CC BY
71
Summary.
Aim of study: To investigate the relation between patterns of basic treatment and the outcome of disease in patients with rheumatoid arthritis (RA).
Material and methods: We studied retrospectively two groups of patients with RA (1987 ACR criteria): 1) main group - died (72 patients, mean duration of disease from the onset to death 12.8±0.9 years); 2) control group - alive to 1999 with duration of disease at least 15 years (90 patients, mean follow-up period 19.4±0.47 years).
Results: Some patterns of basic treatment were observed: 1) "passive ” strategy - only hydroxychloroquine or sulphasalazine during many years; 2) "inteirupted " treatment - early treatment gold or cytotoxics, but when improvement occurred, therapy with DMARD was interrupted for 1-2 years or more, after that re-started etc.; 3) “emergency” strategy - 7-10years of "passive" treatment, after that se\>ere destruction and/or amyloidosis appeared, and cytotoxics started; 4) typical "pyramid " strategy; 5) "active " strategy - early start of treatment with active DMARD (metotrexate, gold) with consecutive change of DMARDs without interruption of basic treatment (very close to "sawtooth ” strategy). The most of died patients were ti-eated with "passive ” and “interrupted” strategies, but the most of patients in control group were treated with "pyramid” and "active" strategies.
Conclusion: active strategy of basic treatment has a positive influence on the survival ofpatients with R.4.
Kev words: rheumatoid arthritis, basic therapy, strategy of therapy, causes of death
Поступила 4.11.1999
УДК 616. 72-002. 77: 616.37
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
О.О.Басиева, С.Г.Раденска-Лоповок*, Л.Н.Кашннкова*
Институт ревматологии (директор, академик РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва*
Северо-Осетинская гос.мед.академия (ректор, академик К.Д. Салбиев), Владикавказ
Резюме
Цель работы; комплексное исследование поджелудочной железы (ПЖ) при ревматоидном артрите.
Материал, методы: 120 больных РА обследованы клинически, с помощью УЗ-и биохимического исследования, (определение уровня а-амилазы и липазы сыворотки крови кинетико-калориметрическим методом).
Результаты: У 50,8% больных отмечено повышение эхогенности ПЖ, в 23,3% визуализировался расширенный вирсунгов проток, в 45,8% - единичные мелкоочаговые уплотнения, чаще в области тела и хвоста ПЖ. Для РА характерно снижение липолитической и амилолитической активности ПЖ. особенно при наличии системности процесса и большой длительности заболевания. Клиникофункциональные нарушения обусловлены морфологическими изменениями.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, внешнесекреторная функиия. ПЖ. морфология.
_ „ левание с вовлечением в патологический процесс
Ревматоидный артрит (РА) в последнее различных органов [2> п] 0днако, поражению
время рассматривается как системное забо- поджелудочной железы (ПЖ) при РА в отечест-
Адрес для переписки: венной и зарубежной литературе уделено мало
С.Г.Раденска-Лоповок внимания. В работах ряда авторов указывается
115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34а на снижение уровня панкреатических ферментов
Институт ревматологии РАМН рА< что по их мнению обусловлено дли-
Тел.: 114-44-89
тельно текущим патологическим процессом, приводящим к атрофическим изменениям ПЖ [5, 8]. Нарушение внешнесекреторной функции ПЖ проявляется снижением протеолитической, реже - амилолитической активности [4, 9, 10, 13]. С целью выявления хронического панкреатита стали все шире использовать методы ультразвуковой диагностики, позволяющие выявить наличие и характер морфологических изменений в ПЖ, таких как отек, фиброз [1, 3, 12].
Поскольку ПЖ принимает участие во многих видах обмена веществ, ее деятельность нельзя не учитывать как при оценке общего состояния больных, так и при коррекции выявленных у них обменных нарушений, диспептических расстройств, довольно часто наблюдаемых при РА, осложняющих курацию больных, особенно с учетом длительности терапии.
Учитывая вышеизложенное, мы поставили перед собой задачу комплексно изучить у больных РА функцию ПЖ.
Материалы и методы.
Нами было обследовано 120 больных РА, 80 - на базе Северо-Осетинской медицинской академии и 40 в Институте ревматологии РАМН, характеристика которых представлена в таблице 1.
Среди пациентов преобладали лица женского пола, средний возраст которых был 49,4±2,3
года с длительностью заболевания до 5 лег, позитивных по РФ, II степенью активности процесса. Внесуставные проявления выявлены у 21,6%.
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводили путем определения а-амилазы сыворотки крови ферментативным методом, липазы - кинетикокалориметрическим методом [Реактивы фирмы Sentinel (Италия) и Human GmbH (Германия)].
Эхографическое исследование ПЖ проводили на аппарате Тошиба САЛ-50 по стандартизованной методике.
Математическая обработка данных проведена с использованием методов вариационной статистики с вычислением величины среднего значения, ошибки его вычисления и среднеквадратичного отклонения. Оценку достоверности различия величины параметра проводили с использованием t - критерия Стыодента.
Результаты исследования.
При оценке клинической симптоматики мы учитывали жалобы больных на диспеп-тические расстройства, боли в верхней половине живота, а также ряд специфических симптомов поражения ПЖ. Обследованные больные чаще всего предъявляли жалобы на боли в верхней половине живота, опоясывающие боли, тошноту, плохой аппетит, похудание. При пальпации живота выявлялась болезненность в зоне проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку, определялись положительные симптомы Дежардена, Кача, Мейо-Робсона, что свидетельствовало о вовлечении ПЖ в патологический процесс. Но ориентировка только на субъективные показатели при анатомически близком расположении ПЖ, желудка, печени не дает возможности установить точную локализацию процесса, поэтому мы использовали ультразвуковую диагностику, с помощью которой можно определить наличие отклонений со стороны ПЖ и сравнить их с данными клинического обследования больных.
Ультразвуковая оценка ПЖ основывалась на изучении двух основных критериев: размеров (величина головки, тела, хвоста) и степени
Таблица 1
Общая характеристика больных
Показатель Больные РА (п= 120)
абс %
Пол м 38 31,7
Ж 82 68,3
Возраст, годы 20-40 41 34,2
41-60 57 47,5
<60 22 18,3
Длительность болезни, годы До1 23 19,2
1-5 71 59,1
5-10 26 21,7
РФ+ 94 78,3
Активность, степень I 27 22,5
II 65 54,2
III 28 23,3
Стадия по Штейнброкеру 1 39 32,5
2 37 30,8
3 33 27,5
4 11 9,2
Системные проявления 26 21,6
эхогенности, которая в норме близка к акустической плотности печени, что установлено нами при обследовании 30 практически здоровых лиц, близких по возрасту и полу в исследуемой группе. В процессе изучения акустической характеристики ПЖ лишь у 1/3 нами выявлена ее нормальная эхогенность. Эти пациенты отнесены нами в группу “без УЗ-признаков патологии ПЖ”. У остальных больных выявлены различные отклонения размеров и эхогенности ПЖ (таблица 2).
Симптом Дежардена, характеризующий состояние головки ПЖ, был положительным у 25,3% больных и практически у такого же числа больных (26,6%) отмечено увеличение размеров головки при УЗ - исследовании.
Изменение размера хвоста ПЖ выявлено у 22,5% больных, что свидетельствует о вовле-ченнии в патологический процесс и каудальной части железы, что клинически проявляется положительным симптомом Мейо-Робсона (20,4%).
У 50,8% больных отмечалось повышение эхогенности ПЖ. Наряду с этим у 18,3% больных эхогенность ПЖ была ниже эхогенности печени. 23,3 % случаев визуализировался расширенный (более 3 мм) вирсунгов проток, что по данным литературы является бесспорным признаком заболевания ПЖ [12, 13].
У 45,8% больных РА определялись единичные мелкоочаговые участки уплотнения, расположенные чаще в области тела и хвоста ПЖ (таблица 2).
Нами установлено, что характер и выраженность нарушений эхогенной структуры железы находится в прямой зависимости от давности заболевания, степени активности патологического процесса, формы заболевания.
В группе больных с длительностью заболевания до 1 года УЗ - признаки патологии ПЖ имелись у 39,1%, а у болеющих РА более 5 лет -в 100 % случаев. При наличии системности процесса УЗ - патология ПЖ выявлена в 80,7% случаев, что проявлялось повышением эхоген-
ности железы, нечеткостью ее контуров, расширением вирсунгова протока.
Процент сонографических изменений ПЖ возрастает со степенью активности патологического процесса и достигает значительных цифр у больных с высокой степенью активности (85,7%). Однако и при минимальной и умеренной степени активности процент больных с УЗ -признаками патологии ПЖ был высок (37% и 49,2%, соответственно).
Выраженность эхогенных изменений (диффузное увеличение органа, визуализация расширенного протока ПЖ, появление множественных среднеочаговых участков уплотнения и диффузное уплотнение паренхимы ПЖ) совпала с клинической картиной, характерной для патологического процесса ПЖ. При сопоставлении клинических данных с результатами УЗ -исследования ПЖ (таблица 3) оказалось, что лишь тошнота и метеоризм встречались у
Таблица 2
Эхогенные изменения ПЖ при РА
Признак Количество больных (п= 120)
абс %
Эхогенность ПЖ близка к эхогенности печени 37 30,8
Эхогенность ПЖ выше эхогенности печени 61 50,8
Эхогенность ПЖ ниже эхогенности печени 22 18,3
Увеличение ширины тела ПЖ в цефало- 34 28,3
каудальном направлении
Увеличение размеров головки в передне- заднем 32 26,6
направлении
Увеличение размеров хвоста в передне-заднем на- 27 22,5
правлении
Увеличение вирсунгова протока >3 мм 28 23,3
Уменьшение размеров ПЖ 18 15,0
Наличие очагов уплотнения в области головки 15 12,5
Наличие очагов уплотнения в области тела 22 18,3
Наличие очагов уплотнения в области хвоста 18 15,0
больных без УЗ-признаков патологии ПЖ. При наличии УЗ - патологии весь набор клинических признаков имел место.
Наиболее рано изменяющимися парамет-
ческой активности сыворотки крови.
Выявлена зависимость активности ферментов ПЖ от длительности заболевания, клинической формы, степени активности воспали-
Таблица 3
Сопоставление клинической симптоматики с результатами УЗ - исследования ПЖ
Признак Больные РА (п= 120)
с наличием УЗ-признаков патологии ПЖ (п=83) без УЗ-признаков патологии ПЖ (п=37)
абс % абс %
Боли в правом подреберье 19 22,8 -
Боли в эпигастрии 23 27, -
Боли в левом подреберье 19 22,8 -
Опоясывающие боли 9 10,8 -
Тошнота 33 39,7 9 24,3
Рвота 18 21,6 -
Метеоризм 31 37,3 12 32,4
Симптомы Дежардена 21 25,3 -
Симптомы Кача 22 26,5 -
Симптомы Мейо-Робсона 17 20,4 -
рами, по нашим наблюдениям, оказались изменения ширины тела железы в цефалокаудальном направлении, что было обнаружено у 28,3% больных. При этом изолированное увеличение вышеуказанных параметров не сопровождалось клиническими признаками, характерными для патологии ПЖ, либо они были скудными (симптом Кача выявлялся у 22 больных - 26,5%). Это может быть объяснено тем, что начальные морфологические изменения
тельного процесса. Эта зависимость была особенно выраженной при сопоставлении клинической формы заболевания с уровнем а-амилазы и липазы. Самые низкие показатели активности ферментов наблюдались у больных с длительностью заболевания более 10 лет, максимальной степенью активности, у больных с системными проявлениями РА.
По мере нарастания тяжести, активности заболевания, длительности процесса, содержа-
Таблица 4
Активность ферментов ПЖ в сыворотке больных РА в зависимости от активности процесса
Активность фер- Контрольная груп- Степень активности РА (п=70)
ментов (МЕ/л) па (п=30) I минимальная (п=26) 11 умеренная (п=28) III высокая (п=16)
а-амилаза 90,3±0,5 83,1±0,3** 73,2±0,2** 68,3±0,1**
Липаза 30,7±0,1 24,1±0,3* 19,7±0,2** 15,2±0,7**
* - р<0,05 ** -р<0,001
органа вследствие высокой степени компенсации еще не сопровождаются клинической симптоматикой.
При исследовании активности панкреатических ферментов в сыворотке крови у 70 больных РА было отмечено статистически достоверное угнетение амилолитической и липолити-
ние ферментов становилось ниже, что связывают с развитием хронических (атрофических, фиброзных) изменений в ПЖ [1] (табл. 4).
Уровень сывороточной а-амилазы и липазы в группе больных с системными проявлениями заболевания был почти в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (таблица 5).
Наряду со снижением активности ферментов ПЖ с максимальной активностью РА нами отмечены и случаи гиперферментемий.
Таким образом, результаты клинико-функционального исследования свидетельствуют о наличии патологии в ПЖ при РА, что находит подтверждение при гистоморфологическом исследовании аутопсийного материала 5 случаев РА.
Макроскопически выявлены атрофические изменения ПЖ, липоматоз. При гистологическом исследовании имелась дистрофия паренхиматозных элементов, некробиоз, зоны аутолиза. Ткань ПЖ была фиброзно изменена, отмечено огрубление и утолщение стромы, уменьшение количества островков Лангерганса, замещение паренхимы пери - и ннтралобу-лярным фиброзом. Эти изменения сочетались с умеренно выраженными продуктивными васкулитами и сужением просвета сосудов.
Обсуждение
Наметившийся интерес к изучению органов пищеварения при ревматических заболеваниях, в том числе и при РА, в основном обусловлен развитием побочных реакций при приеме НПВП, глюкокортикостероидов.
Недостаточное внимание к состоянию ПЖ при РА не совсем оправдано.
Согласно современным представлениям, панкреатические ферменты при нормальном состоянии ПЖ содержатся в крови и моче в незначительном количестве, что является следствием физиологического феномена, экзогенноэндогенного происхождения, при котором очень малое количество энзимов переходит из железистых клеток в кровеносную систему. При определенном патологическом состоянии ПЖ или ее протоков ферменты могут поступать не в выводящую систему, а в повышенном количестве
в кровь [4,7,13] и приводить к тяжелым изменениям в тканях. Низкие же величины панкреатических ферментов указывают на наличие дли-
тельного патологического процесса, который приводит к атрофическим изменениям ПЖ [3, 10].
Исследование одного какого-либо фермента обычно недостаточно для суждения о функциональном состоянии ПЖ, так как нередко отсутствует параллелизм между содержанием отдельных ферментов (явление диспанкреа-тизма), поэтому наибольшее диагностическое значение имеет одновременное определение двух ферментов: амилазы и липазы, что позволяет с 90-95% чувствительностью и специфичностью выявить поражение ПЖ [4, 9, 10].
В нашей работе показано, что уже при клиническом обследовании больных РА можно заподозрить патологию ПЖ на основании характера и локализации болей.
Существенную помощь в объективизации патологии ПЖ оказывает УЗ - исследование, причем характер и выраженность нарушений эхоструктуры железы находится в прямой зависимости от длительности болезни, степени активности и наличия системности процесса.
Изучение внешнесекреторной функции ПЖ показало, что при РА в основном отмечается снижение активности ферментов: амилоли-тической у 58,6%, лгаюлитической у 67,2%, что, по нашему мнению, обусловлено развитием хронических (фиброзных, атрофических) изменений в ПЖ. Наши данные совпа-дают с результатами исследований других авторов [3, 5].
На функцию ПЖ могут оказывать влияние и токсикодистрофические процессы, возникающие у длительно болеющих и принимающих противовоспалительные и “базисные” препараты.
Таблица 5
Изменение панкреатической активности сыворотки крови у больных РА в зависимости от клинической формы заболевания
Клиническая группа Количество больных Активность а-амилазы Активность липазы
МЕ/л Р МЕ/л Р
Контрольная 30 90,3+0,5 30,7+0,1
Больные без системных проявлений 94 68,2±0,4 * 25,2±0,5
Больные с висцеропатиями 26 46,3+0,7 * 14,7+0,7 *
* р<0,001 достоверная разница по отношению к контролю и между группами больных
Принимая во внимание частоту патологии ПЖ при РА, проявляющуюся латентнотекущим панкреатитом со снижением внешнесекреторной функции, показано использование в комплексной терапии РА заместительных ферментов, особенно с учетом последних данных о положительном эффекте сбалансированной диеты и энзимотерапии при РА [6].
ЛИТЕРАТУРА.
1. Али Наваф Юсеф. Состояние верхнего отдела пищеварительного тракта и поджелудочной железы у детей с ювенильным ревматоидным артритом. Автореферат дисс., канд. мед. наук М. 1991 - с. 20.
2. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит с системными проявлениями. Автореферат дисс.... докг. мед. наук М -1990 - с. 57.
3. Бацков С.С., Иноземцев С.А., Ткаченко Е.И. Болезни желчного пузыря и поджелу-дочной железы. СПб - 1996, с. 59-63.
4. Гребнев А.А. Хронический панкреатит / Клиническая медицина, 1982 - 4, с. 99-106.
5. Губергриц А.Я. Функциональное состоя-ние главных пищеварительных желез при инфекционном неспецифическом ревматоидном полиартрите. Вопросы ревматизма, 1970, 3, 31-37.
6. Денисов Л.Н., Алейник С.Н., Алексеева Л.И. Обеспеченность витаминами и микроэле-
ментами у больных РА. Коррекция витаминной недостаточности и дефицита микроэлементов Олигогалом Бе. Международный медицинский журнал, 1998, 6, 563-565.
7. Елагин Р. Острый панкреатит. Русский медицинский журнал, 1998 - № 21,1402-1404.
8. Кравченко Л.Ф. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом. Вопросы ревматизма, 1980, 1, 42-44.
9. Леонова В.В. К вопросу о внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом. Автореферат дисс.... канд. мед. наук, Владивосток, 1976, 18 с.
10. Мирошник Е.А. Функциональное состояние некоторых пищеварительных желез у больных инфекционным неспецифическим полиартритом. Автореферат дисс... канд.мед.наук, Донецк - 1970 - 25 с.
11. Насонова В. А. Органы пищеварения и системные заболевания соединительной ткани. Клиническая медицина -1979, 10, 6-10.
12. ОрловаЛ.П. Ультразвуковая семиотика заболеваний поджелудочной железы. Вестник рентгенологии и радиологии - 1987, 1. 54-58.
13. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. М., 1987, 144-148.
Summary
Aim of study: complex pancreas study in rheumatoid arthritis (RA).
Material and methods: 120 RA pts were examined clinically Pancreas US-and biochemical study (level of a-amylase and lipase of blood serum by kinetic-calorimetric method) was performed in this grouh.
Results: 50.8% of pts demonstrated increase of pancreas echo, in 23.3%- widened Wirsung s duct, in 45%-single small focal indurations, more often in the body and cauda pancreatis. Decrease of lipolitic and amylolytic pancreas activity is characteristic for RA, especially in systemic process and long-term disease. Clinical and functional disturbances are connected with morphological changes.
Kev words: R4. pancreas, extra-articular function, morphology.
Поступила 11.11.1999
