CC BY
52
© С.А. Фролов, В.Г. Савинков, И.И. Круглова, Р.А. Князев, 2016
УДК 616.352-006.66-089
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ «РАННЕГО» РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
с.А. Фролов, В.Г. савинков, и.и. круглова, р.А. князев
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
COMPLEX APPROACH FOR TREATMENT OF EARLY RECTAL CANCER
S.A. Frolov, V.G. Savinkov, i.i. Kruglova, R.A. Knyazev
Samara Regional Clinical Oncology Center, Samara
Фролов Сергей Александрович - врач-онколог отделения колопроктологии ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-917-979-01-51, e-mail: frol_ser@mail.ru
Frolov S.A. - oncologist of the Coloproctology Department at the Samara Regional Clinical Oncology Center
50 Solnechnaya Str., Samara, Russian Federation, 443031, tel. +7-917-979-01-51, e-mail: frol_ser@mail.ru
Реферат. Развитие современных хирургических технологий позволяет выполнять малоинвазивное органосохраняющее хирургическое лечение, при условии ранней диагностики опухоли. Цель исследования - улучшить результаты лечения рака прямой кишки, выявленного на ранних стадиях. В исследование было включено 120 больных раком прямой кишки. Основной группе больных (80 пациентов) было проведено локальное иссечение опухоли, трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки - 40 пациентам, 40 больным - эндоскопическая резекция слизистой. В контрольную группу больных были включены 40 пациентов, которым было проведено традиционное радикальное хирургическое лечение. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Применение современных эндоскопических методик сопровождается небольшим количеством послеоперационных осложнений (10%), позволяет пациенту сохранить высокий уровень качества жизни, экономически оправданно. Однако, частота местного рецидива при выполнении ТЭМ составила 10% у больных «ранним» раком прямой кишки, которые могли бы быть излечены при выполнении ТМЭ, и является неоправданно высокой. На основании анализа литературы и собственных данных разработан алгоритм определения тактики лечения больного раком прямой кишки, являющего кандидатом для выполнения органосохраняющей операции.
Ключевые слова: рак прямой кишки, трансанальная эндоскопическая микрохирургия, эндоскопическая резекция слизистой, местное иссечение опухоли.
Abstract. Progress in surgical technologies enables us to perform minimally invasive organ sparing procedures in cases of early diagnosis of cancer. The aim of the study was to improve the results of surgical treatment of patients with early stages of rectal cancer. The study enrolled 120 patients with rectal cancer. 40 patients were treated by transanal endoscopic microsurgery, 40 patient - by endoscopic mucosal resection; 40 patients had conventional radical surgery. Short- and longterm results were studied. Lower morbidity rate (10%), satisfactory level of quality of life, economical advantages were observed in organ sparing surgery patients. However, local recurrence rate (10%) after TEM in patients, who could be cured by performing TME, was too high. The strategy for managing rectal cancer patient, who is the candidate for organ sparing surgery, was developed. Key words: rectal cancer, transanal endoscopic microsurgery, endoscopic mucosal resection, local excision.
Актуальность
Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет на протяжении последних десятилетий во всех развитых странах. В мире ежегодно выявляется более полумиллиона новых случаев рака прямой кишки. Развитие государственных программ по скринингу колоректального рака в США, Великобритании, Японии обеспечило выявления больных, как правило, на ранних стадиях. Доля пациентов с 1 стадией заболева-
ния составляет 20-34% [1, 2]. В Российской Федерации ежегодно выявляется более 25 тысяч новых случаев заболевания раком прямой кишки, доля пациентов с 1 стадией заболевания не превышает 9,3%. В Самарской области в 2014 году было выявлено 757 больных раком прямой кишки, причем на 1 стадию заболевания приходится не более 15%. Выполнение тотальной мезоректумэктомии позволяет рассчитывать на выздоровление большинству больных 1 стадией рака прямой кишки. На протяжении последних десятилетий
идея выполнять локальное иссечение небольших опухолей прямой кишки привлекает хирургов невысоким уровнем послеоперационных осложнений, сохранением качества жизни пациентов, небольшими затратами на лечение больных. Благодаря появлению современных эндоскопических комплексов, новое развитие получила технология трансанальной эндоскопической микрохирургии, разработанная в 1983 году ВиеББ в Германии. Однако, отдаленные результаты данного хирургического вмешательства, получаемые различными авторами, существенно отличаются. Так, частота местного рецидива широко варьирует от 1 до 67% для больных с 1 стадией рака прямой кишки. По всей видимости, общепризнанных критериев по отбору пациентов для органосохраняющей операции на сегодняшний день не существует.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки, выявленного на ранних стадиях. Достижение поставленной цели требовало решения следующих задач: изучить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющих методик хирургического лечения, разработать алгоритм определения тактики лечения больных «ранним» раком прямой кишки.
Материал и методы исследования
Исследование выполнено на базе отделения коло-проктологии и отделения эндоскопии ГБУЗ«Самарский областной клинический онкологический диспансер» и носило ретроспективный характер. В исследование было включено 120 больных раком прямой кишки, находившиеся на лечении в отделении в 2011-2014 годах, у которых по данным предоперационного обследования клиническая стадия сТЫМ соответствовала 0 и I стадии заболевания.
Основную группу больных составили 80 пациентов, которые были разделены на 2 подгруппы: 40 пациентам выполнена трансанальная эндоскопическая резекция (ТЭМ) прямой кишки (I подгруппа), 40 - эндоскопическая резекция слизистой (II подгруппа). В контрольную группу больных были включены 40 больных, которым было проведено традиционное хирургическое лечение - тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ).
Всем пациентам на догоспитальном этапе выполнялся стандартный диагностический алгоритм: пальцевое исследование прямой кишки, фиброколоноскопия с биопсией опухоли и последующим гистологическим исследованием, ультразвуковое исследование орга-
нов брюшной полости, рентгенография легких, магни-торезонансное исследование органов малого таза и/ или трансректальное ультразвуковое исследование.
Для выполнения эндоскопической резекция слизистой мы отбирали пациентов с полиповидными опухолями с хорошо выраженной ножкой, с эндоскопическими признаками инвазии не более cTis. Использовался видеоэндоскопический комплекс (Evis Exera, Olympus, Япония), современный электрохирургический блок, аргоноусиленная коагуляция. Операция предполагала создание «подушки» для опухоли, путем инъекции физиологического раствора с раствором адреналина в подслизистый слой. Данная методика позволяет, работая глубокой в подслизистом слое, обеспечить чистоту краев резекции, независимо от формы роста полипо-видной опухоли.
Показанием для выполнения трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки было выявление экзофитной опухоли прямой кишки на расстоянии до 15 см от ануса, с глубиной инвазии ^is или сТ1, размерами до 3 см, отсутствие лимфаденопатии регионарных лимфоузлов, подвижность относительно подлежащих слоев. Предпочтение отдавалось опухолям, локализующимся на задней или задне-боковой стенках прямой кишки. Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено полностенное иссечение опухоли.
Методика операции эндоскопической трансанальной резекции прямой кишки (ТЭМ - трансанальная эндоскопическая микрохирургия). Для выполнения данной операции в отделении колопроктологии ГБУЗ СОКОД использовалась эндоскопическая стойка компании Karl Storz с набором инструментов для эндоскопических трансанальных операций. В прямую кишку вводится операционный ректоскоп диаметром 40 мм. Инсуфлятором в толстую кишку нагнетается углекислый газ, создавая рабочее пространство в просвете кишки. Многократно увеличенное изображение высокой четкости выводится на широкоформатный жидкокристаллический экран. Прекрасная визуализация и использование специальных микрохирургических инструментов является залогом прецизионного выполнения вмешательства. Возможно как выполнение диссекции слоев стенки прямой кишки, так и полностенное иссечение новообразований. Применялся ультразвуковой диссектор, различные варианты моно-и биполярной коагуляции. По окончании операции рана прямой кишки ушивалась атравматическим рассасывающимся шовным материалом или оставалась открытой.
Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии. У всех пациентов, включенных в исследование, по результатам гистологического исследования была верифицирована адено-карцинома.
Пациентам контрольной группы было выполнено 38 передних резекций прямой кишки, 2 брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. Хирургические вмешательства выполнялись в соответствии с современными принципами онкологического радикализма: высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и вены, выполнением тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ). Для формирования толстокишечных анастомозов использовались современные циркулярные сшивающие аппараты. 21 пациенту контрольной группы были сформированы разгрузочные двуствольные трансверзостомы.
Все пациенты находились под диспансерным наблюдением онколога с выполнением контрольных эндоскопических исследований каждые 3 месяца.
результаты
Средняя продолжительность операции у больных первой подгруппы составила 54 минуты, второй подгруппы - 38 минут, у пациентов контрольной группы - 132 минуты. Средняя кровопотеря при выполнении трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки не превышала 20 мл, эндоскопической резекции слизистой - 5 мл, при выполнении ТМЭ - 80 мл. Частота послеоперационных осложнений составила 10% у пациентов I подгруппы, и 17,5% в группе контроля. У пациентов 2 подгруппы послеоперационных осложнений не было. Самым частым послеоперационным осложнением у пациентов, которым была выполнена трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки, оказалось послеоперационное прямокишечное кровотечение у 4 больных (10%). В 1 случае потребовалось выполнение эндоскопического гемостаза аргоноплазменной коагуляцией, у 1 пациента потребовалась повторное трансанальное эндоскопическое вмешательство, у 2 больных эффективным оказалось консервативное лечение. Основной группой послеоперационных осложнений у больных, которым было проведено радикальное хирургическое вмешательство, явились гнойно-воспалительные осложнения (5 пациентов, 12,5%). Несостоятельность толстокишечного анастомоза была диагностирована у 4 больных (10%) и не потребовала выполнения повторного
вмешательства - эффективными оказались консервативные мероприятия. У 1 пациента - абсцессом пре-сакрального пространства, что потребовало дренирования под контролем УЗИ. У 2 пациентов (5%) возникли явления послеоперационной атонии мочевого пузыря, что потребовало пролонгированной катетеризации мочевого пузыря, приема альфа-адреноблокаторов, проведения сеансов электростимуляции мочевого пузыря. У больных после выполнения ТЭМ в первые послеоперационные сутки нередко наблюдались явления подкожной эмфиземы, кратковременной лихорадки, что не требовало активного вмешательства. Летальности в исследуемых группах больных отмечено не было. Средняя длительность госпитализации пациентов I подгруппы составила 12 койко-дней, II подгруппы - 7 дней, контрольной группы - 16,7 койко-дней.
Онкологические результаты. Средние сроки наблюдения составили 32 месяца. У больных основной группы возникли 4 случая рецидива заболевания (10%) в сроки от 8-17 месяцев - все после выполнения трансанальной эндоскопической микрохирургии. При ретроспективном анализе послеоперационных гистологических препаратов у пациентов с рецидивами у 2 пациентов была выявлена глубокая инвазия в под-слизистый слой (рТ1$т3), еще у 2-х - инвазия в мышечный слой. 3 пациентам была выполнена передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэкто-мией и трансверзостомией, 1 пациенту после проведения курса лучевой терапии СОД 46 Гр была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. У пациентов после выполнения ЭРС рецидивов выявлено не было, у всех пациентов была подтверждена гистологически стадия рТ15, рТ1НаддК1-2. У больных группы контроля рецидивов выявлено не было.
Выводы
Выполнение трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки сопровождается небольшим количеством послеоперационных осложнений (10%), позволяет пациенту сохранить высокий уровень качества жизни, экономически оправданно. Однако, частота местного рецидива (10%) у больных «ранним» раком прямой кишки, которые могли бы быть излечены при выполнении ТМЭ, является неоправданно высокой. Выполнение эндоскопической резекции слизистой позволяет получить надежные результаты только у больных с полиповидными опухолями на ножке, без признаков глубокой инвазии в подслизистый слой. Поэтому более четко должны быть сформулированы кри-
терии по отбору пациентов для органосохраняющего лечения, для которых это вмешательство потенциально может оказаться радикальным.
Обсуждение
Местное иссечение опухоли прямой кишки позволяет избежать многих проблем, с которыми связано радикальное хирургическое вмешательство: длительная госпитализация, высокий уровень послеоперационных осложнений, высокая частота формирования колостом, расстройства связанные с повреждением вегетативных нервных сплетений (нарушения дефекации, сексуальные и дизурические расстройства). С другой стороны, неудовлетворительные отдаленные результаты данного хирургического вмешательства по сравнению с выполнением ТМЭ, заставляют пересматривать показания для выполнения органосохраняющей операции, ответственно подходить к отбору пациентов.
В большинстве клинических рекомендаций по лечению рака прямой кишки указывается, что различные варианты локального иссечения опухоли показаны при «раннем» раке прямой кишки. Понятие раннего рака не является однозначным и общепринятым в медицинском сообществе по всему миру. Международная классификация ТЫМ определяет рак прямой кишки «ранней» стадии, как опухоль с глубиной инвазии Т1 и Т2 - 1 стадия заболевания [3]. Клинические рекомендации ББМО предлагают выделять «очень» ранний (сТ1$) и ранний (сТ1-2, некоторые сТ3) раки прямой кишки [4]. В Великобритании, США и Японии под ранним раком подразумевают инвазивную аденокарциному с глубиной инвазии не глубже подслизистой основы, что соответствует сТ1 по классификации ТЫМ [5].
В свете определения стратегии лечения больных «ранним» раком прямой кишки, клиническое значение обрели классификация Надд1Д для полиповидного рака Т1, а также классификация для неполиповидных раков прямой кишки, основанная на глубине инвазии опухоли в подслизистый слой (К1кисЫ).
Согласно классификации Надд1Д, полиповидный рак прямой кишки Т1, в зависимости от глубины инвазии в ножку опухоли, может быть разделен на 5 уровней: 0 - отсутствие инвазивной карциномы, 1 - инвазия в «головку» полиповидной опухоли, 2 - инвазия в «шейку», 3 - инвазия в «ножку» опухоли, 4 - инвазия в основание ножки полиповидной опухоли [6]. Для не-полиповидных опухолей прямой кишки используется классификация, основанная на глубине инвазии опухоли в подслизистый слой [7].
Подслизистый слой предлагается разделить на 3 уровня: sm1 - верхняя треть, sm2 - средняя треть и sm3 - нижняя треть. В клинических рекомендациях ESMO указывается, что Haggitt 1-3 соответствует глубине инвазии sm1, а Haggitt 4 может соответствовать глубине инвазии в подслизистый слой на уровнях sm1-3 [4]. В Японских рекомендациях по лечению колоректального рака существуют термины «поверхностная» и «массивная» инвазия опухоли в подслизистый слой, которые соответствуют sm1 и sm2-3. В данных рекомендациях отмечается, что оценка глубины инвазии опухоли в подслизистый слой является необходимым условием для определения тактики лечения больного с ранним раком прямой кишки [8].
В литературе обсуждаются различные неблагоприятные факторы для опухолей Т1, выявление которых коррелирует с увеличением вероятности ме-тастазирования в регионарные лимфоузлы, развития рецидива, уменьшением выживаемости больных. Большинство их этих факторов риска могут быть выявлены только в удаленном препарате. С другой стороны, данные критерии могут использоваться для определения показаний для проведения адьювант-ного лечения или выполнения ТМЭ.
Степень дифференцировки опухоли является эффективным прогностическим критерием и данный фактор может быть оценен перед операцией. Так, низ-кодифференцированная аденокарцинома, слизистая аденокарцинома и перстневидноклеточный рак являются крайне неблагоприятными опухолями с высокой вероятностью метастазирования в регионарные лимфоузлы [2, 9-11].
Наличие инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды является важным фактором, предсказывающим высокую вероятность регионарного метастази-рования. В исследовании Brodsky было показано, что у всех пациентов с опухолью Т1, у которых не было выявлено сосудистой инвазии, метастазов в регионарные лимфоузлы выявлено также не было [13].
В исследовании Naschimbeni et al. показано, что локализация опухоли в нижней трети прямой кишки связана с более существенным риском метастазиро-вания в регионарные лимфоузлы [10].
В ряде исследований проведен анализ зависимости размера опухоли прямой кишки Т1 и частоты поражения регионарных лимфоузлов, вероятности рецидива, выживаемости больных. В исследовании Naschimbeni et al. показано, что размер опухоли более 5 см является фактором риска метастазов в лимфоузлы. В исследовании Goldstein et al. указывается, что
критическим является размер опухоли более 3,5 см. Однако, в целом ряде исследований достоверных данных по влиянию размера опухоли на частоту поражения лимфоузлов и вероятность рецидива выявлено не было [7, 12-15].
Характер роста опухоли - полиповидный и непо-липовидный оказывают достоверное влияние на общую выживаемость больных и частоту рецидива [16].
Рекомендации исследовать хирургические края резекции после локального иссечения обусловлены наличием доказательных данных о влиянии данного фактора на выживаемость больных. Так, в исследовании Могбоп а1. показано, что частота рецидива при отрицательных краях резекции составляет 3%, при сомнительной линии резекции - 14%, при положительной линии резекции - 36%. Общая 5-летняя выживаемость больных составила 82, 64 и 57% соответственно [17].
Вероятность регионарного метастазирования у больных «ранним» раком прямой кишки в зависимости от глубины инвазии в подслизистый слой показана в таблице [18-20]. Частота поражения регионарных лимфоузлов в случае инвазии опухоли в подслизи-стый слой, соответствующей уровню Бт1, составила 0-3,2%, Бт2 - 8-11%, Бт3 - 12-25%. Таким образом, прогностически наиболее благоприятным раком прямой кишки 1 стадии является опухоль с поверхностной инвазией в подслизистый слой (Бт1).
По данным литературы, частота регионарного метастазирования опухоли с глубиной инвазии в мышечный слой (Т2) достигает 14,5-25,7%. Каната а1. показал в своем исследовании, что для опухолей Т2, подвергшихся локальному иссечению, частота рецидива достигает 19-47%, и 5-26% в тех случаях, когда проводилось адьювантноелечение.
Клинические рекомендации ведущих профессиональных ассоциаций по диагностике и лечению коло-ректального рака.
Американское общество колоректальных хирургов (2013) рекомендует локальное иссечение для тщательно отобранных пациентов с опухолью Т1 без выявленных факторов риска. Хорошо или умеренно дифференцированная аденокарцинома, отсутствие сосудистой и периневральной инвазии, опухоли размерами менее 3 см, занимающие менее 1/3 окружности стенки кишки [21, 22].
В клинических рекомендациях ЫССЫ (США) указывается, что локальное иссечение может быть показано для следующих опухолей: менее 30% окружности кишки, менее 3 см в диаметре, подвижность, отсутствие фиксации, Т1 и Т2, отсутствие сосудистой или периневральной инвазии, и С2, отсутствие лимфаденопатии при предоперационном обследовании [21].
В клинических стандартах ЕБМО отмечено, что в наиболее благоприятных случаях, в частности при малигнизированных полипах (НаддМ 1-3, Т1 Бт1 N0), может быть выполнено локальное вмешательство, причем предпочтение отдается технологии трансанальной эндоскопической микрохирургии. После операции необходима оценка краев резекции, степени дифференцировки опухоли, наличия сосудистой инвазии [4].
В рекомендациях профессиональных сообществ Великобритании (2012) и Франции (2005) указаны показания к местному иссечению опухоли прямой кишки, которые должны быть ограничены уровнем инвазии Т1, степенью дифференцировки С1-С2, размером до 3 см [23].
Стандарты Американского колледжа радиологов определяют оптимального кандидата для локального хирургического иссечения опухоли: размер опухоли до 4 см, уровень инвазии Т1, отсутствие факторов риска [24].
В японских рекомендациях по лечению коло-ректального рака указаны достаточно узкие показа-
Таблица. Зависимость частоты метастазирования в регионарные лимфоузлы и частоты местного рецидива от стадии Т у больных раком прямой кишки после местного иссечения (Koda¡ra, Sengupta Б. et а1.)
Стадия Т Частота регионарного метастазирования Ы+ (%) Частота местного рецидива (%)
Т1 Бт1 0-3,2% 9,7% (0-24%)
Т1 Бт2 8-11%
Т1 Бт3 12-25%
Т2 14-25,7% 25% (0-67%)
Т3 38% (0-100%) 38% (0-100%)
ния для местного иссечения опухоли: опухоли Tis и Т1 с поверхностной инвазией в подслизистый слой (sm1) [25].
По данным Sengupta S. et al., частота локального рецидива опухоли после местного иссечения широко варьирует, зависит от T стадии: 9,7% (0-24%) для Т1, 25% (0-67%) для Т2 и 38% (0-100%) для Т3 [26]. По всей видимости, отбор пациентов и опухолей для операции, выбор хирургической технологии для выполнения резекции, обеспечивающей чистоту хирургических краев резекции, являются основными факторами, определяющими частоту развития местного рецидива. С другой стороны, даже идеально подобранный пациент с опухолью T1 sm1, в случае безупречно выполненной операции R0, имеет риск развития локального рецидива 0-3,2%, в силу возможного регионарного метастазиро-вания. По всей видимости, именно к такому результату и стоит стремиться.
Изучив собственные результаты и данные литературы, был разработан алгоритм определения тактики лечения больного раком прямой кишки, являющегося кандидатом для выполнения органосохраняющей операции (см. рис.).
Для пациентов, у которых во время пальцевого исследования прямой кишки или выполнения фибро-колонокопии возникает подозрение на «ранний» рак прямой кишки, должен быть рассмотрен вопрос о возможности выполнения локального удаления опухоли. Среди всех факторов риска, которые обсуждались ранее, только уровень инвазии стенки кишки и степень
дифференцировки опухоли могут быть оценены перед операцией. Необходимо выполнить трансректальное УЗИ и/или МРТ малого таза, эндосонографию. Идеальным случаем для местного иссечения будет выявления хорошо- или умереннодифференцированной адено-карциномы с поверхностной инвазией в подслизистый слой (Tis, T1sm1). Для более распространенных опухолей должен быть рассмотрен вопрос о выполнении тотальной мезоректумэктомии. Опухоли T2 или T1 c массивной инвазией в подслизистый слой могут быть удалены при помощи ТЭМ у больных старческого возраста, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Удаленный препарат тщательным образом должен быть исследован на предмет выявления факторов риска: степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии, наличие сосудистой инвазии, «чистота» краев резекции. При выявлении одного или нескольких неблагоприятных факторов локальное иссечение рассматривается как этап тотальной биопсии, а больному должно быть предложено радикальное хирургическое лечение. При отказе от радикальной операции, по тем или иным причинам, должна быть обсуждена возможность проведения адьювантной химиолучевой терапии.
Таким образом, в определении тактики лечения больного принимает участие команда в составе хирурга, эндоскописта, специалистов МРТ и ультразвуковой диагностики, морфолога, радиолога и химиотерапевта. Только мультидисциплинарный поход к ведению больных позволит улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки.
Рис. Алгоритм определения тактики лечения больного раком прямой кишки
Литература
1. Folkesson J., Johansson R., Pahlman L., Gunnarsson U. Population-based study of local surgery for rectal cancer // Br. J. Surg. - 2007. - 94. - P. 1421-6.
2. American Cancer Society. Cancer facts and 2009. American Cancer Society: Atlanta; 2009.
3. Sobin L., Wittekind C., editors. TNM Classification of Malignant Tumors. - 6th ed. - New York: Wiley-Liss, 2002.
4. Glimelius B., Palman L., Cervantes A. Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and followup // Ann. Oncol. - 2010. -21 (suppl). - P. 82-6.
5. Tytherleigh M.G., Warren B.F., Mortensen N.J. Management of early rectal cancer // Br. J. Surg. -2008. - 95. - P. 409-23.
6. Haggitt R.C., Glotzbach R.E., Soffer E.E., Wruble L.D. Prognostic factors in colorectal carcinoma arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy // Gastroenterology. -1985. - 89. - P. 328-36.
7. Kikuchi R., Takano M., Takagi K., et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines // Dis. Colon. Rectum. -1995. - 38. - P. 1286-95.
8. Jap Soc for Cancer of the Colon and Rectum. General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectum and anus. - 7th ed. - Tokyo: Kanehara & Co Ltd, 2010.
9. Peeples C., Shellnut J., Wasvary H., et al. Predictive factors affecting survival in stage II colorectal cancer: is lymph node harvesting relevalent? // Dis. Colon. Rectum. - 2010. - 53. - P. 1517-23.
10. Nascimbeni R., Burgart L.J., Nivatvongs S., Larson D.R. A risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum // Dis. Colon. Rectum. - 2002. -45. - P. 200-6.
11. Goldstein N.S., Hart J. Histologic features associated with lymph node metastasis in stage T1 and superficial T2 rectal adenocarcinoma in abdominoperineal resection specimens // Am. J. Clin. Pathol. - 1999. - 111. - P. 51-8.
12. Tayler R.H., Hay J.H., Larsson S.N. Transanal local excision of selected low rectal cancer // Am. J. Surg. -1998. - 175. - P. 360-3.
13. Brodsky J.T., Richard G.K., Cohen A.M., Minsky B.D. Variables correlated with the risk of lymph node
metastasis in early rectal cancer // Cancer. - 1992. - 69. -P. 322-6.
14. Zenni G.C., Abraham K., Hartford F.J., et al. Characteristics of rectal carcinoma s that predict the presence of lymph node metastases: implications for patient selection for local therapy // J. Surg. Oncol. - 1998. - 67. - P. 99-103.
15. Benoist S., Panis Y., Martella L., et al. Local excision of rectal cancer for cure: should we always regard rigid pathologic criteria? // Hepatogastroenterol. - 1998. -45. - P. 1546-51.
16. Chambers W.M., Khan U., Gagliano A., et al. Tumor morphology as a predictor of outcome after local excision of rectal cancer // Br. J. Surg. - 2004. - 91. -P. 457-9.
17. Morson BC. Factors influencing the prognosis of early rectal cancer of the rectum // Proc. R. Soc. Med. - 1966.
- 59. - P. 607-8.
18. Tanaka S., Yokota T., Saito D., et al. Clinicopathologic features of early rectal carcinoma and indications for endoscopic treatment // Dis. Colon. Rectum. - 1995. -39. - P. 959-63.
19. Tanaka S., Haruma K., Teixeira C., et al. Endoscopic treatment of submucosal invasive colorectal carcinoma with special reference to risk factors for lymph node metastasis // J. Gastroenterol. - 1995. - 30. - P. 710-7.
20. Sakuragi M., Togashiki K., Konishi F., et al. Predictive factors for lymph node metastasis in T1 colorectal carcinomas // Dis. Colon. Rectum. - 2003. - 46. -P. 1626-32.
21. National comprehensive cancer network, NCCN clinical practice guidelines in oncology, rectal cancer. 4. http:// www.nccn.org (2012).
22. Monson J.R., Weiser M.R., Buie W.D., et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (Revised) // Dis. Colon. Rectum. - 2013. - 56. -P. 535-50.
23. Bretagnol F., Rullier E., George B., et al. Local therapy for rectal cancer: still controversial? // Dis. Colon. Rectum.
- 2007. - 50. - P. 523-33.
24. Blackstock A., Russo S.M., Suh W.W., et al. ACR appropriateness criteria: local excision in early-stage rectal cancer // Curr. Probl. Cancer. - 2010. - 34. -P. 193-200.
25. Jap Soc for Cancer of the Colon and Rectum. JSCCR guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer.
- Tokyo: Kanehara & Co Ltd, 2010. - P. 57-61.
26. Sengupta S., Tjandra J.J. Local excision of rectal cancer // Dis. Colon. Rectum. - 2001. - 44. - P. 1345-61.
