CC BY
25
Оценка болевого синдрома по визуальноаналого-вой шкале у носительниц генотипа АА через час после окончания операции была в пределах 2,54±0,46 и через шесть часов после операции - 2,07±0,59 баллов. У носительниц генотипа АО через час после окончания операции она колебалась в пределах 3,19±0,35 и 2,81±0,33 баллов - через шесть часов после окончания операции. У носительниц генотипа ОО значения данного показателя колебались в пределах 4,75±1,26 балла, а через шесть часов - 4,25±0,5 балла, что также было достоверно выше в сравнении с пациентками первой (р<0,01) и второй групп (р<0,05).
Выводы
1. Носительницы полиморфного генотипа А118О и О118О ц-опиоидного рецептора, в первую очередь ОО, имеют толерантность к наркотическим анальгетикам, и требуют более высоких доз наркотических анальгетиков для достижения адекватной аналгезии как интраопераци-онно, так и в раннем послеоперационном периоде.
2. У носительниц генотипа О118О восстановление дыхания и уровня сознания наступало значительно позже и чаще отмечалась послеоперационная тошнота и рвота, что требовало большего контроля за этими пациентками и, возможно, связано с большими дозами наркотических анальгетиков, вводимых интраоперационно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Назаренко Г.И., Клейменова Е.Б., Гущина Н.Н. Изучение генетических маркеров и традиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца//Российский медицинский вестник. - 2009. - Т.14, №1. -С. 47-54.
2. Панченко Е.П., Комаров А.Л. Фармакогенетикаклопидогреля и ее клиническая значимость//Кардиология. - 2012. - Т. 52, №9. - С.44-52.
3. Пузырев В.П., Фрейдин М.Б. Генетический взгляд на феномен сочетанных заболеваний человека//Ле1аМа1игае.- 2009. - №3.-C. 57-63.
4. Grover S Genetic polymorphisms in sex hormone metabolizing genes and drug response in women with epilepsy// Pharmacogenomics.-2010. - №11. - Р.1525-1534.
5. Restrepo J.G., Garcia-Martin I, Martinez C.Polimorphic drug metabolism in anaesthesia//Curr Drug Metabolism.- 2009. -Vol. 10, №3.- Р. 236-246.
6. Shabalina S.A. Expansion of the human mu-opioid receptor
gene architecture: novel functional variants// Human molecular genetics.- 2009.- Vol. 18, №6. - P. 1037-1051.
7. Ginosar Y. Mu-opioid receptor (A118G) single-nucleotide polymorphism affects alfentanil requirements for extracorporeal shock wave lithotripsy: a pharmacokinetic-pharmacodynamic study//Br. J.Anaesth.- 2009.- Vol. 103, №3. - P. 420-427.
8. Kolesnikov Y, Combined catechol-O-methyltransferase and mu-opioid receptor gene polymorphisms affect morphine postoperative analgesia and central side effects//AnesthAnalg.- 2011.-Vol. 112, №2.- P. 448-453.
9. Zhang W., Association of human micro-opioid receptor gene polymorphism A118G with fentanyl analgesia consumption in Chinese gynaecological patients//Anaesthesia.- 2010.-Vol. 65, №2,-P. 130-135.
10. Walter C., Lötsch J. Meta-analysis of the relevance of the OPRM1 118A>G genetic variant for pain treatment//Pain.-2009.-Vol. 146, №3, - P. 270-275.
ПОСТУПИЛА 27.05.2013
УДК 618.31-089-08
А.А. Михельсон1, Ю.М. Макаренко2, А.Ф. Михельсон3, Е.Ю. Лебеденко3, В.В. Волошин4, И.М. Розенберг3
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ЕДВА НЕ ПОГИБШИХ БОЛЬНЫХ (NEAR MISS) ОТ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Ростовский государственный медицинский университет, 1кафедра акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС, 3кафедра акушерства и гинекологии №1, 4кафедра патологической анатомии,
Россия, 344022, Ростов-на-Дону, Нахичеванский переулок, д.29. E-mail: lebedenko08@mail.ru
2Патологоанатомическое бюро Россия, 344015, Ростов-на-Дону, ул. Благодатная, 170
Цель: обосновать необходимость проведения реабилитационных мероприятий у пациенток, едва не погибших от прервавшейся трубной беременности.
Материал и методы: сравнительный клинический анализ двух групп пациенток после тубэктомии в связи с прервавшейся трубной беременностью и различным объемом кровопотери. В 1 группе кровопотеря не превышала 500 мл, а во 2 группе (едва не погибшие больные «nearmiss») - более 1500 мл. 3 группу составил случаи материнских смертей.
Результаты: выявлена достоверная зависимость причины патоморфологических изменений аденогипофиза и надпочечников от объема кровопотери, характеризующая компенсаторный механизм в условиях острой надпочечников ой недостаточности, свойственной любому шоку, в том числе и постгеморрагическому. Полученные данные в группе материнских смертей позволяют экстраполировать выявленные изменения и предполагать их развитие у больных, едва не погибших от массивных кровотечений в связи с прервавшейся трубной беременностью.
Выводы: представленные данные аутопсии характерных морфологических изменений аденогипофиза и надпочечников в зависимости от объема кровопотери, определяют направленность реабилитации пациенток «near of miss» - едва не погибших от массивных кровотечений в связи с прервавшейся трубной беременностью.
Ключевые слова: внематочная беременность, кровопотеря, реабилитация.
A.A. Mikhelson1, Y.M. Makarenko2, A.F. Mikhelson3, E.Y. Lebedenko3,
V.V. Voloshin4, I.M. Rozenberg3
CLINICOMORPHOLOGICAL SUBSTANTIATION OF REHABILITATION THERAPY AFTER ECTOPIC PREGNANCY
Rostov State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology №3 of the Faculty of Advanced Training
and Professional Retraining, 3Chair of obstetrics and gynecology №1, 4Chair of pathologic anatomy 29Nakhichevansky st, Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: lebedenko08@mail.ru 2Rostov region Pathologoanatomic office 170 Blagodathnaya str., Rostov-on-Don, 344015, Russia.
Purpose: To demonstrate the need of rehabilitation actions for patients, nearly died from aborted tubal pregnancy.
Material and Methods: Comparative clinical analysis of two groups of patients (1st and 2nd) after tubectomy due to aborted tubal pregnancy and different blood loss. The blood loss in 1st group did not exceed 500 ml, and in 2nd group (nearly died patients - «near miss») - more than 1500 ml. The 3 group was contained of died patients.
Results: It was identified a significant causal dependence of pathomorphological changes of anterior pituitary and adrenal gland from the blood loss volume, characterizing compensatory mechanism in acute adrenocortical insufficiency, attributable to any shock, including posthemorrhagic. The data, obtained in the group of maternal deaths, allow to extrapolate the identified changes and suppose the development of these changes for patients, nearly died from major bleeding due to aborted tubal pregnancy.
Summary:The presented data of autopsy of characteristic morphological changes of anterior pituitary and adrenal gland, depending on the blood loss volume, determine the direction of rehabilitation for «near of miss» patients.
Keywords: ectopic pregnancy, blood loss, rehabilitation..
Введение
Отдаленные последствия внематочной беременности - вторичное бесплодие, хроническая тазовая боль, повторная внематочная беременность - хорошо известны [1-3]. Многочисленные исследования посвящены изучению выраженности нарушений генеративной функции в зависимости от объема оперативного вмешательства. Так, по данным литературы после тубэктомии двухфазный менструальный цикл был установлен только в 40,9% случаев, недостаточность второй фазы цикла наблюдалась у 49,1% больных, а после органосохраняющих операций -соответственно у 64,3% и 33,3% [3,4]. По мнению О.К. Семеновой [4], у женщин с реконструктивно-пла-стическими операциями на маточной трубе лишь у 24% функция яичников была не нарушена, недостаточность лютеиновой фазы выявлялась в 63,2% случаев, а недостаточность обеих фаз менструального цикла - у 12,8% пациенток.
Аспекту реабилитации больных после внематочной беременности посвящено достаточное число научных работ, однако реалии «сегодняшнего дня» обосновывают необходимость переориентации практических врачей, чьи сложившиеся тривиальные подходы носят малоэффективный характер.
Цель работы: обосновать необходимость проведения реабилитационных мероприятий у пациенток, едва не погибших от прервавшейся трубной беременности.
Материал и методы
Проведен клинический сравнительный анализ двух групп пациенток после тубэктомии, выполненной 5-6 месяцев назад в связи с прервавшейся трубной беременностью по типу разрыва маточной трубы, сопровождавшегося различным объемом кровопотери. В 1 группе кровопотеря не превышала 500 мл, а во 2 группе (едва не погибшие больные - «near miss») её объем был более 1500 мл.
В обеих группах сравнительному анализу подвергались данные жалоб и клинических симптомов, возникших в послеоперационном периоде, результаты исследования параметров гормонального профиля, микробного пейзажа биотопов нижних отделов гениталь-ного тракта, ПЦР-диагностики отделяемого цервикаль-ного канала, морфологии биоптатов маточных труб.
Для выявления зависимости между степенью изменений аденогипофиза, объемом кровопотери и функционированием основных звеньев регуляции репродуктивной системы у пациенток, переживших критические состояния, едва не приведшие к летальному исходу (2 группа), были проанализированы результаты аутопсий умерших больных по причине внематочной беременности. Данные пациентки составили 3 группу (n=12), в которую вошли случаи материнских смертей, зарегистрированные за период с 1992 по 2007 гг. в Ростовской области (РО) по данной причине.
Результаты
При обращении больных 1 и 2 групп спустя 4-6 месяцев после оперативного вмешательства основными в структуре жалоб являлись различные нарушения менструального цикла (табл.1). При уточнении времени их возникновения прослеживалась четкая связь с перенесенным оперативным вмешательством по поводу прерывания трубной беременности.
В отличие от 1 группы, на момент исследования у большинства больных 2 группы («near miss») после операции был лишь один эпизод менструально-подоб-ной реакции. В данной группе о клинике гипофункции надпочечников свидетельствовали упоминания больных о возникшей быстрой утомляемости, ощущении «зябкости», гипотонии, брадикардии, гипотермии. На гипофункцию щитовидной железы указывали жалобы на апатию, снижение памяти, слабость, сонливость, адинамию, возникновение пастозности и сухости кожных покровов, частые запоры. Ни один из вышеперечисленных симптомов не встречался у пациенток в до-операционном периоде (табл.1).
Таблица 1.
Жалобы пациенток исследуемых групп в послеоперационном периоде
Жалобы пациенток 1 группа, n=19 2 группа, n=15 Р
Абс % Абс %
Аменорея - - 15 100
Олигоменорея 15 78,95 - - -
Метроррагии 4 21,05 - - -
Быстрая утомляемость 1 5,26 13 86,67 0,001
Гипотония - - 9 60,00 -
Сонливость 2 10,53 9 60,00 0,008
Снижение памяти - - 7 46,67 -
Сухость кожных покровов - - 6 40,00 -
Склонность к запорам - - 8 53,33 -
Сочетание жалоб 2 10,53 14 93,33 0,001
По данным УЗИ органов малого таза у женщин 1 и 2 групп размеры матки и яичников статистически не отличались. Однако срединное М-эхо в подгруппе «near miss» было снижено у 93,33% больных и не превышало 0,3 см (0,21±0,0042). У пациенток 1 группы функциональная активность эндометрия была достоверно более высокой, соответствовала
фазе менструального цикла и в среднем составляла 0,78±0,03 см.
Полученные результаты отражают проявления дисфункции яичников после перенесенной патологии, выраженность которой напрямую связана с объемом кро-вопотери. Для уточнения было проведено изучение гормонального фона в группах (табл. 2 и табл. 3).
Концентрации гонадотропных гормонов у пациенток исследуемых групп
Таблица 2.
Исследуемые ФСГ ЛГ ПРЛ АКТГ ТТГ
подгруппы МЕ/л МЕ/л МЕ/л пг/мл МЕ/л
1 группа 4,89± 6,90± 36,19± 34,67± 2,12±
n=19 0,58 0,41 8,21 8,55 0,71
2 группа 1,19± 2,73± 34,86± 17, 31± 1,61±
n=15 0,62 0,46 9,44 0,64 0,09
Нормативные 1,5-10 3-15 31-525 9-52 0,4 - 4,0
значения
p 1-2 0,001 0,001 0,646 0,001 0,002
Так, у больных, едва не погибших от массивной кро- таковых в 1 группе и были ниже границы нормативных вопотери, концентрации тропных гормонов аденогипо- значений (табл. 2). физа (ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ) достоверно отличались от
Таблица 3.
Концентрации яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов у пациенток исследуемых групп
Исследуемые Е2 ПГ Ts Кортизол Т3 общ Т4 общ
подгруппы нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л
1 группа 216,71± 0,61± 1,22± 314,07± 1,93± 94,40±
n=19 85,12 0,07 0,054 18,42 0,07 18,36
2 группа 72,7± 0,37± 0,92± 128,19± 1,86± 74,19±
n=15 9,12 0,02 0,05 11,74 0,02 15,82
Нормативные 77 - 921 0,3 - 0,95 0,38 - 2,71 116 -1060 0,89 - 2,44 62 - 150
значения
p1-2 0,001 0,001 0,001 0,001 0,01 0,01
Следствием развившейся гипофункции центральных звеньев регуляции репродуктивной системы у больных 2 группы являлось выраженное снижение продукции «периферических» гормонов - эстрадиола (Е2), прогестерона (ПГ), тестостерона (Т), кортизола, трийодтиронина (Т3) тироксина (Т4), содержание которых также оказалось достоверно более низким, чем у больных с тубэктомией и кровопотерей, не превышавшей 500 мл - 1 группа (табл. 3).
Выраженность клинических симптомов гипогонадо-тропных состояний у пациенток 2-ой группы, развившихся в послеоперационном периоде и имеющих непосредственную связь с массивной кровопотерей, вероятно, была связана с различной степенью гипоксического поражения гипофиза и сопровождалась изменениями гормонального профиля, характерными для «средней» формы тяжести синдрома Шихана. Это подтверждают морфоме-
трические и иммуногистохимические изменения, представленные ниже, характеризующие поражения аденоги-пофиза и надпочечников в случаях материнских смертей от кровотечений, связанных с прерыванием трубной беременности, тесно коррелирующие с объемом кровопоте-ри и иллюстрирующие крайнюю степень тяжести происходящих нарушений.
Так, при изучении аутопсийного материала пациенток, умерших по причине внематочной беременности, изменения в системах и органах сводились к ишемическим явлениям, тромбозу сосудов и кровоизлияниям различной степени интенсивности, характерных для синдрома массивной кровопотери.
При величине кровопотери, не превышающей 2000 мл, в аденогипофизе выявлялись признаки гипертрофии базофильных эндокриноцитов (БЭ) и в меньшей степени ацидофильных эндокриноцитов (АЭ), с незначительными
объемами их некроза, отека стромы, экстравазатов и других изменений.
Процентная доля гипертрофированных базофильных клеток в аденогипофизах пациенток, погибших от большей кровопотери - 2200-3000 мл, превышала таковую в
1 группе почти в 2 раза чаще. Отмечался достоверно более высокий уровень доли некротизированных клеток и микрокист, которые встречались чаще и были больше по объему в случаях МС от кровопотери в объеме от 2200 до 3000 мл (табл. 4).
Таблица 4.
Морфометрический анализ показателей поражения аденогипофиза при различном объеме кровопотери
Морфологические показатели Кровопотеря 1500 - 2000 мл, п=7 Кровопотеря 2200 - 3000 мл п=5 р
БЭ обычных размеров 22,23±0,6% 12,78±1,5% 0,00006
Гипертрофия БЭ 18,71±0,87% 32,96±2,31% 0,000009
АЭ обычных размеров 23,86±0,63% 11,73±1,22% 0,000001
Гипертрофия АЭ 21,65±0,55% 16,19±1,23% 0,004
Некроз клеток 0,28±0,20% 10,37±4,05% 0,02
Отечная жидкость 8,80±0,33% 6,94±0,54% 0,04
Экстравазаты 3,22±0,42% 4,09±0,38% 0,07
Микроторомбоз 0,62±0,36% 0,69±0,35% 0,000001
Микрокисты 0,48±0,22% 0,93±0,39% 0,32
Продукция гормонов базофилами аденогипофиза также зависела от объема кровопотери. Так, у женщин с кровопотерей до 2000 мл с помощью антител к АКТГ в большинстве клеток выявлена умеренная иммунопо-ложительная реакция. При кровопотере от 2200 до 3000 мл отмечалась выраженная гиперпродукция АКТГ в ба-зофилах аденогипофиза. Антитела против ФСГ и ЛГ не выявили существенных отличий их выработки в зависимости от величины кровопотери.
Установлено, что развитие некротических изменений аденогипофиза зависело не только от объема кровопо-тери, но и от её продолжительности. При суточной летальности некроз аденогипофиза отмечен в 25% случаев, а при наступлении смерти через 4 дня после начала кровотечения - в 75%.
Повреждения надпочечников при массивных кровотечениях, как и аденогипофиза, были обусловлены развитием геморрагического шока, синдромом ДВС.
Степень повреждения ткани надпочечников находилась в прямой зависимости от объема и длительности кровотечения. При кровопотере до 1500 мл и летальном исходе до суток в центральной части обнаруживались «свежие» кровоизлияния, захватывающие мозговой слой и сетчатую зону, включающие кроме негемолизи-рованных эритроцитов, части некротизированных хро-маффинных клеток. Клубочковая зона была неравномерно истончена. Преимущественно в пучковой зоне наблюдалась дистрофия и некроз отдельных эндокринных клеток.
При кровопотере более 1500 мл и летальном исходе на вторые сутки и позже повреждения были более
выраженными. Кровоизлияния имели распространенный характер, имели различную давность, захватывали пучковую зону, доходили до капсулы и даже до жировой клетчатки. Отмечалось истончение клубочковой и пучковой зон, вплоть до исчезновения наружного слоя последней. Липиды отсутствовали практически во всех клетках. В пучковой и сетчатой зонах отмечались обширные очаги некроза клеток.
Полученные данные подтверждают мнение В.П. По-доляко и соавторов [5], что гипоперфузия и гипотензия являются пусковым механизмом для эндокринных компенсаторных механизмов, а выброс катехоламинов из надпочечников - первая реакция на повреждение. Кровоизлияния и некроз хромаффинных клеток мозгового слоя - прямое подтверждение этому. В дальнейшем происходит выброс стероидных гормонов из поврежденных клеток коры, на что указывают: истончение зон, дели-поидизация, дистрофические изменения и некрозы эндокринных клеток, что усугубляет ситуацию. Развитие ДВС синдрома - свидетельство прогрессирования процесса, перехода в необратимое состояние. Выявленные изменения у всех умерших достоверно подтверждают имевшую место тяжелую острую надпочечниковую недостаточность.
Выводы
Таким образом, достоверная причинная зависимость патоморфологических изменений аденогипофиза и надпочечников от объема кровопотери характеризует компенсаторный механизм в условиях острой надпочечни-
ковой недостаточности, свойственной любому шоку, в том числе и постгеморрагическому.
Полученные результаты в группе материнских смертей, позволяют экстраполировать выявленные изменения и предполагать их развитие у больных, едва не погибших от массивных кровотечений в связи с прервавшейся трубной беременностью.
Характерные морфометрические изменения гипофиза и надпочечников, выявленные в случаях материнских смертей по причине внематочной беременности (3 группа), представляют собой инициальные стадии полигландулярных нарушений у едва не погибших больных от массивного кровотечения (2 группа).
Полученные данные указывают на высокую вероятность зависимости между степенью выявленных изменений аденогипофиза, объемом кровопотери и функционированием основных звеньев регуляции репродуктивной системы у пациенток, переживших критические состояния, едва не приведших к летальному исходу.
Прогнозированию и своевременной диагностике синдрома гипопитуитаризма у больных, перенесших массивные кровотечения в результате разрыва маточной трубы, следует уделять особое внимание, так как его своевременная коррекция должна способствовать восстановлению функций организма в целом для последующей реабилитации генеративной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В. Современные подходы к лечению эктопической беременности / Л.В. Адамян, И.С. Чернова, А.В. Козаченко // Проблемы репродукции.- 2008. Спецвыпуск. - С.177-178.
2. Баранов А.Н. Эктопическая беременность: методические рекомендации /А.Н. Баранов, Н.Г. Истомина - СПб.: Изд-во Н-Л, 2010.- 32 с.
3. Сикорская Н.В. Особенности морфофункционального состояния яичников после операций на маточных трубах //XXII Междунар. Конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» /
Н.В. Сикорская, Д.А. Сафронова, Д.В. Соломатин / М., 2009. -с. 62-63.
4. Семёнова О.К. Состояние репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью / О.К. Семёнова, Л.А.Егорова // Проблемы женского здоровья. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 67-69.
5. Подоляко В.П. Патоморфология шоковых изменений как один из критериев определения давности травмы / Сергеев В.В., Воскобойников Е.В., Кузнецов А.А. //Судебно-медицинская экспертиза. - 2010. - №1. - С. 10 - 13.
ПОСТУПИЛА 29.05.2013
УДК 616.314-007
П.В. Мороз, В.А. Проходная, А.С. Ломова
ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОПАРДОНТАЛЬНЫМИ ОЧАГАМИ ИНФЕКЦИИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ
Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра стоматологии №1, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: lanart@inbox.ru
Цель: изучить особенности пародонтита при наличии периапикального очага инфекции и динамику состояния пародонта при комбинированном лечении эндодонта и пародонта.
Материалы и методы: Обследовано 34 пациента с инфекционной патологией пародонта: 16 пациентов с наличием пародонтита и одновременно с признаками хронического верхушечного периодонтита (1 группа) и 18 больных с паро-донтитом и отсутствием периапикальной инфекции (2 группа). Проведена индексная оценка состояния тканей паро-донта в динамике комбинированного эндодонтического и пародонтологического лечения.
Результаты: В 1 группе после ликвидации очага инфекции в апикальном периодонте индексы гигиены (налета и зубного камня), кровоточивости, гингивальный и пародонтальные индексы снижались с большей выраженностью и в
