CC BY
82
УДК: 616.12-008.331.1:618.3-06:612.13
Е. А. Молокова, И. П. Татарченко, О. И. Морозова, Л. В. Фатеева
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В данном исследовании для комплексной оценки влияния артериальной гипертензии беременных на состояние центральной гемодинамики и маточно-плацентарно-плодового кровотока использованы методы суточного монитори-рования артериального давления и ультразвуковая допплерография сосудов маточно-плацентарно-плодового звена. Полученные данные свидетельствуют, что наиболее выраженное нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод» и, как следствие этого, синдром задержки развития плода выявлялись у беременных с недостаточным снижением АД в ночное время и с ночной гипертензией, преимущественно связанной с ДАД, а также у беременных с хронической и сочетанной артериальной гипертензией.
История акушерства за последние 50 лет демонстрирует неуклонный рост доли осложнений, обусловленных гипертензивными расстройствами у беременных [1-6]. Артериальная гипертензия (АГ), осложняющая течение беременности, является одной из важнейших международных проблем здравоохранения [4, 5, 7-10]. Согласно докладу экспертов ВОЗ (2004) с АГ связано 20-33% случаев материнской смертности, а также высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на важность проблемы АГ при беременности, высокий риск связанных с ней осложнений, отмечается дефицит исследований в этой области патологии и недостаточная изученность проблемы [3, 4, 7, 8, 10].
АГ при беременности, какой бы причиной она ни была вызвана, прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода вследствие снижения маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) [9, 11-15]. По нашему мнению, снижение кровотока в маточно-плацентарно-плодовом звене у беременных с АГ может рассматриваться как объективный показатель степени тяжести гипертензии вне зависимости от ее клинических проявлений. Нарушение гемодинамических процессов в единой системе «мать-плацента-плод» у беременных с АГ является важнейшим звеном патогенеза многих осложнений [11-15]. Так, изменение нормальных показателей маточно-плацентарноплодовой гемодинамики служит ведущим фактором возникновения основных патологических состояний плода: синдрома задержки развития плода (СЗРП) и внутриутробной гипоксии плода [8, 9, 13-15].
На сегодняшний день представляется актуальным использование методов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ультразвуковой допплерографии сосудов маточно-плацентарно-плодового кровотока (УЗДГ МППК) для изучения влияния АГ у беременных на гемодинамиче-ские процессы в системе «мать-плацента-плод» [3-6, 10]. Применение метода СМАД предусмотрено действующими стандартами диагностики АГ при беременности (Приказ МЗ РФ № 323 от 05.11.1998 г.) и рекомендациями Британского общества по изучению гипертонии (ВЫБ, 2000 г.).
УЗДГ МППК - современный метод диагностики, позволяющий выявлять малейшие нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод»
на ранних сроках беременности, когда другие методы (УЗИ плода, кардиото-кография) еще мало информативны [11-15].
Цель настоящего исследования - оценка влияния АГ у беременных на гемодинамические процессы в системе «мать-плацента-плод» и на развитие плода.
Материал и методы исследования
Основной базой исследования явились отделения патологии беременности городского родильного дома № 1 г. Пензы. Под динамическим наблюдением находились 115 беременных в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст составил 23,5 ± 4,8 года) со сроком гестации от 4 до 41 недели. Среди обследованных пациенток первородящих женщин было 70, повторнородящих - 45. В первом триместре (4-13 недель) обследовано 15 беременных, во втором триместре (14-26 недель) - 32, в третьем триместре (27-41 недель) - 56, после родов - 12 женщин. Средний срок наблюдения за пациентками составил 12 месяцев.
Критериями включения в исследование являлись: наличие у женщины одноплодной беременности разных сроков; повышенное артериальное давление (АД > 140/90 мм рт.ст.), измеренное традиционным способом по данным первичной документации и(или) анамнеза; пациентки, страдающие гестозом с повышением АД.
Критериями исключения из исследования послужили: наличие многоплодной беременности; наличие органических заболеваний сердца и сосудов; симптоматические гипертензии; эндокринные заболевания (сахарный диабет и тиреотоксикоз); острые инфекционные заболевания на период обследования; хронический или гестационный пиелонефрит в стадии обострения; нарушение сна или выраженный дискомфорт, возникшие у беременных вследствие работы монитора; количество успешных измерений за сутки, по данным СМАД, менее 80%; различия между контрольными приборными и «врачебными» значениями систолического АД более 10 мм рт.ст. и диастолического АД более 5 мм рт.ст.
Соматический анамнез не был отягощен у 30 (26,1%) пациенток. В анамнезе у остальных 85 (73,9%) беременных прослеживалась различная соматическая патология. Так, у 28 (24,3%) женщин ранее был поставлен диагноз нейроциркуляторная дистония; у 17 (14,8%) - хронический или гестационный пиелонефрит вне обострения; у 15 (13,1%) - ожирение 1-й и 2-й степени; у 12 (10,5%) - анемия; у 9 (7,8%) - миопия; у двух (1,7%) пациенток - диффузный эутиреоидный зоб и еще у двух (1,7%) - заболевания органов дыхания.
На первом этапе исследования всем беременным проводилось полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Беременным в условиях стационара выполнялось 24-часовое мониторирование артериального давления с регистрацией ЧСС и ультразвуковое исследование сосудов МППК. Для проведения СМАД использовался носимый программируемый аппарат Meditech ABPM-04 (Венгрия) с осциллометрической регистрацией АД, соответствующий классу точности В/В по протоколу BHS. Согласно рекомендациям рабочей группы по мониторированию в рамках национальной программы США High Blood Pressure Education Program [9] и научного комитета специалистов в области СМАД в РФ (1990), интервал между измерения-
ми АД составлял днем 15 мин, ночью - 30 мин. Программирование периодов дня и ночи в каждом случае было индивидуальным и зависело от распорядка дня беременной. Как правило, за дневное время принимали период с 6 до 22 ч, за ночное - с 22 ч 01 мин до 5 ч 59 мин.
Данные мониторинга АД оценивались по следующим показателям: средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) давления за день, ночь, сутки в целом; индексы времени САД и ДАД (ИВ САД и ИВ ДАД); вариабельность САД и ДАД (Вар САД и Вар ДАД) за все временные интервалы; суточный индекс САД и ДАД (СИ САД и СИ ДАД).
По результатам СМАД всех беременных разделяли на группы согласно классификации Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003) [4]. Первую группу составили 38 (33,1%) женщин с предсуществующей (хронической) гипертензией, которая существовала до беременности или началась до 20 недель настоящей беременности. Данная группа гипертензивных состояний у беременных характеризовалась тем, что повышение АД сохранялось после родов не менее 42 дней и могло сопровождаться протеинурией. Во вторую группу вошли 42 (36,5%) беременные с гестационной гипертензией, т.е. гипертензией, вызванной беременностью. Гестационная гипертензия исчезала в течение 42 дней после родов. Третью группу составили 35 (30,4%) пациенток с сочетанной гипертензией, т.е. с наслоением на предсуществующую (хроническую) гипертензию гестационной гипертензии.
УЗДГ МППК проводилась беременным, начиная с 22 недель гестации, на ультразвуковом аппарате с цветным допплеровским картированием Aloka-1700 по стандартной методике. С помощью методики УЗДГ получали кривые скоростей кровотока правой и левой маточных артерий, артерии пуповины, аорты и среднемозговой артерии плода. Оценку кривых скоростей указанных сосудов производили с помощью качественных показателей: систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ). Степень нарушения МППК оценивали согласно общепринятой классификации академика А. Н. Стрижакова с соавторами (1990).
Статистический анализ производился при помощи программного пакета STATISTICA 5.0 и Microsoft Excel из пакета Microsoft Office XP 2002 г. Для характеристики исследуемого процесса вычисляли среднюю арифметическую (M) вариационного ряда, ее дисперсии (D), среднеквадратичное отклонение (о), а также ошибку средней арифметической (m). Результаты исследования представлены в следующем виде: средняя арифметическая ± среднеквадратичное отклонение (M ± о). Для оценки достоверности между сравниваемыми средними значениями независимых выборок использовали критерий t Стьюдента. Для определения степени выраженности связи между вариационными рядами применялся корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Пирсона. Параллельно с этим оценивалась достоверность обнаруженной зависимости, которая считалась статистически значимой при вероятности ошибки p < 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Средние значения АД у беременных, по данным СМАД, укладывались в рамки АГ I степени у 90 (78,5%) и АГ II степени у 25 (21,5%) женщин. Гипер-
тензия при беременности в большинстве случаев (63,5%) имела вид эпизодов подъема АД (ИВ = 17,5 ± 5,7%), связанных чаще с психоэмоциональным фактором. По характеру АГ при беременности чаще носила систоло-диасто-лический характер с преобладанием диастолического компонента (64,5%).
Особенностью суточного профиля АД у беременных по результатам СМАД являлось преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время (тип «non-dipper», СИ = 7,8 ± 1,5%) у 62,3% пациенток. У 5% женщин со стойким повышением АД (ИВ = 52,3 ± 2,1%), длительным анамнезом гипертонии наблюдалась ночная гипертензия (тип «night-peaker», СИ = -2 ± 1,5%) - самый неблагоприятный в прогностическом отношении тип суточной кривой АД. Тип с сохраненным двухфазным суточным ритмом АД («dipper», СИ = 14,5 ± 4,5%) отмечался у 22,5% беременных, тип с чрезмерным падением АД в ночное время («over-dipper», СИ = 23,8 ±
1,5%) у 10,2% пациенток.
В результате исследования отмечена прямо пропорциональная с высоким коэффициентом корреляции зависимость между повышением ночных значений АД и степенью гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» (r = 0,792-0,897; p < 0,01). У беременных с ночной гипертензией (тип «night-peaker») чаще, чем у беременных с недостаточным снижением АД в ночное время (тип «non-dipper»), регистрировалось нарушение МППК - 78,5% (r = 0,842; p < 0,01) и 25,5% (r = 0,795; p < 0,01) соответственно. Если ночная гипертензия была связана с повышением преимущественно ДАД и имела стойкий характер (ИВ > 50%), то нарушение МППК определялось в 97,8% случаев (r = 0,845; p < 0,01). У беременных с чрезмерным падением АД в ночное время (тип «over-dipper») нарушение МППК выявлялось в 20,3%. Наряду с этим у беременных с сохраненным двухфазным суточным ритмом АД (тип «dipper») нарушение МППК отмечалось лишь в 12,1% случаев.
У беременных в первой группе нарушение кровотока хотя бы в одной маточной артерии (СДО = 2,56 ± 0,15; ИР = 0,625 ± 0,05) наблюдалось в 23%, во второй группе - в 15%, а в третьей группе - в 34% случаев. Надо отметить, что у женщин первой и третьей групп чаще, чем во второй группе, встречалось двухстороннее нарушение кровотока в маточных артериях, а также нарушение плодовой гемодинамики (4,5 и 8,3% соответственно). При этом характеристики плодовой гемодинамики были следующими: в артерии пуповины СДО = 3,24 ± 0,12; ИР = 0,85 ± 0,23; ПИ = 1,78 ± 0,25; в аорте плода СДО = 8,5 ± 2,3; ИР = 1,3 ± 0,82; в среднемозговой артерии плода СДО = 3,6 ± 1,8; ИР = 0,47 ± 0,05. Причем выраженность гемодинамической дестабилизации МППК была наибольшей в группе с сочетанием предсуществующей и гестационной гипертензии (третья группа) - 85,3% (r = 0,782; p < 0,05), нежели у беременных с изолированной предсуществующей гипертензией (первая группа) - 28,5% (r = 0,721; p < 0,05).
По данным УЗИ плода, у беременных с АГ (первая, вторая, третья группы) при нарушении МППК наблюдался синдром задержки развития плода (СЗРП). Так, у женщин первой группы СЗРП регистрировался в 32,5%, во второй группе - 25,3%, в третьей группе - в 78,5% случаев.
Наибольший риск возникновения СЗРП в зависимости от суточного профиля АД имели беременные с ночной гипертензией - 95,5% (г = 0,872; p < 0,01) и с недостаточным снижением АД в ночное время - 56,7% (г = 0,734; p < 0,05). У беременных с чрезмерным падением АД в ночное время СЗРП регистрировался в 31,3% случаев. Наряду с этим у пациенток с преимущественным повышением дневного САД и сохраненным двухфазным ритмом АД (тип «dipper») СЗРП отмечался лишь в 11,3% случаев (таблица 1).
Таблица 1
Зависимость между характеристиками АД, МППК и СЗРП
Характеристика АД Нарушение МППК, % СЗРП, % Достоверность
Хроническая (п = 38) 28,5 32,5 p < 0,05
Гестационная (п = 42) 15 25,3 p < 0,05
Сочетанная (п = 35) 85,3 78,5 p < 0,05
Тип «dipper» 12,1 11,3 p < 0,05
Тип «non-dipper» 25,5 56,7 p < 0,01
Тип «night-peaker» 78,5 95,5 p < 0,01
Тип «over-dipper» 20,3 31,3 p < 0,05
Под влиянием базисной терапии (антигипертензивная, сосудистая) наблюдалось улучшение показателей гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» при АГ I степени в 72,5% случаев. При этом нарушение кровообращения в плодово-плацентарном звене было более подвержено положительной динамике, нежели в маточно-плацентарном кровотоке. Однако при лечении фетоплацентарной недостаточности, связанной с гестационной гипертензией (вторая группа), улучшения кровотока не наблюдалось. А у беременных третьей группы появление «нулевого» или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свидетельствующие о крайней степени страдания плода, диктовало необходимость отказа от консервативной терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Таким образом, у беременных, по данным СМАД, в большинстве случаев встречалась АГ I и II степени, которая носила нестойкий характер. Наиболее часто у беременных с АГ регистрировался тип суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время. У этой группы женщин, а также у беременных с ночной гипертензией чаще выявлялось нарушение МППК и СЗРП. При этом в наибольшей степени МППК страдал у пациенток со стойкой ночной гипертензией, связанной с повышением ДАД. Наибольший риск развития нарушений МППК и СЗРП имели женщины в группах с предсуще-ствующей и сочетанной (предсуществующей с наслоением гестационной) гипертензией.
Полученные результаты на основе комплексной оценки гемодинамики с помощью методов суточной регистрации АД и ультразвуковой допплерографии сосудов маточно-плацентарно-плодового кровотока позволяют своевременно прогнозировать нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» и, как следствие этого, многие осложнения течения беременности и родов на основании отдельных показателей суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией.
Список литературы
1. Адашева, Т. В. Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению / Т. В. Адашева, О. Ю. Демичева // Лечащий врач. - 2004. -№ 2. - С. 43-47.
2. Верткин, А. Л. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению / А. Л. Верткин, Л. Е Мурашко, О. Н. Ткачева // Российский кардиологический журнал. - 2003. - № 6. - С. 59-65.
3. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности / Ж. Д. Кобалава, К. Г. Серебрянникова // Сердце. - 2002. -Т. 1. - № 5. - С. 244-250.
4. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии ЕОАГ и ЕОК // Consilium medicum. - 2003. - Т. 10. - № 2. - С. 65-88.
5. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Второй пересмотр // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004. - № 6.
6. Чазова, И. Е. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / И. Е. Чазова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 2. - С. 90-98.
7. Татарченко, И. П. Методы исследования в кардиологии : монография / И. П. Татарченко ; под ред. П. Я. Довгалевского. - Пенза, 2005. - 254 с.
8. Ш ехтман, М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. - М. : Медицина, 2003. - 815 с.
9. National High Blood Pressure in Pregnancy // NIH Publication. - 2000.
10. Chobanian, A. V. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report /
A. V. Chobanian // Jama. - 2003. - № 289. - P. 2560-2572.
11. Афанасьева, Н. В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н. В. Афанасьева, А. Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - № 3. - С. 7-13.
12. Митьков, В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /
B. В. Митьков. - М. : Видар, 2003. - Т. 5. - 360 с.
13. Милованов, А. П. Патология системы мать-плацента-плод : Руководство для врачей / А. П. Милованов.- М. : Медицина, 1999. - 448 с.
14. Мусаев, З. М. Гестоз: актуальные вопросы ранней диагностики и акушерской тактики / З. М. Мусаев, Е. Г. Пицхелаури // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - Т. 1. - № 1. - С. 60-63.
15. Панина, О. Б. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности / О. Б. Панина, Л. Г. Сичинава, Н. Б. Цайтлер // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 2. - С. 14-16.
