CC BY
72
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 617. 53 + 617. 572] : 616. 8 - 009. 62 - 072
Г.А. Иваничев, Е.А. Кузнецова (Казань). Кли-нико-инструментальная характеристика миофас-циального болевого синдрома шеи и плечевого пояса у пациентов с натальной цервикальной травмой в анамнезе
Миофасциальный болевой синдром (МФБС) считается одним из самых распространенных патологических состояний, проявляющихся болью. По данным разных авторов, от 30 до 85% населения страдают МФБС различной выраженности. Одной из актуальных проблем в настоящее время остается лечение пациентов, страдающих болевыми синдромами шейной локализации, что обусловлено их распространенностью и сложностью механизмов патогенеза. Мышцы шеи и суставы шейного отдела позвоночника могут быть одним из источников цервикогенной головной боли (ЦГБ), доминирующей при обращении к врачу-неврологу. Рецидивирующие головные боли являются одной из наиболее частых жалоб в детском и подростковом возрасте. Распространенность головных болей среди детей 3-5 лет составляет около 3%, 6 лет - 15%, среди школьников - до 82%. По данным некоторых авторов, МФБС нередко выявляется у больных с врожденной патологией (мышечная кривошея, косолапость, вывих бедра), последствиями ДЦП у пациентов с нарушениями осанки и сколиозом, а также у детей, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника (ШОП). К числу наиболее постоянных относятся жалобы на боли в шее (70,4%), ограничение движений головы, упорные головные боли. Кроме того, по данным А.Ю. Ратнера (1990), у подавляющего большинства детей с натальными повреждениями ШОП и спинного мозга обнаруживаются различные варианты сколиотического искривления позвоночника. Однако до сих пор среди поздних неврологических осложнений на-тальной травмы ШОП не изучалась проблема ми-офасциальной боли и не оценивалось значение головных болей как проявления МФБС, ибо обычно рассматривались головные боли сосудистого генеза. Важным симптомом, выявляемым во время осмотра пациентов, перенесших натальную травму ШОП, является защитное напряжение шейно-затылочных мышц. Этот симптом очень постоянен, и напряжение мышц часто видно на расстоянии. По данным многих авторов, воздействие на триггерные точки грудиноключично-со-сцевидной, трапециевидной и подзатылочных мышц формирует отраженную боль с локализацией, соответствующей болевому паттерну головной боли напряжения. Интенсивность боли, индуцированной с триггерных точек, зависит от исходного напряжения мышцы.
С целью дальнейшей разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий и осуществления ранней профилактики миофасциаль-ной боли у пациентов с натальной цервикальной травмой нами предпринято настоящее исследование.
Под наблюдением находились 5 0 пациентов в возрасте от 9 до 23 лет с клиническими проявлениями МФБС шеи и плечевого пояса. Из них 34 человека (до 1 0 лет - 3 пациента, от 1 0 до 1 4 -
15, от 15 до 19 - 15, от 20 до 23 - один) с МФБС в сочетании с перенесенной натальной травмой ШОП составили основную группу, 16 человек (соответственно 0, 5, 11, 0) с МФБС без родовой травмы - контрольную. Основная группа состояла из 23 мужчин и 11 женщин, контрольная -соответственно из 11 и 5.
Критерии включения в исследование - возраст больных до 25 лет, жалобы на головные боли, боли в шейном отделе позвоночника, болезненность мышц шеи и плечевого пояса. Критерии исключения из исследования - наличие тяжелой соматической патологии, органического поражения центральной или периферической нервной системы, умственной отсталости.
У всех пациентов, наряду с неврологическим, вертеброневрологическим обследованиями, мануальной диагностикой миофасциальных триггерных пунктов (МФТП), рентгенографией ШОП в двух проекциях и реоэнцефалографией с функциональными нагрузками, проводились оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), определение уровня болезненности и сравнительная оценка МФТП с использованием тензоальгиметра и переменно-дискретная миото-нометрия с целью выявления локальных мышечных гипертонусов (ЛМГ) и степени деформации исследуемых мышц под воздействием внешнего тестирующего усилия от 0 до 5 кг. Мышечный тонус оценивался до и после постизометрической релаксации (ПИР) мышц. Статистическая обработка результатов производилась с использованием критерия Стьюдента, программ Open Office.org 1.1.0. и Microsoft Exel 7,0 версии для Windows.
Из 36 обследованных с натальной цервикаль-ной травмой в анамнезе у 34 (94,4%) были выявлены признаки МФБС шеи и плечевого пояса. Среди пациентов обеих групп преобладали жалобы на головные боли в затылочной области, преимущественно давящие по характеру, умеренной интенсивности, боли в шейном отделе позвоночника и болезненность мышц этой зоны, провоцируемые длительной статической и умственной нагрузкой, а также резкими движениями. У большинства пациентов уменьшение или исчезновение боли происходило после отдыха, 28% пациентов были вынуждены использовать анальгетики. Кроме того, наиболее частыми были жалобы на головокружение при изменении положения тела, особенно при резком подъеме, боли в спине и пояснице при длительной статической нагрузке, ухудшение зрения вдаль и плохую переносимость духоты и транспорта.
Средний возраст пациентов основной группы составлял 13,7±0,6 года, контрольной -15,6±0,5. Продолжительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 1 0 и более лет, возраст начала заболевания в основной группе - 1 0,0±0,6 года, в контрольной - 1 1 ,9±0,7 (табл. 1 ).
У 76,5% пациентов основной группы диагноз натальной травмы ШОП был поставлен в роддоме или в периоде новорожденности, у 23,5% -в отдаленном периоде натальной травмы на основании данных анамнеза и рентгенологических признаков родового повреждения ШОП. У подавляющего большинства больных основной группы роды протекали патологически: стремительные или затяжные роды, преждевременное отхожде-
Таблица 1
Данные обследования пациентов основной и контрольной групп
Критерии
Основная группа, абс./%
Контрольная группа, абс./%
шея 17/50 10/62,5
надплечье 9/26,5 4/25,0
затылочная область 18/52,9 7/43,8
височная область 12/35,3 6/37,5
лобная область 14/41,2 5/31,3
Характер болей
давящие 25/73,5 7/43,8
тянущие 7/20,6 0
ноющие 5/14,7 4/25,0
стреляющие 4/11 ,8 2/1 2,5
пульсирующие 2/5,9 5/31,3
Давность заболевания
до одного года 9/26,4 2/1 2,5
от одного года до 5 лет 16/47,1 11/68,8
от 6 до 10 лет 6/1 7,6 3/18,7
более 1 0 лет 2/5,9 0
Начальные боли
локальные 23/67,7 14/87,4
диффузные 5/14,7 1/6,3
неизвестно 6/1 7,6 1/6,3
Рис.1. Локализация МФТП у пациентов основной группы (%).
ние околоплодных вод, родостимуляция, надрыв на матке. 20,6% детей родились в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени, у 11,8% было обвитие пуповины вокруг шеи, у части больных - амилоидоз плаценты, короткая пуповина, выпадение пуповины, экстракция плода за ножку.
Натальная цервикальная травма проявлялась в виде миатонического синдрома (у 35,3%), пирамидной недостаточности (у 29,4%). Минимальная дисфункция ЦНС наблюдалась у 8,8% больных, рубральный тремор - у 5,9%, кривошея -у 8,8%, короткая шея - у 11,8%. Кроме того, у 2,9% пациентов отмечались бульбарные нарушения, у такого же числа больных - правосторонний гемипарез, невыраженный акушерский паралич левой руки, перелом ключицы.
Среди сопутствующих заболеваний у 44,1% пациентов основной группы и у 31,3% в контрольной имели место заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, ДЖВП), у 26,5% и 18,8% соответственно - патология сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана, малые аномалии развития сердца), у 1 1,8 и 6,3 % - аллергические заболевания, у 2,9% и 6,3% - заболевания органов дыхания. Сопутствующие заболевания отсутствовали у 35,3% пациентов основной группы и у 25% в контрольной.
При объективном обследовании пациентов основной группы были выявлены признаки периферической цервикальной недостаточности (у 32,4%), выраженное напряжение шейно-заты-лочных мышц (у 38,2%). По сравнению с пациентами контрольной группы у них в 3 раза чаще наблюдались нарушения осанки и сколиотическая деформация позвоночника, в 2 раза - функциональные блокады краниовертебрального перехода и шейных ПДС. Преобладали негрубые функ-
Рис.2. Локализация МФТП у пациентов контрольной группы (%).
циональные блокады верхне- и среднешейных ПДС. У пациентов с функциональными блокадами шейных ПДС объем движений в шейном отделе часто не был ограничен за счет гиперфункции соседних, неблокированных ПДС. Кроме того, у них нередко отмечались отраженные боли в затылок и ухо.
При функциональных нагрузках на ШОП у 29,4% пациентов основной группы и у 43 ,8% в контроле выявлялся мелкоамплитудный нистагм. У большинства пациентов обеих групп при функциональных пробах Отана-Водака-Фишера было выявлено повышение активности мышц-ротаторов шеи и туловища, что проявлялось отклонением рук в противоположную сторону.
При исследовании подвижности позвоночника у пациентов основной группы норма регистрировалась у 70,6%, гипермобильность - у 26,5%, незначительная ригидность позвоночника - у 2,9%, в контрольной - соответственно у 87,5%, 6,2%, 6,2%. Объем движений в ШОП: в основной группе наклоны были ограничены у 44,1%, повороты головы - у 8,8%, разгибание - у 2,9%, в контрольной - у 43,8%, у 12,5%, сгибание и разгибание головы не ограничивались.
У 91,2% обследованных с натальной травмой ШОП были выявлены МФТП, локализовавшиеся у 93,5% в трапециевидных мышцах (справа у 90,3%, слева у 61,3%), у 29% - в мышцах, поднимающих лопатку, у 12,9% - в нижней косой мышце головы, у 16,1% - в надостной мышце, у 22,6% -в ромбовидных мышцах (рис.1). В контрольной группе МФТП обнаружились у 81,3% лиц в трапециевидных мышцах (справа у 81,3%, слева у 50%), у 43 ,8% - в мышцах, поднимающих лопатку, у 18,8% - в ромбовидных мышцах, у 6,3% -в нижней косой мышце головы (рис.2).
4. "Казанский мед. ж.", № 1.
У пациентов обеих групп преобладали латентные триггерные точки над активными, что является важной особенностью МФБС у детей и подростков и согласуется с данными других авторов. При этом у пациентов основной группы чаще, чем в контроле, выявлялись активные МФТП с возникновением отраженной боли, в зоне которой вегетативных и трофических расстройств не наблюдалось. Основными критериями активности МФТП были спонтанная локализованная болезненность, паттерн отраженной боли, локальный судорожный ответ при щипковой пальпации. Латентные МФТП характеризовались следующими признаками: отсутствие спонтанной локализованной болезненности, четкая локализация боли только при пальпации МФТП.
У пациентов основной группы МФТП I и II степени болезненности составляли 73,7%, III степень с симптомом «прыжка» - 8,8%, безболезненные ЛМГ - 17,5%, в контроле - соответственно 81,6%, 0% и 18,4%. По данным ВАШ, интенсивность боли в основной группе достигала 5,83±0,35 балла, в контрольной - 5,75±0,36 (р <0,001).
По результатам тензоальгиметрии в основной группе выявлен более низкий порог болевой чувствительности. При исследовании МФТП в трапециевидных мышцах у пациентов основной группы минимальные болевые ощущения возникали при давлении с силой 0,97±0,19 кг справа и 0,97±0,16 кг слева, в контрольной - соответственно 1,14±0,31 и 1,38±0,33. Максимальный уровень терпимой боли в основной группе регистрировался при давлении с силой 2,46±0,39 кг справа и 2,16±0,38 кг слева, в контрольной - 2,58±0,56 и 2,51±0,54. Средние величины порога болевой чувствительности и максимального уровня терпимой боли являются статистически достоверными с вероятностью > 99,9% (р < 0,001).
При исследовании МФТП в трапециевидных мышцах у пациентов основной группы значительно чаще, чем в контроле, отмечалась отраженная боль с ее иррадиацией в затылок и висок, а также в плечо и предплечье. Отраженная боль чаще регистрировалась у пациентов с более низким болевым порогом. Наблюдалась зависимость размеров зоны иррадиации боли от порога болевой чувствительности. У пациентов с более низким болевым порогом имела место большая распространенность отраженной боли. По результатам тензоальгимет-рии, в основной группе отраженная боль возникала при давлении с силой 1,37±0,22 кг справа (р <0,001) и 1,16±0,38 кг слева (р < 0,05). При этом по мере увеличения оказываемого давления расширялась зона иррадиации боли.
Переменно-дискретная миотонометрия выявила у пациентов обеих групп ЛМГ в пораженных мышцах. Существенных различий в выраженности исходного напряжения и степени деформации мышц при изменении величины тестирующего усилия у пациентов не обнаружено. После
Таблица 2
Данные рентгенографии ШОП у пациентов основной и контрольной групп
Рентгенологические признаки
Основная группа, %
Контрольная группа, %
Нестабильность ШОП,
дислокация позвонков 93,3 72,7
Аномалия Киммерли
(в т. ч. неполная) 13,3 54,5
Выпрямление шейного
лордоза 33,3 27,3
Снижение высоты межпоз-
вонковых дисков 13,3 27,3
Подвывих по Ковачу 6,7 0
Ротационный подвывих
атланта 6,7 0
Асимметрия расположения
деталей аксиса и атланта 26,7 0
Кифоз шейного отдела 6,7 9,1
проведения ПИР мышц у пациентов обеих групп наблюдалось снижение мышечного тонуса.
Рентгенография ШОП в двух проекциях у 1 00% больных основной группы показала признаки родовых повреждений позвоночника: у 93,3% - нестабильность шейных ПДС, преимущественно нижней локализации, у части пациентов - ротационный подвывих атланта, асимметрию расположения зубовидного отростка позвонка по отношению к боковым массам атланта, подвывих по Ковачу и др. (табл. 2).
По данным РЭГ с функциональными нагрузками у пациентов обеих групп наблюдалась нестабильная гемодинамика в позвоночных артериях. В группе больных с натальной травмой ШОП ге-модинамические нарушения возникали в более раннем возрасте: снижение высоты амплитуды РЭГ-комплекса, нарастание асимметрии кровенаполнения, регистрировавшиеся не только в вер-тебробазилярном бассейне, но и в бассейне сонных артерий. Преобладало вертеброгенное воздействие на гемодинамику компрессионного характера в позвоночных артериях.
Лечебные мероприятия у пациентов обеих групп были направлены на устранение локальных мышечных гипертонусов, болезненных МФТП и функциональных блокад ПДС, а также улучшение кровотока в шейном отделе позвоночника и мозгового кровотока. Применялись методы мануальной медицины, включавшие ПИР пораженных мышц, позиционную мобилизацию, ишемичес-кую компрессию МФТП, миопунктуру. Кроме того, пациентам назначались расслабляющий массаж на воротниковую зону, электрофорез 1% раствора эуфиллина и 0,1% раствора папаверина на ШОП, перорально препараты, улучшающие мозговой кровоток (циннаризин, эскузан). Наибольший клинический эффект наблюдался при комплексной терапии с применением методов мануальной медицины.
