CC BY
76Ахмедуев А.Ш.
д.э.н., гл.н.с. ИСЭИ ДНЦ РАН
Абдулаева З.З.
к.э.н., с.н.с. ИСЭИ ДНЦ РАН, доцент ДГУ
КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ МОДЕРНИЗАЦИИ И РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В РЕГИОНАХ РОССИИ
Ключевые слова: уровень и качество жизни, человеческий капитал, здравоохранение, стратегические приоритеты, регион.
Keywords: level and quality of life, human capital, health care, strategic priorities, region.
Одной из острейших современных проблем здравоохранения России является несбалансированное территориальное размещение потенциала здравоохранения, неравенство в уровне развития и доступности медицинских услуг по регионам страны. Сложилась существенная и ничем не оправданная дифференциация регионов по многим показателям, в частности, по нагрузке на работников сферы здравоохранения, уровню материально-технического и финансового обеспечения, использованию современных инновационных медицинских технологий и т.д.
Остроту проблемы неравенства и актуальность выравнивания уровня развития здравоохранения по регионам России наглядно можно показать на примере Северо-Кавказского федерального округа и его субъектов. При этом необходимо учитывать, что здравоохранение представляет собой не только один из основных факторов формирования и развития человеческого потенциала, но и является одним из структурообразующих отраслей и важным ресурсом роста экономики России и ее регионов. С этих позиций в здравоохранении регионов СКФО накопилось много проблем. Одной из основных современных проблем и причин отставания развития здравоохранения в регионах СКФО, как и в России в целом, является недостаточное финансовое обеспечение этой сферы.
В России и ее регионах решающее значение для финансового обеспечения развития здравоохранения имеют расходы из федеральных источников и консолидированных бюджетов регионов1. На здравоохранение расходуется 14,3% средств консолидированных бюджетов субъектов РФ в целом. Удельный вес затрат из консолидированных бюджетов субъектов СКФО на здравоохранение значительно выше (17,9%), чем в среднем по стране и составляет от 14,7% (Чеченская Республика) до 20,3% (Республика Северная Осетия-Алания). Однако это вовсе не означает, что здравоохранение в субъектах СКФО финансируется лучше. В расчете на душу населения расходы на здравоохранение в СКФО в целом и ни в одном его регионе (кроме Ингушетии) не достигает среднероссийского размера. По сравнению со средней величиной по стране (9,3 тыс. руб.) на здравоохранение в расчете на душу населения расходуются средств меньше в СКФО в целом (7,0 тыс. руб.) на 32,9%, в Ставропольском крае (6,5 тыс. руб.) на 43,0%, Республике Дагестан (6,6 тыс. руб.) на 40,9%, Республике Северная Осетия-Алания (7,4 тыс. руб.) на 25,7%, Кабардино-Балкарской Республике (7,7 тыс. руб.) на 20,8%, Чеченской Республике (7,9 тыс. руб.) на 17,7% и Карачаево-Черкесской Республике (8,1 тыс. руб.) на 14,8%.
Если среднероссийский размер на душу населения (9,3 тыс. руб.) принять за норму, то регионы СКФО в совокупности должны были в 2015 г. направить на финансирование здравоохранения 90,1 млрд. руб., а фактически потрачено 68,3 млрд. руб. Следовательно здравоохранение регионов СКФО только за один 2015 г. недофинансировано на сумму 21,8 млрд. руб.
Особо следует отметить резкое отставание бюджетного финансирования здравоохранения в Ставропольском крае и Республике Дагестан, где на медицинское обслуживание в расчете на душу населения расходуется в 1,4 раза меньше средств, чем в среднем в России. Отставание в развитии и, прежде всего, недостаточное финансирование непосредственно отражается в материально-техническом и кадровом обеспечении сферы здравоохранения в регионах СКФО. «Более низкая эффективность регионального здравоохранения в Северо-Кавказском округе обусловлена недостаточным наличием ресурсов здравоохранения и низкой эффективностью их использования»2. Как в целом СКФО, так и большинство его регионов заметно отстают от среднероссийского показателя по количеству больничных коек, числу врачей и среднего медицинского персонала в расчете на численность населения (см. табл. 1). Так, на одну больничную койку приходится населения больше, чем в среднем по стране, в СКФО в целом на 13,3%, в Республике Ингушетия на 69,3%, Чеченской Республике - на 34,9%, Республике Дагестан - на 21,6%, Карачаево-Черкесской Республике - на 16,2%. Только в Ставропольском крае, Кабардино-Балкарской Республике и Республике Северная Осетия -Алания этот показатель находится на среднероссийском уровне.
1 Куделина О.В., Еремина С. Л. Эффективность регионального здравоохранения // Экономика региона. 2016. - № 1. - С. 211225.
2 Там же, с. 211-225.
Аналогичную картину мы наблюдаем по показателю численности населения на одного врача и одного работника среднего медицинского персонала. По сравнению со средним показателем по стране на одного врача приходится населения больше в Чеченской Республике - на 64,9%, Республике Дагестан - на 23,2, Карачаево-Черкесской Республике - на 15,8 и Республике Ингушетия - на 13,3%.
Такая же ситуация сложилась и по показателю численности населения на одного работника среднего медицинского персонала. На одного работника этой категории приходится населения больше среднероссийского показателя в Чеченской Республике - на 47,7%, Республике Ингушетия - на 22,4, Республике Дагестан - на 21,6% (см. табл. 1).
Таблица 1
Состояние здравоохранения в регионах СКФО в сравнении со средними показателями
по РФ и СКФО, 2016 г.
Численность населения на одну больничную койку Численность населения на одного врача Численность нас на одного работник медицинского пе еления а среднего рсонала
чел. % к РФ % к СКФО чел. % к РФ % к СКФО чел. % к РФ % к СКФО
Российская Федерация 122,6 100 88,3 215,6 100 87,7 95,5 100 87,9
СКФО 138,9 113,3 100 245,7 114,0 100 108,6 113,7 100
Республика Дагестан 149,1 121,6 107,3 265,6 123,2 108,1 116,1 121,6 106,9
Республика Ингушетия 207,6 169,3 149,5 244,3 113,3 99,4 116,9 122,4 107,6
Кабардино-Балкарская Республика 122,4 99,8 88,1 221,7 102,8 90,2 95,9 100,4 88,3
Карачаево-Черкесская Республика 142,4 116,2 102,5 249,7 115,8 101,6 91,3 95,6 84,1
Республика Северная Осетия-Алания 111,0 90,5 79,9 150,1 69,6 61,1 87,6 91,7 80,7
Чеченская Республика 165,4 134,9 119,1 355,5 164,9 148,6 141,1 147,7 129,9
Ставропольский край 124,9 101,9 89,9 234,8 108,9 95,6 101,9 106,7 93,8
Источник: Регионы России. Социально-экономические показатели. 2017: Стат. сб. / Росстат. - М., 2017. - С. 445, 451.
Отставание развития здравоохранения в регионах СКФО непосредственно влияет на основные показатели состояния здоровья населения. Хотя традиционно в регионах СКФО показатели продолжительности жизни выше, а заболеваемости и смертности ниже, по темпам позитивной динамики они существенно отстают от среднероссийских достижений. Так, ожидаемая продолжительность жизни при рождении всего населения РФ в 2016 г. (71,9 лет) увеличилась по сравнению с 2005 г. (65,4 лет) на 9,9%, а в СКФО только на 7,4% (с 69,9 до 75,1 лет)1. Соответственно ни в одном регионе СКФО (кроме Республики Дагестан) за этот период не был достигнут среднероссийский показатель роста ожидаемой продолжительности жизни населения.
Особого внимания и глубокого анализа требует сложившаяся последние годы тенденция роста заболеваемости населения в регионах СКФО. Заболеваемость на 1000 человек населения в СКФО в 2000 г. (509,8) в процентах к среднему показателю по стране (730,5) составляла 69,8%, а в 2016 г. - 89,2%. В Российской Федерации заболеваемость населения в 2016 г. по сравнению с 2000 г. увеличилась на 7,5%, а в СКФО выросла на 26,7%. За последние 16 лет (2001-2016 гг.) заболеваемость населения выросла во всех регионах СКФО (кроме Республики Ингушетия) и в процентах к 2000 г. составила от 115,9% (Ставропольский край) до 147,0% (Республика Дагестан).
Острейшей проблемой современной системы здравоохранения регионов СКФО является смертность новорожденных детей. Младенческая смертность (число детей, умерших в возрасте до 1 года, на 1000 родившихся живыми) в последние 26 лет в СКФО и большинстве его субъектов была выше, чем в среднем по стране. В последние годы в стране и в СКФО сложилась устойчивая тенденция снижения младенческой смертности, но темпы сокращения детской смертности в регионах СКФО существенно ниже общероссийских показателей. Так, в РФ в 2016 г. по сравнению с 1990 г. младенческая смертность снизилась в 2,9 раза, а в СКФО только в 2,2 раза. Соответственно коэффициент младенческой смертности в 2016 г. в процентах к 1990 г. составил в РФ - 34,5%, СКФО - 45,1%, в регионах СКФО от 34,5% (Чеченская Республика) до 55,6% (Карачаево-Черкесская Республика). Примечательно то, что по этому показателю регионы СКФО в 2016 г. или остались примерно на тех же местах (Республика Дагестан, Республика Северная Осетия-Алания и Чеченская Республика), которые занимали в 1990 г., или ухудшили свое положение среди субъектов РФ (Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский край). Представляется совершенно неприемлемым то, что во всех субъектах СКФО коэффициент младенческой смертности выше, чем в среднем в РФ (6,0) от 111,7% (Кабардино-Балкарская Республика) до 181,7% (Республика Ингушетия).
Вышесказанное означает, что преодоление отставания и прорывное развитие здравоохранения для субъектов СКФО является острейшей социальной, экономической и политической задачей. Прежде всего представляется целесообразным в каждом регионе СКФО глубоко проанализировать и раскрыть причины отставания по основным показателям состояния сферы здравоохранения, особенно по темпам роста продолжительности предстоящей жизни, заболеваемости и смертности, детской смертности и др. С учетом такого анализа и оценки опыта последних лет следует актуализировать намеченные и разработанные программные меры по реализации указа Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». Целесообразно в каждом регионе
1 Регионы России. Социально-экономические показатели. 2017: Стат. сб. / Росстат. - М., 2017. - С. 73.
641
определить комплекс мер радикального реформирования, развития и поэтапного преодоления отставания по важнейшим направлениям сферы здравоохранения.
На наш взгляд, в первоочередном порядке в каждом субъекте СКФО необходимо осуществить модернизацию материально-технической базы медицины, преодолеть дефицит медицинских кадров, особенно в сельских местностях и труднодоступных горных территориях. «Нужно обеспечить, а где необходимо, восстановить действительно шаговую доступность в первичном звене здравоохранения»1. Особого внимания в современных условиях требует повышение технической оснащенности медицины и качества медицинских услуг2. Повышение технического уровня и внедрение новой модели организации здравоохранения особенно актуальны для регионов СКФО с учетом рельефа местности и сложности транспортных коммуникаций.
Ключевым фактором преодоления отставания и развития здравоохранения для регионов СКФО является его ресурсное обеспечение. Все намечаемые меры по развитию здравоохранения, включая задания по майскому указу Президента РФ, останутся благими пожеланиями, если не будет фундаментально решен вопрос финансирования здравоохранения на федеральном уровне и в каждом регионе. Чтобы обеспечить доступность и качество медицинских услуг на достигнутом федеральном уровне в каждом субъекте СКФО необходимо поднять финансирование здравоохранения до федерального значения в расчете на душу населения. При этом с целью гарантированного обеспечения ресурсами и эффективного их использования представляется необходимым завершить переход к страховым принципам и однока-нальной модели финансирования здравоохранения. «Внедрение страховых принципов происходит у нас нелегко. Это касается и роли страховых компаний, и их влияния на цены, на качество услуг»3. Необходимо четко определить нормативно-правовые основы взаимоотношений страховых компаний и медицинских организаций, их функций, полномочий, взаимных обязательств и ответственности. Для построения эффективного механизма этих взаимоотношений нужно также определить структуру и единый порядок формирования тарифов в системе обязательного медицинского страхования.
Серьезного анализа и глубокого осмысления требует проблема оплаты труда работников, занятых в сфере здравоохранения. В результате недофинансирования здравоохранения в последние десятилетия в России сложилась неоправданно низкая заработная плата медицинских работников. Так, до издания указа Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» в течение 12 лет (2001-2012 гг.) среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников здравоохранения к среднероссийскому уровню номинальной начисленной зарплаты составляла всего лишь от 75 до 80%4. Это свело на нет престижность медицинской специальности, привело к дефициту кадров во многих регионах, ослаблению заинтересованности медицинских работников в повышении квалификации и результативности работы, качества и эффективности медицинских услуг и т.д. Именно поэтому повышение заработной платы медицинским работникам и модернизация всей системы оплаты труда является одной из острейших проблем и ключевым направлением реформирования здравоохранения в стране и ее регионах.
Особого внимания заслуживает резкое отставание Северо-Кавказского федерального округа по уровню заработной платы медицинского персонала. По отношению к среднероссийскому уровню в Северо-Кавказском федеральном округе средняя заработная плата врачей составляет всего лишь 64,5%, среднего медицинского персонала 68,8% и младшего медицинского персонала - 71,7%.
Следует отметить, что по субъектам СКФО сложилась весьма умеренная дифференциация заработной платы всех категорий медицинских работников. Размер заработной платы медицинских работников в Ставропольском крае выше, чем в других субъектах СКФО, в том числе врачей (36,8 тыс. руб.) на 26,6% чем в Республике Северная Осетия-Алания, (29,3 тыс. руб.), среднего медицинского персонала (21,2 тыс. руб.) на 30,1% чем в Карачаево-Черкесской Республике (16,3 тыс. руб.) и младшего медицинского персонала (14,5 тыс. руб.) на 18,9% чем в Республике Дагестан (12,2 тыс. руб.) (см. табл.2).
Названный выше майский указ Президента РФ предусматривает повышение к 2018 г. средней заработной платы младшего и среднего медицинского персонала до 100 процентов, врачей и работников, имеющих высшее медицинское образование - до 200 процентов от средней заработной платы в соответствующем регионе. Реализация на практике этого указа позволит существенно повысить заработную плату всех категорий медицинских работников. Так, за три года (в 2016 г. по сравнению с 2013 г.) средняя заработная плата врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское образование, в стране увеличилась на 19,9% (достигла в 2016 г. 50667 руб.), среднего медицинского персонала - на 16,9% (28 174 руб.) и младшего медицинского персонала - на 28,8% (18 436 руб.)5. Однако такие темпы роста заработной платы медицинских работников весьма далеки от ориентиров, заданных майским указом Президента РФ.
1 Послание Президента РФ Федеральному Собранию 2018 г.
2 Карпикова И.С. Качество и доступность медицинских услуг: мнение населения и специалистов сферы здравоохранения // Социологические исследования. - М., 2015. - № 6. - С. 53-57.
3 Медведев Д.А. Новая реальность: Россия и глобальные вызовы // Вопросы экономики. - М., 2015. - № 10. - С. 5-29.
4 Социальное положение и уровень жизни населения России. 2015: Стат. сб. / Росстат. - М., 2015. - С. 96-97.
5 Рассчитано по: Регионы России. Социально-экономические показатели. 2013: Стат. сб. / Росстат. - М., 2014. - С. 139; То же: 2017. - С. 250-251.
Таблица 2
Среднемесячная заработная плата работников здравоохранения по РФ и регионам СКФО, 2016 г.
Врачи Средний медицинский персонал Младший медицинский персонал
тыс. руб. % к РФ % к СКФО тыс. ру<5. % к РФ % к СКФО тыс. ру<5. % к РФ % к СКФО
Российская Федерация 50,7 100 127,2 28,2 100 145,4 18,4 100 139,4
СКФО 32,7 64,5 100 19,4 68,8 100 13,2 71,7 100
Республика Дагестан 30,8 60,7 94,2 19,2 68,1 99,0 12,2 66,3 92,5
Республика Ингушетия 30,4 60,0 93,0 19,6 69,5 101,0 13,6 73,9 103,0
Кабардино-Балкарская Республика 30,9 60,9 94,5 18,0 63,8 92,8 12,4 67,4 93,9
Карачаево-Черкесская Республика 29,7 58,6 90,8 16,3 37,8 84,0 13,2 71,7 100,0
Республика Северная Осетия-Алания 29,3 57,8 89,6 18,3 64,9 94,3 13,5 73,4 102,3
Чеченская Республика 34,3 67,7 105,0 19,3 68,4 99,5 13,2 71,7 100,0
Ставропольский край 36,8 72,6 112,5 21,2 75,2 109,3 14,5 78,8 109,8
Рассчитано по: Регионы России. Социально-экономические показатели. 2017 г. Стат. сб. / Росстат. - М., 2017. - С. 250-251.
Еще сложнее обстоит положение с повышением заработной платы врачей в отдельных субъектах СКФО, например, в Северной Осетии-Алании, Карачаево-Черкесской Республике и Республике Ингушетия. При сложившихся темпах роста средняя заработная плата врачей достигнет заданного указом Президента РФ 200% среднего размера по региону в Республике Ингушетия в 2021 г., Республике Северная Осетия-Алания и Карачаево-Черкесской Республике лишь в 2022 г.
Поэтому реализация майского указа Президента РФ и обеспечение в намеченные сроки и в заданных размерах заработной платы медицинских работников для субъектов СКФО, как и для всей страны, является первоочередной задачей развития и модернизации здравоохранения1.
Из всего сказанного выше вытекает настоятельная необходимость серьезного анализа и объективной оценки состояния здравоохранения в России и регионах СКФО, глубокого осмысления проблемы, определения долгосрочных приоритетов и стратегических направлений его развития, модернизации системы организации и управления.
Чтобы улучшить ситуацию с состоянием здоровья граждан страны и регионов СКФО в том числе, необходимо обеспечить качественный прорыв в системе здравоохранения. «Любая реформа в такой чувствительной сфере, как здравоохранение, требует выполнения обязательного условия - должны быть четко и понятно сформулированы государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи. Определен ряд направлений - управленческих и технологических, по которым уже развивается и будет развиваться российское здравоохранение. В их числе приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи, телемедицина, внедрение единой электронной карты пациента. Важнейший приоритет - обеспечение доступности и качества лекарственных препаратов, в том числе для малообеспеченных пациентов, последовательная борьба с фальсификатами, повышение эффективности системы контроля за качеством производимых препаратов, медикаментов и медицинской техники .
Решение обозначенных выше проблем, дальнейшее совершенствование организации и государственного управления, на наш взгляд, позволит успешно осуществить федеральную и региональную программы реформирования здравоохранения, реализовать в стране и регионах СКФО положения майского указа Президента РФ о совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения, обеспечить доступность и высокое качество медицинской помощи населению.
1 Сагидов А.К. Совершенствование системы управления социальной инфраструктурой регионов Северо-Кавказского федерального округа // Региональные проблемы преобразования экономики. 2017. - № 1(75). - С. 68-74.
2 Медведев Д.А. Социально-экономическое развитие России: обретение новой динамики // Вопросы экономики. - М., 2016. -№ 10. - С. 5-30.
