CC BY
843
© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.253:616-08-039.57
И. Н. Денисов, А. Г. Резе, А. В. Волнухин
коммуникативные навыки врачей в амбулаторной практике
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Эффективность медицинской помощи в значительной части случаев определяется качеством обмена информацией между пациентом и врачом. Владение коммуникативными навыками позволяет врачу более эффективно решать лечебно-диагностические и организационные задачи в процессе оказания медицинской помощи пациентам. Информационное обеспечение и фундаментальная теоретическая подготовка отечественных врачей не всегда соответствуют современным представлениям о взаимоотношениях врача и пациента. Давние традиции и глубокая проработка теоретических вопросов эффективного обмена информацией между пациентом и врачом дают отечественным ученым, практическим врачам и преподавателям больше возможности для существенного прогресса в области развития коммуникативных технологий в системе отечественного здравоохранения. Ключевые слова: взаимоотношения врач-пациент, коммуникативные навыки, общение с пациентом
the communicative skills of physicians in ambulatory practice
I.N. Denisov, A.G. Reze, A.V. Volnukhin
The effectiveness of medical care in most cases depends on the quality ofinformation exchange between patient andphysician. The knowledge of communicative skills makes it possible for physician to settle more effectively the curative diagnostic and organizational issues in the process of providing medical care to patients. The information support and fundamental theoretical training of physicians not always correspond to modern considerations on patient-physician relationship. The long-standing traditions and profound development of theoretical issues of effective exchange of information between patient andphysician provide researchers, practical physicians and teachers large possibilities in significant progressing in the field of development of communication technologies in the system of national public health system. Key words: patient-physician relationship, communicative skills, communication with patient
Введение
Проблема взаимоотношений врача и пациента в рамках врачебной консультации приобретает в настоящее время особую актуальность . По данным специальных исследований, причиной 71% обращений пациентов в суд были трудности в общении с врачом . В 29% случаев истцы указывали на пренебрежение их мнением или мнением их родственников, в 13% - на то, что врач не принял во внимание планы больного или его семьи [1]. По данным С . A . Barry (2000), только 11% пациентов удается сообщить своему врачу все, что они собирались, о побочных эффектах лечения, отказе от выполнения лечебных рекомендаций и появлении новых симптомов D . H . Fernald (2004) при изучении 608 врачебных ошибок обнаружил, что в 70,8% случаев их причиной были проблемы общения врача с пациентом . Из изученной A . Kuzel (2004) 221 ситуации, отрицательно влияющей на здоровье пациента, в 82,37% случаев было обнаружено плохое качество взаимоотношений врач-пациент По данным Н . А . Кароли (2001), 70% пациентов, обращавшихся к врачу за дополнительными разъяснениями, не удовлетворены полученными ответами. Описаны случаи нейрохирургических операций у пациентов, ставших следствием некачественного сбора анамнеза и недоучета социального влияния [2]. И . Харди (1988) считает, что частота полипрагмазии прямо зависит от низкого качества взаимоотношений между пациентом и врачом В современной научной литературе для обозначения стиля общения врача с пациентом используется классификация, предложенная в 1976 г. P. Byrne и B . Long [3]. В соответствии с последней поведение врача классифицируется по объекту, находящемуся в центре его внимания
Характерными признаками доктор-центрированного поведения врача являются следующие
Доктор опирается исключительно на свои профессиональные знания и опыт, осознанно игнорируя знание и опыт пациента
Диалог врача с пациентом сводится к одностороннему получению врачом информации
Врач использует прямые, закрытые вопросы Доктор единолично принимает решение за пациента о необходимом лечении и дает пациенту лечебные рекомендации, не пытаясь узнать его мнение по этому поводу
При пациент-центрированном поведении врач активно выясняет истинную причину обращения за медицинской помощью, старается узнать, как воспринимает пациент свою болезнь, как он понимает причины и механизмы ее возникновения; влияние заболевания на ограничение активности пациента во всех сферах его жизни; об эмоциях и переживаниях пациента в связи с болезнью, об ожиданиях пациента, связанных с посещением врача Врач воспринимает пациента как цельную личность, не игнорируя ее психологические или биологические составляющие, и в контексте социального окружения и изменений, произошедших в жизни пациента из-за болезни Врач создает условия для партнерских отношений - находит общую для него с пациентом основу для дальнейшего обсуждения связанных с заболеванием проблем, расстановки приоритетов, выработки целей лечения и определения ролей врача и пациента Врач целенаправленно старается улучшить
И. Н. Денисов - акад . РАМН, д-р мед . наук, проф . , советник ректора (rektorat@mma. ги); А. Г. Резе - канд . мед . наук, ассистент каф . (rese@mail . ги); А. В. Волнухин - канд . мед . наук, ассистент каф . ^о1-nuhin81@gmail . сот) .
уровень взаимоотношений с пациентом - создает и поддерживает партнерские взаимоотношения, открыто обмениваясь с пациентом информацией [4]
В настоящее время накоплено достаточно научных данных, подтверждающих преимущества использования пациент-центрированного стиля общения врача с пациентом [5]. Так, например, пациент-центрированный стиль консультирования ассоциируется с меньшими расходами на диагностические тесты без ухудшения качества диагностики [6]. По данным I . Welschen (2004), врачи, использующие пациент-центрированный подход, значительно реже необоснованно назначают антибиотики для лечения неосложненных инфекционных процессов верхних дыхательных путей . Как было показано М . Mast (2005), пациент-центрированный стиль консультирования позволяет достичь наилучших результатов лечения на эмоциональном, когнитивном и оценочном уровнях
С целью изучения преобладающего стиля общения среди врачей, работающих в условиях отечественной первичной медико-санитарной помощи, нами было спланировано и проведено тестирование коммуникативных навыков сотрудников 11 поликлиник Москвы .
Материал и методы
Тестирование проводили с 17. 08 .11 по 28 .10.11. В тестировании принимали участие 217 врачей - сотрудников 11 московских поликлиник, являющихся клиническими базами кафедры семейной медицины факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им И М Сеченова Проходившие тестирование врачи ранее не обучались коммуникативным навыкам
Для оценки знания врачами коммуникативных технологий нами был разработан специальный тест из 30 вопросов Врачам было предложено ответить на 7 вопросов, позволяющих оценить объем фундаментальных знаний в области межличностного обмена информацией, на 18 вопросов о прикладных аспектах общения с пациентами и на 5 вопросов, оценивающих стиль общения врачей в специфических ситуациях.
Результаты исследования
Большинство опрошенных врачей правильно ответили на предложенные им вопросы, касающиеся фундаментальных положений коммуникативных технологий Так, от 80 до 90% врачей смогли правильно установить типы вопросительных предложений В этой группе заданий наибольшие сложности вызвал тест о сравнительной эффективности различных типов вопросов: 36 (16,6%) врачей ошибочно полагали, что закрытые вопросы позволяют получать информацию более эффективно, 21 (9,7%) врач считал, что тип вопросов не влияет на эффективность получения информации При этом 161 (74,2%) врач правильно оценил открытые вопросы как наиболее эффективные с точки зрения получения информации
Прикладные вопросы вызвали у врачей значительно большее количество трудностей Так, например, 16 (7,4%) врачей считали, что общение врача с пациентом будет максимально эффективным, если он будет активно вмешиваться в рассказ пациента, перебивая его с требованием излагать жалобы более лаконично По мнению 38 (17,5%) врачей, для максимальной эффективности врачу нужно строго ограничивать инициативу пациента, разрешая ему только отвечать на задаваемые вопросы
Значительное количество врачей - 89 (41%) были уверены в том, что, если пациентов не перебивать, то
они будут излагать свои жалобы от 5 до 10 мин, а 21 (9,7%) врач считал, что пациенты будут говорить более 10 мин
На вопрос о том, следует ли давать возможность пациенту высказаться, 64 (29,5%) врача ответили, что если пациента не перебивать во время изложения жалоб, то врач неэффективно израсходует время, получит бесполезную информацию; 16 (7,4%) опрошенных были уверены в том, что если пациента не перебивать, то представление врача о существующей проблеме будет искажено, что неизбежно приведет к ошибке при формировании плана лечебных мероприятий . Таким образом, значительная часть (36,9%) врачей были уверены в нецелесообразности предоставления пациенту неограниченной возможности излагать жалобы
Среди опрошенных 132 (60,8%) врача при предъявлении пациентом жалобы на умеренную боль в животе продолжили расспрос, детализируя локализацию боли, 41 (18,9%) врач пытался установить факторы, вызывающие боль Таким образом, подавляющее большинство (79,7%) врачей не попытались установить все имеющиеся у пациента жалобы, как это сделали 44 (20,3%) врача, а сразу ограничивали диапазон общения с больным детализацией только одной его проблемы
Заслуживающим особого внимания оказались ответы врачей на вопрос об оптимальном распределении времени во время врачебной консультации. Из опрошенных большинство - 145 (66,8%) считали, что при успешной консультации врач и пациент говорят приблизительно одинаковое количество времени, 48 (22,1%) были уверены в том, что им нужно говорить больше пациента, и лишь 24 (11,1%) врача считали, что эффективная консультация возможна при условии, что пациент говорит больше врача
На вопрос о том, нужно ли обсуждать с пациентом информацию, полученную в результате объективного исследования или осмотра, 184 (84,8%) врача ответили утвердительно, полагая при этом, что такое обсуждение позволяет получить дополнительную важную информацию; 33 (15,2%) врача считали, что в таком обсуждении нет необходимости: 13 (6%) - из-за того, что пациент не располагает профессиональными медицинскими знаниями, 20 (9,2%) - из-за того, что объем полученной информации недостаточен для начала обсуждения
На вопрос о том, нужно ли врачу во время консультации стремиться узнать мнение пациента, задавая ему вопросы: «Что Вы думаете по этому поводу?» или «Мне хотелось бы узнать Ваше мнение?», 73 (33,6%) врача ответили, что считают такое поведение врача абсолютно неуместным, так как оно может заставить пациента усомниться в профессиональной компетенции врача; 21 (9,7%) врач также считал такое поведение врача неэффективным и приводящим к бесполезному расходованию времени . В то же время 124 (57,1%) врача считали стремление узнать мнение пациента вполне уместным, а приведенные выше вопросы - эффективными, позволяющими врачу лучше понять отношение пациента к заболеванию и его планы
Из числа опрошенных 53 (24,4%) считали, что при оптимальном общении с пациентом врач принимает решение за пациента и дает ему прямые однозначные указания; 22 (10,1%) ответили, что предоставление пациенту возможности принять самостоятельное решение является наиболее эффективным, 142 (65,4%) были убеждены, что эффективность стилей определяется клинической ситуацией
По мнению 16 (7,4%) врачей, не следует поощрять стремление пациента задавать вопросы, объем и последо-
вательность предоставления информации должны регулироваться врачом. В то же время 123 (56,7%) врача считали, что поощрять стремление пациента задавать вопросы нужно только в определенных случаях, например когда имеются сомнения в правильности восприятия им полученной информации. Часть опрошенных - 78 (35,9%) врачей - выразили уверенность в том, что врач всегда должен стимулировать пациентов задавать вопросы
Отдельного внимания заслуживает факт приверженности большинства - 142 (65,4%) участвовавших в исследовании врачей к традиционной для западных стран моделей врачебного приема В отличие от традиционной, отечественной схемы врачебного приема, состоящей из пяти фаз (выяснение жалоб, изучение анамнеза заболевания, изучение анамнеза жизни, физикальное обследование; назначение обследования и лечения), в англоязычных странах распространена шестифазная модель консультирования (установление отношений, выяснение причины обращения, обследование, обсуждение результатов обследования, выработка плана обследования или лечения; завершение консультации) Приверженцами отечественной модели считали себя 65 (30%) врачей. При этом 10 (4,6%) врачей описывали свои консультации, как состоящие из четырех фаз (выяснение жалоб, изучение анамнеза, осмотр, назначение обследования и лечения)
Участие пациента в выработке лечебной и диагностической тактики считал полезным 181 (83,4%) врач, полагая, что такое участие способно улучшить результаты лечения; 24 (11,1%) врача считали, что участие пациента в формировании плана лечебных и диагностических мероприятий никак не влияет на результаты лечения, а 12 (5,5%) врачей были уверены, что такое участие способно отрицательно отразиться на результатах лечения
С вопроса «Что Вас беспокоит?» начинает свое общение с пациентом 101 (46,5%) врач; 66 (30,4%) врачей задают в этой ситуации вопрос «Чем я могут помочь Вам?» Вопросом «Что Вас привело ко мне?» начинают свое общение с пациентами 50 (23%) врачей .
Специфические ситуации. При подозрении на искажение пациентом истинной причины обращения большинство - 130 (59,9%) врачей попытались установить истинную причину обращения за медицинской помощью, задавая пациенту косвенные и наводящие вопросы; 7 (3,2%) врачей считали, что в этой ситуации единственный правильный путь - это открыто сообщить пациенту о своих сомнениях в правдивости его слов, 81 (37,3%) - что для установления истинной причины обращения за медицинской помощью можно с успехом использовать оба указанных выше способа
Более половины - 134 (61,8%) врачей считали, что врач должен выяснять влияние болезни на личную жизнь пациента и его близких только в случаях развития выраженных функциональных ограничений . По мнению 23 (10,6%) врачей, в выяснении влияния болезни на личную жизнь пациента нет никакой необходимости, так как эта информация не влияет на установление диагноза и выбор метода лечения Почти треть - 60 (27,6%) врачей полагали, что врачу необходимо во всех случаях выяснять влияние болезни на личную жизнь пациента
Мнения врачей относительно сообщения пациенту информации об обнаружении у него неизлечимого заболевания разделились приблизительно поровну Наиболее правильным поведением в этой ситуации 102 (47%) врача считали сообщение пациенту всей информации в полном объеме независимо от желания пациента . Важно подчеркнуть, что аргументом в пользу такого решения врачи считали необходимость соблюдать требования действу-
ющего законодательства. Более гуманный вариант поведения - выяснить, какой объем информации пациент желает получить и предоставить сведения строго в рамках этого объема, выбрали 110 (50,7%) врачей, 5 (2,3%) врачей считали, что подобного рода информацию нужно тщательно скрывать от пациента, так как она может нанести сильную психологическую травму и привести к непредсказуемым поведенческим реакциям больного
Дискуссия вокруг эффективного взаимоотношения врачей с пациентами имеет длительную историю [7]. В рамках этого обсуждения мы считаем необходимым выделить несколько ключевых положений, традиционно являющихся опорными точками при обсуждении проблем коммуникации врача с пациентами в отечественной системе медицинского образования
Перебивать пациента или не ограничивать его? Г А. Захарьин был категорически против предоставления пациенту возможности неограниченно излагать свои жалобы и мысли относительно причин, их вызвавших Вместо этого он рекомендовал прерывать рассказ пациента, так как врачу необходимо получить «лишь краткое обозначение его главных страданий» . М . В . Черноруцкий (1953) советовал не прерывать рассказ пациента о своей болезни и его понимании вызвавших ее причин . Кроме получения большего количества информации, автор считал, что «предоставление больному на некоторое время полной возможности свободного высказывания имеет очень большое значение: оно является выражением внимания врача к больному, и это с самого начала благоприятствует возникновению чувства доверия больного к врачу и установлению нормальных взаимоотношений между ними» . А. Л . Мясников [8], задав вопрос «На что вы жалуетесь?», рекомендовал дать возможность пациенту высказаться самому в той форме, в которой он считает нужным . Предоставлять такую возможность пациенту нужно, несмотря даже на то что пациенты нередко плохо отдают себе отчет в своих ощущениях, а иногда не могут их правильно изложить . А. Я . Губергриц [9] считал, что нельзя «предоставлять возможность больному высказывать по его усмотрению жалобы и приводить прочие анамнестические сведения» По мнению указанного автора, способ расспроса, при котором пациент должен давать лаконичные ответы на поставленные врачом вопросы, значительно сокращает время, затрачиваемое на сбор анамнеза. А. А. Шелагуров (1975) считает нужным в начале расспроса дать возможность пациенту высказаться . А . Н . Шишкин [10] советует предоставить пациенту возможность высказаться самому Н А Мухин и В .С . Моисеев [11] рекомендуют предоставить возможность самому пациенту высказаться в удобной для него форме и только после этого переходить к детализации жалоб
Экспериментальным путем в когортном исследовании было установлено, что спонтанное время предъявления жалоб пациентом, при условии, что врач его не прерывает, в среднем составляет 92 с . Из пациентов 78%, высказывая свои жалобы, укладываются в 2 мин Из 335 пациентов, участвующих в эксперименте, только 7 больных продолжали говорить более 5 мин При этом важно отметить, что во всех случаях врачи считали, что пациенты сообщали им важную информацию и их не следует перебивать . Пол, возраст, образование и профессия не влияли на продолжительность спонтанного изложения жалоб [12]. В ставшем классическим исследовании J . Blau (1989) отмечено, что в практике врачей-неврологов пациент излагает свои жалобы, если его не перебивать, в среднем 1 мин 40 с .
Детализация жалобы или расспрос обо всех жалобах? По мнению А. А. Шелагурова (1975), после за-
вершения пациентом изложения основной жалобы, врачу, прежде чем перейти к детализации описанных пациентом симптомов, нужно убедиться в отсутствии жалоб на нарушение функций других органов и систем . А . Л . Гребенев [13] выделял главные, ведущие или основные жалобы и рекомендовал врачам сосредоточиться на их изучении в начале расспроса . После завершения изучения главных жалоб автор рекомендовал перейти к исследованию общих жалоб, под которыми он понимал слабость, гипертермию и т. п .
Вовлекать пациента в обсуждение или нет? Во всех зарегистрированных N . Britten (2000) случаях ошибочного понимания пациентом врачебных назначений имело место недостаточное вовлечение пациента в процесс обсуждения планирующихся диагностических или лечебных мероприятий
Говорить ли умирающему пациенту правду? В отечественных публикациях до сих пор встречаются советы скрывать от умирающего пациента правду о его прогнозе [14]: "Уверенность (в благоприятном исходе заболевания) необходимо поддерживать постоянно, невзирая на прогрессирующие признаки тяжелого исхода . . . . Совершенно недопустим намек на естественный конец жизненного пути" . Такое поведение врача считается неприемлемым с точки зрения современной этики врачебного сообщества развитых стран [15].
Заключение
Принявшие участие в исследовании врачи продемонстрировали поведенческие предпочтения, не в полной мере соответствующие современным требованиям к коммуникативным аспектам взаимодействия врача с пациентом Причины этого явления нуждаются в более глубоком изучении. Информационное обеспечение и фундаментальное обучение отечественных врачей также не всегда соответствуют современным взглядам на взаимоотношения врача и пациента . Давние традиции и глубокая проработка теоретических вопросов эффективного обмена информацией между пациентом и врачом дают отечественным ученым, практическим врачам и преподавателям огромный потенциал для существенного прогресса в области развития коммуникативных технологий в системе отечественного здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Beckman H. B., Markakis K. M., Suchman A. L., Frankel R. M. // Arch . Intern . Med . - 1994 . - Vol . 154 . - N 12 . - P. 1365-1370 .
2 . Лихтерман Л. Б. // Нейрохирургия . - 2001. - № 4 . - С . 63-65 .
3 . Byrne P. S., Long B. E. L. Coctor Falking to Patients . London, 1998.
4 . Reuben D. B, Tinetti M. E. // N . Engl . J . Med . 2012 . - Vol . 366 . - P.
777-779
5 . Bardes C. L. Defining «Patient-Centered Medicine» // N . Engl . J.
Med . - 2012 . - Vol . 366 . - P. 782-783 .
6 . Epstein R. M, Franks P., Shields C. C. et al . // Ann . Fam . Med . 2005 .
- Vol . 3 .- N 5 .- P. 415-421.
7 . Денисов И. Н., Резе А. Г., Волнухин А. В. // Пробл . соц . гиг. , здра-
воохр . и истории мед . - 2010 . - № 5 . - С . 57-60 .
8 . Мясников А. Л. // Пропедевтика (диагностика и частная патоло-
гия) внутренних болезней . - М . , 1956. - С . 29-38.
9 . Губергриц А. Я. // Непосредственное обследование больного . -
М . , 1972 .- С . 17-36 . 10 . Шишкин А. Н. // Внутренние болезни . Распознавание, семиотика, диагностика. - СПб . , 1999 . - С . 23-27. 11. Мухин Н. А., Моисеев В. С. // Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. - М . , 2002 . - С . 50-59 .
12 . Langewitz W, Denz M, Keller A. et al . // Br. Med . J . - 2002 . - Vol .
325 .- P. 682-683 .
13 Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник -5-е изд . - М . , 2001.
14 . Лазебник Л. Б. // Врач . - 2005 . - № 1. - С .4-6 .
15 . Chowaniec C., Tucker T. // Can . Med .Assoc . J . - 2012 . - Vol . 184 . -
N 4 - P 444
Поступила 10 . 04.12
