CC BY
436
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Бронов О.Ю. Пихута Д.А., Абович Ю.А., Ханалиев В.Ю. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Бронов О.Ю. Пихута Д.А., УДК: 616.37-002-036.11:616-073.756.8
Абович Ю.А., Ханалиев В.Ю.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Представлена КТ семиотика отечной и некротической форм панкреатита, а также возможности КТ в диагностике его осложнений - скоплений жидкости, псевдокист, некротических изменений, полостей организованного панкреонекроза и их инфекционных осложнений. Показано, что ультразвуковое исследование - эффективный метод диагностики начальной стадии острого отечного панкреатита. КТ должна применяться для диагностики деструктивной формы панкреатита и раннего выявления тяжелых осложнений.
Ключевые слова: острый панкреатит, диагностика.
COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE PANCREATITIS
Kitaev V.M., Bardakov V.G., Bronov O.Yu. Pihuta D.A., Abovich Yu.A., Hanaliev V.Yii.
Presented CT signs of interstitial and necrotizing pancreatitis, as well as the possibility of CT in the diagnosis of its complications - acute peripancreatic fluid collection, acute necrotic collesctions, pseudocysts, walled-off necrosis and infectious complications. It is shown that ultrasound is an effective method in early stage of acute interstitials pancreatitis. CT should be used for the diagnosis of destructive forms of pancreatitis, and early detection of complications.
Keywords: acute pancreatitis diagnosis.
Разработанная в 1992 году классификация острого панкреатита (ОП), основанная на сопоставлении клинической картины и морфологических изменений, облегчила понимание между врачами разных специальностей, занимающихся лечением этого грозного заболевания. В последующие годы в упомянутой классификации высветился ряд недостатков, и в этой связи международная рабочая группа, включающая многих специалистов в области ОП, дополнила классификацию в 2008 году. В настоящее время с учетом введенных дополнений различают:
1. Отечный панкреатит. Он осложняется скоплением жидкости в забрюшинной жировой клетчатке, а также в других отделах брюшной полости, забрюшинного пространства и формированием псевдокист.
2. Некротический панкреатит. В некротической стадии различают некроз паренхимы поджелудочной железы, некроз перипанкреатической жировой клетчатки и смешанную форму некроза.
Кроме этого при отечной форме при каждом виде некроза выделяют стерильный и инфицированный вариант, а также выделяют такое понятие, как «организованный панкреонекроз». Было признано, что морфологические изменения и клиническая картина заболевания не находятся в непосредственной корреляции.
В соответствии с пересмотренной классификацией, ОП клинически определяется по крайней мере первыми двумя их трех признаков: 1) боли в животе, 2) повышение в сыворотке крови амилазы и липазы в три и более раз, 3) характерная картина при лучевых методах исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) обычно является первым методом, которым обследуется больной ОП. Начальная стадия ОП, а также его легкая форма, характеризуется отеком паренхимы железы, что при УЗИ отображается снижением эхогенности паренхимы и увеличением размеров ее анатомических частей. Каза-
лось бы, при компьютерной томографии (КТ) отек также должен отображаться снижением денситометрического показателя паренхимы железы. Однако в случаях легкой формы панкреатита диагностически значимого изменения денситометрического показателя не наблюдается. То же можно сказать и об изменении размеров органа. Следует отметить, что при исследовании всеми методами визуализации, понятие «нормы» относительно поджелудочной железы имеет широкий диапазон, как в плане отображения структуры, так и размеров, поэтому большое значение имеют сведения о состоянии поджелудочной железы до появления приступа заболевания, что далеко не всегда доступно. По этой причине размеры железы, укладывающиеся в диапазон нормальных значений, и отсутствие существенных изменений в отображении ее структуры при КТ не исключает наличие дебюта ОП.
И все же развернутая стадия отечного панкреатита в зависимости от варианта поражения может проявляться на КТ локальным или диффузным увеличением поджелудочной железы. Паренхима железы при болюс-ном введении контрастного препарата будет сохранять равномерное окрашивание, или область отека проявится пониженным накоплением. Прилежащая к железе забрюшинная клетчатка в дебюте заболевания может оставаться неизмененной. По мере нарастания воспаления отек распространяется на окружающую жировую ткань. Воспалительные изменения в клетчатке сначала отображаются в виде сетчатого уплотнения соединительнотканного каркаса жировой ткани (рис. 1).
Дальнейшее прогрессирование ведет к появлению по контуру железы полоски плащевидного скопления жидкости. В англоязычной литературе этот симптом образно сравнивают с «прибрежной полосой мелководья» (рис. 2).
В этот период в паренхиме железы при контрастном усилении появляются очаги с низким денситометри-ческим показателем. Они обозначают или замедление
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Бронов О.Ю. Пихута Д.А., Абович Ю.А., Ханалиев В.Ю. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Рис. 1. Отечный панкреатит. Артериальная фаза контрастного усиления (КУ). Вокруг головки поджелудочной железы определяется уплотнение жировой клетчатки по сетчатому типу за счет отечного пропитывания (стрелка). Головка поджелудочной железы существенно не увеличена, равномерно окрашивается контрастным веществом
кровотока в участках, подвергнутых отеку, или же отображают переход в следующую стадию воспаления - стадию некротических изменений, поэтому не являются специфичными и должны трактоваться как «неопределенная картина» (рис. 3).
Окончательное суждение можно сформулировать при контрольном исследовании, выполненном через 3-5 дней. Протоковая система поджелудочной железы при отечной форме ОП подвергается сдавлению или на всем протяжении, или локально, в зависимости от объема поражения. Часть протока дистальнее сдавления может расширяться, такое расширение носит обратимый характер. Скопление жидкости вокруг поджелудочной железы может нарастать в течение первых 4 недель до больших объемов. Жидкость представляет собой экссудат, продукты некроза парапанкреатической жировой клетчатки, элементы крови в различных сочетаниях. Причиной считается разрыв одного или нескольких небольших периферийных боковых ветвей протока железы и проникновения панкреатического секрета в окружающую жировую клетчатку. Жидкостные скопления соответствуют анатомическим границам забрюшинного пространства, они чаще формируются в непосредственной близости от поджелудочной железы (в частности, переднее параренальное пространство, сумка малого сальника). Такие скопления не имеют каких-либо заметных стенок, ограничиваясь фасциальными листками и прилежащими органами. В брюшной полости жидкость отображается плащевидными, мигрирующими скоплениями различной толщины и конфигурации. Наиболее частыми отдаленными местами выявления жидкости являются малый таз, латеральные карманы брюшной полости, поддиа-фрагмальные пространства. Распространение жидкости, ее количество лучше определяются при КТ, и для ее выявления необходимо осматривать весь живот, включая
Рис. 2. Отечный панкреатит. Артериальная фаза КУ. Вокруг тела и хвоста поджелудочной железы определяется плащевидное скопление жидкости - симптом «прибрежной полосы мелководья» (стрелки). Деструктивных изменений в паренхиме железы не обнаружено
Рис. 3. Отечный панкреатит. Артериальная фаза КУ. Вокруг хвоста поджелудочной железы определяется скопление жидкости. В структуре железы определяется легкая неоднородность в виде очагов с пониженным накоплением контрастного препарата, которую однозначно расценивать невозможно - «неопределенная картина»
таз. Большинство жидкостных скоплений подвергаются обратному развитию спонтанно, в течение первых нескольких недель, и не инфицируются. Хирургические вмешательства на данном этапе не показаны, поскольку установка дренажа и стремление к принудительному удалению жидкости может вызвать развитие инфекции. Только редко встречающиеся скопления инфицированной жидкости требует дренирования. В скоплениях жидкости в течение 4 недель от начала ОП, могут постепенно формироваться псевдокисты (рис. 4).
Они возникает как осложнение острого отечного панкреатита примерно в 10-20% случаев. В редких случаях псевдокиста может развиться у больных после резекции поджелудочной железы вследствие некроза и последующей утечки секрета. Содержимым является межтканевая жидкость с повышенной концентрацией амилазы и липазы, панкреатический сок, продукты некроза, элементы крови, при этом исключается наличие
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Бронов О.Ю. Пихута Д.А., Абович Ю.А., Ханалиев В.Ю. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Рис. 4. Отечный панкреатит, осложненный формированием псевдокист. Артериальная фаза КУ. Вокруг поджелудочной железы определяются кистовидные жидкостные скопления. Примечательно, что их капсула контрастный препарат не накапливает (стрелка)
каких-либо плотных включений. В отличие от истинных и pетенционных кист поджелудочной железы, стенками псевдокист в начале формирования являются окружающие органы и ткани. В последующем образуется ложная капсула, материалом которой служат осаждаемые из содержимого псевдокисты белковые комплексы, развивается фиброзная, грануляционная ткань. Форма, размеры и локализация псевдокист зависят от характера очага деструкции в железе и интенсивности асептического воспалительного процесса. При контрастном КТ исследовании, псевдокисты отображаются как четко очерченные, круглые или овальные перипанкреатические скопления жидкости с равномерно низким денситометрическим показателем. Ограничивающая их капсула контрастный препарат не накапливает по причине тонкого слоя грануляционной ткани. Согласно принятым в 2008 году дополнениям к классификации скопления жидкости, не соответствующие перечисленным признакам, не относятся к псевдокистам. Считается, что псевдокисты поддерживают свое состояние благодаря сообщению с протоковой системой поджелудочной железы. Если эта связь прерывается, псевдокисты исчезают спонтанно. По этой причине выявление наличия или отсутствия связи с протоком поджелудочной железы имеет большое значение, так как помогает определить, дальнейшую тактику. Сообщение с протоком поджелудочной железы можно увидеть на КТ изображениях и мультипланарных реконструкциях, но МРТ, как правило, дает более точную информацию.
Сложнее определить в псевдокистах нагноение. При наличии соответствующей клинической картины убедительное окрашивание при контрастном усилении капсулы псевдокисты свидетельствует об интенсивном развитии грануляционной ткани, что являются признаком нагноения (рис. 5).
Рис. 5. Острый панкреатит, нагноившиеся псевдокисты. А - нативная фаза. Б - артериальная фаза КУ. В артериальную фазу КУ отчетливо наблюдается окрашивание капсулы псевдокист (стрелка)
Самым надежным признаком нагноения, выявляемыми на КТ, являются пузырьки газа, продуцируемые анаэробными организмами. Однако это признак встречаются лишь в 20%. Реальную помощь в выявлении нагноения псевдокист может оказать УЗИ, при котором в нагноившейся жидкости появляются характерные мел-кодисперстные структуры, но выявление этого признака возможно лишь в случаях поверхностного расположения псевдокисты и наличия адекватного акустического окна. Трудности диагностики гнойных осложнений часто требуют выполнения тонкоигольной пункции для бактериологического исследования содержимого.
Некротическая форма ОП характеризуется появлением признаков деструктивных изменений в поджелудочной железе и распространением деструктивного процесса за ее пределы в окружающую жировую клетчатку. Как указано выше, в 2008 году при пересмотре классификации ОП, в зависимости от локализации некротических очагов, было выделено три типа некротических изменений, которые могут быть стерильными или инфицированными.
96
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Бронов О.Ю. Пихута Д.А., Абович Ю.А., Ханалиев В.Ю. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
1-й тип. Изолированный некроз паренхимы поджелудочной железы. Этот вид поражения встречается менее чем у 5% пациентов и проявляется на томограммах с контрастным усилением очагами и/или обширными полями, в которых при контрастном усилении отсутствует повышение денситометрического показателя паренхимы. Они отображают скопления жидкости в паренхиме поджелудочной железы, некротизированную ткань, кровоизлияния. По современной классификации любые скопления жидкости в паренхиме железы следует трактовать как некроз паренхимы. Нежизнеспособные и некротические ткани железы начинают медленно «плавиться», неоднородность увеличивается. При контрастном усилении плотность ткани железы повышается, а зоны некроза остаются неизменными. Размеры очагов варьируют от 2 мм до тотального некроза. Объем некротически измененной паренхимы по модифицированной КТ классификации имеет две категории: различают некроз менее 30% и более 30%.
Такое разграничение предусматривает, что отсутствие повышения денситометрического показателя паренхимы при контрастном усилении менее 30% в начале заболевания на самом деле может отображать лишь отек паренхимы, а не некроз. Считается, что если объем неокрашенных участков паренхимы железы превышает 30%, то специфичность КТ в плане диагностики некроза достигает 100%. В случаях, когда встречаются только небольшие очаги, не накапливающие контрастное вещество, то специфичность КТ снижается до 50%. Поэтому в начальной стадии некроза, когда очаги деструкции соизмеримы с размером дольки железы, чувствительность КТ довольно низкая. Между степенью некротических изменений паренхимы и объемом жидкости в парапанкреатическом пространстве существует обратная зависимость, что объясняется неминуемым снижением внешнесекреторной функции при некрозе паренхимы.
2-й тип. Изолированный перипанкреатический некроз (жировой) встречается приблизительно у 20% больных ОП, когда патологически активизирована преимущественно липолитическая группа ферментов, как панкреатических так и тканевых. Клиническое значение изолированного перипанкреатического некроза заключается в лучшем прогнозе по сравнению с некрозом поджелудочной паренхимы. Жировой панкреонекроз прогрессирует медленнее. В воспалительный процесс вовлекаются перипанкреатические ткани в пределах, ограниченных фасциальными футлярами живота, что быстро приводит к образованию парапанкреатического инфильтрата. Нарушение микроциркуляции ведет к развитию тромбообразования и некротических изменений. Отличительными признаками изолированного перипан-креатического некроза считается ограниченное скопление жидкости с неоднородным содержимым и отдельными плотными структурами, которые не окрашиваются при контрастном усилении. Морфологическим субстратом та-
Рис. 6. Томограмма больных некротической формой ОП. Изолированный некроз паренхимы поджелудочной железы, венозная фаза КУ. А - некроз менее 30%. В паренхиме хвоста поджелудочной железы определяется гиподенсивный очаг, обусловленный скоплением жидкости (стрелка). Жировая клетчатка, прилежащая к хвосту железы инфильтрирована. В верхнем отделе большого сальника определяется ограниченное скопление жидкости (короткая стрелка). Б - некроз паренхимы поджелудочной железы, превышающий 30%. Венозная фаза контрастного усиления. При контрастном усилении большую часть железы занимают гиподенсивные зоны, обусловленные некрозом (стрелки). В сальниковой сумке имеется скопление жидкости (короткая стрелка)
ких нежидкостных скоплений являются кровоизлияния, жир и/или некротизированный жир. На КТ перипанкре-атический некроз жировой клетчатки характеризуются появлением в жировой ткани локальных скоплений с высоким, относительно жировой ткани, денситометри-ческим показателем. Обычно этот показатель равен или чуть выше показателю от жидкости (рис. 7).
В обновленной классификации ОП придают большое значение определению различий между скоплениями жидкости в перипанкреатической жировой клетчатке, что должно трактоваться как отечный панкреатит, и некротическими изменениями - жировым некрозом. Сформировавшийся некроз жировой клетчатки проявляются
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Бронов О.Ю. Пихута Д.А., Абович Ю.А., Ханалиев В.Ю. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
плотными, отдельно расположенными структурами, и, если их не перекрывают скопления жидкости, отчетливо обнаруживаются при КТ.
3-й тип.Некроз паренхимы в сочетании с перипан-креатическим некрозом встречается у 75-80% больных ОП. Рентгенологически - представляет сочетание из-
Рис. 7. Изолированный некроз жировой клетчатки. Представлена серия последовательных томограмм, выполненных в артериальную фазу контрастного усиления на уровне тела и хвоста железы (А, Б, В). В паренхиме поджелудочной железы очаги деструкции не определяются. Вокруг тела и хвоста железы наряду с жидкостью выявляются участки некроза жировой клетчатки, денситометрический показатель которых выше показателя от жидкости (стрелки)
ложенных выше признаков изолированного некроза паренхимы и изолированного перипанкреатического некроза. В этих случаях перипанкреатический некроз имеет широкую связь с некрозом паренхимы поджелудочной железы, а также может сообщаться с основным протоком поджелудочной железы (рис. 8).
Рис. 8. Некроз поджелудочной паренхимы в сочетании с перипанкреатиче-ским некрозом. Поздняя артериальная фаза контрастного усиления. В паренхиме поджелудочной железы определяются обширные гиподенсивные зоны, обусловленные некрозом паренхимы. Некротические изменения распространяются на перипанкреатическую жировую клетчатку, где обнаруживаются на фоне скопления жидкости (стрелки)
Со временем (обычно после 4-х недель), изолированные участки некроза паренхимы железы и/или жировой клетчатки приобретают толстую стенку, состоящую из соединительной и грануляционной ткани. Такие изменения характеризуют позднюю стадию некротического панкреатита (организованный панкреонекроз). В отличие от псевдокисты эти скопления содержат некротические ткани поджелудочной железы, некротизированную жировую ткань, и имеет толстую соединительнотканную стенку и неоднородную структуру. Однако при контрастном усилении и стенка, и плотные включения (секвестры) в структуре осумкованной жидкости не окрашиваются (рис. 9).
При развитии инфекции зоны организованного панкреонекроза превращаются в типичный абсцесс. Выявление некротических изменений и осложнений ОП в виде формирования абсцессов, гематом и др. является наиболее важной задачей лучевого исследования. Присоединение инфекции к панкреатическому или парапан-креатическому некрозу встречается примерно в 20% и сопровождается высокой смертностью. Формирование типичного абсцесса в паренхиме железы на КТ проявляется типичными признаками - это деструктивная полость, окруженная толстым ободком грануляционной ткани, которая при контрастном усилении заметно окрашивается.
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Бронов О.Ю. Пихута Д.А., Абович Ю.А., Ханалиев В.Ю. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
■ V ;"
I /
• ^ /Щ |
20 ст
Рис. 9.
Организованный некроз перипанкреатической жировой клетчатки. А - артериальная фаза, Б - венозная фаза контрастного усиления. В перипанкреатической жировой клетчатке определяются ограниченные участки некроза. Структура их неоднородная, имеются отдельные плотные включения, обусловленные секвестрами (стрелки). Секвестры и капсула, ограничивающая некроз, контрастный препарата не накапливают
Самым надежным признаком нагноения, выявляемыми на КТ, являются пузырьки газа, продуцируемые анаэробными организмами (рис. 10).
При отсутствии газовых пузырьков на сформировавшийся абсцесс будет указывать окрашивание при контрастном усилении капсулы, а также возможное повышение денситометрического показателя содержимого абсцесса, прослеженное в динамике (рис. 11).
К сожалению, необходимо заметить, что развитие гнойного осложнения не всегда отчетливо сопровождаются перечисленными выше признаками. Трудности диагностики гнойных осложнений часто требуют выполнения тонкоигольной пункции. Абсцессы формируются и в отдаленные сроки течения некротического панкреатита и характеризуются ограниченным скоплением гноя внутри железы, вблизи нее или на отдалении. Наиболее вероятным очагом инфекции является желудочно-кишечный тракт.
Рис. 10. Абсцесс поджелудочной железы. Развитие газообразующей инфекции. На границе тела и хвоста поджелудочной железы определяется абсцесс. Капсула абсцесса окрасилась (стрелка), в содержимом абсцесса и в жировой клетчатке забрюшинного пространства определяются единичные газовые пузырьки
Л\г. 7.6 ни \ .
\ \ ^аи^^
# . -- V " - 1 ^ Л1- , А V «и к
V и А
А % 9
\
\ ^ 20 сгт
А\г 19.7 Ни
у -
/зш 4 ш Ъг А ад
*
0 "■-■язаяШ* № -ЗШ* г л 0 А
^Шк /Щ&г: 1 0
20 ст
Т
Рис. 11. Деструктивный панкреатит, осложненный абсцессом. Определяется скопление жидкости с денситометрическим показателем 7,6 ед. Ни. Через 7 дней при контрольном исследовании скопление жидкости ограничивается капсулой, которая хорошо окрашивается (стрелка), а денситометрический показатель содержимого увеличивается до 19,7 ед. Ни
99
ь
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Бронов О.Ю. Пихута Д.А., Абович Ю.А., Ханалиев В.Ю. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Выводы
1. Ультразвуковое исследование - эффективный метод диагностики начальной стадии острого отечного панкреатита. В этот период КТ выполняется, если не ясен диагноз.
2. КТ должна применяться для диагностики деструктивной формы панкреатита, для раннего выявления тяжелых осложнений и при динамическом наблюдении за больными. В этих же целях весьма эффективна МРТ, поскольку в свете дополнений к классификации (2008 год), этот метод позволяет уверенно отличать псевдокисту от организованного панкреонекроза и надежнее выявлять изолированный некроз жировой клетчатки.
3. При динамическом наблюдении за больным КТ необходимо применять в случаях:
- внезапного изменения клинической картины, особенно при подозрении на развитие осложнений;
- через 7-10 дней при тяжелой степени панкреатита (при этом нужно учитывать, что клиническое улучшение обычно предшествует разрешению морфологических изменений);
- больным с тяжелой формой, подвергшихся хирургическому лечению или интервенционным вмешательствам, для документального подтверждения результатов этих процедур;
- перед выпиской больных с тяжелой формой для диагностики поздних осложнений, таких как развитие псевдокист и ложных аневризм.
4. Диагностика стерильных или инфицированных скоплений жидкости вокруг железы, псевдокист, некротических изменений, полостей организованного панкреонекроза и других осложнений является первостепенной задачей лучевой диагностики определяющей лечебную тактику.
5. Очаги некроза в железе при КТ с контрастным усилением отчетливо отображаются на фоне хорошо окрашиваемых неизмененных тканей железы. Некроз жировой клетчатки проявляется островками повышенной плотности.
6. Патогномоничным признаком инфицирования является визуализация газовых пузырьков в структуре жидкостных скоплений. Следует учитывать окрашивание ограничивающей капсулы при контрастном усилении, а также возможное повышение денситоме-трического показателя осумкования, прослеженное в динамике. В сомнительных случаях показана диагностическая тонкоигольная пункция.
Литература
1. Classification of Acute Pancreatitis — 2012: revision of the Atlanta Classification and definitions by international consensus. Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis, Hein G Gooszen, Colin D Johnson, Michael G Sarr, Gregory G Tsiotos, Santhi Swaroop Vege, Acute Pancreatitis Classification Working Group. Gut 2013; 62: 102-11.
2. Bollen TL. Imaging of Acute Pancreatitis: update of the revised Atlanta Classification Radiol Clin North Am 2012; 50: 429-45.
3. Costa D.W. et al. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis, Br J Surg 2014; 101: 65-79.
4. Dipti K. Lenhart and Emil J. Balthazar . MDCT of Acute Mild (Nonnecrotizing) Pancreatitis: Abdominal Complications and Fate of Fluid Collections. AJR 2008; 190: 643-649
5. Balthazar E.J. Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation. Radiology 2002; 223: 603-613.
6. Ruedi F. Thoeni. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importance for the Radiologist and Its Effect on Treatment., Radiology: Volume 262: Number 3-March 2012.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
