CC BY
84
УДК 616.65-006.55-089:616.62
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
© Братчиков О.И., Амбарян А.А., Криволапое С.В., Шумакова Е.А., Хмарук А.П., Крюков А.А., Трифонов Е.Ю., Абдулджалил Шукри М.А.
Кафедра урологии Курского государственного медицинского университета, Курск; Курское областное патолого-анатомическое бюро, Курск
E-mail: bratov45@mail.ru
Целью исследования являлось изучение морфологических изменений стенки мочевого пузыря, ведущих к развитию декомпенсации детрузора у больных аденомой предстательной железы (АПЖ). В исследование было включено 11 пациентов с АПЖ, осложненной хронической задержкой мочеиспускания (ХЗМ), и 11 пациентов с неосложненной АПЖ. При аденомэктомии или эпицистостомии бралась биопсия из стенки мочевого пузыря. Морфологическая оценка проводилась без информации о клинических данных.
Первой реакцией на обструкцию являлась гипертрофия детрузора. Наличие и степень выраженности фиброза коррелировала с наличием декомпенсации мочевого пузыря. Миофиброз являлся наиболее специфичным морфологическим признаком декомпенсации детрузора.
Ключевые слова: аденома простаты, аденомэктомия, цистостомия, морфология стенки пузыря, гипертрофия, миофиброз.
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ASPECTS OF URINARY BLADDER FAILURE
IN PATIENTS WITH BPH Bratchikov O.I., Ambaryan A.A., Krivolapov S.V., Shumakova E.A., Khmaruk A.P., Kryukov A.A.,
Trifonov E. Yu., Abduljhalil Shukri M.A.
Urology Department of the Kursk State Medical University, Kursk;
Kursk Region Pathoanatomic Bureau, Kursk The aim of our study was to evaluate the morphological changes of bladder wall, leading to detrusor failure in patients with BPH. Eleven patients with BPH and chronic urinary retention and 11 patients with uncomplicated BPH were included in this study. During transvesical prostatectomy or epicistostomy the bladder wall specimens were taken.The morphological assessment was performed without any clinical data.The detrusor hypertrophy is the first response to the infravesical obstruction. The presence and extent of detrusor fibrosis are positively associated with bladder failure. Miofibrosis was the most specific morphological finding in the decompensated detrusor.
Key words: benign prostatic hyperplasia, prostatectomy, cystostomy, bladder wall morphology, hypertrophy, miofibrosis.
Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) являются основной причиной, побуждающей больных аденомой предстательной железы обращаться за медицинской помощью, и лечение в подобных случаях в первую очередь направлено на устранение этих симптомов. Не менее важной целью является предотвращение необратимого повреждения мочевого пузыря вследствие обструкции простатического отдела уретры. Долгосрочная перспектива в лечебной тактике становится все более важной на фоне увеличения продолжительности жизни и старения мужской популяции.
Имеется значительное количество экспериментальных [2, 3, 12] и клинических исследований [7, 8], показывающих, что инфраве-зикальная обструкция приводит к гипертрофии гладкомышечных клеток (ГМК) стенки мочевого пузыря, а также к качественным [10] и количественным [11] изменениям соединительнотканой стромы мочевого пузыря. Эти изменения, несмотря на компенсаторный характер, приводят к определенным уль-траструктурным, биохимическим и функциональным сдвигам в детрузоре [5, 9].
Большинство имеющихся исследований в этой области посвящено ранним постоб-структивным изменениям, когда детрузор
находится в стадии компенсации или субкомпенсации. Неясным остается вопрос о характере морфологических изменений детру-зора в стадии декомпенсации.
В клинической практике для выявления обструктивной дисфункции детрузора, часто применяется определение трабекулярности пузыря, хотя нет данных литературы, подтверждающих наличие подобной ассоциации.
В последнее время накопилось значительное количество противоречивых данных о возможном влиянии сосудистой патологии на функцию мочевого пузыря [1].
Целью нашего исследования являлось изучение морфологических изменений мочевого пузыря при декомпенсации вследствие инфравезикальной обструкции, возможное влияние на этот процесс сопутствующей сосудистой патологии, а также ценность определяемой при УЗИ трабекулярности мочевого пузыря в диагностике обструктивной дисфункции детрузора.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены мужчины, оперированные по поводу аденомы предстательной железы, проявляющейся СНМП, острой или хронической задержкой мочеиспускания. Исключены пациенты с неврологической патологией, влияющей на функцию нижних мочевых путей. Пациентам с подозрением на рак простаты при пальцевом ректальном исследовании и повышенном уровне простатоспецифического антигена, проводилась многофокусная биопсия простаты под ТРУЗИ-контролем. При обнаружении простатической интраэпителиальной неоплазии или рака простаты пациенты исключались из исследования.
Выделено две группы, в основную включались больные с хронической задержкой мочеиспускания (ХЗМ) - объем остаточной мочи более 300 мл, в контрольную - больные с острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ) или с СНМП и остаточной мочой менее 300 мл.
Обследование пациентов включало физи-кальный осмотр, пальцевое ректальное исследование, анализы крови и мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, включая определение
объема простаты, количества остаточной мочи и состояния стенки мочевого пузыря, заполнение анкеты-опросника I-PSS (исключая больных с ОЗМ).
Пациенты были осмотрены терапевтом на предмет наличия сопутствующей общесоматической патологии. В нашем исследовании учитывалось наличие артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД) и ишемической болезни сердца (ИБС).
Всем пациентам проводилось оперативное лечение в виде открытой чреспузырной аденомэктомии или эпицистостомии. Во время операции, после мобилизации передней стенки мочевого пузыря, последняя прошивалась держалками и по средней линии рассекалась между ними. Для гистологического исследования по краю разреза иссекали фрагмент стенки мочевого пузыря размером 0,5-1 см. Кусочки тканей фиксировали в 10% растворе формалина на 12 часов, затем дегидратировали хлороформом в возрастающих спиртовых растворах и заливали в парафиновые блоки. Из блоков выполнялись срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивались гематоксилин-эозином для общего гистологического исследования и по Ван-Гизон для дифференциальной окраски соединительной и мышечной ткани.
Кроме описания препаратов проводилась их оценка по стандартному бланку, включающему следующие критерии: наличие и выраженность гипертрофии и атрофии гладких мыщц, фиброза стромы, миофиброза (интрафасцикулярное замещение гладкомышечных клеток соединительной тканью), воспалительной инфильтрации. Оценка всех препаратов проводилась одним морфологом, без информации о клинических данных пациента.
Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 6.0, учитывались средние значения, стандартные отклонения и размах данных. Бивариантный анализ проводился по методу Спирмэна, мультивариантный - по методу логистической регрессии. Статистически значимым считалось значение р<0,05. Дизайн исследования был утвержден этическим комитетом Курского государственного медицинского университета.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование было включено 22 пациента. Средний возраст пациентов основной и контрольной групп составил 71,1 ±6,5 года, средний объем простаты 100,3±82 см3.
Сравнительная характеристика основной и контрольной групп по основным клиническим параметрам приведена в табл. 1, статистически значимой разницы по возрасту, объему простаты, наличию трабекулярности мочевого пузыря выявлено не было.
Среди показателей липидного профиля, лишь концентрация триглицеридов была достоверна больше в основной группе (р =
0,03). По частоте сопутствующих заболеваний и антропометрическим показателям контрольная группа была репрезентативна основной (табл. 2).
Сравнительная характеристика основной и контрольной групп по морфологическим показателям приведена в табл. 3.
Наиболее частой морфологической находкой являлась гипертрофия ГМК (встречалась у всех больных основной и более чем 70% больных контрольной группы), и фиброз стромы встречался у 90,9% больных основной и более чем у половины больных контрольной группы (рис. 1, табл. 3).
Хотя статистически значимой разницы в частоте выявления гипертрофии ГМК и фиброза стромы у больных основной и контрольной групп выявлено не было, степень выраженности этих изменений достоверно больше в основной группе (рис. 2). В контрольной группе лишь в 25% случаев отмечались гипертрофические изменения ГМК выраженной степени (табл. 3), а степень фиброза стромы в контрольной группе была умеренно выраженной во всех случаях (табл. 3).
Таблица 1
Основные клинические показатели в основной и контрольной группах
Показатель Основная группа (n = 11) Контрольная группа (n = 11) р
Возраст 69,6±6,9 72,5±5,9 0,3
Объем простаты 119,92±108,5 см3 80,71±39 см3 0,62
I-PSS 27±5,6 19,3±6,4 0,016
Трабекулярность м/пузыря 8 (72,7%) 4 (36,4) 0,09
Парадоксальная ишурия 8 (72,7%) 0 <0,001
Таблица 2
Метаболические, антропометрические данные и сопутствующие заболевания в группах
Показатель Основная группа Контрольная группа р
Рост 170±5,7 169,4±3,7 0,8
Вес 76,4±14 73,3±5,9 0,46
Триглицериды 2,37±0,82 1,39±0,22 0,03
Холестерин 7,27±4,1 5,39±0,52 0,44
ЛПНП 3,82±1,7 5,38±5,37 0,88
Артериальная гипертензия 7 (63,6%) 6 (54,5%) 0,68
Атеросклероз 4 (36,4%) 7 (63,6%) 0,22
Сахарный диабет 1 (9,1%) 1 (9,1%) 1
Таблица 3
Морфологические и морфометрические данные в основной и контрольной группах
Показатель Основная группа Контрольная группа р
Гипертрофия ГМК 11 (100%) 8 (72,7%) 0,067
Степень гипертрофии умеренная выраженная 2 (18,2%) 9 (81,2%) 6 (75%) 2 (25%) 0,019
Фиброз стромы 10 (90,9%) 6 (54,5%) 0,63
Степень фиброза умеренная выраженная 5 (50%) 5 (50%) 6 (100%) 0 0,005
Миофиброз 6 (54,5%) 0 0,002
Воспаление 7 (63,6%) 8 (72,7%) 0,67
Атрофия ГМК 2 (18,2%) 2 (18,2%) 1
Концентрация ГМК 30,29±7,83% 48,67±6,66% <0,001
Рис. 1. Фиброз стромы - избыточное отложение соединительнотканых волокон (стрелки) между гладкомышечными пучками. Ван-Гизон, х50.
Рис. 2. 3D-гистограмма выраженности фиброза стромы в основной и контрольной группах.
Рис. 3. Миофиброз - интрафасцикулярное замещение мышечной ткани фиброзными массами (стрелки). Ван-Гизон, х50.
Наличие и выраженность гипертрофии ГМК коррелировало со степенью выраженности фиброза стромы (р < 0,001; R = 0,66).
Если наиболее чувствительным
морфологическим параметром в декомпенси-рованном мочевом пузыре являлась гипертрофия ГМК, встречаясь у всех больных, то наиболее специфическим признаком был миофиброз (р = 0,002; R = 0,6), который наблюдался исключительно у больных
основной группы, и характеризовался разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани внутри отдельных гладкомышечных пучков (рис. 3).
Нами была отмечена статистически достоверная ассоциативная связь между наличием миофиброза и степенью выраженности фиброза стромы (р = 0,002; R = -0,61).
Статистически достоверной ассоциативной связи между наличием атрофических и воспалительных изменений стенки мочевого пузыря и каким-либо клиническим или морфологическим показателем обнаружено не было.
Имелась выраженная корреляционная связь между наличием парадоксальной ишурии и миофиброзом (р < 0,001; R = 0,81).
Наличие трабекулярности мочевого пузыря, которое в повседневной клинической практике используется как показатель обструктивного поражения мочевого пузыря,
коррелировало с возрастом (р = 0,02; R = 0,5), выраженностью СНМП (р<0,001; R = 0,74), наличием ОЗМ (р = 0,034; R = 0,45). Единственным морфологическим признаком, с которым коррелровало наличие трабекулярности была гипертрофия ГМК (р = 0,043; R = 0,44).
Среди показателей липидного профиля с морфологическими показателями была ассоциирована только концентрация триглицеридов. Отмечалась достоверная
корреляционная связь со степенью выраженности фиброза стромы (р = 0,03; R = 0,8) и гипертрофии ГМК (р = 0,03; R = 0,8).
При мультивариантном анализе, проведенном по методу логистической регрессии, с зависимой переменной
"декомпенсация мочевого пузыря" и независимыми исследуемыми переменными "гипертрофия ГМК", "фиброз стромы", для общей модели не было достигнуто статистически значимого уровня
достоверности (р = 0,064). Однако когда к независимым переменным добавлялся
"миофиброз", для общей модели удавалось достичь статистического значимого уровня достоверности (р = 0,0042).
Результаты исследования показывают, что явления гипертрофии ГМК и фиброза стромы мочевого пузыря выявляются уже в ранней стадии АПЖ, выраженность этих изменений
значительно увеличивается с развитием декомпенсации.
Результаты нашего исследования позволяют представить морфологические изменения в стенке мочевого пузыря при ее об-структивной дисфункции как поочередное развитие гипертрофии ГМК, фиброза стромы и миофиброза. Последний является наиболее специфичным индикатором декомпенсации мочевого пузыря, определяемой как увеличением объема остаточной мочи, так и развитием парадоксальной ишурии.
Нам не удалось показать наличие достоверной ассоциативной связи между морфологическими изменениями мочевого пузыря и метаболическими, антропометрическими параметрами, а также наличием сопутствующей сосудистой патологии. Среди показателей липидного профиля только концентрация триглицеридов коррелировала с выраженностью фиброза стромы и гипертрофии ГМК, однако небольшие доверительные интервалы не позволяют сделать на этом основании однозначные выводы. Необходимы дальнейшие исследования.
Хотя наличие трабекулярности мочевого пузыря при УЗИ или цистоскопии часто оценивается как эквивалент инфравезикальной обструкции, многие исследователи считают необоснованной связь между наличием обструкции и трабекулярностью [4, 6]. В нашем исследовании частота выявления при УЗИ признаков трабекулярности мочевого пузыря, значительно увеличивается с возрастом, что сопровождается усилением выраженности симптомов нижних мочевых путей и увеличением частоты ОЗМ. Достоверной связи между наличием трабекурярности и морфологическими изменениями обнаружено не было.
Гипертрофия ГМК как первая реакция мочевого пузыря на инфравезикальную обструкцию описана как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях [3, 7]. Полное восстановление структуры мочевого пузыря возможно лишь при своевременном устранении обструкции [8]. Наше исследование также подтверждает это положение.
Данные литературы неоднозначно оценивают количественные и качественные изменения соединительной ткани мочевого пузыря при обструкции [10, 11, 13]. На принципи-
альную важность оценки не только фиброза стромы, но и миофиброза первым указал El-badawi [5].
Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что именно миофиброз является наиболее характерным морфологическим параметром декомпенсированного мочевого пузыря. Необходимы дальнейшие исследования с применением морфометрического анализа для количественного определения степени фиброза, являющегося индикатором необратимости поражения мочевого пузыря. Это может помочь в прогнозировании результатов лечения АПЖ у больных с тяжелыми, запущенными формами заболевания, а также в понимании патофизиологических аспектов прогрессирования заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Azadzoi K., Tarcan T., Siroky M.B., Krane R.J. Atherosclerosis-induced chronic ischemia causes bladder fibrosis and non-complaince in the rabbit // J. Urol. - 1999. - Vol. 161. - P. 1626-1635.
2. Brent L., Stephens F.D. The response of smooth muscle cells in the rabbit urinary bladder to outflow obstruction // Invest. Urol. - 1975. - N 12. -P. 494-499.
3. Buttyan R., Chichester P., Stisser B. et al. Acute intravesical infusion of a cobalt solution stimulates a hypoxia response, growth and angiogene-sis in the rat bladder // J. Urol. - 2003. -Vol. 169, P. 2402-2406.
4. Elbadawi A., Dionko A.C., Millard R.J. The aging bladder: morphology and urodynamics // World J. Urol. - 1998. - Vol. 16 (Suppl 1). -P.10-34.
5. Elbadawi A., Yalla S.V., Resnick N.M. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. IV. Bladder outlet obstruction // J. Urol. - 1993. -Vol. 150. - P. 1681-1690.
6. El Din K.E., de WildtM.J., Rosier P.F. et al. The correlation between urodynamic and cystoscopic findings in elderly men with voiding complaints // World J. Urol. - 1996. - Vol. 155. -P.1018-1022
7. Inui E., Ochiai A., Naya Y. et al. Comparative morphometric study of bladder detrusor between patients with benign prostatic hyperplasia and controls // J. Urol. - 1999. - Vol. 161. - P. 827830.
8. Kojima M., Inui E., Ochiai A. et al. Reversible change of bladder hypertrophy due to benign prostatic hyperplasia after surgical relief of ob-
struction // J. Urol. - 1997. - Vol. 158. -P. 89-93.
9. Levin R.M., Haugard N., Mogavero L. et al. Biochemical evaluation of obstructive bladder dysfunction in men secondary to BPH: a preliminary report // Urology. - 1999. - Vol. 55. - P. 446450.
10. Mirone V., Imbimbo C., Sessa G. et al. Correlation between detrusor collagen content and urinary symptoms in patients with prostatic obstruction // J. Urol. - 2004. - Vol. 172. - P. 13861389.
11. Rubinstein M., Sampaio F.J., Costa W-S. Stereological study of collagen and elastic system in the
detrusor muscle of bladders from controls and patients with infravesical obstruction // Int. Braz. J. Urol. - 2007. - Vol. 33. - P. 33-41.
12. Uvelius B., Persson L., Mattiasson A. Smooth muscle cell hypertrophy and hyperplasia in the rat detrusor after short-time infravesical outflow obstruction // J. Urol. - 1984. - Vol. 131. -P. 173.
13. Uvelius B., Mattiasson A. Collagen content in the rat urinary bladder subjected to infravesical outflow obstruction // J. Urol. - 1984. - Vol. 132. -P.587-591.
