CC BY
63
К.Л. Тарасов
главный врач, Офтальмологический Центр Доктора Тарасова, г. Липецк КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГЛАУКОМЫ
Аннотация. В статье рассмотрены разработка и внедрение в практическую деятельность врача-офтальмолога комплексного оперативного вмешательства при злокачественной глаукоме, сочетающего в себе проведение факоэмульсификации в щадящем режиме с имплантацией искусственной интраокулярной линзы и передней дозированной витрэктомии, для повышения эффективности и безопасности ее хирургического лечения.
Ключевые слова: злокачественная глаукома, факоэмульсификация, передняя дозированная витрэктомия.
K.L. Tarasov, Ophthalmologic Center Dr. Tarasov
COMPLEX SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT GLAUCOMA
Abstract. Purpose: development and implementation into ophthalmological practice complex surgery for malignant glaucoma, which combines sparing phacoemulsification with IOL implantation and anterior dosing vitrectomy in order to improve efficiency and safety of its surgical treatment.
Keywords: malignant glaucoma, phacoemulsification, anterior dosing vitrectomy.
Несмотря на широкие возможности медикаментозного и хирургического лечения различных форм офтальмогипертензии, злокачественная глаукома по-прежнему представляет собой сложную задачу для врача-офтальмолога. Это обусловлено целым рядом факторов.
Злокачественная глаукома может возникнуть в любое время, чаще всего после операции - как в первый день, так и через несколько лет после хирургического вмешательства. Она развивается как при наличии собственного хрусталика (как правило, у пожилых пациентов с гиперметропией), но может наблюдаться и при афа-кии/артифакии.
Причины возникновения злокачественной глаукомы до сих пор точно не установлены. Первое описание злокачественной глаукомы было сделано одним из основателей современной офтальмологии Альбрехтом фон Грефе. Он описывал ее как результат хирургической периферической иридэктомии. Под термином «злокачественный» он подразумевал плохой прогноз заболевания. По мере расширения хирургического арсенала перечень операций, осложнением которых может быть данная клиническая ситуация, значительно пополнился. Как правило, она появляется после фисту-лизирующих операций, однако наблюдаются случаи злокачественной глаукомы после экстракции катаракты (реже - с имплантацией интраокулярных линз), циклофотокоагу-ляции, аллодренирования - т.е. хирургических вмешательств, основной целью многих из которых служит уменьшение уровня внутриглазного давления, - и даже лечения миотиками.
По данным ряда авторов [1, 3, 4, 5], в патогенезе злокачественной глаукомы основная роль принадлежит двум механизмам: первый связан с процессами, происходящими в хрусталике, а второй - с изменениями в стекловидном теле. С точки зрения клинического течения эти две патологии практически идентичны, но хирургическая так-
тика предполагает разные подходы.
Если речь идет о хрусталиковом блоке, то это означает, что увеличивающийся хрусталик давит на радужку и цилиарное тело, смещая их вперед, вследствие чего блокируются пути оттока внутриглазной жидкости [1, 2, 6, 7]. Следовательно, ключевым звеном в лечении данной формы заболевания является удаление хрусталика. Однако и здесь однозначного мнения по поводу алгоритма операционного вмешательства нет. Это объясняется тем, что при хрусталиковом блоке, вероятнее всего, имеют место два аналогичных процесса. В одних случаях декомпенсацию внутриглазного давления (ВГД) вызывает набухший хрусталик, после удаления которого зрительные функции восстанавливаются, а глаукома, носящая характер вторичной, излечивается. В других случаях удаление объемного хрусталика как одной из основных причин внутриглазной гипертензии не останавливает уже имевшегося первичного глаукомного процесса из-за изменений стекловидного тела [8,9,10,11].
Витрео-хрусталиковый блок развивается под действием сил, которые смещают иридохрусталиковую диафрагму вперед, закрывая угол передней камеры [1, 3, 5, 6, 7, 10]. При этом создается разница между передней камерой и водяными полостями в стекловидном теле, образованными в результате нарушения тока внутриглазной жидкости в задней камере и скопления ее в стекловидном теле. Поэтому и хирургическое лечение должно быть направлено на выравнивание ВГД между передней камерой и ин-травитреальными или ретровитреальными скоплениями внутриглазной жидкости. Если блок возникает на фоне афакии/артифакии, то первым этапом производится ИАГ-лазерная иридотомия с последующей капсулотомией и разрушением передней гиалоид-ной мембраны [5, 7, 8, 9, 11]. Отсутствие положительного эффекта от проведенного лечения служит показанием к более радикальным вмешательствам, которые осуществляются с помощью витреотома. Хирургическое лечение злокачественной глаукомы при наличии собственного хрусталика представляет собой более опасную задачу, так как вскрытие передней гиалоидной мембраны сопряжено с риском повреждения хрусталика.
Таким образом, отсутствие единых представлений о патофизиологии злокачественной глаукомы и возможная патогенетическая роль сразу нескольких факторов в ее развитии затрудняет выбор хирургической тактики. Вместе с тем, нельзя исключать, что изолированная операция - экстракция катаракты или витрэктомия - не даст необходимого снижения уровня внутриглазного давления и полноценной реабилитации зрительных функций (особенно если речь идет о набухании мутного хрусталика).
Учитывая злокачественность течения, быстрое неуклонное прогрессирование, малую эффективность существующего консервативного и хирургического лечения, разработка комбинированного алгоритма оперативного вмешательства при злокачественной глаукоме, позволяющего затормозить развитие процесса, отдалить наступление слепоты и добиться максимального функционального результата, представляется актуальной задачи офтальмологии.
Материал и методы.
В исследование включены данные по 43 пациентам/46 глазам (30 женщин и 13 мужчин) со злокачественной глаукомой в возрасте от 49 до 87 лет (средний возраст 67 ± 6 лет), у которых осуществляли факоэмульсификацию катаракты и имплантацию искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ) с передней витрэктомией или без нее. Во
всех случаях злокачественная глаукома развивалась на фоне операций фильтрующего типа, а именно, синустрабекулэктомии. Основную группу составили 20 пациентов/20 глаз, которым имплантировали ИОЛ Akreos MI60 (Bausch & Lomb, США). В контрольную группу вошли 23 пациента/26 глаз, которым имплантировали ИОЛ AcrySof Natural (Alcon, США). Под наблюдением находились больные, получавшие лечение в период с 2008 по 2011 гг.
Диагноз злокачественной глаукомы ставился на основании жалоб пациентов, анамнеза заболевания, а также данных офтальмологического обследования. Осуществлялись визометрия при максимальной коррекции, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия гониопризмой с корнеокомпресионной пробой Форбса, ультразвуковые исследования и ультразвуковая биомикроскопия, исследования глаза на корнеотопографической системе «Pentacam» и оптическом когерентном томографе OCT Visante. Острота зрения у обследованных пациентов колебалась в диапазоне от движения руки у лица до 0,4 (среднее значение 0,1 ± 0,19).
Уровень ВГД составил 30-59 мм рт. ст. (среднее значение 41,3 ± 12,8 мм рт. ст.).
По данным периметрии, у 7 пациентов была выявлена терминальная стадия глаукомы, в 16 случаях поле зрение оказалось сужено до 15°, у 20 человек остаточное поле зрения составило более 15°.
Посредством А-сканирования определяли переднезаднюю ось глаза, толщину хрусталика и глубину передней камеры. Из характерных признаков обращали на себя внимание мелкая передняя камера (менее 2,0 мм), значительное увеличение передне-заднего размера хрусталика и относительно небольшая длина глаза (менее 23 мм).
Исследование на системе «Pentacam» позволяло оценить профиль и величину угла передней камеры. Примерно в 2/3 случаев (32 глаза) значение иридокорнеального угла оказалось менее 20°, в 1/3 случаев (14 глаз) этот показатель превышал 20°.
По результатам обследования на оптическом когерентном томографе OCT Visante и ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) анализировали профиль радужки (выпуклый/прямой), состояние экваториальной области хрусталика и его связочного аппарата, наличие/отсутствие блокады угла передней камеры корнем радужки и иридохру-сталикового контакта (в центральной зоне и на периферии) и состояние (глубину) задней камеры. В процессе УБМ также изучали состояние передних отделов стекловидного тела.
Результаты и обсуждение.
Вначале была предпринята попытка назначения гипотензивных лекарственных препаратов. Осуществлялись двукратные инстилляции мидриатиков (1 % атропина), ß-блокаторов (бетоптик) и ингибиторов карбоангидразы (азопт), субконъюнктивальные инъекции мидриатиков (атропина), пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (диакарб по 1 таблетке дважды в день) и глицерола (50 % раствор), внутривенные инъекции маннитола (из расчета 2 г на кг массы тела). Но, несмотря на активное медикаментозное лечение по описанной выше схеме, уровень ВГД не претерпел статистически достоверных изменений. Поскольку при сохранении повышенного ВГД увеличивается риск иридокорнеального контакта с повреждением эндотелия роговицы, формирования передних и задних синехий, было принято решение о проведении хирурги-
ческого вмешательства.
Таблица 1 - Уровень ВГД в различные сроки послеоперационного периода
Группы пациентов До операции Послеоперационный период
3-и сутки 1 месяц 6 месяцев 1 год
Основная (Akreos MI60) подгруппа I 41,2 ± 12,6 18,3 ± 3,4 19,1 ± 2,4 20,4 ± 2,2 21,1 ± 2,1
подгруппа II 41,5 ± 12,1 22,5 ± 1,9 23,2 ± 1,7 25,7 ± 1,2 27,4 ± 1,0
Контрольная (AcrySof Natural) подгруппа I 41,3 ± 12,4 19,1 ± 3,1 19,7 ± 2,4 20,9 ± 2,1 21,9 ± 1,9
подгруппа II 41,2 ± 12,3 22,9 ± 1,7 23,8 ± 1,4 26,6 ± 1,1 28,1 ± 0,9
Таблица 2 - Коэффициент оттока в различные сроки послеоперационного периода
Группы пациентов До операции Послеоперационный период
3-и сутки 1 месяц 6 месяцев 1 год
Основная (Akreos MI60) подгруппа I 0,09 ± 0,04 0,17 ± 0,32 0,2 ± 0,47 0,28 ± 0,61 0,27 ± 0,66
подгруппа II 0,08 ± 0,01 0,14 ± 0,3 0,12 ± 0,22 0,1 ± 0,12 0,09 ± 0,05
Контрольная (AcrySof Natural) подгруппа I 0,09 ± 0,04 0,16 ± 0,32 0,19 ± 0,45 0,21 ± 0,51 0,23 ± 0,55
подгруппа II 0,09 ± 0,05 0,14 ± 0,3 0,12 ± 0,21 0,1 ± 0,1 0,08 ± 0,03
Таблица 3 - Глубина передней камеры в различные сроки послеоперационного периода
Группы пациентов До операции Послеоперационный период
3-и сутки 1 месяц 6 месяцев 1 год
Основная (Akreos MI60) подгруппа I 1,68 ± 0,2 2,9 ± 0,4 3,0 ± 0,41 3,1 ± 0,4 3,21 ± 0,5
подгруппа II 1,65 ± 0,2 2,1 ± 0,35 2,0 ± 0,3 1,9 ± 0,3 1,7 ± 0,3
Контрольная (AcrySof Natural) подгруппа I 1,66 ± 0,21 2,6 ± 0,39 2,8 ± 0,41 3,0 ± 0,43 3,1 ± 0,48
подгруппа II 1,67 ± 0,2 1,9 ± 0,33 2,0 ± 0,3 1,8 ± 0,29 1,5 ± 0,28
Таблица 4 - Величина иридокорнеального угла в различные сроки послеоперационного периода
Группы пациентов До операции Послеоперационный период
3-и сутки 1 месяц 6 месяцев 1 год
Основная (Akreos MI60) подгруппа I 15,3 ± 7,3 41,3 ± 5,8 41,6 ± 5,9 42,1 ± 5,5 42,9 ± 5,4
подгруппа II 15,6 ± 7,2 27,8 ± 6,2 27,4 ± 6,3 25,1 ± 6,6 24,5 ± 6,6
Контрольная (AcrySof Natural) подгруппа I 15,4 ± 7,2 41,0 ± 5,9 41,2 ± 5,8 41,8 ± 5,5 42,3 ± 5,3
подгруппа II 15,5 ± 7,1 27,2 ± 6,2 26,9 ± 6,5 24,8 ± 6,7 24,0 ± 6,7
На первом этапе настоящего исследования оценивалась эффективность фако-эмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в сочетании с субтотальной витрэк-томией или без нее. Эта операция относится к вмешательствам, восстанавливающим доступ внутриглазной жидкости к естественным путям оттока. Сущность операции заключается в замене набухшего мутного хрусталика на меньшую по объему ИОЛ тол-
щиной менее 1 мм. Субтотальная витрэтомия дополнительно уравновешивает давление между полостями в стекловидном теле и передней камере, усиливая тем самым гипотензивный эффект факоэмульсификации.
Таблица 5 - Острота зрения в различные сроки послеоперационного периода
Группы пациентов До операции Послеоперационный период
3-и сутки 1 месяц 6 месяцев 1 год
Основная (Akreos MI60) подгруппа I 0,1 ± 0,2 0,3 ± 0,26 0,35 ± 0,27 0,45 ± 0,26 0,4 ± 0,25
подгруппа II 0,16 ± 0,19 0,3 ± 0,28 0,3 ± 0,27 0,25 ± 0,21 0,2 ± 0,19
Контрольная (AcrySof Natural) подгруппа I 0,16 ± 0,18 0,3 ± 0,26 0,32 ± 0,26 0,41 ± 0,24 0,38 ± 0,25
Рисунок 2 - УБМ переднего отрезка глаза в послеперационном периоде
На фоне факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в сочетании с/без субтотальной витрэтомии в послеоперационном периоде наблюдаются:
- открытие угла передней камеры;
- истончение прикорневой зоны радужки;
- увеличение глубины передней и задней камер;
- открытие доступа внутриглазной жидкости к шлеммову каналу;
- расширение цилиарной борозды.
Таким образом, вне зависимости от модели имплантируемой ИОЛ гипотензив-
ный и функциональный эффекты факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ как хирургического вмешательства по поводу злокачественной глаукомы выше в тех случаях, когда выполняется субтотальная витрэктомия.
Говоря о факоэмульсификации как об одном из этапов комбинированного хирургического вмешательства по поводу злокачественной глаукомы, нельзя не упомянуть о выборе модели ИОЛ. Этот аспект имеет крайне важное значение, поскольку после имплантации ИОЛ с небольшим диаметром оптической части нередко происходит их дислокация, а большая по размеру оптика линзы может блокировать передний путь оттока внутриглазной жидкости из полости стекловидного тела и спровоцировать тем самым цилио-хрусталиковый блок.
При оценке остроты зрения обнаруживается незначительная разница между значениями изучаемого параметра вне зависимости от срока послеоперационного периода. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Akreos MI60 дает большую прибавку зрения, хотя эта разница статистически недостоверна по сравнению с пациентами, которым устанавливали ИОЛ AcrySof Natural.
Выводы.
1. Проанализирован современный арсенал методов лечения злокачественной глаукомы, в общей структуре которых консервативная терапия и лазерные хирургические вмешательства в совокупности составляют 17 %, операции с удалением хрусталика и заменой его на интраокулярную линзу - 57 %, операции с выполнением витрэк-томии - 26 %.
2. Показано, что только комбинированный хирургический алгоритм, сочетающий проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и субтотальной витрэктомии, является эффективным и патогенетически обоснованным способом лечения злокачественной глаукомы, поскольку воздействует на различные звенья патогенеза заболевания.
3. Предложен комплексный метод хирургического лечения злокачественной глаукомы, подразумевающий факоэмульсификацию катаракты на мелкой передней камере с дополнительной защитой эндотелия и субтотальную витрэктомию, который позволяет добиться более высоких функциональных результатов с восстановлением анатомических параметров глаза (т.е. увеличения глубины передней камеры и раскрытия иридокорнеального угла на 20-25 %) по сравнению с изолированными операциями.
4. Из предложенных вариантов интраокулярных линз выбрана оптимальная модель (Akreos MI60), которая имеет развитые гаптические элементы, расправляющие капсульную сумку и отодвигающие иридо-хрусталиковую диафрагму назад. Ее имплантация позволяет дополнительно увеличить глубину передней камеры и раскрыть ири-докорнеальный угол на 5-8 % по сравнению c AcrySof Natural.
5. Полученные клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности и малой травматичности предложенной технологии комбинированного хирургического лечения злокачественной глаукомы, позволяющего в течение года снизить уровень ВГД на 51 % и повысить остроту зрения в 3-4 раза по сравнению с предоперационным периодом.
Список литературы:
1. Нестеров А.П. Глаукома. - М., Медицина, 1995. - 247 с.
2. Иванов Д.И., Кремешков М.В., Катаева З.В., Бардасов Д.Б. Комплексная диагностика закрытоугольной факоморфической глаукомы // Глаукома. - 2008. - №4. -С. 40-47.
3. Иванов Д.И. Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры - P. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2010. - 50 с.
4. Нестеров А. П. Общая оценка и выбор методов лечения глаукомы // Физиология и патология внутриглазного давления - P. Сб. научн. тр. - М., 1987. - С. 60-68.
5. Мовшович А.И., Батманов Ю.Е. Классификация глауком с витреальным блоком // Вестн. офтальмологии. - 1987. - № 1. - С. 8-11.
6. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Козлов В.И. и др. Способ лечения закрыто-угольной глаукомы при гиперметропии высокой степени и коротком глазе. - Авт. св-во № 2021795. - 1994.
7. Artes P.H., Chauhan B.C. Signal/noise analysis to compare tests for measuring visual field loss and its progression // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2009. - V. 50. - №10. -P. 4700-4708.
8. Burgansky-Eliash Z., Ishikawa H., Schuman J.S. Hypotonous malignant glaucoma
- P. aqueous misdirection with low intraocular pressure //Ophthalmic Surg. Lasers Imaging
- 2008. - V. 39. - №2. - P. 155-159.
9. Kim J.Y., Ali R., Cremers S.L., Yun S.C., Henderson B.A. Incidence of intraoperative complications in cataract surgery performed by left-handed residents // J. Cataract Refract. Surg. - 2009. - V. 35. - №6. - P. 1019-1025.
10. Razeghinejad M.R., Kamali-Sarvestani E. The plateau iris component of primary angle closure glaucoma - P. developmental or acquired // Med. Hypotheses. - 2007. - V. 69. - №1. - P. 95-98.
11. Tarongoy P., Ho C.L., Walton D.S. Angle-closure glaucoma - P. the role of the lens in the pathogenesis, prevention, and treatment // Surv. Ophthalmol. - 2009. - V. 54. -№2. - P. 211-225.
List of references:
1. Nesterov A.P. Glaucoma. - M., Science, 1995. - P. 247.
2. Ivanov D.I., Kremeshkov M.V, Kataev Z.V, Bardasov D.B. Complex diagnostics angle-closure fakomorfic glaucoma // Glaucoma. - 2008. - № 4. - P. 40-47.
3. Ivanov D.I. The system of diagnosis and pathogenetically oriented treatments angle-closure glaucoma with an organic blockade of the anterior chamber angle - P. Abstract.dis. ... Doctor. honey. of Sciences. - M., 2010. - P.50.
4. Nesterov A.P. Overall assessment and selection of methods of glaucoma treatment // Physiology and pathology of intraocular pressure - P. Sat Nauchn. tr. - M., 1987. - P. 60-68.
5. Movshovich A.I, Batman Y.E. Classification of glaucoma with vitreal block // Vestn. ophthalmology. - 1987. - № 1. - P. 8-11.
6. Fedorov S.N, Ivashina A.I, Kozlov V.I. etc. A method of treating angle-closure glaucoma with a high degree of hyperopia and short eye. - Author. St. in number 2021795. - 1994.
7. Artes P.H., Chauhan B.C. Signal/noise analysis to compare tests for measuring visual field loss and its progression // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2009. - V. 50. - №10. - P. 4700-4708.
8. Burgansky-Eliash Z., Ishikawa H., Schuman J.S. Hypotonous malignant glaucoma - P. aqueous
misdirection with low intraocular pressure // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging - 2008. - V. 39. - №2. - P. 155-159.
9. Kim J.Y., Ali R., Cremers S.L., Yun S.C., Henderson B.A. Incidence of intraoperative complications in cataract surgery performed by left-handed residents // J. Cataract Refract. Surg. - 2009. - V. 35. -№6. - P. 1019-1025.
10. Razeghinejad M.R., Kamali-Sarvestani E. The plateau iris component of primary angle closure glaucoma - P. developmental or acquired // Med. Hypotheses. - 2007. - V. 69. - №1. - P. 95-98.
11. Tarongoy P., Ho C.L., Walton D.S. Angle-closure glaucoma - P. the role of the lens in the pathogenesis, prevention, and treatment // Surv. Ophthalmol. - 2009. - V. 54. - №2. - P. 211-225.
