Научная статья на тему 'Комплексный диагностический подход к оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии'

Комплексный диагностический подход к оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
126
30
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
РАК ЛЕГКОГО / ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ / СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ / ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ / ОЦЕНКА ЭФФЕКТА ЛЕЧЕНИЯ / LUNG CANCER / PREOPERATIVE CHEMOTHERAPY / SPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY / FIBROBRONCHOSCOPY / ASSESSMENT OF CHEMOTHERAPY RESPONSE / LUN

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Добродеев Алексей Юрьевич, Черемисина Ольга Владимировна, Самцов Евгений Николаевич, Завьялов Александр Александрович, Фролова Ирина Георгиевна

Изучена непосредственная эффективность предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин у 134 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии с использованием спиральной компьютерной томографии и фибробронхоскопии, которые были сопоставлены с результатами лекарственного патоморфоза. Показана высокая диагностическая эффективность СКТ (чувствительность 87,5 %, специфичность 95,5 %, точность 93,4 %) и ФБС (чувствительность 93,3 %, специфичность 96,7 %, точность 95,5 %) в оценке результатов предоперационной химиотерапии (полная и частичная регрессия), что позволяет рекомендовать эндоскопические методы исследования, наряду с рентгенологическими, как обязательные для оценки распространенности и динамики опухоли после проведения химиотерапии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Добродеев Алексей Юрьевич, Черемисина Ольга Владимировна, Самцов Евгений Николаевич, Завьялов Александр Александрович, Фролова Ирина Георгиевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Comprehensive diagnostic approach to the assessment of postoperative chemotherapy efficacy in patients with stage III non-small cell lung cancer

Immediate response to preoperative chemotherapy with paclitaxel/carboplatin regimen was studied in 134 patients with stage III non-small cell lung cancer using spiral computed tomography (SCT) and fibrobronchoscopy (FBS). SCT and FBS were found to have a high diagnostic efficacy. Sensitivity, specificity and accuracy of SCT were 87,5 %, 96,7 % and 93,4 %. Concerning FBS, sensitivity, specificity and accuracy were 93,3 %, 96,7 %, 95,5 %. The data obtained show that endoscopic examination together with X-ray should be recommended for the assessment of the extent of tumor involvement after chemotherapy.

Текст научной работы на тему «Комплексный диагностический подход к оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии»

УДК: 616.24-006.6-072.1-073.756.8: 615.28.036

комплексный диагностический подход к оценке эффективности предоперационной химиотерапии у вольных немелкоклеточным раком легкого III стадии

А.Ю. добродеев1, о.В. Черемисина1, Е.н. Самцов1, А.А. Завьялов12,

И.Г Фролова1, С.А. Тузиков12, н.В. Васильев1, С.В. Миллер1

НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск1,

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск2 634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5, e-mail: 1

Изучена непосредственная эффективность предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин у 134 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии с использованием спиральной компьютерной томографии и фибро-бронхоскопии, которые были сопоставлены с результатами лекарственного патоморфоза. Показана высокая диагностическая эффективность СКТ (чувствительность - 87,5 %, специфичность - 95,5 %, точность - 93,4 %) и ФБС (чувствительность - 93,3 %, специфичность - 96,7 %, точность - 95,5 %) в оценке результатов предоперационной химиотерапии (полная и частичная регрессия), что позволяет рекомендовать эндоскопические методы исследования, наряду с рентгенологическими, как обязательные для оценки распространенности и динамики опухоли после проведения химиотерапии.

Ключевые слова: рак легкого, предоперационная химиотерапия, спиральная компьютерная томография, фибробронхо-скопия, оценка эффекта лечения.

COMPREHENSIVE DIAGNOSTIC APPROACH TO THE ASSESSMENT OF POSTOPERATIVE CHEMOTHERAPY EFFICACY IN PATIENTS WITH STAGE III NON-SMALL CELL LUNG CANCER A.Yu. Dobrodeev1, O.V. Cheremisina1, E.N. Samtsov1, N.V Vasilyev1,

A.A. Zavyalov12, I.G. Frolova1, S.A. Tuzikov12, S.V. Miller1 Cancer Research Institute, SB RAMS, Tomsk1, Siberian State Medical University, Tomsk2 5, Kooperativny Street, 634050-Tomsk, e-mail:1

Immediate response to preoperative chemotherapy with paclitaxel/carboplatin regimen was studied in 134 patients with stage III non-small cell lung cancer using spiral computed tomography (SCT) and fibrobronchoscopy (FBS). SCT and FBS were found to have a high diagnostic efficacy. Sensitivity, specificity and accuracy of SCT were 87,5 %, 96,7 % and 93,4 %. Concerning FBS, sensitivity, specificity and accuracy were 93,3 %, 96,7 %, 95,5 %. The data obtained show that endoscopic examination together with X-ray should be recommended for the assessment of the extent of tumor involvement after chemotherapy.

Key words: lung cancer, preoperative chemotherapy, spiral computed tomography, fibrobronchoscopy, assessment of chemotherapy response.

Ежегодно в мире раком легкого заболевают резектабельным НМРЛ IIIA стадии, по данным

1-1,2 млн человек, и, если учесть, что число литературы, колеблется от 5 до 35 % [5, 6]. Реумерших близко к числу заболевших (ежегодно зервы улучшения показателей выживаемости

регистрируется более 900 тыс. смертей от рака при местнораспространенном НМРЛ лежат на

легкого), очевидна социально-экономическая пути широкого использования методов комби-

значимость этой проблемы [2]. В 75-80 % нированного лечения [1, 7].

выявляется немелкоклеточный рак легкого За последнее десятилетие появился ряд

(НМРЛ), при котором в 60-70 % случаев на химиопрепаратов (таксаны, навельбин, гемци-

момент обращения диагностируется III стадия табин, иринотекан) [4], применение которых в

опухолевого процесса, соответственно, резек- сочетании с производными платины на предо-

табельность составляет 20-30 %. В настоящее перационном этапе существенно изменило воз-

время хирургия рака легкого достигла высокого можности комбинированного лечения НМРЛ [8,

уровня, однако 5-летняя выживаемость больных 9], позволив отнести эту форму рака к опухолям,

чувствительным к химиотерапии. Применение современных методов комбинированного лечения с предоперационной химиотерапией у больных раком легкого предъявляет повышенные требования к правильной оценке распространенности опухоли, степени ее регрессии и контролю на этапах лечения [3].

Цель исследования - оценка диагностической эффективности спиральной компьютерной томографии и фибробронхоскопии в определении степени опухолевого ответа на проводимую предоперационную химиотерапию у больных НМРЛ III стадии.

Материал и методы

В исследование были включены 134 больных с морфологически верифицированным НМРЛ III стадии, которым было проведено лечение в торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии СО РАМН. На первом этапе комбинированного лечения больным проводилось 2 курса предоперационной химиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м2 в/в в течение 3 ч в 1-й день, карбоплатин - расчет дозы по AUC 6 в/в в 1-й день. При достижении частичной регрессии опухоли назначался 3-й курс. Всего у 134 больных было проведено 325 курсов предоперационной химиотерапии. На втором этапе комбинированного лечения, через 3-4 нед после химиотерапии выполнялась радикальная операция с ИОЛТ в различных режимах: 15 Гр на фоне радиосенсибилизации гемзаром (n=42), 10 Гр на фоне радиосенсибилизации цисплатином (n=40) и 15 Гр без радиосенсибилизации (n=52).

Наибольшее число больных было в возрасте от 55 до 69 лет, соотношение мужчин и женщин

- 8:1. Преобладал центральный рак легкого -58,9 %, периферический рак составил - 41,1 %. Плоскоклеточный рак подтвержден в 60,4 % случаев, аденокарцинома - в 33,6 %, крупноклеточный рак - в 6,0 %. Распределение больных по системе TNM: стадия ША (T2N2M0, T3N1-2M0) - 89,6 %, стадия ШВ СГДЦ) - 10,4 %. Объем выполненных операций: пневмонэктомии -40,3 %, лобэктомии - 59,7 %.

Непосредственная эффективность проводимой химиотерапии оценивалась с помощью шкалы RECIST [4] - по результатам спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов

грудной клетки и фибробронхоскопии (ФБС). Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки проводилась на томографе «So-matom Emotion-6» Simens (Германия), толщина среза 1-2,5 мм, pitch-1,5, в условиях болюсного контрастного усиления изображения путем внутривенного введения 100 мл омнипака со скоростью 3 мл в секунду. Сроки исследования: до лечения (для оценки местной и регионарной распространенности опухолевого процесса) и после проведения химиотерапии (с целью сравнительной оценки размеров и плотности первичной опухоли, протяженности опухолевой инфильтрации стенки бронхиального дерева и проходимости бронха в области поражения, степени пневматизации легкого, количества, размеров и плотности лимфатических узлов корня легкого и средостения). Эндоскопические исследования проводились с использованием фибробронхоскопа BF-3C40 «Olympus Medical Systems Corp.» (Япония) до и после химиотерапии с целью оценки распространенности, динамики опухолевого процесса и производства видеозаписи бронхоскопии.

После удаления макропрепарата материал подвергался стандартному гистологическому исследованию и морфологической оценке степени лекарственного патоморфоза (ЛП). Изучение ЛП проведено у 92 больных, из них с центральными формами рака легкого - у 68, с периферическими формами (гистологический материал до лечения получен при пистолетной трансторакальной биопсии) - у 24. Степень ЛП оценивалась согласно классификации ВОЗ.

Для статистического анализа полученных данных применялись стандартные методы медико-биологической статистики с использованием пакета программ «Statistica for Windows» (версия 6.0). Сравнительный анализ проводился с использованием критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными при 5 % уровне значимости (р<0,05).

Результаты и обсуждение

До начала лечения по результатам СКТ и ФБС были получены исходные данные о характере и распространенности опухолевого процесса (табл. 1). По данным СКТ при центральном раке (n=79) выявлены поражения долевых

Таблица 1

Клинико-анатомические характеристики и распространенность опухолевого процесса

по данным СКТ и ФБС

Метод исследования СКТ (п=134) ФБС (п=79)

Центральный рак (п=79): 79 (100 %) 79 (100 %)

экзофитная форма 44 (55,7 ± 5,5 %) 48 (60,8 ± 5,4 %)

перибронхиальная форма 35(44,3 ± 5,5 %) 31 (39,2 ± 5,4 %)

Поражение долевых бронхов 41 (51,9 ± 5,6 %) 39 (49,4 ± 5,6 %)

Поражение главных бронхов: 38 (48,1 ± 5,6 %) 40 (50,6 ± 5,6 %)

нижняя треть 30 (37,9 ± 5,4 %) 31 (39,2 ± 5,4 %)

средняя треть 7 (8,9 ± 3,2 %) 7 (8,9 ± 3,2 %)

верхняя треть 1 (1,3 ± 1,2 %) 2 (2,5 ± 1,7 %)

Стеноз бронха: 70 (88,8 ± 3,5 %) 66 (83,5 ± 4,1 %)

I степени 9 (11,4 ± 3,5 %) 7 (8,9 ± 3,2 %)

II степени 23 (29,1 ± 5,1 %) 21 (26,5 ± 4,9 %)

III степени 38 (48,1 ± 5,6 %) 38 (48,1 ± 5,6 %)

Ателектаз 38 (48,1 ± 5,6 %) —

Плеврит 5 (6,3 ± 2,7 %) —

Периферический рак (п=55) 55 (100 %) —

Поражение лимфоузлов: 134 (100 %) —

N. 87 (64,9 ± 4,1 %) —

N2 47 (35,1 ± 4,1 %) —

Инвазия окружающих структур: 11 (8,2 ± 2,3 %) —

в грудную клетку 4 (2,9 ± 1,4 %) —

в клетчатку средостения 7 (5,2 ± 1,9 %) —

Перифокальная инфильтрация 134 (100 %) 79 (100 %)

Примечание:------ограничения диагностических возможностей метода ФБС.

(51,9 ± 5,6 %) и главных (48,1 ± 5,6 %) бронхов, явления стеноза бронхов (88,8 ± 3,5 %), которые сопровождались ателектазом (48,1 ± 5,6 %) и плевритом (6,3 ± 2,7 %). При периферическом раке (п=55) по результатам СКТ обнаружена инвазия опухоли в грудную клетку (2,9 ± 1,4 %) и клетчатку средостения (5,2 ± 1,9 %). Кроме того, СКТ позволила оценить уровень поражения регионарных лимфоузлов (Ы1 - 64,9 ± 4,1 %,

N - 35,1 ± 4,1 %).

Фибробронхоскопия информативна только при центральных раках легкого, она позволяла детализировать распространенность опухолевой инфильтрации бронха. При ФБС поражение долевого бронха выявлено в 49,4 ± 5,6 %, главного бронха - в 50,6 ± 5,6 % случаев; у 83,5 ± 4,1% больных диагностирован стеноз бронха различной степени, перифокальная воспалительная инфильтрация наблюдалась в 100 % случаев (табл. 1). Однако как по данным СКТ, так и по результатам ФБС показатели основных характе-

ристик центрального рака легкого существенно не отличались (р>0,05).

Через 3 нед после окончания предоперационной химиотерапии у 134 больных НМРЛ по данным СКТ отмечалось снижение плотности опухоли на 10-15 % (при использовании денситометрических программ обработки СКТ-изображений) относительно исходных показателей. Под воздействием химиотерапии выявлены следующие структурные изменения опухоли - у 32 (23,8 ± 3,6 %) больных - снижение степени васкуляризации и появление очагов некроза, у 57 (42,5 ± 4,2 %) - уменьшение размеров новообразования в среднем на 3,6 ± ±1,3 см, у 111 (82,8 ± 3,2 %) пациентов

- сокра-щение перифокальной воспалительной реакции в среднем на 1,1 ± 0,4 см. В результате регрессии опухоли инвазия в грудную клетку определялась у 2 (1,5 ± 1,0 %) из 4 больных и в клетчатку средостения у 3 (2,2 ± 1,2 %) из 7 больных. У 79 больных с центральным раком

Таблица 2

Взаимосвязь эффективности предоперационной химиотерапии по данным СКТ и ФБС

со степенью лекарственного патоморфоза

Эффективность ХТ Полная регрессия Частичная регрессия

СКТ (п=92) 8 (8,7 ± 2,9 %) 40 (43,5 ± 5,1 %)

ЛП IV ст. 4 (4,3 ± 2,1 %) ИПР 2 (2,2 ± 1,5 %) ЛПР

III ст. 4 (4,3 ± 2,1 %) ЛПР 38 (41,3 ± 5,1 %) ИПР

ФБС (п=68) 6 (8,8 ± 3,4 %) 39 (57,3 ± 5,9 %)

ЛП IV ст. 4 (5,8 ± 2,8 %) ИПР 1 (1,5 ± 1,4 %) ЛПР

III ст. 2 (2,9 ± 2,0 %) ЛПР 38 (55,8 ± 6,0 %) ИПР

Примечание: ИПР - истинно положительный результат, ЛПР - ложно положительный результат.

легкого после химиотерапии за счет уменьшения размеров опухоли по данным СКТ отмечалось улучшение проходимости бронхов (рис. 1а)

- стеноз I степени выявлялся у 4 (5,1 ± 2,4 %),

II степени - у 12 (15,2 ± 4,0 %), III степени - у 20 (25,3 ± 4,8 %) больных, при этом произошло восстановление пневматизации легочной ткани (рис. 2а), уменьшилось число ателектазов - до 25 (31,6 ± 5,2 %) и экссудативных плевритов -до 2 (2,5 ± 1,7 %).

По данным ФБС после химиотерапии из 79 больных с центральными формами рака легкого у 45 (56,9 ± 5,5 %) выявлено уменьшение внутрибронхиального компонента опухоли (рис. 1б) и перибронхиальной инфильтрации (сокращение опухолевого процесса по длине, в среднем на 1,2 ± 0,3 см). Параллельно с этим отмечено восстановление просвета бронхов: стеноз I степени выявлялся у 3 (3,8 ± 2,1 %) больных, II степени - у 10 (12,7 ± 3,7 %), III степени - у 18 (22,8 ± 4,7 %). Кроме того, у 70 (88,6 ± 3,5 %) больных уменьшилась зона перифокальной воспалительной инфильтрации (рис. 2б), в среднем по длине на 0,9 ± 0,2 см, у 61 (77,2 ± 4,7 %) больного восстановился четкий рисунок колец бронхиального дерева.

При гистологическом исследовании операционного материала выявлено, что полная патоморфологическая регрессия первичной опухоли с IV степенью лекарственного патоморфоза достигнута у 6 (6,5 ± 2,5 %) из 92 больных, ЛП

III степени диагностирован у 35 (38,1 ± 5,0 %), ЛП II степени - у 40 (43,5 ± 5,1 %), ЛП I степени - у 11 (11,9 ± 3,3 %) пациентов. Результаты анализа степени ЛП (п=92) были сопоставлены с уровнем объективных ответов опухоли (полная регрессия, частичная регрессия) на химиотера-

пию (табл. 2). При СКТ полная регрессия опухоли выявлена у 8 (8,7 ± 2,9 %) из 92 больных (рис. 1а), частичная регрессия - у 40 (43,5 ± 5,1 %) пациентов (рис. 2а). Из 8 больных с полной регрессией - у 4 (4,3 ± 2,1 %) при послеоперационном морфологическом исследовании подтвержден ЛП IV степени (рис. 1в), в 4 (4,3 ± 2,1 %) случаях была выявлена остаточная опухоль в виде небольших островков жизнеспособной ткани - ЛП III степени (рис. 2в). При частичной регрессии (наличие плотной тени до 2 см в диаметре на месте первичной опухоли) из 40 больных - у 2 (2,2 ± 1,5 %) зафиксирован ЛП IV степени. На основании проведенных исследований было показано, что для оценки эффективности предоперационной химиотерапии (полная и частичная регрессия) СКТ имеет следующую эффективность: чувствительность

- 87,5 %, специфичность - 95,5 % и точ-

ность - 93,4 %.

По данным ФБС при центральных раках легкого общая непосредственная эффективность была представлена следующим образом: полная регрессия отмечена у 6 (8,8 ± 3,4 %), частичная регрессия - у 39 (57,3 ± 5,9 %) из 68 больных. У 6 больных с полной регрессией при гистологическом исследовании в 4 случаях (5,8 ± 2,8 %) выявлен ЛП IV степени и в 2 случаях (2,9 ± 2,0 %) ЛП III степени. Из 39 больных с частичной регрессией (стертость рисунка колец бронха) у 1 (1,5 ± 1,4 %) больного определялся ЛП IV степени. Анализируя полученные данные, показано, что ФБС в качестве метода оценки объективного ответа опухоли на химиотерапию имеет высокую эффективность: чувствительность - 93,3 %, специфичность -96,7 % и точность - 95,5 %.

Таким образом, спиральная компьютерная томография и фибробронхоскопия имеют высокую диагностическую эффективность при оценке результатов предоперационной химиотерапии у больных НМРЛ III стадии. Совместное использование СКТ и ФБС при центральных формах рака легкого повышает точность диагностики на предоперационном этапе, что позволяет рекомендовать эндоскопические методы исследования, наряду с рентгенологическими

Рис. 1. Результаты обследования больного И.: а - СКТ органов грудной клетки: до начала лечения в правом главном бронхе определяется экзофитная опухоль, размером 28x15 мм; после 3 курсов химиотерапии - опухоль не определяется; б - Эндофото.

При ФБС до лечения визуализируется экзофитная опухоль, обтурирующая просвет главного бронха на 2/3; после 3 курсов химиотерапии - опухоль не определяется; в - Микрофото. Слева гистологический препарат до начала лечения: плоскоклеточный рак без ороговения умеренной степени дифференцировки с воспалением; справа операционный материал - лекарственный патоморфоз IV степени

Рис. 2. Результаты обследования больного П.: а - СКТ органов грудной клетки: до лечения - экзофитная опухоль, размером 20x25 мм располагается в верхнедолевом бронхе слева с переходом на главный бронх, ателектаз верхней доли, метастазы в перибронхиальные и бифуркационные лимфоузлы; после 3 курсов химиотерапии - уменьшение размеров образования до 10 мм, восстановление просвета бронхов и пневматизации легочной ткани; б - Эндофото. При ФБС до лечения - экзофитная опухоль верхнедолевого бронха слева с переходом на н/3 главного, обтурирующая просвет бронхов на 2/3; после химиотерапии - в главном бронхе опухоль не определяется, в верхнедолевом бронхе сохраняется остаточная опухоль, обтури-рующая просвет на 1/3; в - Микрофото. Слева гистологический препарат до лечения: плоскоклеточный неороговевающий рак; справа операционный материал - лекарственный патоморфоз III степени

как обязательные для оценки распространенности и динамики опухоли после проведения химиотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Пчелин Ю.Ю. Прогресс в лекарственном лечении немелкоклеточного рака легкого // Российский онкологический журнал. 2007. № 1. С. 51-54.

2. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб.: ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2007. 424 с.

3. РостовцевМ.В., Важенин А.В., Лукин А.А. и др. К вопросу о роли КТ в алгоритме диагностики рака легкого // Вестник рентгенологии. 2003. № 1. С. 32-35.

4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. М.: Практическая медицина, 2005. 704 с.

5. ТрахтенбергА.Х., КолбановК.И., Вурсол ДА. Расширенные и комбинированные операции при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого // Российский онкологический журнал, 2007. № 2. С. 9-13.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Паньшин ГА., Гваришвили А.А. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения рака легкого // Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Т. II. М., 2005. С. 447.

7. Guxia Zhou, Tiwen Zeng, Lianyuan Wang, Lin Ma. Analysis of the Long-term Effect of Intraoperative Radiotherapy (IORT) for Non-Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC) // Chin. J. Clin. Oncol. 2007. Vol. 4 (1). P. 65-70.

8. Kang M.K., Ahn Y.C., Lim D.H. et al. Preoperative concurrent radiochemotherapy and surgery for stage IIIA non-small cell lung cancer // J. Korean Med. Sci. 2006. Vol. 21 (2). P. 229-235.

9. Martin J., Ginsberg R.J., Venkatraman E.S. et al. Long-Term Results of Combined-Modality Therapy in Resectable Non-Small-Cell Lung Cancer // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. P 1989-1995.

nocTynu^a 2.09.10

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.