CC BY
112
УДК 616.611-002.2: 616—008.853.2—097:[68L723+616—076.5]
клинико-морфологические показатели и фенотип циркулирующих лимфоцитов у больных мезангиопролиферативным гломерулонефритом
Миляуша Ильясовна Хасанова', Анатолий Павлович Цибулькин2, Ксения Викторовна Ситкина'
'Кафедра урологии и нефрологии' (зав. — проф. Р.Х. Галеев), 2кафедра клинической лабораторной диагностики (зав. — проф. А.П. Цибулькин) Казанской государственной медицинской академии,
е.таИ- kseniy_sit@mail.ru
Реферат
Проанализированы количественные и функциональные особенности субпопуляций циркулирующих лимфоцитов и их связи с другими показателями тяжести мезангиопролиферативного гломерулонефрита у 43 пациентов. Выявлены зависимость между тяжестью процесса и активацией лимфоидных популяций лимфоцитов периферической крови, а также выраженная корреляция между тяжестью поражения почек и уровнем увеличения циркулирующих активированных субпопуляций Т-лим-фоцитов, проявляющих цитотоксическую активность.
Ключевые слова: мезангиопролиферативный гло-мерулонефрит, нефротический синдром, нефробио-псия, иммунофенотипирование, субпопуляции лимфоцитов периферической крови.
Хронический гломерулонефрит — это иммуно-опосредованное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур и развитием почечной недостаточности. В основе гломерулонефритов лежат иммунокомплексные или антительные механизмы повреждения различных структур клубочков с активацией системы комплемента, высвобождением хемо-кинов, привлекающих циркулирующие клетки с провоспалительной активностью (макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты). В зависимости от характера повреждений, функциональных особенностей мигрирующих клеток, набора цито-кинов, выделяющихся в очаге поражения, формируются морфологически различные варианты гломерулонефрита [1, 3, 6, ,8, 10, 12]. Одной из наиболее частых форм является мезангиопролиферативный гломеру-лонефрит (МезПГН), возникающий чаще в молодом возрасте и характеризующийся хроническим течением, гетерогенностью клинических проявлений и сложностью патогенеза [5]. По лабораторным признакам можно выделить МезПГН с призна-
ками изолированного мочевого синдрома (МезПГН-ИМС) с относительно благоприятным прогнозом, а также с признаками нефротического синдрома (МезПГН-НС) с последующим развитием хронической почечной недостаточности [13].
Цель настоящего исследования — анализ количественных и функциональных особенностей субпопуляций циркулирующих лимфоцитов и их связи с другими показателями тяжести МезПГН.
Под наблюдением на базе отделения нефрологии и гемодиализа БСМП №2 г. Казани, находились 43 пациента с МезПГН, из них у 3 был МезПГН-ИМС и у 10 — МезПГН-НС. Контрольную группу составляли 50 здоровых доноров. Каждому пациенту проводилась чрескожная пункционная биопсия почки под контролем УЗИ с последующим структурным анализом нефробиоптатов. Образцы окрашивали гематоксилин-эозином. Диагноз устанавливали на основе анализа кли-нико-морфологических признаков заболевания. Кроме того, нами была введена балльная характеристика выраженности клеточной инфильтрации интерстиция почек. Отсутствие инфильтрации оценивалось как 0 баллов, инфильтрация, захватывающая до 25% интерстиция, — на 1 балл, от 25 до 50% интерстиция — 2 балла, свыше 50% — 3 балла.
Иммунофенотипирование клеток периферической крови производилось на двухлазерном проточном цитофлюоримет-ре FACS Calibur BD (USA) с использованием 2 и 3-цветного окрашивания коммерческими моноклональными антителами фирмы BD Pharmagen (USA), при этом анализировалась экспрессия следующих маркеров— CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD56, CD69 и HLADR.
Рис. 1. Умеренная пролиферация мезангиальных клеток в клубочке (стрелка) при МезПГН-ИМС. Окраска гематоксилин-эозином. х 200.
В группе МезПГН-ИМС морфологические изменения характеризовались пролиферативными изменениями преимущественно очагового характера. Изменения отдельных клубочков были сегментарными (рис. 1.) Наблюдались умеренная пролиферация мезангиальных клеток, склеротические изменения стро-мы почки во всех образцах. Лимфоидная инфильтрация интерстиция почки была минимальной и единичной. Тубулоинтер-стициальные изменения различались от минимальных до сильно выраженных.
Клинико-лабораторные показатели у больных мезан
Рис. 2. Выраженная пролиферация мезангиальных клеток в клубочке, диффузная лимфоидная инфильтрация интерстиция у больного МезПГН-НС. Окраска гематоксилин-эозином. х 200.
Обнаруживались распространенные атро-фические изменения канальцев.
Клинико-лабораторные изменения МезПГН-ИМС при хроническом течении заболевания характеризовались преимущественными изменениями в моче без экстраренальныхпроявлений.Эпизодыпо-вышения АД в группе были преходящими (у 5). Суточная потеря белка не превышала 3 г/сутки. Большинство остальных показателей, характеризующих выраженность воспалительного процесса и нарушение функции почек, только незначи-
Таблица 1
лролиферативным гломерулонефритом (МезПГН)
Показатели Доноры Больные МезПГН
с ИМС с НС
Лейкоциты, -И)9 /л 6,5 ± 0,1 5,4 ± 0,2 5,3 ± 0,3
СОЭ, мм/ч 2,0 —15,0 16,8 ± 2,4 29,3 ± 3,8*'**
СПБ, г/сут — 1,1 ± 0,1 5,7 ± 0,4**
Общий белок, г/л 65 — 85 70,4 ± 1.0 57,8 ± 0,7 ***
Альбумин, г/л 36 — 50 38,9 ± 0,7 28,4 ± 0,7 ***
Креатинин, мкмоль/л 44 —115 106,4 ± 5,9 166,4 ± 24,4
Мочевина, моль/л 2,5 — 8,3 5,8 ± 0,3 10,9 ± 2,3
Холестерин, ммоль/л < 5,18 4,9 ± 0,2 6,9 ± 0,3 ***
*р <0,05 - в сравнении с данными донорской группы, **р<0,05 — в сравнении с ИМС. СПБ - суточная потеря белка, ИМС - изолированный мочевой синдром, НС - нефротический синдром. То же в табл. 2.
Морфологические изменения в группе МезПГН-НС характеризовались преобладанием диффузных пролифератив-ных изменений. Изменения отдельных клубочков были глобальными, т.е. был поражен весь клубочек (рис. 2.) Пролиферация мезангиальных клеток была более выражена, чем в группе с изолированным мочевым синдромом. Наблюда-600
лось расширение мезангиальных полей за счет увеличения числа мезангиальных клеток и накопления мезангиального матрикса. Обнаруживались полулуния у 50% больных. В строме почки наблюдались фиброз и склероз. Инфильтрация клеточными элементами в интерстиции почки присутствовала во всех биоптатах и варьировала от очаговой до диффузной.
Таблица 2
Фенотип лимфоцитов периферической крови больных мезангиопролиферативным гломерулонефритом
(МезПГН)
Маркеры Доноры Больные МезПГН
с ИМС с HC
Лимфоциты, % 30,2 ± 1,0 27,0 ± 0,9 22,6 ± 1,4 *\**
• 106/л 1948 ± 93 1446 ± 80* 1176 ± 53*\**
CD3-19+, % 9,48±1,26 11,015±0,52 10,61±0,58
• 106/л 185±30 155±11 124±7 *\**
CD3+4+, % 39,87±1,07 45,12 ±0,68 * 29,65±1,41*\**
CD3+8+, % 26,63±1,18 26,34±0,59 36,52±1,5 *\**
CD3-16+56+, % 11,18±1,12 13,87±0,82 16,27±0,7 *\**
CD4+/CD8+, % 1,46±0,28 1,65±0,06 0,84±0,04 *\**
CD3+HLADR+, % 7,60±1,31 11,19±0,69* 16,92±1,07*\**
CD3+HLADR-, % 61,77±2,03 59,86±0,97 50,51±1,28*\**
CD8+HLADR+, % 5,60±0,92 8,24±0,63* 15,0±1,0*\**
CD8+HLADR-, % 21,01±1,25 18,19±0,47 21,46±1,08
CD3+69+, % 0,92±0,15 5,08±0,16* 4,48±0,27*
CD8+69+, % 0,78±0,23 2,52±0,08* 2,27±0,17*
CD4+69+,% 1,06±0,19 2,77±0,13* 2,28±0,2*
тельно выходили за границы средних популяционных показателей (табл. 1). Эти изменения не отражались на уровне общего белка и мочевины.
Сравнительная характеристика больных с МезПГН-НС свидетельствовала о выраженном поражении ткани почек. Протеинурия превышала 3 г/сутки. Для пациентов типичными были отечные состояния с выраженной гипоальбумине-мией. Функция почек была нарушена, о чем свидетельствовало повышение урове-ня сывороточного креатинина до 166,4± ±24,4 дмоль/л. Весь вышеперечисленный комплекс изменений и гиперхолестерине-мия составляли классический набор признаков, характеризующих нефротичес-кий синдром. Артериальная гипертензия была обнаружена у 7 из 10 пациентов.
Исследование фенотипических изменений в популяции лимфоцитов периферической крови свидетельствовало о том, что нарастающая степень лимфопении от МезПГН-ИМС к МезПГН-НС была связана со снижением популяции Т-лим-фоцитов — CD3+19- (табл. 2). Т-лимфопе-ния была обусловлена преимущественно снижением содержания CD3+4+ субпопуляции Т-лимфоцитов с хелперной активностью [9]. Важно, что в процентном отношении субпопуляция CD3+8+ Т-лим-фоцитов с цитотоксической активностью (Тс) у больных МезПГН-НС возрастала
[11], поэтому неслучайно, что иммунорегу-ляторный индекс (ИРИ) у больных Мез-ПГН-НС был значительно снижен. По-пуляционные изменения В-лимфоцитов были мало значимыми.
При хронических аутоиммунных заболеваниях изменения в соотношении CD4 и CD8 субпопуляций в периферической крови отражают два процесса — как их поступление в периферическую кровь, так и выраженность их миграции в периферические лимфоидные органы или очаги поражения. На основании изменений ИРИ можно констатировать не развитие иммунодефицита, а только относительное увеличение в периферической крови больных МезПГН-НС субпопуляции CD8 Тс-лимфоцитов [14]. Параллельно следует отметить, что в соотношении лимфоцитар-ных популяций у больных МезПГН-НС был увеличен процент естественных киллеров (CD3-16+56+), также проявлявших цитотоксические свойства. С большей долей вероятности о возможной реализации цитотоксичности клеток свидетельствует экспрессия на их поверхности активаци-онных маркеров. Из возможного перечня маркеров активации мы выбрали CD69 в качестве критерия ранних стадий активации и HLADR в качестве маркера выраженного стимулирования активности клеток.
Чрезвычайно интересно, что в ранней
Рйс. 3. На оси ординат — уровни ранговой корреляции от 0,2 до 1,0, где уровни от 0,2 до 0,5 свидетельствовали о слабой корреляции, от 0,5 до 0,7 — о средней, от 0,7 до 0,9 — о сильной, от 0,9 до 1,0 — об очень сильной. На оси абсцисс — сравниваемые ведущие лабораторные показатели, отражающие степень поражения почек (СПБ — суточная потеря белка). Между осями координат представлены обозначения субпопуляций лимфоцитов периферической крови больных на различных уровнях по оси ординат в зависимости от выраженности ранговой корреляции с соответствующим лабораторным показателем.
стадии активации у больных обеих групп имеет место одинаковое количество как CD4+, так и CD8+ субпопуляций лимфоцитов. Однако реализация цитоток-сических свойств CD8+ Тс-лимфоцитов у больных МезПГН-НС имела большие возможности в связи с увеличением количества CD8+HLADR+ с минимального уровня — 8,24±0,63% у больных МезПГН-ИМС до 15,0±1,0% у больных МезПГН-НС. Принципиально важно, что в исследовании использовалась система двухцветной маркировки, позволяющая характеризовать субпопуляционный состав, поскольку HLADR экспрессия на ряде клеточных популяций является физиологическим признаком их естественного состояния [4].
Полученные результаты свидетельствуют о том, что увеличение выраженности пролиферативных процессов и степени лимфоцитарной инфильтрации интерстиция почек при МезПГН сопряжено с утяжелением клинических проявлений заболевания, развитием признаков нефротического синдрома и ухудшением прогноза. Этим изменениям сопутствовало достоверное увеличение уровня циркулирующих лимфоид-ных субпопуляций с цитотоксическими свойствами. Более тяжелые формы Мез-ПГН-НС характеризовались увеличением не только соотношения в пользу CD8+ ^-лимфоцитов, но и уровня активированных ^лимфоцитов, в том числе 602
CD8+ (цитотоксических).
Гипотезу о наличии корреляции между изменениями соотношения популяций лимфоцитов и тяжестью проявления МезПГН мы проверяли на основе вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена [2].
Результаты исследования корреляции между исследуемыми показателями представлены на рис. 3.
Полученные результаты подтвердили наличие сильной связи между тяжестью поражения почек у больных МезПГН и уровнем активированных CD3+ Т- и CD8+ Tc-лимфоцитов. Важно, что наиболее сильная корреляция была обнаружена для лимфоцитов с цитотоксической активностью, экспрессирующих HLADR маркер активации, менее выраженная — для субпопуляций лимфоцитов с хелпер-ной активностью.
Следовательно, в качестве практического применения полученных результатов можно рекомендовать анализ уровня циркулирующих CD3+HLADR и CD8+HLADR субпопуляций лимфоцитов с целью уточнения тяжести поражения и прогноза.
ВЫВОДЫ
1. Мезангиопролиферативный гломе-рулонефрит представляют собой гетерогенную группу состояний по тяжести морфологических и клинико-лабораторных показателей.
2. Тяжелые формы мезангиопролифе-ративного гломерулонефрита сочетаются с усилением пролиферации мезангия и лимфоидной инфильтрации интерсти-ция пораженных почек, что клинически проявляется в виде нефротического синдрома.
3. Существует прямая сильная корреляция между тяжестью поражения почек у больных мезангиопролиферативным гломерулонефритом и содержанием циркулирующих активированных Т-лимфо-цитов, проявляющих цитотоксическую активность.
4. Степень экспрессии маркеров клеточной активации (CD3+HLADR и CD8+HLADR) лимфоцитами периферической крови больных мезангиопроли-феративным гломерулонефритом может
рассматриваться как опосредованный признак тяжести поражения почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аткинс Р.К. Гломерулонефриты // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2. - № 4. - C. 225-229.
2. Боровиков В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. - СПб: Питер, 2003. - 688 с.
3. Тареева И.Е. Нефрология. Руководство для врачей. В 2 томах. Том 2. -М.: Медицина. - 1995. - 415 с.
4. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Ярилин А.А. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 352 с.
5. Batra A, Suiith A.C., Feehally J., Barratt J. T-cell homing receptor expression in IgA nephropathy // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol.22. - P. 2540-2548.
6. Berger S.P., Daha M.R. Complement in glomerular injuri// Semin Immunopathol. - 2007. - Vol. 29. -P. 375-384.
7. Donald E. Hricik, Moonja Chung-Park, John К Sedor. Glomerulonephritis. // The New England Journal of Medicine. - 1998. - Vol.339. - N.13. - P.888-899.
8. Ikezumi Y, Kanno K, Rasawa T, Han G., Ito Y, Koike H, et al. The role of lymphocytes in the experimental progressive glomerulonepgritis // Kidney International. -2004. - Vol. 66. - P.1036-1048.
9. Kim A.H., Markiewicz M.A., Shaw A.S. New roles revealed for T cells and DCs in glomerulonephritis // J. Clin. Invest. - 2009. Vol.119. - P. 1286-1297.
10. Kurts C, Heymann F, Lukacs-Korneh V. et al. Role of T cells and dendritic cells in glomerular immunoph-atology// Semin Immunopathol. -2007.- Vol. 29. -P. 317-335.
11. Reynolds J., Norgan V.A., Bhambra U. et al. Anti-
CD8 monoclonal antibody therapy is effective in the prevention and treatment of experimental autoimmune glomerulonephritis^. Am. Soc. Nephrol. - 2002. - Vol.13. -P. 359-369.
12. Sakatsume S, Xie Y, Ueno M. et al. Human glomerulonephritis accompanied by active cellular infiltrates shows effector T cells in urine//Am. Soc. Nephrol. -2001. -Vol.12. - P. 2636-2644.
13. Zoja C, Morigi M, Remuzzi G. Proteinuria and phenotypic change of proximal tubular cells // Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14. - P. 36-41.
14. Walter U and Santamaria P.CD8+T cells in autoimmunity//Curr. Opin. Immunol. - 2005. - Vol.17. -P. 624-631.
Поступила 27.10.09
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL INDICATORS AND THE PHENOTYPE OF CIRCULATING LYMPHOCYTES IN
PATIENTS WITH MESANGIOPROHFERATIVE GLOMERULONEPHRITIS
M.I. Khasanova, A.P. Tsibul'kin, K.V. Sitkina
Summary
Analyzed were the quantitative and functional characteristics of circulating lymphocytes subpopulations and their relationship with other indicators of severity of mesangioproliferative glomerulonephritis in 43 patients. Established was the dependence between the severity of the process and the activation of lymphoid populations of peripheral blood lymphocytes, as well as a marked correlation between the severity of renal damage and increased levels of circulating activated subpopulations of T-lymphocytes, which exhibit cytotoxic activity.
Keywords: mesangioproliferative glomerulonephritis, nephrotic syndrome, renal biopsy, immunophenotyping, subpopulation of peripheral blood lymphocytes.
УДК 616.248-053-055-039.3
влияние гендерных различий на особенности течения
бронхиальной астмы
Ирина Леонидовна Фридман
ГУЗ "Самарская областная клиническая больница им. И.М. Калинина" (главврач — канд. мед. наук Г.Н. Гридасов), e-mail: fridman_irina@mail.ru
Реферат
Рассмотрены современные особенности течения бронхиальной астмы по результатам обследования 196 больных. Представлены тендерные различия, а также клиническая характеристика бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения.
Ключевые слова: бронхиальная астма, клиническая характеристика, гендерные различия, различия по тяжести заболевания.
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний и характеризуется значительным социальным ущербом. Повышение эффективности диагностики и лечения данного заболевания остается весьма актуальной проблемой. Исследование, проведенное в 7 городах России, показало,
