Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической помощи детям с осложненным кариесом временных зубов Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Обмен опытом

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:616.314-002-06-053.2-08

Т. Ю. Ширяк, Р. А. Салеев, Р. З. Уразова

клинико-организационные аспекты оказания стоматологической помощи детям с осложненным кариесом временных зубов

Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49

Представлены данные о клинико-организационных аспектах оказания стоматологической помощи детям с осложненным кариесом временных зубов. Описан стоматологический статус 546 детей, обратившихся в детскую стоматологическую поликлинику. Проведена оценка отдаленных результатов лечения 504 временных моляров, пролеченных по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной ампутации по данным медицинских карт.

Ключевые слова: стоматологическая помощь детям, распространенность осложненного кариеса, лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей

T. Yu. Shiryak, R. A. Saleyev, R. Z. Urazova

CLINICAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF DENTAL CARE TO CHILDREN WITH COMPLICATED CARIES OF TEMPORARY TEETH

Kazan State Medical University, Ministry of Health and Social Development of Russia, 49 Butlerov St., Kazan 420012

The paper provides data on the clinical and organizational aspects of dental care to children with complicated caries of temporary teeth. It describes the dental status of546 children who have visited a children's dental polyclinic. Medical records were used to assess the long-term results of treatment in 504 temporary molars treated for chronic fibrous pulpitis by devital amputation.

Key words: dental care to children, prevalence of complicated caries, treatment and prevention of dental diseases in children

э>ариес молочных зубов возникает и неуклон-К но прогрессирует с раннего детского возрас-„Х.%та, очень быстро приводит к разрушению временных зубов, является проблемой для здравоохранения во всем мире. Распространенность кариеса и его осложнений во временных зубах варьируется в разных регионах страны, что необходимо учитывать в организации стоматологической помощи детскому населению. Проведенные исследования в 2009 г. показали распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей Волгограда в 86,6% [2]; у 7-летних детей Твери в 81%; в Омске у 3-летних -в 77%, у 5-летних - в 87% случаев [4]. Более 47,8% 3-летних детей Новосибирска поражены кариесом, среднее значение интенсивности кариеса при этом составляет КП = 2,67; интенсивный рост авторы отмечают в период 3-7 лет, стабилизацию процесса - в 6-7 лет [7]. У 4-летних детей Санкт-Петербурга распространенность кариеса составила в 2003 г. 85,1%, интенсивность кП = 5,23; в группах детей в возрасте от 5 до 8 лет от 90,9 до 98%, т. е. в 2-3 раза выше, чем в большинстве европейских стран; автор подчер-

Для корреспонденции: Ширяк Татьяна Юрьевна, канд. мед. наук, докторант каф. ортопедической стоматологии КазГМУ, e-mail: tanya_shiryak@mail.ru

кивает, что в этой возрастной категории отмечается очень низкая эффективность проведенного лечения временных зубов, санируется лишь 7% детей [3]. Эпидемиологические исследования, проведенные в 1995 г., показали распространенность кариеса у 3-летних детей от 69% (в Западно-Сибирском регионе) до 85% (в Южно-Европейском регионе) [8].

воспаление пульпы в общей структуре заболеваемости детей составляет от 35 до 50%, являясь едва ли не самой частой причиной обращения ребенка к детскому врачу-стоматологу. Проведенные в омске исследования показали распространенность хронического пульпита во временных зубах в возрасте 3-5 лет в 28% случаев, в возрасте 8 лет в 53,8%, из них в 42% во временных и в 11,8% случаев в постоянных зубах. распространенность хронического периодонтита временных зубов у дошкольников составила 26%, у школьников - 33% [11]. Отмечается увеличение прироста осложненного кариеса временных зубов и тенденция к "омолаживанию" возрастного контингента с данной патологией (с 1,5-2 лет) [10].

Причин столь неблагоприятной ситуации много, в первую очередь это связано с увеличением частоты патологии беременности, генетической предрасположенностью к заболеваемости кариесом. Углеводы, нарушение питания, снижение рН ротовой жидкости,

РОССИЙСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 2' 2012

зубной налет, обнаруживаемый у 73% 3-летних детей, искусственное вскармливание, недостаток фтора в питьевой воде Казани (0,1-0,2 мг/л), неблагоприятная экологическая ситуация большого города, результатом которой является снижение общей сопротивляемости организма ребенка, характер питания и условия быта, являются не только медицинской, но и социальной составляющей данной проблемы [9, 12]. По данным Росстата, дети от 0 до 15 лет составляют 17,3% населения страны. По итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г, число здоровых детей уменьшилось до критической черты и составило от 2 до 10% по разным регионам. Самый высокий уровень общей заболеваемости отмечается у детей в возрасте 6 лет - 11,58% [2].

рациональное планирование и организация работы детской стоматологической службы в конкретном регионе должны основываться на оценке данных об исходном уровне стоматологической заболеваемости детского населения различных возрастных групп и анализе эффективности проведенного лечения. Поэтому целью нашего исследования явилось изучение распространенности кариеса и его осложнений во временных зубах на приеме детского врача-стоматолога. За период нашего исследования на прием в муниципальную детскую стоматологическую поликлинику обратились первично 546 детей с целью санации и медицинского осмотра в возрасте от 3 до 8 лет. По возрасту обследуемые были разделены на 3 группы: 1-я группа - 130 человек, дети раннего возраста 3-4 лет; 2-я группа - 185 человек, дети дошкольного возраста 5-6 лет; 3-я группа - 231 человек, дети младшего школьного возраста 7-8 лет.

Детейсинтактными зубамиоказалось всего 15%(82 человека), больше всего в возрастной группе 3-4 лет

- 42% (55 человек), менее всего в возрастной группе 7-8 лет - 3% (7 человек), во 2-й группе (5-6 лет)

- 11% (20 человек). Соответственно распространенность кариеса и его осложнений составила 85%. Детей, имеющих только кариозные зубы или запломбированные зубы по поводу кариеса, в каждой группе насчитывалось примерно одинаковое количество: по одной трети. в 1-й группе - 32% (42 человека), во 2-й группе - 38% (70 человек), в 3-й группе - 41% (94 человека). Среднее значение КП = 2,67. Удельный вес детей с осложненным кариесом составил в младшей 1-й группе 25% (33 человека), в средней группе 51% (95 человек) и в старшей группе 56% (130 человек).

Пульпит диагностировался у 143 детей, у 55% от числа детей с осложненным кариесом: в младшей 1-й группе у 11% (14 человек), во 2-й группе у 31% (58 человек) и в 3-й группе у 31% (71 человек). Всего по результатам клинического обследования и изучения медицинских карт по поводу пульпита было вылечено 353 зуба, в том числе в 1-й группе 30, во 2-й - 135 и в 3-й - 188 зубов.

Детей с периодонтитами временных зубов во всех группах оказалось значительное количество: в 1-й группе 14% (18 человек), во 2-й группе 20% (37 человек), в 3-й группе 26% (59 человек). К сожалению, в большинстве случаев зубы с диагнозом периодонтита уже не подлежали консервативному лечению, так

как имели место патологическая резорбция корней, деструкция костной ткани в области корней и бифуркаций, патологическая подвижность И-Ш степени, от коронок зубов или оставались корни, или разрушение коронки зубов составляло более 2/3, что не представляло возможности восстановить зуб пломбировочными материалами.

Таким образом, при лечении детей от 3 до 8 лет детский врач-стоматолог большую часть своего времени и сил уделяет лечению осложненного кариеса временных зубов. Так, из 464 (100%) нуждающихся в лечении детей 258 (55,60%) человек были с осложненным кариесом.

Временные зубы имеют большое значение в жизни растущего организма ребенка. Они оказывают влияние на развитие жевательных мышц, на произношение звуков и, следовательно, на чистоту речи. Зубы с осложненным кариесом становятся причиной развития острых и хронических одонтогенных воспалительных процессов. Наличие зубов с осложненным кариесом как очага хронической инфекции способствует сенсибилизации и интоксикации детского организма в целом, поддерживает заболевания других органов и систем, снижает иммунитет. Преждевременное удаление временных моляров отмечается до 54,7% и как исход - ранняя их потеря приводит к развитию деформаций и аномалий прикуса, нарушению развития соотношений челюстей, правильного акта жевания [1].

По актуальности и сложности проблема лечения пульпита временных зубов является одной из ведущих в практике детской стоматологии. Актуальны пульпосберегающие методы лечения временных зубов, позволяющие сохранить жизнеспособность всей пульпы или ее части. Метод витальной ампутации является одним из перспективных путей решения этой проблемы, так как обеспечивает полноценное формирование, физиологическую резорбцию корня во временных зубах [5, 6].

несмотря на большое количество осложнений

- 30-75%, девитальный метод лечения пульпитов временных зубов в россии является основным. В настоящее время использование мышьяковистых, формалинсодержащих веществ, применяемых при девитальной ампутации, во всем мире подвергается критике из-за токсического влияния на ткани, окружающие зуб и на организм в целом [13].

нами была проведена оценка отдаленных результатов лечения 504 временных моляров, пролеченных по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной ампутации, по данным медицинских карт. Исследование показало, что чаще всего хроническое воспаление пульпы встречалось во вторых временных молярах. на их долю пришлось 70%

- 354 зуба, в том числе на первые моляры 150 зубов. Осложнения после лечения имели место в 26% случаев (39 зубов) (при должном клиническом и рентгенологическом методах обследования осложнений было бы выявлено гораздо больше). из них в медицинских картах в 69% случаев (27 зубов) отмечалось обострение хронического периодонтита, в 31% (12 зубов) -ранняя по принятым срокам (более 2 лет) смена зуба

РОССИйСКИй ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 2'2012

вследствие патологической резорбции корней.

Корни временных зубов в своем развитии проходят 3 фазы: формирование, стабилизацию, резорбцию. Наш анализ, основанный на табличных данных, в какой из этих фаз находились корни временных зубов в период лечения и как часто наблюдались в них осложнения, показал, что достоверно чаще периодонтиты развивались при применении метода девитальной ампутации в период сформированного корня - 73% случаев.

Таким образом, результаты наших исследований и данные литературы свидетельствуют о неблагоприятной динамике состояния стоматологического здоровья детей и о высоком проценте некачественного лечения.

мировой опыт показывает, что для снижения интенсивности стоматологических заболеваний недостаточно простого количественного увеличения персонала, финансирования и материального обеспечения стоматологической службы. Уменьшить интенсивность стоматологических заболеваний на уровне популяции возможно только при формировании у населения привычек здорового образа жизни с применением профилактических мер по предупреждению стоматологических заболеваний и своевременного посещения стоматолога.

По рекомендации ВОЗ первичная профилактика должна занимать первое место по объему работы. Безусловно, в наших условиях невозможно охватить профилактической работой все детское население от 1 года до 18 лет, но охватывать нужно хотя бы детей в дошкольных учреждениях. Это возраст наиболее восприимчивый к информации, возраст формирования как полезных, так и вредных привычек. По территориальному признаку возможно закрепление за каждым врачом по 2 детских сада для систематической курации 1-2 раза в месяц, предусматривающее затрату на это его обычного рабочего дня. При этом детский врач-стоматолог проводит осмотр, уроки гигиены с детьми и главное - беседы с родителями о профилактике кариеса, необходимости и особенностях лечения временных зубов, о постановке качественных пломбировочных материалов и применении обезболивания. Существенное внимание при этом отводится психологической подготовке.

Исследования, проведенные в Омске, показали, что у детей, получивших гигиеническое обучение в дошкольном учреждении, прирост кариеса за 2 года уменьшился в 2 раза [4]. Опыт, накопленный во многих странах, подтверждает, что внедрение в работу стоматологического гигиениста помогает более эффективно осуществлять профилактику стоматологических заболеваний и рационально использовать врачебные кадры.

Очень важно своевременно выявить проблему на стадии кариеса, которая возможна при диспансеризации детского населения с первого года жизни, когда имеются предпосылки реально воздействовать на сознание родителей о необходимости профилактики и лечения. Приказом № 770 Министерства здравоохранения предусматривалось в рамках педиатрической диспансеризации обязательное направление

к стоматологу детей 1 года и 3 лет 1 раз в год. В рамках национального проекта "Здоровье" диспансеризацию у стоматолога проходят 9- и 12-месячные дети. Но этого недостаточно, да и зачастую для детского врача-стоматолога ввиду его перегруженности лечебной работой и/или по незнанию современных средств гигиены и профилактики эта работа сводится только к формальному осмотру и обычной санации по обращаемости.

Несомненно, усилия диспансеризации будут эффективными только в том случае, если всем детям будет проводиться полная санация и своевременная профилактика всех возможных очагов кариеса во временных зубах. По целому ряду объективных причин осуществление эффективной санации всех пораженных кариесом временных зубов у всех детей дошкольного возраста на практике невозможно - даже в таких экономически благополучных странах, как Великобритания и Швеция, потребность детей 5-6 лет в лечении этих зубов составляет 40 и 47% соответственно [3]. При этом существенное значение имеет качество проведенной санации. Существующая система отчетности лечебно-профилактических учреждений в качестве показателей качества использует в настоящее время такие понятия, как "перевыполненный план условно-трудовых единиц - УЕТ", по данным УЕТ финансируется государственная служба в рамках обязательного медицинского страхования - ОМС; "отношение вылеченного кариеса к его осложнениям", "отношение вылеченных зубов к удаленным". Эти показатели не отражают в реальности качество лечения. ВОЗ предлагает другие оценочные критерии показателей здоровья населения, такие как "доля здоровых (свободных от кариеса) детей", "индекс КПУ зубов", "процент людей, утерявших зубы".

Качество лечения во многом зависит от используемого материала. По результатам нашего исследования, 60% детей с осложненным кариесом ранее уже были пролечены по поводу кариеса, в 27 из 100% преждевременно удаленных зубов лечение начиналось с кариеса. О чем это говорит? О том, что более чем каждая вторая поставленная пломба выпала и привела к осложнению. В настоящее время невысокое качество пломбировочного материала, острая и острейшая формы кариеса, анатомо-физиологические особенности тканей зубов у детей, нехватка времени, отсутствие эффективного обезболивания в детской стоматологии приводят к дальнейшему прогрессированию процесса и как следствие к осложненному кариесу.

Еще один существенный фактор, влияющий на качество лечения, это время. Согласно утвержденным нормам, на одного ребенка предусмотрено выделение 20 мин. За это время детский стоматолог должен успеть провести беседу с родителями, поговорить с ребенком, сделать анестезию (выждать время ее действия), провести эндодонтическое лечение 3-4-канального зуба (по новым протоколам лечения) и/или поставить по всем правилам пломбу, сделать контрольные рентгеновские снимки, провести профилактические мероприятия, дать рекомендации родителям, назначить их на повторный прием, офор-

РОССИЙСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 2' 2012

мить учетно-отчетную документацию. в эти 20 мин не входят пациенты, которым следует оказать помощь (как правило, идущие с обострением пульпита или периодонтита), дети, пришедшие на медицинский осмотр в рамках диспансеризации, с которыми нужно провести профилактическую беседу. в связи с новыми требованиями к качеству проводимого лечения детей, высокой распространенностью кариеса и его осложнений встает вопрос о необходимости пересмотра времени, выделяемого на лечение одного ребенка. в современных условиях с низкой денежной мотивацией к работе в педиатрической службе, слабой материально-технической базой, вынужденным закрытием стационарных кабинетов в школах, отсутствием профессионального роста, сложностями и особенностями работы с детьми наблюдается отток кадров из детской стоматологии. Это также приводит к невозможности проведения плановой профилактической санации, к росту осложнений, увеличению объема работы.

таким образом, кариес и его осложнения давно вышли за медицинские рамки и стали социальной и экономической проблемой современного общества. Отсутствуют эффективные программы профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков, не принимаются действенные меры по улучшению образования и гигиенического воспитания населения. крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность территориальных фондов ОМС компенсировать дефицит бюджетных средств снижают уровень качества стоматологической помощи детям и сдерживают внедрение в практику новых технологий лечения стоматологических заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алимова М. Я. // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 4-7.

2. Афонина И. В. // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: материалы международ. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 19-21.

3. Богомолова И. А. Эпидемиологическая статистика стоматологических заболеваний у детей и подростков Санкт-Петербурга. http://swedishdental.ru/.

4. Гарифуллина А. Ж., ТельноваЖ. Н., СкрипкинаГ. И., СунцовВ. Г. // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: Материалы междунар. науч.-практ. конф.

- СПб., 2009. - С. 26-29.

5. Елизарова В. М., Воробьев Ю. И., Ковылина О. С. и др. // Стоматология. - 2001. - № 2. - С. 50-53.

6. Кисельникова Л. П., Ковылина О. С., СавиноваМ. И. // Институт стоматол. - 2007. - № 4. - С. 79-81.

7. Климова И. В., Садыкова В. С., Ерзина С. В. и др. // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2009.

- С. 71-75.

8. Кузьмина Э. М. // Клин. стоматол. - 1998. - № 1. - С. 36-38.

9. Олейник Е. А. // Стоматол. дет. возраста и профилактика. - 2008.

- № 3. - С. 20-22.

10. Рождественская Н. В. Эффективность профилактики и лечения кариеса зубов у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.

11. Самохина В. И. Повышение эффективности лечения хронического пульпита во временных зубах у детей пульпосберегающи-ми методами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006.

12. Хамадеева А. М., Демина Р. Р., Багдасарова О. А., НогинаН. В. // Стоматология. - 2008. - № 5. - С. 68-71.

13. Sun H. W., Feigal R. J., Messer H. H. // J. Pediatr. Dent. - 1990. -Vol. 12. - P. 303-307.

Поступила 19.01.12

Сведения об авторах:

Салеев Ринат Ахмедуллович, д-р мед. наук, проф. каф. ортопедической стоматологии, декан стоматологического фак. КГМУ; вице-президент Стоматологической ассоциации России, e-mail: rin-gul@mail.ru; Уразова Расима Закиевна, д-р мед. наук, проф., зав. каф. стоматологии детского возраста КГМУ

РОССИЙСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 2'2012