Среди всех 102 обследованных диагностированы преимущественно малые формы активного туберкулеза (60,5 %), в то же время значительна доля осложненных процессов (19,8 %) и впервые выявленных остаточных посттуберкулезных изменений (также 19,8 %).
2. Только с применением КТ установлен диагноз туберкулеза у значительного количества детей, ранее безуспешно лечившихся по поводу различных заболеваний в общей лечебной сети и состоявших на учете в группах риска противотуберкулезных учреждений, а так же направленных в тубдиспансер по поводу гиперергической или выраженной нормергической реакцией на туберкулин.
3. Улучшение диагностики туберкулеза на основе применения компьютерной томографии сопровождалось значительным ростом заболеваемости детского населения территории при улучшении ее структуры (преобладание малых форм). Показатель заболеваемости приблизился к истинному его значению.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гегеева, Ф.Э. Сравнительная характеристика рентгенологических методов диагностики малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов /Гегеева Ф.Э., Лазарева Я.В., Аксенова В.А. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 5. -
С. 23-28.
2. Опыт применения дифференциального подхода к лечению малых форм внутригрудного туберкулеза у детей /Губкина М.Ф., Петракова И.Ю., Перфильев А.В., Амансахатов Р.Б. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 5. - С. 23-26.
3. Лазарева, Я.В. Компьютерная томография в диагностике посттуберкулезных внутригрудных лимфаденопатий /Лазарева Я.В. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1998. - № 3. - С. 45-47.
4. Клиническая и рентгенологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей /Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Петракова И.Ю. и др. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 12. - С. 3-7.
5. Петракова, И.Ю. Оценка эффективности лечения и выбор сроков контрольной компьютерной томографии у детей с малыми формами внутригрудного туберкулеза /Петракова И.Ю., Губкина М.Ф., Лазарева Я.В. //Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 1. -С. 35-39.
6. Подход к диагностике у детей туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов параортальной группы /Старишнова А.А., Павлова М.В., Скворцова Л.А., Довгалюк И.Ф. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 12. - С. 14-17.
7. Туберкулез у детей и подростков /под ред. В.А. Аксеновой. - М., 2007. - 272 с.
с/^пъи^1явс>^узбассе №2(41) 2010
