CC BY
48
I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
УДК 616.36-004.1
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА ДЕЛЬТА
ОБ АВТОРАХ
Ильясова Б.С. - к.м.н., ассоциированный профессор, главный научный сотрудник ННЦХ им А.Н. Сызганова, гепатолог отдела гепатопанкреатобилиарной хиургии и трансплнтации печени.
Ключевые слова
цирроз печени, вирусный гепатит В, ИОУ-инфекция, цитокины, клеточный иммунитет
Ильясова Б.С.
Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, Алматы Аннотация
Результаты сравнительного исследования клеточного иммунитета и цитокинового статуса у больных с циррозом печени в исходе HBV и HDV инфекций показали, что уровни ИЛ-17 и ИЛ-18, количество субпопуляций лимфоцитов, экспрессирующих CD4+CD196, CD95 достоверно выше при циррозе печени в исходе дельта-гепатита. Однако уровень ИНФу был достоверно ниже при HDV-инфекции, чем у пациентов с циррозом печенив исходе HBV-инфекции. Прогрессирование дельта-инфекции связано с угнетением Т-хелперов 1 типа, участием сигнальных молекул аутоиммуните
Созылмалы вирусты гепатиттщ салдарынан бауыр циррозына шалдыккан паци-енттердщ клиникалык-иммунологиялык ерекшел1ктер1 жэне цитокинд1 статусы
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Ильясова Б.С. - M.f.K., ассоцииреленген профессор, А.Н. Сызганов атындагы YfXO бас ылыми кызметкер/, гепатопанкреа-тобилиарлы хиургия жэне бауыр транс-плантаттау бол'/мшес'/шц гепатологы.
Ильясова Б.С.
А.Н. Cbi3faH0B атындаш Улттык, шлыми хирургия орталыш
Туйш сездер
бауыр циррозы, «В» вирусты гепатитi, HDV-инфекциясы, цито-киндер, жасушалык иммунитет.
Ацдатпа
Инфекцияныц HBV мен HDV салдарынан бауыр циррозына шалдыккан аурулардыц жасушалык иммунитетi жэне цитокиндi статусына катысты салыстарма зерттеу нэтижелер/н/ц корсету/нше: дельта-гепатитi салдарынан бауыр циррозы кез/нде ИЛ-17 мен ИЛ-18 децгейлерi, CD4+CD196, CD95 экспрессияланатын лимфоциттер субпопуляциялардыц саны жогарылагандьгын корсетед/.
Дегенмен, HBV-инфекцииясыныц салдарынан бауыр циррозына шалдыккан пациенттер/мен салыстыранда, ИНФу децгей/ HDV-инфекциясы кез/нде айтарлыктай томен. Дельта-инфекциясыныц оршуi аутоиммунитетт/ц сигналды молекулаларыныц катысуымен 1 тур/ндеп Т-хелперлер/н/ц басылуына байланысты.
The Clinical and immunological features and cytokine status in patients with liver cirrhosis caused by chronic viral hepatitis delta
Ilyassova B.S.
ABOUT THE AUTHORS
Ilyassova B.S.- PhD, associate professor, the head researcher of the National Scientific Center of Surgery, hepatologist ■^•.•r-^. r.-» .
of Department of Hepatopancreatobiiiiary National Scientific Center of Surgery named AN Syzganov, Almaty
Surgery and Liver Transplantation
Keywords
cirrhosis of the liver, Viral hepatitis B, HDV infection, Cytokines, Cellular immunity
Abstract
The results of a comparative study of cellular immunity and cytokine status in patients with cirrhosis in the outcome of HBV and HDV infections have shown that the levels of IL-17 and IL-18, the number of subpopulations of lymphocytes expressing CD4 + CD196, CD95 is significantly higher with cirrhosis in the outcome of delta- hepatitis A. However, the level of INF-y was significantly lower with HDV infection than in patients with cirrhosis in the outcome of HBV infection. Progression of delta-infection is associated with the depression of T-helper type 1, the involvement of signaling molecules of autoimmunity.
20
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2-2017
В 1977 году Марио Ризетто с соавт.[1] описали новый антиген в ядре гепатоцита, выделенного у пациента, инфицированного вирусом гепатита В. Такие антитела против дельта-антигена были обнаружены затем у пациентов с более тяжелым течением HBV-инфекции [2]. Гепатит Д может возникать, как известно, только в присутствии HBsAg. HDV-инфекция протекает как суперинфекция при хронической HBV-инфекции или как коинфекция при острой HBV-инфекции при условии одновременного инфицирования.
Хроническая HDV-инфекция приводит к более тяжелому заболеванию печени, чем хроническая HBV-моноинфекция и ассоциируется с быстрым развитием фиброза и увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы, а также ранней декомпенсацией уже имющегося цирроза печени (38, 39, 50, 63, 64). При наслоении дельта-инфекции, как известно цирроз развивается на 10 лет раньше, чем при моноинфекции HBV [3].
Патогенез вирусного гепатита дельта до конца не известен. Показано, что гепатит Д во многом иммуно-опосредованный процесс. Вирус гепатита дельта способен подавлять сигналинг интерферона-а, вызывать резкий подъем аспар-татамитрансферазы, и вызывать выработку, так называемых перфорин-экспрессирующих лим-фоидных клеток, включая CD4+, которые встречаются достоверно чаще, чем при моноинфекциях HBV и HCV. Данная субпопуляция тимфоцитов способна к выработке протеина IP-10, ИНФу, ИЛ-2 и небольшой уровень ИЛ-10.
Однако существуют исследования, которые указывают на то, что в развитии HDV-инфекции имеет значение также цитопатическое действие. В 2006 году было обнаружено, уровень цито-токсических CD4+Т-лимфоцитов повышен в у пациентов с хроническим вирусным гепатитом Д в сравнении с лицами с хроническими HBV и HCV инфекциями (34). Известно также, что качество специфического Т-клеточного ответа протии HDV является предиктором хорошего ответа при лечении пегилированным интерфероном-а2а. Активная транслокация молекул STAT1 и STAT2 в ядро способна угнетать действие противовирусной терапии.
Таким образом, иммунологические механизмы играют ключевую в прогрессировании дельта-инфекции и являются предикторами эффективности противовирусной терапии у больных с хронической HDV-инфекцией.
Анализ частоты обращаемости больных с заболеваниями печени вирусной этиологии показал, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с дельта компонентом наблюдается досто-
верно более частая декомпенсация при развитии цирроза печени в сравнении с циррозом печени в исходе вирусного гепатита В. Данные ННЦХ им Сызганова за период с 2011-20016 год среди пациентов, которым проведена трансплантация печени 46,3 % пациентов составили пациенты с циррозом печени и гепатоцелюлярной карциномы в исходе вирусного гепатита В с дельта-агентом, доля пациентов с терминальными заболеваниями печени HBV-этиологии составила 4,8%
Материалы и методы
Было обследовано 67 пациента с циррозом печени Класса В (Child-Pugh) и 30 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с опытной группой, с отрицательными результатами иммунофер-ментного анализа на маркеры вирусных гепатитов. Пациенты были распределены на 2 группы. Группу А составили 35 пациента с диагнозом цирроз печени в исходе вирусного гепатита дельта. Группу В 32 пациент с циррозом печени в исходе вирусного гепатита В. Диагноз был выставлен на основании исследования ИФА на маркеры вирусных гепатитов, ПЦР на ДНК HBV и РНК HDV, клинических и лабора-торно-инструментальных исследований в соответствии со Протоколами диагностики и лечения МЗ РК, Руководств EASL и APASL. В рамках данного исследования всем испытуемым были проведены следующие: общеклиническое исследование, анализ крови, коагулограмма, АЛТ, АСТ, протром-биновый индекс, коагулограмма, исследованы концентрации ИЛ-17, ИЛ-18 и ИНФ-у в сыворотке методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем производства IBL (Германия), определены показатели клеточного иммунитета: субпопуляций лимфоцитов, экспрессирующие молекулы CD4+CD25+, CD4+CD196+, CD95+-- методом проточной цитометрии.
Результаты исследования.
Результаты сравнительного исследования цитокинового статуса у больных с прогресси-рованием HBV и HDV инфекций. Клиническая оценка показала, холестатический синдром чаще встречается у пациентов группы В, астенический и диспепсический синдромы и энцефалопатия более характерны для пациентов группы А.
Статистический анализ подсчета форменных элементов крови и показателей коагулограм-мы показал достоверные различия количества тромбоцитов и протромбинового индекса. Про-тромбиновый индекс оказался достоверно ниже (р<0,005) в группе А (60,1±1,4%) в сравнении с группой В (68,8±1,4%). Количество тромбоцитов также оказалось достоверно ниже (р<0,001)
Таблица 1.
Результаты исследования цитокинового статуса
Пациенты контроль Группа А (ЦП HDV) Группа В (ЦП HBV)
ИНФ-у 1,9±1,3 0,98±0,02 пг/мл 3,8±0,15* пг/мл
ИЛ-17 1,27±0,06 56,5±8,1 17,1±6,7* пг/мл
ИЛ-18 122,5±6,78 189,7±9,2* пг/мл 134,7±5,7
Р<0,05*
Таблица 2.
Результаты исследования субпопуляций лимфоцитов периферической крови
Параметры CD4+CD196+ Лимфоциты/мл CD95+ лимфоциты /мл CD4+CD25+/мл
Группа B HBV 23,4 + 2,9 (P<0,005) 167,4 +9,0 (P<0,05) 76,3 ±5,1 (P<0,05)
Группа A HDV 16,3 +3,4 (P<0,05) 123,7 +7,4 (P<0,05) 46,8 +4,4 (P<0,01)
Доноры 9,4 + 2,4 89,4 +4,4 41,3 +8,4
у пациентов с дельта-инфекций (112,8±10,9) х109/л, чем в группе больных с циррозом печени в исходе ^-инфекции (159,9±10,1)х109/л.
При оценке биохимических печеночных тестов достоверных отличий между группами А и В не выявлено.
Результаты исследования цитокинового статуса показали, что уровень ИЛ-17 в группе В (56,5±8,1 пг/мл) достоверно выше (Р<0,05) в сравнении с тем же показателем в группе здоровых доноров (1,27±0,06 пг/мл) и в группе А (17,1±6,7, Р<0,05). Исследование концентрации ИЛ-18 также оказались достоверно выше в группе В (189,7±9,2 пг/мл) в сравнении с контрольной группой (122,5±6,78 пг/мл, Р<0,05) и группой А (134,7±5,7 пг/мл, Р<0,05).
Однако уровень ИНФу был достоверно ниже в группе А (0,98±0,02 пг/мл) чем у пациентов с моноинфекцией (3,8±0,15 пг/мл, Р<0,005, соответственно) и достоверно не отличался от кон-
центрацией ИНФ-у в группе здоровых доноров (0,67±0,02, Р<0,01 пг/мл).
В группе В (16,3+3,4/мл) и группе А (23,4+2,9/мл) наблюдалось достоверное повышение абсолютного количества CD4+CD196 клеток в сравнении с контрольной группой (9,4 + 2,4 /мл, P<0,05 (A) and P<0,005 (B) соответственно). Концентрация ИЛ-17 у пациентов обеих групп (14,8+ 4,7 пг/мл (группа В), 56,5+8,1 пг/мл (группа А) было достоверно выше, чем в группе здоровых доноров (1,27+0,06 пг/мл, P<0,05 (A), P<0,005 (B), соответственно). Показатели ИЛ-17 и CD4+CD196+ мононуклеаров у пациентов в группе В достоверно превышают те же значения в контрольной группе (P<0,05).
Результаты исследования ИЛ-18 и CD95+лимфоцитов у больных показали достоверное повышение данных показателей в обеих опытных группах в сравнении с контрольной, а также достоверное повышение ИЛ-18
Рис 1.
Показатели концентрации ИЛ-18 и количества мононуклеаров периферической крови, экс-прессирующих маркер апоптоза СО95 у пациентов с диагнозом ЦП в исходе хронической HBV (В группа) и Цирроз печени в исходе ХГ О (А группа)
Группа В (HBV) Группа A (HDV) донорская группа
□ CD95 IIL-18
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2-2017
22
В группа
и СО95+лимфоцитов в А группе в сравнении с группой В. Кроме того, показатели ИЛ-18 и СО95+лимфоцитов показали корреляцию в группе с циррозом печени Класс В (г=0,57).
Проведенные исследования показали, что сигнальные молекулы ауто иммунитета ИЛ-17 и ТМ7 играют роль в патогенезе хронического вирусного гепатита Дельта.
Полученные нами результаты показали, что ИЛ-18, ИЛ-17, также как и СО4+СО196+ и СО4+ СО 25+ участвуют в прогрессировании хронического вирусного гепатита Дельта. Процесс негативной и позитивной селекции лимфоцитов путем апоптоза является важным в функциональной активности иммунокомпетентных клеток при формировании цирроза и зависит от активности ИЛ-18
Обсуждение и выводы
Результаты исследования показали, что для течения осложненной циррозом печени суперинфекции вируса гепатита Д более характерны астенический синдром и печеночная энцефалопатия и более выраженные изменения коагуло-граммы, чем для цирроза печени в исходе HBV-инфекции. Анализ клинических данных показал, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с дельта компонентом наблюдается достоверно более частая декомпенсация при развитии цирроза печени в сравнении с циррозом печени в исходе вирусного гепатита В. Превалирование астенического синдрома и печеночной энцефалопатии при HDV-инфекции может свидетельствовать при дельта инфекции происходят более выраженные некрозовоспалительные изменения в печени, которые запускают механизмы печеночной энцефалопатии и могут быть причиной усугубления иммунодепрессии.
ИЛ-17 экспрессируется при многих воспалительных заболеваниях, таких как РА, астма, системная красная волчанка, и др. ИЛ-17А яв-
ляется провоспалительным цитокином, который индуцирует экспрессию ИЛ-1, ИЛ-6, гранулоци-тарного колониестимулирующего фактора, а также хемокинов такими клетками как фибробласты, стромальные клетки и эндотелиальные клетки [14, 15, 16]. ИЛ-17 секретируется CD4+ Th17 клетками, которые считаются основной субпопуляцией Т-лимфоцитов, запускающей аутоиммунное воспаление. ИЛ-18 является провоспалительным цитокином и членом ИЛ-1 суперсемейства цито-кинов, действие которого более похоже с таковым ИЛ-12. 1Роль ИЛ-18 в ответе заключается в активации и амплификации ИЛ-17 при уже поляризованном Th17 иммунном ответе и синергизме с ИЛ-23 при активации Th1 лимфоцитов вместе и ИЛ-12 [17,18]. Очевидно, что ИЛ-18 вовлекается в аутоиммунный процесс и в особенности на первоначальных этапах гиперактивации. В запуске генерации Th17 играет роль ИЛ-21 [17]. ИЛ-21 является членом семейства ИЛ-2. ИЛ-21 в комбинации с TGF-p индуцирует дифференцировку Th17 из Th0 [19]. Повышенный уровень ИЛ-17 и ИЛ-18 в обеих группах пациентов свидетельствует об участии аутоиммунного воспаления в прогрес-сировании хронического вирусного гепатита В и хронического вирусного гепатита дельта. Низкий уровень ИНФ-у при суперинфекции HDV отражает низкую активность Т-хелперов 1 типа (Th1). Th1 клетки индуцируют провоспалительный ответ, реакцию гиперчувствительности замедленного типа и элиминируют внутриклеточные инфекции [18].
Таким образом, прогрессирование дельта-инфекции связано с угнетением Т-хелперов 1 типа, участием сигнальных молекул аутоимму-нитета, которые в свою очередь усиливают воспаление, эндотоксемию, связанную с прямым цитопатогенным действием вируса на печеночную ткань, что способствует прогрессированию печеночной энцефалопатии и ухудшает уже существующее состояние иммунодепрессии.
С04+С0196+лимфоцигы в1 мл
L-17 сыв!
А группа
Рис 2.
Количество CD4+CD196+ лимфоцитов/мл и ИЛ-17 в опытных и контрольных группах
References
1. Rizzetto M. Hepatitis D: thirty years after. J Hepatol 2009;50:1043-1050
2. Farci P. Delta hepatitis: an update. J Hepatol 2003;39:S212-S219
3. Wedemeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of hepatitis D: update and challenges ahead. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:31-40
4. Pascarella S1, Negro F. Hepatitis D virus: an update. Liver Int. 2011 Jan;31(1):7-21. doi: 10.1111/j.1478-3231.2010.02320.x. Epub 2010 Sep 29.
5. Grabowski J1, Wedemeyer H. Hepatitis delta: im-munopathogenesis and clinical challenges.//Dig Dis. 2010;28(1): 133-8. doi: 10.1159/000282076. Epub 2010 May 7
6. Heiner WedemeyerRe-emerging interest in hepatitis delta: New insights intothe dynamic interplay between HBV and HDV Journal of Hepatology 2010 vol. 52 j 627-629
7. Im SJ1, Sung YC. [Action mechanism in immuno-
pathogenesis and clearance of HBV//Korean J Hepatol. 2006 Jun;12(2):154-62.
8. Selmi C Autoimmunity in 2016//Clin Rev Allergy Immunol. 2017 May 30. doi: 10.1007/s12016-017-8615-6.
9. Minciullo PL1, Catalano A2, Mandraffino G3, Cas-ciaro M1, Crucitti A4, Maltese G5, Morabito N4, Lasco A4, Gangemi S1, Basile G4 Inflammaging and Anti-Inflammaging: The Role of Cytokines in Extreme Longevity.//Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2016 Apr;64(2):111-26.
10. Oukka M1. Interplay between pathogenic Th17 and regulatory T cells.//Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66 Suppl 3:iii87-90
11. Chen Z1, O'Shea JJ.Th17 cells: a new fate for differentiating helper T cells//Immunol Res. 2008;41(2):87-102. doi: 10.1007/s12026-007-8014-9.
12. Ghilardi N1, Ouyang W. Targeting the development and effector functions of TH17 cells.// Semin Immunol. 2007 Dec;19(6):383-93. Epub 2008 Jan 14.
24
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2-2017
