CC BY
139
УДК 616.36-008.5-08
Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ1, А.В. ЗАХАРОВА1, Д.М. МИРГАСИМОВА1, Р.И. НИГМАТЗЯНОВ2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Комплексное лечение больных с механической желтухой
Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, тел. +7-987-290-27-12, e-mail: dmkras131@gmail.com
Захарова Анна Викторовна — ассистент кафедры хирургических болезней № 1, тел. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru Миргасимова Джаухария Мирхатимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургический болезней № 1, тел. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru
Нигматзянов Рафаэль Ильгизович — врач-хирург, заведующий отделением по организации платных медицинских услуг, тел. +7-987-296-98-69, e-mail: Nigraf81@mail.ru
Проанализирован опыт диагностики и лечения 909 больных с механической желтухой. Механическую желтуху доброкачественного генеза наблюдали у 763 (83,9%), злокачественного — у 146 (16,1%) больных. Выбор оперативного лечения зависел от причины МЖ и тяжести состояния больного: в 414 (45,5%) случаях эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) явилась окончательным этапом лечения, двухэтапная тактика лечения проведена в 261 (28,7%) случае, 116 (12,8%) больным были установлены холецисто-холедохо- или гепатикостомы чрескожно-чреспеченочным доступом, у 118 (13%) больных по экстренным показаниям было проведено традиционное хирургическое лечение. Изучена эффективность применения препарата «Ремаксол» в комплексном до- и послеоперационном лечении больных с МЖ.
Ключевые слова: механическая желтуха, диагностика, хирургическое лечение, инфузионный гепатопротектор.
D.M. KRASILNIKOV1, A.V. ZAKHAROVA1, D.M. MIRGASIMOVA1, R.I. NIGMATZYANOV2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt,
Kazan, Russian Federation, 420064
Comprehensive treatment of patients with obstructive jaundice
Krasilnikov D.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-987-290-27-12, e-mail: dmkras131@gmail.com
Zakharova A.V. — Assistant of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru Mirgasimova D.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru
Nigmatzyanov R.I. — operating surgeon, Head of the Department of organization of paid medical services, tel. +7-987-296-98-69, e-mail: Nigraf81@mail.ru
There was analyzed the experience of diagnosis and treatment of 909 patients with obstructive jaundice. Obstructive jaundice of benign genesis was observed in 763 (83,9%) patients, and malignant — in 146 (16,1%) of cases. The choice of surgical treatment depended on the cause of obstructive jaundice and severity of the patient: in 414 (45,5%) cases endoscopic papillosphincterotomy was the final stage of treatment, two-stage therapeutic approach was carried out in 261 (28,7%) cases, 116 (12,8%) patients were made cholecysto-, choledocho- or hepaticostomy by percutaneous transhepatic access, 118 (13%0 patients for emergency indications were performed traditional surgical treatment The efficacy of the drug Remaxol application in the complex pre- and postoperative treatment of patients with obstructive jaundice was studied.
Key words: obstructive jaundice, diagnostics, surgical treatment, infusion hepatoprotector.
Диагностика и лечение больных с механической желтухой (МЖ) остается одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [1-3]. Это связано с неуклонным ростом больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, увеличением среди них лиц пожилого и старческого возраста [4]. Выполнение декомпрессии при развившейся печеночной недостаточности на фоне длительной МЖ бывает недостаточным для восстановления функции печени. Поиск новых патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных представляется актуальным.
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем усовершенствования предоперационной подготовки и хирургической тактики.
Материал и методы
Проведен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения 909 больных с синдромом Мж, находившихся на лечении в клинике хирургии № 1 на базе отделений абдоминальной и эндоскопической хирургии РКБ МЗ РТ за период с 2006 по 2011 год. Мужчин было 315 (34,7%), женщин — 594 (65,3%). Возраст больных варьировал от 17 до 89 лет, причем более 60% составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска.
Причинами МЖ у 763 больных (83,9%) были доброкачественные заболевания, у 146 (16,1%) — злокачественные. При доброкачественной Мж наибольшее количество больных было с холедохоли-тиазом (55,4%) и стенозом БДС (23,8%), другие причины составили 4,8%. Среди причин мЖ злокачественного генеза чаще всего встречался рак головки поджелудочной железы (8,3%), практически равные доли пришлись на рак бДс, опухоль Клац-кина и холангиокарциному.
Всем больным при поступлении в стационар проводили комплекс мер, включающий сбор клиникообъективных данных, клинические и биохимические лабораторные исследования, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС с осмотром зоны БДС. На основании полученных данных определяли характер желтухи и формировали рабочий диагноз. Дальнейший выбор метода инструментальной диагностики зависел от предполагаемой причины обтурации желчных протоков, возможности перевода диагностического исследования в лечебное вмешательство, технического оснащения лечебного учреждения.
Дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм позволил определить оптимальный вариант оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в сочетании с литоэкстракцией явилась основным методом декомпрессии у больных с МЖ доброкачественного генеза, позволила не только подготовить пациентов к дальнейшему оперативному вмешательству, но и устранить причину возникновения МЖ в 414 (45,5%) случаях.
Двухэтапная тактика лечения была проведена 261 больному. В данной группе пациентов этап декомпрессии в основном осуществлялся транспапиллярными способами — 236 случаев, лишь в 25 случаях были применены чрескожные малоинвазивные методы. На втором этапе у больных с ЖКБ выпол-
нялись ЛХЭ или холецистэктомии из минидоступа. При невозможности выполнения лапароскопической операции проводились открытые операции. Послеоперационная летальность при двухэтапной тактике составила 1,5% (4 больных).
Больным с тяжелой сопутствующей патологией и тяжелой степенью печеночной недостаточности были установлены холецисто-холедохо- или гепатикосто-мы чрескожно-чреспеченочным доступом. Из 116 таких больных 103 были с МЖ опухолевого генеза.
Декомпрессия желчных путей была не всегда выполнима, и приходилось выполнять открытое оперативное вмешательство на высоте желтухи. Из 909 пациентов с МЖ у 118 (13%) по экстренным показаниям было проведено традиционное хирургическое лечение, из них 96 больных были с МЖ доброкачественного генеза, 22 — с МЖ злокачественного ге-неза. Все они были из категории больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности.
Общая летальность составила 4,95% (45 больных), в том числе 13 больных были с МЖ опухолевого генеза.
Успех результатов хирургического лечения зависит от комплексной консервативной терапии в до- и послеоперационном периоде, главным образом направленной на профилактику печеночной и почечной недостаточности, устранение эндотоксикоза, предупреждение развития инфекционных и геморрагических осложнений [5-10].
Консервативная терапия начинается с момента поступления больного, наряду с проводимыми диагностическими манипуляциями. Проводят массивную инфузионную терапию, направленную на поддержание гемодинамики, восстановление адекватной тканевой перфузии и микроциркуляции. Для этих целей используются кристаллоидные глюкозосолевые растворы, препараты, улучшающие реологические свойства крови, белковые препараты, кровезаменители. Устранение эндотоксикоза проводится методом форсированного диуреза, энтеросорбцией препаратами лактулозы, при необходимости — осуществляли экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез, гемодиализ). Консервативная терапия включает также комплексную витаминотерапию и гепатопротекторы (фосфолипиды, адо-метионин). Назначают также аминокислоты, стимуляторы метаболизма, анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут, в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита — до 1000 мг/сут. Обязательным компонентом лечения является профилактика острых эрозий и кровотечений из ЖКТ, для чего назначают антациды и ингибиторы протонной помпы. При наличии холангита назначается антибактериальная терапия [11].
При МЖ на фоне нарушенного энергообмена развиваются системные метаболические нарушения, приводящие к развитию острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Поэтому особую значимость приобретают препараты, оказывающие комплексное дезинтоксикационное и антигипоксическое действие. К ним относят ремак-сол, который является новым гепатопротектором для инфузионной терапии.
Ремаксол содержит активные метаболические компоненты — янтарную кислоту, рибоксин, нико-тинамид, метионин, электролиты — натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид, сольстабилизирую-щий агент Ы-метилглюкамин и является сбалансированным полиионным раствором [12, 13]. Актив-
ность компонентов, входящих в состав препарата, доказана в экспериментальных и кинических исследованиях. Препарат способствует снижению уровня билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь, снижает активность экскреторных ферментов — ЩФ и ГГТП, способствует окислению холестерина в желчные кислоты. Показанием к назначению ремаксола являются нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты).
Была изучена эффективность применения препарата ремаксол в комплексном до- и послеоперационном лечении больных с МЖ. В рандомизированное исследование вошли 83 больных с МЖ неопухолевого генеза: 52 больных — основная группа, получавшая в составе инфузионной терапии ремаксол, 31 больной — группа сравнения, в которой проводили традиционную инфузионную терапию, включающую растворы 5%-ной глюкозы, Рингера или натрия хлорида с добавлением калия хлорида и магния сульфата. Объем инфузионной терапии в обеих группах был одинаковый и составлял 1200-1800 мл/сутки.
В сравнительное исследование были включены больные со средней и тяжелой степенью МЖ. У всех исследуемых пациентов при поступлении отмечалась гипербилирубинемия в интервале от 100 до 400 мкмоль/л, в основном за счет прямой фракции, а также повышение ферментов, характеризующих цитолитический синдром (АЛТ, АСТ) и холестати-ческий синдром (ЩФ, ГГТП), что свидетельствует о паренхиматозном поражении печени.
Все больные оперированы в один или два этапа малоинвазивными способами. На первом этапе проводилась декомпрессия (ЭПСТ, ЭПСТ+литоэкстракция, ЧЧХС). У 33 больных (20 из основной группы и 13 из группы сравнения) эта операция явилась окончательным этапом лечения. У 50 больных (32 из
Таблица.
Динамика показателей крови ^±m)
основной группы и 18 из группы сравнения) в последующем выполнили второй этап — ЛХЭ или ХЭ из минидоступа. Больные получали ремаксол в дозе 400 мл в сутки, в течение 2-7 суток в зависимости от тяжести состояния. Инфузионная терапия начиналась со дня поступления больных в стационар, параллельно с диагностическими мероприятиями, согласно существующему в клинике алгоритму. Как правило, на 2-й день после комплексной интенсивной подготовки выполняли первый этап лечения — декомпрессию желчных путей. При этом, всем больным в динамике определяли общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, амилазу (см. табл.). Контроль осуществляли также на следующий день после декомпрессии (3-й день лечения). Так как в основном декомпрессию осуществляли транспапиллярными вмешательствами, в большинстве случаев отмечалось повышение уровня амилазы в обеих группах. Но в основной группе больных амилазе-мия была менее значительной. Если в дальнейшем планировался 2-й этап лечения, то проводили контроль (на 5-й день) перед операцией.
В основной группе отмечалась более быстрая нормализация всех показателей. Данные изменения отражаются на улучшении клинического течения МЖ, что проявляется в более быстрой нормализации функции печени, снижении интоксикации. Это позволило сократить сроки между оперативными вмешательствами при двухэтапном лечении до 2,5±0,7 суток, тогда как в группе сравнения этот срок составлял 4,7±0,5 суток (р<0,05). Кроме того, в результате эффективного лечения с применением ремаксо-ла, удалось уменьшить время пребывания больных в стационаре с 12,3±2,2 до 8,2±1,06 суток (р<0,05).
При стойкой тенденции к снижению желтухи выполнялся второй этап вмешательства, не дожидаясь полной нормализации всех показателей. Достаточным считался уровень билирубина не более
Показатели крови Группа больных При поступлении 1-е сутки после декомпрессии (3-й день) 5-й день (2-й этап) 7-й день
Билирубин общий (N=4-21 мкмоль/л) основная сравнения 215,8±9,2 201,7±6,1 156,7±7,1 171,8±9,4 56,6±6,1 121,3±10,1 37,7±3,3 62,8±4,5
Билирубин прямой (N=0-4 мкмоль/л) основная сравнения 151,6±9,9 138,5±8,9 101,2±7,6 121,7±6,6 44,5±3,4 85,8±4,7 20,4±2,2 44,1±2,8
АЛТ ^ = 0-38ед/л) основная сравнения 157,1±8,7 141,7±7,4 140,3±7,5* 127,5±6,4 108,6±5,3* 124,7±6,5 80,4±4,4* 94,3±4,1
АСТ ^ = 0-40ед/л) основная сравнения 135,3±5,7 129±6,7 125,1±5,7* 117,2±6,7 100,7±4,9 107,1±5,6 72,4±3,8* 94,8±4,4
ЩФ (N = 60-275 ед/л) основная сравнения 450,3±12,8 433,7±13,4 327,9±10,2* 389,7±11,3 289,5±9,8* 304,7±10,3 159,3±8,7* 250,4±9,1
ГГТП (N = 10-50 ед/л) основная сравнения 175,7±7,2 162,3±7,9 107,5±8,9* 144,4±10,1 88,6±7,6 102,5±8,3 72,6±3,5* 98,5±4,8*
Амилаза (N=0-120 ед/л) основная сравнения 95,1±4,7 78,6±4,8 309,8±13,3 392,5±12,6 118,9±9,9 221,7±10,2 87,8±6,4 112,6±5,6
Примечание: достоверность р<0,05
Х
74 ^U_ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (81) август 2014 г.
50 мкмоль/л. Препарат переносится хорошо, не было отмечено побочных эффектов и аллергических реакций при введении ремаксола. После проведения внутривенных инфузий ремаксола все больные отмечали значительное улучшение общего состояния, сна, повышение физической активности, исчезновение диспепсических расстройств.
Вывод
Таким образом, полученные результаты сравнительного анализа позволяют сделать заключение о целесообразности применения инфузионного гепа-топротектора «Ремаксол» в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационном лечении больных с МЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии: с приложением CD-ROM «Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии» / Э.И. Гальперин [и др.]; под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. — Москва: Видар-М, 2011. — 536 с.
2. Brown K.T Management of malignant biliary obstruction / K.T. Brown, A.M. Covey // Techn. Vasc. Intervent. Radiol. — 2008. — Vol. 11 (1). — P. 43-50.
3. Management of the patient with obstructive jaundice / D.L. Clarke [et al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2006. — Vol. 88. — P. 610-616.
4. Пьянкова О.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза / О.Б. Пьянкова, Ю.Б. Бусырев, Т.И. Карпунина // Медицинский альманах. — 2009. — № 2. — С. 173-176.
5. Зюбина Е.Н. Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости желчных протоков: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.Н. Зюбина. — Волгоград, 2008. — 324 с.
6. Интенсивная терапия: национальное руководство/подред.Б.Р.Гель-фанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 269 с.
7. Майстренко Н.А. Синдром механической желтухи доброкачественного генеза: оптимизация диагностических и лечебных подходов / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Е.Ю. Струков //
Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2013. — С. 118.
8. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения / Ю.А. Пархисенко [и др.] // Украинский журнал хирургии. — 2013. — № 3. — С. 202-214.
9. Analysis of causes of mechanical jaundice and treatment methods in a group of 103 hospitalized patients / Piecuch J. [et. al.] // Wiad Lek. — 2003. — Vol. 56 (3-4). — P. 157-161.
10. Turkcapar N. Octreotide inhibits hepatic fibrosis, bile duct proliferation and bacterial translocation in obstructive jaundice / N. Turkcapar, S. Bayar, A. Koyuncu // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50 (51). — P. 680-683.
11. Савельев B.C. 80 лекций по хирургии / B.C. Савельев. — М.: Литтерра, 2008. — 910 с.
12. Сологуб Т.В. Гепатопротективная активность ремаксола при хронических поражениях печени / Т.В. Сологуб, Л.Г. Горячева // Клиническая медициа. — 2010. — № 1. — С. 62-66.
13. Яковлев А.Ю. Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / А.Ю. Яковлев, В.Б. Семенов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 12. — С. 82-86.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ГИПОНАТРИЕМИЯ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Гипонатриемия в значительной степени повышает риск развития осложнений и смерти в течение 30 дней после операции — отмечается в докладе, опубликованном на прошлой неделе группой специалистов из США.
Были проанализированы результаты по 964 263 взрослым пациентам, которые перенесли серьезную операцию в стенах 200 различных больниц на территории США в период с 2005 по 2010 год. Предоперационная гипонатриемия была зарегистрирована в 75 423 случаях (7,8% от общего числа пациента).
«Мы обнаружили, что предоперационная гипонатриемия присутствует приблизительно у одного 1 из 13 пациентов, и эта группа людей имела на 44% более высокий риск послеоперационных осложнений и столь же более высокий риск смерти в течение 30 дней после проведения операции», — отмечают авторы исследования. «Предоперационная гипонатриемия была также связана с повышенным риском периоперационных коронарных событий, развития у пациентов пневмонии и более длительного пребывания в больнице», — добавляют они.
Согласно итоговому отчету по исследованию статистика смерти при предоперационной гипонатриемии была весьма негативной. В группе с данным состоянием смертность равнялась 5,2%, в то время как в основной группе эта цифра равнялась 1,3%. Риск периоперационных коронарных событий увеличивался до 1,8% против 0,7% в основной группе, заноса инфекции в рану возрастал до 7,4% против 4,6% в основной группе, равно как и заражение пневмонией — 3,7% против 1,5). По словам ученых, наверняка перечень неблагоприятных операционных рисков при гипотнатриемии этим не ограничивается.
«Необходимо разработать оптимальную по срокам, эффективности и безопасности предоперационную методику терапии, которая позволила бы устранить гипонатриемию», — отмечает ведущий автор исследования Александр Лэнг.
Источник: Medlinks.ru
