CC BY
96
УДК 617.713.5
Бикбов М.М., Яфаева Л.Р.
Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней академии наук Республики Башкортостан E-mail:eye@anrb.ru
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БУЛЛЕЗНОЙ КЕРАТОПАТИИ
Предложен комбинированный двухэтапный метод лечения буллезной кератопатии: I этап -кросслинкинг роговичного коллагена, II этап - автоматизированная эндотелиальная кератопластика с лечебно-оптической целью и доказана его эффективность.
Ключевые слова: буллезная кератопатия, автоматизированная эндотелиальная кератопластика, кросслинкинг роговичного коллагена.
Актуальность
Термин «эндотелиальная кератопластика» объединяет все хирургические методики, направленные на селективную замену пораженного эндотелия трансплантатом задних слоев донорской роговицы [2]. Эндотелиальная кератопластика в модификации Descement-stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) остается доминирующей операцией среди других видов задней послойной кератопластики благодаря ее безопасности и высокой воспроизводимости [6], [8], а также стабильных визуальных, топографических и тектонических результатов [9].
Широко обсуждаются и являются актуальными вопросы разработки тактики и отдельных нюансов проведения эндотелиальной кератопластики и последующая реабилитация больных с буллезной кератопатией (БК) [4], [5].
Дефицит донорского материала и нерешенные организационные вопросы трансплантации органов и тканей заставляют исследователей создавать альтернативные методы лечения заболеваний роговицы [6].
В единичных работах сообщается об использовании кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) при лечении БК. Однако исследования базируются на небольшом количестве наблюдений и требуют дальнейшего изучения [1], [3], [10].
В Уфимском НИИ глазных болезней разработан двухэтапный метод лечения больных с БК. Для снижения интенсивности роговичного синдрома, улучшения структуры передних и средних слоев роговицы I этапом был выполнен КРК, II этапом - через 3-6 месяцев проведена автоматизированная эндотелиальная кератопластика с лечебно-оптической целью. Для выполнения автоматизированной эндотелиальной кератопластики при буллезной кератопатии - Descemet stripping pocketmaker endothelial keratoplasty-DSPEK, (патент РФ на изобретение № 2456969
от 27.07.2012) применены трансплантаты толщиной (80-150 мкм), полученные с помощью мик-рокератома PocketMaker («Dioptex Gmbh», Австрия) из цельного кадаверного глазного яблока.
Цель исследования
Оценить клинико-биологические результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики у пациентов с буллезной кератопатией после лечебного кросслинкинга роговицы.
Пациенты и методы. В Уфимском НИИ глазных болезней в период с 2010-2014 гг. под наблюдением находилось 23 пациента (23 глаза) со вторичной буллезной кератопатией I—III стадии. Возраст больных варьировал от 50 до 86 лет (в среднем 71,5± 5,6 год). Мужчин было 11 (48%), женщин — 12 (52%).
Сопутствующая патология глаза была диагностирована у 11 (48%) пациентов, из них глаукома, миопия высокой степени, гиперметропия средней степени, возрастная макулярная дегенерация, катаракта. Все 23 пациента (23 глаза) до хирургического вмешательства получали традиционно медикаментозную терапию.
В ходе исследования сформированы две группы пациентов: первая группа (основная) — 11 пациентов (11 глаз), которым был проведен комбинированный метод лечения (KPK+DSPEK), вторая группа (контрольная) — у 12 пациентов (12 глаз) выполнена DSPEK.
КРК выполняли по стандартной методике на разработанном в Уфимском НИИ глазных болезней устройстве «Уфалинк» (рег. удостоверение №ФСР 2009/05489) с фотосенсибилизатором «Декстралинк» (рег. удостоверение №ФСР 2010/09071).
После КРК максимальные сроки наблюдения составили 6 месяцев, после DSPEK — 12 месяцев. Помимо стандартных методов исследования применяли конфокальную биомикроско-
пию (КБ) и оптическую когерентную томографию (ОСТ).
Острота зрения до лечения в обеих группах была от светоощущения с правильной проекцией света до 0,1 (в среднем 0,05±0,04).
Результаты и обсуждение
До лечения у всех пациентов по данным КБ наблюдали выраженную десквамацию эпителия, субэпителиальный флер, пленчатые включения, вакуоли во всех слоях роговицы, разреженность коллагеновых волокон, появление «активированных» кератоцитов в глубоких слоях стромы, неравномерная рефлективность экстрацеллюлярного матрикса, связанная с нарушением его прозрачности, поли-мегатизм и плеоморфизм эндотелиоцитов. Подсчет эндотелиальных клеток был возможен при незначительном отеке роговицы в первой группе - у 5 (45,5%), во второй - у 6 (50%) пациентов. Плотность эндотели-альных клеток составила 875±180 кл/мм2, что соответствовало БК 1-11 стадии.
В ходе выполнения КРК осложнений ни у одного из пациентов не наблюдали. После КРК (на 10 сутки) в первой группе отметили заметное улучшение у 10 пациентов (10 глаз, 91%) - уменьшение отека эпителия и стромы роговицы, при этом острота зрения повысилась незначительно, соста-0,04-0,05, у 1 пациента
3
4
о н
1000] 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
улучшения состояния глаза отсутствовали, однако пациенты отмечали уменьшение светобоязни, слезотечения и боли, у 5 (5 глаз, 42%) -эффект от лечения на наблюдался.
После КРК через 1 месяц в первой группе на КБ выявлялось усиление пролиферации эпителиальных клеток и их активная регенерация в переднем слое роговицы, незначительное просветление экстрацеллюлярного матрикса. Через 2,5 месяца определяли повышение числа активированных кератоцитов в передних и средних слоях стромы. Задние слои роговицы оставались ин-тактными. Во второй группе на всех сроках изменение плотности кератоцитов не наблюдали.
В первой группе средняя толщина роговицы в центральной зоне (3-5 мм в диаметре) по данным ОСТ до операции составила 715±134,7 мкм, через 6 месяцев после операции - 657±59,6 мкм. В группе контроля аналогичные показатели изменились с 715±134,7 до 930±120,5 мкм (рис.1).
До
лечения
1 мес. 3 мес. 6 мес.
вив
(1 глаз, 9%) - без изменения. Во второй группе у 7 (7 глаз, 58%) пациентов объективные признаки
-1 группа
II группа
Рисунок 1. Динамика толщины роговицы в центре по данным ОСТ у пациентов первой и второй групп (р<0,05)
Таблица 1. Динамика остроты зрения до и после автоматизированной эндотелиальной кератопластики (DSPEK)
Срок наблюдения Острота зрения (без коррекции) О >строта зрения (с коррекцией)
1 группа (п=11) 2 группа (п=12) 1 группа (п=11) 2 группа (п=12)
До DSPEK 0,07±0,04 0,06±0,04 0,13±0,11 0,11±0,11
После DSPEK:
10 день 0,18±0,1* 0,08±0,1* 0,24±0,12*, " 0,09±0,14*
1 месяц 0,34±0,15* 0,22±0,15* 0,38±0,16* 0,24±0,15*
3 месяца 0,40±0,19* 0,28±0,14* 0,43±0,18* 0,32±0,18*
6 месяцев 0,52±0,18* 0,35±0,17* 0,55±0,14* 0,40±0,17*
12 месяцев 0,53±0,23* 0,43±0,22* 0,61±0,2* 0,47±0,21*
*- различия достоверны по сравнению с дооперационными значениями (р<0,05) " - различия достоверны по сравнению с 2-ой группой (р<0,02)
«Новые технологии микрохирургии глаза»
Несмотря на то, что через 3 месяца после КРК у 4 (4 глаза, 36,4%) пациентов первой группы возобновились неприятные ощущения (туман перед глазами, светобоязнь, чувство инородного тела), при осмотре отмечали незначительное раздражение глаза и усиление конъюн-ктивальной инъекции.
Пациентам обеих групп выполнена DSPEK.
В первой группе течение раннего послеоперационного периода у 7 (7 глаз, 64%) пациентов характеризовалось незначительным отеком роговицы и трансплантата. Эпителизация роговицы наступала в среднем на 5,4±2,1 сутки. У 4 (4 глаза, 37%) пациентов в течение 3 недель сохранялись признаки умеренно выраженной воспалительной реакции, отек роговицы и трансплантата, опалесценции влаги передней камеры, сглаженность рельефа радужки. Эпителизация роговицы происходила на 9,5±1,4 сутки.
Во второй группе послеоперационный период протекал удовлетворительно у 4 (4 глаза, 33%) пациентов, относительно удовлетворительно — у 5 (5 глаз, 42%), неудовлетворительно — у 3 (3 глаза, 25%). В последнем случае длительно сохранялась воспалительная реакция и отек роговицы, экссудат во влаге передней камеры, синехии, эпителизацию роговицы наблюдали через 14 дней.
Результатом DSPEK (табл.1) было повышение остроты зрения в обеих группах, при этом к моменту выписки (10 день) в первой группе острота зрения была выше, чем во II группе (p<0,02). В первой группе на протяжении всего послеоперационного периода отмечали ускорение зрительной реабилитации больных по сравнению со второй группой. Так, острота зрения через 6 месяцев в 1-ой группе у 9 (9 глаз, 82%) составила 0,5, во 2-ой группе у 6 (6 глаз, 50%) — 0,4, через 12 месяцев — 0,6 и 0,47 соответственно.
Восстановление прозрачности и структуры роговицы обусловлено снижением отека ткани, которое было более выражено в первой группе наблюдения (р<0,05). После DSPEK толщина роговицы в обеих группах уменьшилась, в 1-ой группе с 657±59,6 до 585±28,3 мкм (рис.1), во 2-ой группе с 715,2±101,5 до 635±31,2 мкм.
Через 1 год в первой группе после DSPEK прозрачное приживление трансплантата отмечалось у 9 (9 глаз, 82%) пациентов, у 2 (2 глаза, 18%) - трансплантат был полупрозрачным. Во второй группе прозрачное приживление трансплантата (рис. 2, цветная вкладка) наблюдали у 5 (5 глаз, 42%) пациентов, у 4 (4 глаза, 33%) -полупрозрачное и у 3 (3 глаза, 25%) пациентов отмечали его помутнение.
Как известно, механизм лечебного воздействия кросслинкинга основан на формировании дополнительных ковалентных связей между коллагеновыми волокнами роговичной ткани, в результате чего их диаметр утолщается, препятствуя накоплению межклеточной жидкости. Применение КРК в лечении больных с буллез-ной кератопатией создает локальный участок уплотнения ткани роговицы в зоне воздействия УФ-излучения (1/3-2/3 роговицы) на пути влаги передней камеры. Достигнутый клинический эффект КЛ позволяет обеспечить ремиссию у 7 (64%) пациентов с БК и создать благоприятный фон для последующей автоматизированной эндотелиальной кератопластики.
Вывод
Представленное исследование демонстрирует возможность применения кросслинкинга роговичного коллагена в комплексе с автоматизированной эндотелиальной кератопластикой в лечении больных с буллезной кератопатией, позволяющих добиться стабильных лечебно-оптических результатов.
6.10.2014
Список литературы:
1. Бикбов, М.М. Эктазии роговицы: монография / М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова. - М.: Апрель, 2011. - С. 88.
2. Малюгин, Б.Э. Эндотелиальная кератопластика / Б. Малюгин, З. Мороз, И. Дроздов [и др.] // Офтальмохирургия.— 2013. - №1. - С.66-72.
3. Мороз, З.И. Интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена / С. Измайлова, С. Легких, Д. Мерзлов // Офтальмохирургия. - 2013. - №3. - С. 17-18.
4. Оганесян, О.Г. Эндокератопластика - как альтернатива сквозной кератопластике / О. Оганесян // Офтальмология. -2009. - №2. - С.15-21.
5. Труфанов, С.В. Современные возможности функциональной реабилитации больных с буллезной кератопатией и сопутствующей глаукомой на основе эндотелиальной кератопластики / С. Труфанов, С. Маложен // Вестник офтальмологии. - 2014. -№2. - С. 27-31.
6. Комплексное консервативное лечение ЭЭД роговицы с использованием лечебного коллагенового покрытия / С.Н. Федоров [и др.] // Вестник офтальмологии. - 1985. - №6. - С. 33-35.
7. Melles, G. A Surgical Technique for Posterior Lamellar Keratoplasty / G. Melles, F. Eggink, F. Lander [et al.] // Cornea. - 1998. -Vol. 17. - №6. - P. 618.
8. Nuijts, R. Exciting times for corneal surgeons / R. Nuijts // EUROTIMES. - 2009. - Vol. 14. - №4. - P. 1.
9. Terry, M. Endothelial Keratoplasty: Why Aren't We All Doing Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty? / M. Terry // Cornea. - 2012. - Vol. 31. - №5. - P. 469-471.
10. Wollensak, G. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus / G. Wollensak, E. Spoerl, T. Seiler // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135. — P. 620-627.
Сведения об авторах:
Бикбов Мухаррам Мухтарамович, доктор медицинских наук, профессор, директор Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан, главный офтальмолог Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, заслуженный врач РФ и РБ, е-таИ:еуе@апгЬ.ш
Яфаева Луиза Рамилевна, научный сотрудник отделения хирургии роговицы и хрусталика Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней Академии наук
Республики Башкортостан
450008, г. Уфа, ул. Пушкина, 90, тел. (347) 272-37-75, е-таИ: lu-m@yandex.ru
