CC BY
49
Литература/References
1. БалаболкинИ.И., Ляпунов A.B., РылееваИ.В., Юхтина Н.В., Намазова Л.С., Лукина О.Ф., Ларько-ва И.А., Тюменцева Е.С. Бронхиальная астма у детей. В кн.: Детская аллергология: руководство для врачей / Под ред. A.A. Баранова, И.И. Балаболкина. Москва, 2006. [Balabolkin I.I., Lyapunov A.V., Pilee-va I.V., Yuhtina N.V., Namazova L.S., Lukina O.F., Larkova I.A., Tyumenceva E.S. Bronkhialnaya astma u detei. In: Detskaya allergologia: guide. Baranov A.A., Balabolkinl.I., editors. Moscow, 2006. (InRuss.)]
2. Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Муратова Н.Г. Атопическая бронхиальная астма у детей. Киров, 2008.160 с. [Illek Ya.Yu., Zaytseva G.A., Muratova N.G. Atopicheskya bronchialnaya astma u detei. Kirov, 2008. 160 p. (InRuss.)]
3. Научно-практическая программа Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика». Москва, 2004. 38 с. [Nauchno-practicheskya programma Soyuza pediatrov Rossii i Mezhdunarodnogo fonda okhrany
zdorovya materi i rebenka «Bronchialnaya astma u detei: diagnostika, lechenie i profilaktika». Moscow, 1997. 38 p. (InRuss.)]
4. Куссельман А.И., Черданцев А.П., Кудря-шов С.И. Квантовая терапия в педиатрии: методическое пособие для врачей. Москва, ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2002.182 с. [Kusselman A.I., Cherdantsev А.Р., Kudryashov S.I. Kvantovaya terapiya v pediatrii: guidelines. Moscow, «Milta-PKP GIT»; 2002. 182 p. (In Russ.)]
5. Хейфец Ю.Б. Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата РИКТА. Москва, ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2002. 275 с. [Kheifets Yu.B. Metodicheskie rekomendatsii po primeneniyu magnitoinfrakrasnogo apparata RIKTA. Moscow, «MILTA-PKP GIT»; 2002. 275 p. (In Russ.)]
6. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. Ленинград, 1974. 312 с. [Merkov A.M., Polyakov L.E. Sanitarnya statistika. Leningrad, 1974. 312p. (InRuss.)]
УДК 340.624.21 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10007
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОШИБОЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА
12КлевноВ.А., 12МаксимовА.В.
ТБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Москва, Россия (111401, г. Москва, 1-яВладимирскаяул., 33/1)
2ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия (129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 1), e-mail: maksimov@sudmedmo.ru
В статье представлены результаты исследования по сопоставлению заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях летальных исходов пациентов с причинами смерти от травмы грудной клетки и живота по наблюдениям Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области. Объем исследования составил 126 случаев летальных исходов в стационарах медицинских организаций, направленных на судебно-медицинское исследование для установления причины смерти. Изучение структуры заключительных клинических диагнозов с причинами смерти от травмы грудной клетки и живота в значительной доле случаев выявило, что диагнозы оформлялись с использованием формулировок и терминов, не соответствующих современной номенклатуре, не всегда содержали дополнительную интранозальную расшифровку, в ряде случаев были лишены внутренней логики, не содержали в себе последовательные причинно-следственные связи в патогенезе заболевания или были неоднозначными. В группе заключительных клинических диагнозов с причинами смерти от травмы грудной клетки и живота удельный вес ошибочной диагностики составлял 16,7%. Статистически преобладают объективные причины расхождения диагнозов, обусловленные трудностью диагностики и кратковременностью пребывания пациентов в стационаре. Значительная доля расхождений диагнозов лежит в субъективной плоскости и обусловлена неверным оформлением заключительного клинического диагноза.
Ключевые слова: травма грудной клетки и живота, сопоставление диагнозов, ошибки диагностики.
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ANALYSIS OF MISDIAGNOSING INJURIES ON THE THORAX AND ABDOMEN
l2Klevno V.A., l2MaksimovA.V
'Bureau ofForensic Medicine ofMoscow Region, Moscow, Russia (111401, Moscow, Vladimirskaya-1 St., 33/1) 2Department of Postgradual Education of Forensic Medicine of M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute («MONIKI»), Moscow, Russia (129110, Moscow, Shchepkin St., 61/2 build.l), e-mail:maksimov@sudmedmo.ru
The article of The Bureau of forensic medical examination of Moscow region will present the results of the study to compare the final clinical and forensic diagnosis of deaths caused by injuries of the breast and abdomen. The scope of the study included 126 cases of hospital deaths in medical institutions that were turned to forensic examination to determine the cause of death. Analyzing the structure of the final clinical diagnosis of fatal chest and abdominal injuries caused by fatal outcome showed that in most cases the diagnosis had been made using formulas and terms that did not correspond to the modern nomenclature, did not always include additional decoding; in some cases they demonstrated lack of internal logic, did not contain consistent causal relationships in the pathogenesis of the disease or they revealed uncertainty. The proportion of incorrect diagnoses in the group of final clinical diagnoses with fatal outcome from chest and abdominal injuries was 16.7%. Objective causes of incorrect diagnoses are statistically predominant. They are associated with complications in diagnosing and short-term hospital stay. Most of the problematic diagnoses are due to the subject-related character of the procedure and are induced by the wrong structure of the final diagnosis.
Key words: chest and abdominal cavity damage, diagnostics, diagnostic errors.
Введение
Травма грудной клетки и живота является частым видом повреждений и одной из ведущих причин смертельных исходов пострадавших и составляет 10-12% в структуре общего травматизма [1]. Более четверти травм грудной клетки представлены тяжелыми повреждениями, требующими неотложного хирургического вмешательства [2]. При определенных условиях травма груди и живота отличается полиморфизмом и стертостью клинических проявлений, приводящим к трудностям диагностики в определении повреждений органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства [3]. Ошибочное суждение о характере и локализации патологического процесса приводит к неверной лечебной тактике, нередко заканчивающейся фатальным исходом. Изучению проблем диагностики повреждений пострадавшим в стационарах медицинских организаций в последние годы посвящены многочисленные исследования [4-6].Вто же время анализ и обобщение ошибочной диагностики пациентов с травмой груди и живота способствует оптимизации лечебно-диагностического процесса и указывает на пути совершенствования качества оказания медицинской помощи [7].
Цель исследования: провести клинико-анатоми-ческий анализ случаев смертельных исходов пациентов с клиническими диагнозами причин смерти от травмы грудной клетки и живота, установить структуру, частоту и причины диагностических ошибок.
Материал и методы
Для проведения анализа использованы материалы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ». Изучены случаи летальных исходов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций Московской области и на-
правленных на судебно-медицинское исследование. В группу включения вошли 126 случаев смертельных исходов с клиническими диагнозами причин смерти от травмы грудной клетки и живота. Распределение причин смерти осуществляли по нозологическим формам МКБ-10. Для анализа качественных данных рассчитывали абсолютные и относительные значения. При разборе каждого случая оценивался объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий, проведенных больным на стационарном этапе оказания медицинской помощи. В каждом наблюдении проводили сопоставление заключительного и судебно-медицинского диагнозов, устанавливали причины диагностических ошибок.
Результаты и их обсуждение
В структуре умерших преобладали мужчины -их доля составляла 60,9%, среди женщин этот показатель равнялся 39,1%. Наибольшее количество умерших приходилось на возраст от 31 до 60 лет (52,7%), из них удельный вес мужчин составил 81,3%, а доля женщин 18,7%. В остальных возрастных группах происходило заметное снижение количества летальных исходов. Среди лиц трудоспособного возраста преобладали мужчины - 51,3% случаев. В течение первых суток после поступления скончался каждый третий пациент. В срок от 1 до 3 дней умирало два пациента из десяти. Каждый третий больной скончался в сроки от 4 до 14 суток. Доля умерших после 14 суток пребывания в стационаре составила 26,3%. Средний срок стационарного лечения больных составил 3 суток. В стационарах смерть больных наиболее часто регистрировалась в реанимационном, травматологическом и хирургическом отделениях.
№ Травма грудной клетки и живота Код МКБ-10 Итого
п/п Абс. число %
1. Множественные переломы ребер S 22.4 30 23,8
2. Переломы ребер с повреждением легкого S 27.4 34 27,0
3. Ушиб сердца S 26.9 2 1,6
4. Травма аорты S 25.0 1 0,8
5. Травма артерии брыжеечной S 35.2 3 2,4
6. Травма селезенки S 36.0 11 8,7
Таблица 1
Заключительные клинические диагнозы с причинами смерти от травмы грудной клетки и живота, направленные на судебно-медицинское исследование в 2016-2017 гг. (п=126)
7. Травма печени 8 36.1 13 10,3
8. Травма поджелудочной железы 8 36.2 1 0,8
9. Травма желудка 8 36.3 2 1,6
10. Травма кишечника тонкого 8 36.4 9 7,1
11. Травма ободочной кишки 8 36.5 4 3,1
12. Травма прямой кишки 8 36.6 1 0,8
13. Травма нескольких внутрибрюшных органов 8 36.7 9 7,1
14. Травма почки 8 37.0 3 2,4
15. Травма мочевого пузыря 8 37.2 3 2,4
Как следует из таблицы 1, первое место среди нозологических единиц в заключительных клинических диагнозах с причинами смерти от травмы грудной клетки и живота занимали переломы ребер с повреждением легкого (27,0%). Доля заключительных клинических диагнозов, где в качестве основной причины смерти были указаны множественные переломы ребер, составила 23,8% случаев. На третьем месте по частоте встречаемости находились клинические диагнозы с формулировкой «травма печени»
(10,3%). Несколько реже встречались клинические диагнозы с причиной смерти от травмы селезенки (8,7%), травмы тонкого кишечника и нескольких вну-трибрюшных органов (по 7,1%).
Такие нозологические формы, как травма ободочной кишки, травма почки, мочевого пузыря, сосудов брыжейки кишечника, аорты, прямой кишки и ушиб сердца, указанные в клинических диагнозах в качестве основной причины смерти, встречались в единичных случаях.
Таблица 2
Соответствие заключительных клинических диагнозов с причинами от травмы грудной клетки и живота критериям структурности, нозологичности, этиопатогенетичности и достоверности
№ п/п Критерии оценки клинических диагнозов Абс. число, (%)
1. Диагноз неправильно рубрифицирован 71 (20,5)
2. Диагноз ненозологичный, неполный 76 (22,0)
3. Диагноз нелогичный и неоднозначный 76 (22,0)
4. Диагноз не верифицирован 6 (1,7)
Как следует из данных таблицы 2, практически каждый третий заключительный клинический диагноз с причинами смерти от травмы грудной клетки и живота оформлялся неправильно. Ошибки правильности заполнения рубрик диагноза концентрировались в неверном указании нозологических форм из рубрик «осложнения» и «сопутствующие» в других рубриках, в незаполнении рубрики «сопутствующие», в перечислении нескольких нозологических форм в рубрике «основное», без разделения на конкурирующие и сочетанные заболевания. В среднем доля ненозологичных и неполных диагнозов составила 18,3%. Рубрики заключительного клинического диагноза содержали аббревиатуры, например, «ТТЖ», «ТТГ». Встречались диагнозы, содержащие перечисление синдромов. В диагнозах с основной причиной смерти от травмы печени не указывалась локализация повреждения относительно доли органа, а в случае травмы кишечника отдельно не выделялось наименование поврежденного отдела кишки. В диагнозах отсутствовали записи о проведенных оперативных вмешательствах по поводу основного заболевания. Заключительные клинические диагнозы практически в каждом пятом случае были лишены внутренней логики, не содержали в себе последова-
тельные причинно-следственные связи в патогенезе заболевания или были неоднозначными. Нелогичность заключительных клинических диагнозов проявлялась в виде ошибочных записей смертельных осложнений в рубрике «основное заболевание» или «сопутствующие заболевания». Гемоперитонеум или гемоторакс, как закономерное проявление основного повреждения, вместо рубрики «основное заболевание» ошибочно указывался в рубрике «осложнения». Структура клинического диагноза с причинами смерти от травмы груди и живота могла содержать в себе оформленную рубрику «фоновое», что представляется явно ошибочным. Указание в рубриках клинического диагноза нозологических форм со знаком вопроса позволяло отнести такие диагнозы в разряд неоднозначных. В среднем доля достоверных заключительных клинических диагнозов с причинами смерти от травмы грудной клетки и живота составила 65,1% случаев. В число сомнительных диагнозов вошли случаи с верифицированными отдельными синдромами и клиническими симптомами (30,1%). В единичных случаях нозологические формы не нашли свое подтверждение при обследовании пациентов, а диагнозы были выставлены на основании отдельных симптомов или анамнеза заболевания (4,8%).
Таблица 3
Сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти пациентов с подозрением на травму грудной клетки и живота
№ n/n Сопоставление по рубрикам диагнозов Абс. (%)
1. Несовпадение диагнозов по рубрике «основное заболевание» 21 (16,7%)
2. Несовпадение диагнозов по рубрике «осложнения» 12 (9,5%)
3. Несовпадение диагнозов по рубрике «сопутствующие заболевания» 20 (15,9%)
Анализ данных таблицы 3 свидетельствует о том, что в среднем расхождение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по рубрике «основное заболевание» составило 16,7%. При сопоставлении диагнозов по рубрике «осложнения» установлены несовпадения в определении непосредственной причины смерти в 9,5% случаев. Несовпадение диагнозов по рубрике «сопутствующие заболевания» встречалось в 15,9% случаев.
После проведенных судебно-медицинских исследований трупов установлена структура основных причин смерти. Самую большую долю нераспознанных основных причин смерти занимали переломы ребер с повреждением легких, пневмония и острый инфаркт миокарда (по 14,3%). Значительные трудности возникали в диагностике новообразований, расслаивающей аневризмы аорты и кардиосклероза атеросклеротического с декомпенсацией сердечной деятельности (по 9,5%). Сложным для диагностики оказалось клиническое течение калькулезного холецистита, переломов ребер с повреждением сердца, язвы 12-перстной кишки, черепно-мозговой травмы в форме ушиба головного мозга с субдуральной гематомой, хронической алкогольной интоксикации с полиорганными проявлениями и хронической обструк-тивной болезни легких.
Среди недиагностированых смертельных осложнений значимое место занимали геморрагический шок и бронхопневмония (по 25%). В 16,7% случаев непосредственной причиной смерти выступала хроническая сердечная недостаточность. В единичных случаях в качестве смертельного осложнения выступали перитонит, гемотампонада перикарда, отек головного мозга и напряженный пневмоторакс.
В заключительном клиническом диагнозе не нашли свое отражение имеющиеся у пациентов повреждения кожных покровов в виде ссадин, кровоподтеков и ран (60%), а также не диагностированные при жизни новообразования (15%) и проявления цирроза печени (10%).
В структуре объективных причин ошибочного определения основного заболевания наиболее часто
выступала трудность диагностики и кратковременность пребывания пациента в стационаре. Гораздо реже установить основное заболевание не позволяла тяжесть состояния больного. Практически все субъективные причины диагностических ошибок в определении основного заболевания обусловлены неверным оформлением заключительного клинического диагноза. Лишь однажды причиной расхождения диагнозов явилось недостаточное обследование пациента.
Заключение
Сопоставление заключительных клинических диагнозов с причинами смерти от травмы грудной клетки и живота со структурой судебно-медицинских диагнозов показало, что заключительные клинические диагнозы оформлялись с использованием формулировок и терминов, не соответствующих современной номенклатуре и Международной классификации болезней X пересмотра, в необходимых случаях не всегда содержали дополнительную интранозальную расшифровку или были лишены внутренней логики, а также не содержали в себе последовательные причинно-следственные связи в патогенезе заболевания или были неоднозначными. Диагностика травмы грудной клетки и живота в стационарах медицинских организаций Московской области имеет достаточно высокий процент ошибок, в исследуемой группе несовпадение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов установлено в 16,7% случаев. Среди причин расхождения диагнозов методически преобладают объективные причины, обусловленные трудностью диагностики и кратковременностью пребывания пациентов в стационаре. Результаты исследования показывают, что значительное число расхождения диагнозов связано с неверным оформлением заключительного клинического диагноза, устранение этой причины представляет собой резерв для снижения количества расхождения диагнозов по субъективной причине.
Конфликт интересов.Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература /References
1. Клевно В.А., Максимов А.В., Кучук С.А./ Под ред. проф. В.А. Клевно. Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2018 году: ежегодный бюллетень. М.: Ассоциация СМЭ, 2019. 63 с. [Klevno V.A.,
Kuchuk S.A., Maksimov A.V. / Klevno V.A., editor. Sopostavlenie klinicheskogo i sudebno-meditsinskogo diagnozov po materialam Byuro sudebno-meditsinskoi
ekspertizy Moskovskoi oblastiv2018 godu: ezhegodnyi byulleten. Moscow: Association of forensic, 2019. 63 p. (in Russ.)]
2. Хаджибаев A.M., Мустафакулов И.Б. Интегральные системы оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота // Вестник экстренной медицины. 2012. № 3. С. 73-78. [Khadjibaev A.M., Mustafakulov I.B. Integral evaluation systems of severe patents condition with combined abdominal injuries. Vestnik ekstrennoi meditsiny. 2012; 3:73-78. (InRuss.)]
3. Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Количественные клинические системы оценки тяжести состояния больных (обзор литературы) // Вестник врача общей практики. 2005. Т. 33. № 1. С. 65-70. [Kim VL., Khakimov M.Sh. Quantitative clinical systems for assessing the severity of patients (literature review). Vestnik vracha obshchei praktiki. 2005; 33 (1): 65-70. (InRuss.)]
4. Гринцов А.Г., Куницкий Ю.Л., Христуленко A.A. Особенности клиники и диагностики при сочетанной травме груди и живота // Травма. 2012. Т. 13. № 4. С. 154-155. [Grintsov A.G., Kunitsky Yu.L., Khristulenko A.A. Peculiarities of clinics and diagnostics in combined injury of chest and abdomen. Travma. 2012; 13(4): 154-155. (InRuss.)]
5. Четин А.Ю., Ермолаев Ю. Ф., Петров С.И., Петров П.А., Середа Э.В., Джумабаев А.Х., Карпов Т.А., Спицын А.Е., Москалев А. Г. Ошибки и труд-
ности при диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы ЦНС и закрытых повреждений органов груди и живота // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2005. Т. 41 № 3. С. 137-138. [ChetinA. Yu., Ermolaev Yu. F., Petrov S. I., Petrov P. A., Sereda E. V., Dzhumabaev A. H., Karpov T. A., Spitsyn A.E., Moskalev A.G. Oshibki i trudnosti pri diagnostike i lechenii tyazheloi sochetannoi travmy CNS i zakrytykh povrezhdenii organov grudi i zhivota. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiiskoi akademii meditsinskih nauk. 2005; 41 (3): 137-138. (InRuss.)]
6. Максимов A.B. Анализ дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой // Судебная медицина. 2015. Т. 1. № 1. С. 1920. [Maksimov A.V. Analysis of defects in the medical care with combined trauma. Sudebnaya meditsina. 2015;l(l):19-20. (In Russ.)] doi:10.19048/2411-8729-2015-1-1-19-20
7. Максимов A.B. Проблемы клинико-анато-мического анализа летальных исходов // Судебная медицина. 2018. Т. 4. № 1. С 4-7. [Maksimov A.V. Problems of clinical-anatomical analysis of lethal outcomes. Sudebnaya meditsina. 2018; 4(1): 4-7. (In Russ.) doi:10.19048/2411-8729-2018-4-1-4-7
УДК 616.71-007.234-006.6-053-08 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10008
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА КОСТНОЙ ПРОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, В РАЗНЫЕ СТАДИИ РЕМИССИИ
'КрутиковаН.Ю., 2Юденкова O.A., 2КарелинА.Ф., 2ЖуковскаяЕ.В.
'ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия (241019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28)
2Лечебно-реабилитационный научный центр «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Московская область, Россия (142321, Московская область, Чеховский район, СП Стремиловское, д. Гришенки)
Применение современных эффективных режимов лечения детей с онкологическими заболеваниями улучшило показатели их выживаемости. Это делает актуальным вопрос диспансеризации данных детей. Цель исследования: определить костную прочность у детей, перенесших онкологическое заболевание, в разные периоды ремиссии. Проведено инструментальное обследование состояния костной прочности методом количественного ультразвукового исследования (КУС) 353 пациентов, перенесших онкологическое заболевание. Из них 175 - мальчики и 178 - девочки. Возраст пациентов - 5-15 лет (9±4 года). Длительность ремиссии от 1до5 лет.
По результатам количественной ультрасонометрии установлено, что 71,9% детей, перенесших злокачественное заболевание, имеют снижение прочности костей. Наиболее низкие результаты имели девочки 5-8 лет (z-score = -2,4о±0,7) и мальчики 13-15 лет (z-score = -2,5о±0,5). Определено, что наибольшее снижение прочности кости начинается на втором году ремиссии.
Для минимизации негативных последствий со стороны костно-мышечной системы мы предлагаем использовать алгоритмы ведения данных пациентов на педиатрическом участке, разделенные на этапы в зависимости от момента наблюдения. Для этого впервые в России нами определены сроки диагностики костного обмена в амбулаторных условиях у детей, перенесших онкологическое заболевание.
Ключевые слова: дети, костный метаболизм, прочность костной ткани, онкологическое заболевание.
ULTRASONIC DIAGNOSIS OF BONE STRENGTH IN CHILDREN WITH DIFFERENT STAGES OF REMISSION
1Krutikova N. Yu., 2Karelin A.F., 2Zhukovskaya E.V, 2Yudenkova O.A.
'Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia (241019, Krupskaya St., 28)
