CC BY
58
УДК 618.17-053.6
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОГО РАЗВИТИЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ
Н.К. Рыжова1, З.К. Борисова2, Т.А. Кириллова3, И.М. Варшавер4,
’'Департамент здравоохранения администрации г. Н. Новгорода, 2МЛПУ «Городская больница № 13», г. Н. Новгород,
3МУЗ «Павловская центральная районная больница», 4МЛПУ «Городская больница № 40», г. Н. Новгород
Борисова Зинаида Константиновна - e-mail: BorisovaZK@yandex.ru
С позиции системного анализа проведено изучение комплекса показателей развития репродуктивной функции подростковой популяции. Установлены закономерности вступления девушек-подростков в репродуктивный период с формированием антропометрических и гормональных показателей степени репродуктивной зрелости. Выявлена значительная доля подростковой популяции на основе интегральной характеристики, коэффициента биологического и полового развития (БПР).
Ключевые слова: физическое развитие, репродуктивный потенциал,
подростковая популяция, морфологические и функциональные методы полового развития.
From the position of system analysis there has been studied a complex of indexes of reproductive function's development of adolescent population. There have been stated the regularities of teenaged girls entering the reproductive period with the formation of anthropometric and hormonal indexes of the degree of reproductive maturity. The considerable part of adolescent population on the basis of integral characteristic, coefficient of biological and sexual development has been revealed.
Key words: physical development, reproductive potential, adolescent population, morphological and
functional methods of sexual development.
Подростковый период, несмотря на короткий возрастной интервал, является основным с точки зрения формирования репродуктивного здоровья и последующего репродуктивного потенциала женщин фертильного возраста. Развитие и становление репродуктивных установок, психологическая и гормональная перестройка организма девочек-подростков изучена довольно подробно в исследованиях Ю.А. Гуркина [1], Н.К. Рыжовой с соавт. [2] и др.
Вместе с тем, необходима комплексная оценка репродуктивного развития на основе системного подхода с применением различных методов оценки половой зрелости девушек-подростков в общей структуре данной популяции [3].
Цели исследования: изучить степень полового развития и формирования репродуктивной функции девушек-подростков на основе комплекса современных методических приемов.
Для оценки репродуктивного потенциала используются показатели физического развития, непосредственно характеризующие готовность к зачатию, беременности и родам. К ним относятся антропометрические показатели, на осно-
ве которых с использованием специальных коэффициентов и центильных шкал рассчитывается состояние питания. Не менее важными индикаторами являются также такие показатели, как размеры окружности грудной клетки и костного таза, посредством которых определяются типы строения грудной клетки и малого таза.
Материалом исследования служили данные комплексного медицинского обследования 244 девушек-подростков городской и сельской местности, подобранных по методу «копи-пара». Выборочная совокупность из популяции девушек городской и сельской местности оказалась репрезентативной.
Анализ материалов показывает, что нормальное гармоничное развитие имеют 60,7±4,4% сельских и 68,0±4,2% городских девушек-подростков (таблица 1). Вместе с тем у 28,7±6,3% сельских девушек отмечается белковоэнергетическая недостаточность и снижение массы тела. При этом из их числа у 13,9±3,1% подростков установлено статистически достоверное отклонение от нормы белковоэнергетической недостаточности, которая в городской группе подростков выявлена у 3,3% (р<0,001). Ожирение различного генеза в 2,5 раза чаще наблюдается среди
городской популяции (р<0,1).
Выявленные особенности обусловлены недостаточностью и неполноценностью питания среди сельских девушек-подростков. Основными мотивами неполноценного питания могут служить издержки молодежной моды, направленной на похудение, навязываемой средствами массовой информации. Следует, однако, подчеркнуть, что слепому подражанию чаще подвержена та часть молодежи, которая не имеет достаточного уровня информированности о возможном ущербе для здоровья, наносимом большинством специфических диет, частичным или полным отказом от пищи.
ТАБЛИЦА 1.
Распределение девушек-подростков по антропометрическим
Уровень питания Село Р±т Город Р±т Всего Р±т Критерий t (Стьюдента)
Белково-энергетическая недостаточность 13,9+3,1 3,3+1,6 8,6+1,8 3
Снижение массы тела 14,8+3,2 12,3+3,0 13,6+3,1 0,6
Нормальное питание 60,7+4,4 68,0+4,2 64,4+4,3 1,2
Избыточная масса тела 7,4+2,4 8,2+2,5 7,8+2,4 0,2
Ожирение 3,3+1,6 8,2+2,5 5,8+2,1 1,7
ИТОГО 100 100 100 -
показателям (в % к итогу)
Таким образом, состояние питания девушек сельской местности существенно отличается от уровня питания городских девушек в сторону недостаточной массы тела и выраженной белково-энергетической недостаточностью.
Следует отметить, что гипотрофия в начале репродуктивного периода, зарегистрированная у каждой шестой обследованной сельской девушки, является существенным фактором риска в становлении и реализации репродуктивного потенциала.
Анализ следующей группы антропометрических показателей позволил определить, что средний размер окружности грудной клетки имеет половина обследованных -50,8+4,5% сельских и 48,4+4,2% городских девушек (таблица 2). Каждая третья девушка, как городской, так и сельской популяции, имеет варианты окружности грудной клетки, близкие к норме - меньше среднего - 21,8+2,6% и шире среднего - 7,0+1,9%. Широкая и очень широкая грудная клетка наблюдается у 4,5+1,8% обследованных.
Статистически значимой достоверной разности показателей по данной группе между сельским и городским контингентами подростков установлено не было.
Однако, с точки зрения готовности к репродуктивному периоду фактором риска может выступать крайний вариант
- узкая и очень узкая грудная клетка, обусловленная в большинстве случаев задержкой полового развития, инфантилизма и заболеваниями в период новорожденности и раннего детства, эндокринными расстройствами, реже -наследственными анатомическими особенностями. Такие отклонения были отмечены у 16,4% сельских и 18,0% городских девушек, что в целом представляет почти шестую
часть обследованного контингента.
ТАБЛИЦА 2.
Типы строения грудной клетки Село Р±т Город Р±т Всего Р±т Критерий 1 (Стьюдента)
Узкая и очень узкая 16,4+3,4 18,0+3,5 17,2+2,4 0,3
Уже среднего 21,3+3,7 22,2+3,8 21,8+2,6 0,2
Средняя 50,8+4,5 48,4+4,5 49,5+3,2 0,4
Шире среднего 7,4+2,4 6,6+2,3 7,0+2,3 0,2
Широкая и очень широкая 4,1+1,8 4,8+1,9 4,5+1,9 0,3
ИТОГО 100 100 100 -
Распределение девушек-подростков по размерам окружности грудной клетки (в % к итогу)
В итоге, средний размер окружности грудной клетки у девушек сельской местности практически не отличается от такового у девушек, проживающих в городской среде.
Следующая группа показателей, включающая наружные размеры и тип строения костного таза, демонстрирует достигнутый уровень физического и полового развития девушки, особенно в заключительном его периоде. Эти показатели следует считать важнейшими индикаторами функциональной готовности к деторождению, вступлению подростков в репродуктивный период.
Проведенное обследование девушек позволило определить оптимальные размеры костного таза у 2/3 изучаемого контингента (таблица 3). Однако, каждая десятая девушка из обеих исследуемых групп имеет поперечносуженный таз и почти у такого же количества осмотренных наблюдается плоский таз. Различия в типах анатомического строения костного таза между сельскими и городскими жительницами было выявлено по частоте регистрации общеравномер-носуженного таза. Данное отклонение от нормы у сельчанок встречается в 16,4±3,4% случаев, у горожанок значительно реже - 9,0±2,1% осмотренных (р<0,1).
ТАБЛИЦА 3.
Распределение девушек-подростков по типам анатомического
Типы строения костного таза Село Р±т Город Р±т Всего Р±т Критерий 1 (Стьюдента)
Общеравномерносуженный таз (ОРСТ, все размеры уменьшены на 2 см и более) 16,4+3,4 9,0+2,2 12,7+2,1 1,8
Плоский таз (ПТ, укорочены прямые размеры) 10,7+2,8 13,1+3,1 11,9+2,1 0,6
Поперечносуженный таз (ПСТ, уменьшены поперечные размеры на 0,5-1,0 см и более) 10,7+2,8 10,7+2,8 10,7+2,0 0
Нормальный 62,3+4,4 67,2+4,3 64,8+3,1 0,8
ИТОГО 100 100 100 -
строения костного таза (в % к итогу)
Выявленное различие свидетельствует о том, что среди девушек, проживающих в сельской местности, чаще наблюдается отставание в половом созревании, проявляющееся в незавершенности формирования акушерского таза.
Недостаточный уровень развития костного таза у третьей части обследованного контингента сопряжен с высокой распространенностью среди сельских девушек гипотрофиче-ских нарушений, что в совокупности с другими негативными биосоциальными факторами может существенно осложнить для них протекание периода гестации и родов. В ряде случаев анатомическое сужение костного таза по типу обще-суженного и поперечносуженного ведет к запоздалому распознаванию клинического несоответствия.
Анализ показателей развития вторичных половых признаков в данном исследовании проводился по традиционному методу Таннер. Каждый признак имеет свой символ: молочные железы - Ма, оволосение лобка - Р, аксиллярное оволосение - Ах, менструации - Ме.
Оценка стадии развития молочной железы показала, что практически все девушки обоих сравниваемых контингентов в возрасте 15-17 лет уже миновали начальный рубеж развития молочной железы Ма0-Мат (таблица 4). Седьмая часть обследованных (13,9±2,1% сельских и 13,1±2,3% городских девушек) достигла только второй стадии (Ма2)
- неразвитая юношеская грудь, когда молочная железа имеет коническую форму с непигментированным околосо-сковым кружком и невозвышающимся соском.
ТАБЛИЦА 4.
Стадии развития Молочной железы Село Р±т Город Р±т Всего Р±т Критерий 1 (Стьюдента)
Ма0 (не увеличена) 0+0,0 0+0,0 0,0+0,0 0
Ма1 (набуханиеоколо-соскового кружка) 0,8+0,2 0+0,0 0,4+0,1 1
Ма2(неразвитая юношеская грудь) 13,9+3,1 13,1+3,1 13,5+2,2 0,2
Ма3 (юношеская грудь) 78,7+3,7 73,8+3,4 76,3+3,6 1,2
Ма4 (зрелая грудь) 6,6+1,4 12,3+3,1 9,8+2,0 1,8
ИТОГО 100 100 100 -
молочной железы (в % к итогу)
Большинство девушек сельской местности (78,7±3,7%) и меньшее количество горожанок (73,8±3,4%) имеют юношескую грудь округлой формы с пигментированным около-сосковым кружком и возвышающимся соском, что соответствует стадии Ма3. Данное отличие связано с тем, что значительно больше городских девушек (12,3±3,1%) уже достигли конечной стадии развития молочной железы (Ма4) -зрелая грудь округлой формы. Среди сельских подростков таких оказалось в 2 раза меньше (р<0,1).
Следовательно, по данной группе показателей развития вторичных половых признаков, так же, как и по параметрам физического развития, среди сельских было отмечено значительное отставание в сравнении с городскими подростками.
Следующим показателем, характеризующим уровень полового созревания, является степень оволосения подмышечных впадин. Среди сельского и городского контингента не было выявлено девушек с отсутствием подмышечного оволосения
- Ах0; со стадией развития Ах1 - наличие единичных прямых
волос, также отмечены единицы (таблица 5).
Вторая стадия (Ах2), соответствующая наличию густых длинных волос, расположенных в центральной части подмышечной впадины, была определена у 16,4% сельских и 11,5% городских жительниц, без значимой разности показателей для обеих сравниваемых групп. У большинства обследованных подростков (82,0±3,5% сельских и 87,7±3,0% городских девушек) подмышечное оволосение достигло зрелого уровня - Ах3, когда вся впадина полностью покрыта вьющимися волосами.
ТАБЛИЦА 5.
Степень подмышечного оволосения Село Р±т Город Р±т Всего Р±т Критерий 1 (Стьюдента)
Ах0 (отсутствие волос) 0 0 0 0
Ах1 (единичные прямые) 1,6+0,4 0,8+0,2 1,2+0,7 0,3
Ах2 (густые длинные) 16,4+3,4 11,5+2,9 14,0+2,2 1,1
Ах3(густые вьющиеся) 82,0+3,5 87,7+3,0 84,9+2,3 1,2
ИТОГО 100 100 100 -
оволосения (в % к итогу)
Таким образом, в результате обследования установлено, что по данному критерию половой зрелости сельские девушки-подростки развиваются равномерно с городскими сверстницами.
Аналогичное заключение можно сделать и в отношении следующего показателя, характеризующего степень оволосения лобка. Девушек-подростков с отсутствием оволосения или с единичными лобковыми волосками - стадия Р0 и Р1 - при осмотре отмечено не было (таблица 6).
ТАБЛИЦА 6.
Степень лобкового оволосения Село Р±т Город Р±т Всего Р±т Критерий 1 (Стьюдента)
Р0 (отсутствие волос) 0 0 0 0
Р;[ (единичные прямые) 0 0 0 0
Р2 (густые длинные) 9,0+2,6 6,6+1,4 7,8+1,7 0,7
Р3 (густые вьющиеся) 91,0+2,6 93,4+2,2 92,2+1,7 0,7
ИТОГО 100 100 100 -
Распределение девушек-подростков по степени лобкового оволосения (в % к итогу)
Вторая стадия (Р2) - наличие густых длинных волос, располагающихся на центральной части лобка, наблюдалось у 9,0±2,6% сельских и 6,6±1,4% городских девушек. Большинство обследованных (92,2±1,7% - в целом по обеим группам) достигли наиболее зрелой стадии Р3, при которой имеются густые вьющиеся волосы на всём треугольнике лобка и больших половых губах.
Наиболее важной характеристикой степени полового созревания девушек подросткового возраста является наличие и регулярность менструальной функции. Менструальная функция - общепризнанный маркер общего состояния организма. Ее отсутствие, нерегулярность или скудность, с одной стороны, могут свидетельствовать о задержке полового развития, с другой стороны, являются
индикатором не только гинекологических, эндокринных нарушений, но и ряда других серьезных соматических заболеваний.
Вместе с тем необходимо учитывать, что в данном возрасте иногда возможна физиологическая задержка наступления менархе, обусловленная национальными, климатическими или генетическими особенностями. Однако нарушение менструальной функции чаще всего свидетельствует о разбалансированном статусе нейроэндокринного звена половой системы. Поэтому при выявлении таких случаев все девушки 15-17 лет нуждаются в последующем углубленном медицинском обследовании.
ТАБЛИЦА 7.
Степень развития менструальной функции Село Р±т Город Р±т Всего Р±т Критерий 1 (Стьюдента)
Ме0 (отсутствие месячных) 0,8+0,2 0,8+0,2 0,8+0,1 0
Ме1(менархе) 0+0,0 0+0,0 0,0+0,0 0
Ме2 (нерегулярные месячные) 13,9+3,1 6,6+1,4 10,3+1,9 1,9
Ме3 (регулярные месячные) 85,3+3,2 92,6+2,4 89,0+2,0 1,8
ИТОГО 100 100 100 -
Распределение девушек-подростков по степени развития менструальной функции (в % к итогу)
ТАБЛИЦА 8.
Распределение девушек-подростков по баллам полового развития
Суммарный балл полового развития Ах + Ма + Рз + Ме Село Р(М)±т Город Р(М)±т Всего Р(М)±т Критерий 1 (Стьюдента)
«4,5» 0,8+0,2 0,8+0,2 0,8+0,1 0
«8,7» 3,3+0,8 1,6+0,4 2,5+0,2 0,9
«9,7» 6,6+1,4 1,6+0,4 4,1+0,4 2
«9,9» 12,3+3,0 6,6+1,4 9,4+1,8 1,5
«10,8» 13,9+3,1 10,7+2,8 12,3+2,1 0,8
«11,6» 13,9+3,1 11,5+2,9 12,7+2,0 0,6
«11,7» 5,7+0,7 6,6+1,4 6,2+0,8 0,3
«12,0» 43,5+4,5 60,7+4,4 52,1+3,2 2,7
Средний балл 1,18±0,11 11,52±0,15 11,32±0,10 1,9
(в % к итогу)
Материалами исследования установлено, что в обеих сравниваемых группах девушек-подростков случаи отсутствия месячных (Ме0) были единичными (0,8±0,2%). Стадия Мет - менархе во время осмотра не было выявлено ни в одной группе (таблица 7). Однако нерегулярные месячные циклы статистически достоверно чаще отмечаются среди девушек, проживающих в сельской местности -13,9+3,1%, чем среди городских - 6,6±1,4% (р<0,05).
Установленная разность показателей вполне коррелирует с ранее отмеченными особенностями физического и полового развития всей популяции подростков.
В завершении исследования уровня полового развития девушек-подростков установленные показатели развития вторичных половых признаков были рассчитаны по известной методике вычисления балла полового развития «Ах+Ма+Р+Ме» (таблица 7). Каждый признак имеет свой коэффициент: молочные железы - Ма (1,2 балла), оволосение лобка - Р (0,3 балла), аксиллярное оволосение - Ах (0,4 балла), менструации - Ме (2,1 балла).
Установлено, что у 10,7% сельских девушек и 4,0% городских имеет место выраженная задержка полового развития (р<0,02). Отставание по признакам полового развития Ма или Ме отмечено у 26,2% сельских и 17,3% городских жительниц. К уровню полового развития, близкому к норме (значение БПР - «11,6» и выше), были отнесены остальные 63,1% девушек, проживающих в сельской и 78,8% - в городской местности.
Вычисление среднего балла полового развития показало достоверно значимую разницу в уровнях полового развития сравниваемых контингентов. В группе сельских девушек средний балл составил 11,18+0,11, в группе горожанок -11,52+0,15 (р<0,05).
Выводы
1. Сравнение ряда показателей, характеризующих физическое развитие подростков, показало, что среди сельских девушек значительно чаще, чем среди городских, встречаются низкие росто-весовые показатели, несформирован-ность строения костного таза.
2. Отставание по ряду физических параметров обусловливает задержку полового созревания, которая проявляется в недостаточной выраженности вторичных половых признаков, нарушении менструальной функции.
3. Выявленные особенности сельских подростков, с одной стороны, можно трактовать как продолжающийся «пубертатный скачок» либо «незавершенное физическое развитие», с другой стороны, они могут быть вызваны заболеваниями, выявленными с помощью целевого гинекологического осмотра.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуркин Ю.А. Опыт поэтапного лечения неспецифических вульвовагини-
тов у девочек. Медицинский альманах. 2009. № 4 (9). С. 129-131.
2. Рыжова Н.К., Борисова З.К. Репродуктивные установки и сексуальное поведение подростковой популяции. Медицинский альманах. 2009. № 4 (9). С. 108-111.
3. Перегудов Ф.И., Тарасенко Ф.П. Введение в системный анализ. М., 1989. 367 с.
