CC BY
71
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.37-036.22(571.651)
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В УСЛОВИЯХ ТЕРРИТОРИЙ, ПРИРАВНЕННЫХ К КРАЙНЕМУ
СЕВЕРУ
О. П. Давиденко
ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (г. Сургут) МБУЗ «Городская поликлиника № 4» (г. Сургут)
Проведена оценка распространенности и структуры синдрома диабетической стопы у пришлого населения северных территорий. Анализ данных Государственного диабетологического регистра, амбулаторных карт пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов, кабинета «Диабетической стопы», отделений сосудистой и гнойной хирургии позволил приблизиться к максимально полному охвату пациентов, проживающих на территории. Общий объем выборки составил 9737 больных. Синдром диабетической стопы диагностирован у 4,1 % от общего числа больных сахарным диабетом с развитием нейропатической формы в 57,3 % случаев, нейроишемической — в 35,1 % и ишемической — в 7,6 % случаев.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, язвы, ампутации.
Давиденко Оксана Петровна — аспирант кафедры детских болезней Медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», заведующий дневным отделением МБУЗ «Городская поликлиника № 4», г. Сургут, заведующий городским кабинетом «Диабетическая стопа» на базе МБУЗ «Городская поликлиника № 4», г. Сургут, рабочий телефон: +7922-651-59-16, e-mail: yanaef@yandex.ru
Введение. Одним из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД) является синдром «диабетической стопы» (СДС), с которым связано около трети всех госпитализаций больных диабетом. СДС в половине случаев приводит к ампутации одной или обеих нижних конечностей [4, 7, 8], требует дорогостоящего лечения, необходимости длительной госпитализации, реабилитации пациентов, а также дополнительных расходов, связанных с осуществлением последующего ухода в домашних условиях [1-3, 6, 8].
В силу многообразия поражений нижних конечностей при СД смысл понятия «диабетическая стопа» различен. В принятом в 1999 году Международном соглашении по диабетической стопе [9], вышедшем и на русском языке, это состояние характеризуется, как «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». Таким образом, СДС — патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и создает условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов [1, 2, 6, 10].
Причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей у больных СД в 85 % случаях является трофическая язва стопы. Оставшуюся часть (15 %) составляют: абсцесс, флегмона, остеомиелит, тендовагинит, гнойный артрит и другие процессы, развивающиеся либо как осложнение трофической язвы, либо первично, без предшествующей язвы [1-3, 5, 8, 9]. Кроме того, к СДС относится негнойное деструктивное поражение скелета конечностей — диабетическая остеоартропатия, которую необходимо отличать от более частого остеопороза костей стопы. К СДС относят также последствия разного уровня ампутации нижних конечностей [2, 4].
Учитывая все многообразие проявлений, пациенты с СДС наблюдаются и получают медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня и профиля, что значительно затрудняет проведение статистических исследований. В настоящее время комплексные эпидемиологические данные по СДС в большинстве территорий РФ отсутствуют. В этой связи изучение распространенности, структуры и особенностей развития синдрома на отдельных территориях представляет особый интерес.
Цель исследования: определить клинико-эпидемиологические особенности СДС у пришлого населения северных территорий Ханты-Мансийского автономного округа-Югры на примере г. Сургута.
Материалы и методы исследования. Анализ распространенности и структуры СДС пациентов с СД 1 и 2 типа проведен на базе кабинета «Диабетическая стопа» МБУЗ ГП № 4 (когорта активного скрининга, когорта обследованных и наблюдаемых в условиях кабинета диабетической стопы), отделения сосудистой хирургии МБУЗ «КГБ № 1», отделения гнойной хирургии НУЗ «Отделенческая клиническая больница» ОАО «РЖД» г. Сургута (ежегодные отчеты хирургических стационаров) с использованием данных Государственного диабетологического регистра и амбулаторных карт пациентов с СД 1 и 2 типов, состоящих на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях города: МБУЗ «КГП № 1», МБУЗ «КГП № 2», МБУЗ «ГП № 3», МБУЗ «ГП № 4», МБУЗ «ГП № 5» (больные с впервые выявленным СД, когорта активного скрининга) г. Сургута, что позволило приблизиться к максимально полному охвату пациентов, проживающих на территории.
Диагноз СДС пациентам с СД был выставлен на основании сбора анамнеза с учетом язвенных дефектов нижних конечностей, операций, жалоб, типичных для диабетической полинейропатии (ДПН), осмотра ног. Определение неврологического статуса с оценкой тактильной, болевой, вибрационной, температурной чувствительностей проводили в соответствии со «Шкалой неврологических расстройств NDS» (Neuropathy Disability Score) и рекомендациями Международного соглашения по диабетической стопе [5, 6, 9]. Оценка состояния артериального кровотока проведена с использованием ультразвуковой
допплерографии сосудов нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса, транскутанной оксиметрии, рентгенографии стоп, электронейромиографии.
Обработка данных проведена методами вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с использованием компьютерной программы «Excel» с помощью статистического пакета STATISTICA (версия 5,5; 6,0).
Результаты исследований. Основные факторы, которые следует учитывать при анализе эпидемиологических данных по частоте поражений нижних конечностей при СД: популяция обследованных больных; структура ампутаций и различных форм поражений стопы; источник информации, а также определение состояний, которые становятся предметом эпидемиологических исследований. В отношении СДС: это ампутация, язвенный дефект, предъязвенные изменения [1, 2, 7].
В исследование включены 9737 пациентов, находящиеся на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях города с диагнозом СД: 558 с СД 1 типа и 9179 пациента с СД 2 типа. Гендерные различия в группе выглядели следующим образом: 3827 (39,3 %) мужчин и 5910 (60,7 %) женщин, что составило 1:1,7.
Проведенный анкетированный опрос («Анкета для пациентов с сахарным диабетом: оцените ваш риск развития диабетической стопы (раны, язвы, гангрена, ампутация)») в сочетании с клиническим осмотром пациентов позволил выявить в общей кагорте группу риска развития диабетической стопы [6], который составил, по нашим данным, 21 %, из которых 11 % — группу высокого риска.
СДС диагностирован у 397-ми пациентов, что составило 4,1 % от общего числа больных СД. Средний возраст пациентов с диагностированным СДС составил 61,7 ± 16,3 года. Продолжительность диабета — 14,5 ± 9,3 года (табл. 1). У больных СД преобладающее количество язвенных дефектов стоп имеет этиологической составляющей сочетание травмы, нейропатии и ишемии с последующим присоединением инфекции, что является классической основой развития СДС.
Таблица 1
Эпидемиологическая характеристика группы пациентов с СД и СДС
Количество пациентов СД СД 1/СД 2 Средний возраст, лет Пол, м / ж Длительность СД, лет
397 29 / 368 61,7 ± 16,3 164 / 233 14,5 ± 9,3
Развитие дистальной полинейропатии и, в частности автономной нейропатии, приводит к формированию ряда патологических изменений кожи и возникновению вазомоторных нарушений [3, 5]. В группе пациентов с СД диабетическая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия диагностирована в 61 % случаев (п = 5939), из которых 37 % (п = 3602) — случаи средней тяжести и тяжелые. ДПН необходимое, но недостаточное условие развития нейропатических язв, однако создает условия для быстрого его образования под действием повреждающих внешних факторов. Автономная нейропатии, которая может рассматриваться, как самостоятельный фактор развития трофической язвы, диагностирована в 6,7 % случаев (п = 652) и служит причиной деструктивного поражения стоп, таких как диабетическая остеоартропатия (ДОАП) [2, 5, 6, 10], которая формирует тяжелые деформации стоп с перегрузкой неподготовленных к ней участков стопы. Результатом этого являются трофические язвы. Распространенность ДОАП среди всех больных с СД составила 0,8 % (п = 77).
Диабетические макроангиопатии, определяющие развитие ишемии конечности, нарушение трофики тканей и развитие ишемического некроза, диагностированы в 27,2 % случаев (n = 2648). Диабетическая микроангиопатия не способна сама по себе вызывать некроз тканей и трофические язвы стоп [8, 10], но эти изменения являются чаще проявлением вегетативной нейропатии. В нашей работе частота диабетических микроангиопатий составила 31 % случаев (n = 3018), однако, на наш взгляд, указанная частота не соответствует истиной картине.
Соответственно, в группе пациентов с диагностированным СДС частота периферической сенсорно-моторной полинейропатии составила 84 % случаев (n = 333), автономной нейропатии — 13,7 % (n = 54). Макроангиопатии диагностированы в 51,2 % случаев (n = 203), диабетические микроангиопатии — в 64 % (n = 305). Оценка дебюта язвенного поражения нижних конечностей выявила наличие внешней травмы у 87 % (n = 345) пациентов.
Структура СДС 397-ми пациентов представлена следующим образом: нейропатическая форма 57,3 % (n = 228), нейроишемическая 35,1 % (n = 139), ишемическая 7,6 % (n = 30). Несмотря на то, что ишемическая и нейроишемическая формы составили 42,7 % всех случаев СДС, наличие выраженной ишемии значительно ухудшило прогноз терапии этих пациентов. Нарушение магистрального кровотока позволило добиться заживления язвенных дефектов только в 19 % случаев, что соответствует литературным данным [2, 4, 7, 8, 10].
Тяжесть раневых дефектов, согласно классификации, предложенной Wagner, различалась у пациентов амбулаторного и стационарного звена (табл. 2). У пациентов на амбулаторном этапе тяжесть раневых дефектов составила: 0 степень — 30,7 %, 1-я степень — 44,6 %, 2-я степень — 11,3 %, 3-я степень — 8,4 %, 4-я степень — 2,8 % и 5-я степень — 2,2 %, в отличие от тяжести раневых дефектов пациентов, поступивших на госпитализацию в хирургические отделения: 2-я степень — 32 % случаев, 3-я степень — 16 %, 4-я степень — 44 % и 5-я степень — 8 % (р < 0,05).
В группе пациентов с СДС 67 % (n = 266) традиционно получали консервативное лечение с продолжительность лечения язвенного дефекта 127 ± 69 дней. Количество пациентов, получивших хирургическое лечение, составило 33 % (n = 131) с пребыванием в стационаре в течение 21 ± 7 дней, с повторными госпитализациями у 2,8 % пациентов.
Таблица 2
Частота развития раневых дефектов, согласно классификации Wagner,
у пациентов с СДС
Тяжесть раневых дефектов Амбулаторный этап, % Госпитальный этап, % р < 0,05; р < 0,01
0 степень 30,7 — р < 0,01
1-я степень 44,6 — р < 0,01
2-я степень 11,3 32 р < 0,05
3-я степень 8,4 16 р > 0,05
4-я степень 2,8 44 р < 0,01
5-я степень 2,2 8 р > 0,05
Реваскуляризирующие операции проведены в 13 % (n = 52) случаев. Необходимо
отметить, что число указанных вмешательств возросло в 2,7 раз за последние 3 года. Успешные исходы реваскуляризирующих вмешательств отмечены в 92 % случаев, оставшиеся 8 % связаны с поздней диагностикой и комбинированной патологией конечностей.
За последние 3 года не отмечена тенденция к снижению числа ампутаций у пациентов с СД и СДС. В 72 % случаев у больных СД ампутации нижних конечностей предшествовали язвы стопы.Ампутации выполнены 17,3 % пациентов с СДС (n = 69). На уровне стопы ампутации составили 48,4 % в структуре всех ампутаций, на уровне голени — 35,7 % и на уровне бедра — 15,9 %.
Выводы. Проведенные исследования позволили выявить в общей кагорте пациентов с СД 1 и 2 типов группу риска развития СДС (21 %), из которых 11 % больных составили группу высокого риска. СДС диагностирован у 4,1 % от общего числа больных СД с развитием нейропатической формы в 57,3 % случаев, нейроишемической — в 35,1 % и ишемической — в 7,6 % случаев. Учитывая многообразие клинических проявлений, пациенты с СДС наблюдаются и получают медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня и профиля, что значительно затрудняет проведение статистических исследований и требует увеличения числа врачей-подиатров, улучшения статистических форм и совершенствования регистра СД.
Список литературы
1. Дедов И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов, О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян. — М. : Практическая медицина, 2005. — 197 с.
2. Галстян Г. Р. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Г. Р. Галстян // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 9. — С. 12-18.
3. Гирш Я. В. Синдром диабетической стопы. Его роль и место в современной диабетологии / Я. В. Гирш, О. П. Давиденко // Научно-практический журн. «Вестник СурГУ. Медицина». — 2013. — № 15 (1). — С. 16-24.
4. Павлов Ю. И. Организация медицинской помощи, амбулаторного и стационарного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Ю. И. Павлов // Хирургия. — 2012. — № 2. — С. 55-59.
5. Синдром диабетической стопы / И. В. Гурьева, И. В. Кузина, А. В. Воронин [и др.]. — М., 2000. — 40 с.
6. Удовиченко О. В. Диабетичекая стопа / О. В. Удовиченко, Н. М. Грекова. — М. : Практическая медицина, 2010. — 272 с.
7. Edmonds M. The diabetic foot / M. Edmonds // Diabetes/Metabolosm Research and Reviews. — 2003. — N 20 (1). — Р. 9-11.
8. Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy / S. Tesfaye, N. Chaturvedi, E. M. Simon // The New England Journal of Medicine. — 2005. — Vol. 352, N 4. — Р. 341-350.
9. International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF. — (www.iwgdf.org, 2003; 2007; 2011).
10. TASC II : Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease / L. Norgen, W. R. Hiatt, J. A. Dormandy [et al.] on behalf of the TASC II Working Group) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2007. — Vol. 33. — Supp. 1. — 98 р.
CLINICOEPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTIC OF DIABETIC FOOT SYNDROME IN THE CONDITIONS OF THE TERRITORIES EQUATED TO FAR
NORTH
O. P. Davidenko
SBEIHPE «Surgut State University of KMAD — Yugra» (Surgut c.) MBHE «Clinical city
polyclinic № 4» (Surgut c.)
The assessment of prevalence and structure of diabetic foot syndrome at the alien population of northern territories is carried out. The analysis of data of the State diabetological register, case-records of patients with diabetes mellitus of 1 and 2 types of «Diabetic foot» office, departments of vascular and purulent surgery allowed approaching the fullest coverage of the patients living in the territory. The total amount of selection was 9737 patients. The syndrome of diabetic foot is diagnosed at 4,1% of total number of patients with diabetes mellitus with development of neuropathic form in 57,3% of cases, neuroischemic — in 35,1% and ischemic — in 7,6% of cases.
Keywords: diabetes mellitus, syndrome of diabetic foot, ulcer, ablation.
About authors:
Davidenko Oksana Petrovna — post-graduate student of children's illnesses chair at Medical institute SBEI HPE «Surgut State University of KMAD — Yugra», head of full-time department of MBHE «Clinical city polyclinic № 4», head of city office «Diabetic foot» at the premises of MBHE «Clinical city polyclinic № 4», office phone: +7922-651-59-16, e-mail: yanaef@yandex.ru
List of the Literature:
1. Grandfathers I. I. Diabetic foot / I. I. Dedov, O. V. Udovichenko, G. R. Galstyan. — M.: Practical medicine, 2005. — 197 P.
2. Galstyan G. R. Lesions of the bottom limbs at patients with diabetes mellitus / G. R. Galstyan // Consilium Medicum. — 2006. — V. 8, № 9. — P. 12-18.
3. Girsh Y. V. Syndrome of diabetic foot. Its role and place in modern diabetology / Ya.
V. Girsh, O. P. Davidenko // Scientific and practical journ. «Bulletin of SurSU. Medicine».
— 2013. — № 15 (1). — P. 16-24.
4. Pavlov Y. I. Organization of medical care, out-patient and hospitalization of patients with purulonecrotic forms of diabetic foot syndrome / Y. I. Pavlov // Surgery. — 2012. — № 2.
— P. 55-59.
5. Syndrome of diabetic foot / I. V. Guryeva, I. V. Kuzina, A. V. Voronin [etc.]. — M, 2000.
— 40 P.
6. Udovichenko O. V. Diabetic foot / O V. Udovichenko, N. M. Grekov. — M.: Practical
medicine, 2010. - 272 P.
7. Edmonds M. The diabetic foot / M. Edmonds // Diabetes/Metabolosm Research and Reviews. - 2003. - N 20 (1). - P. 9-11.
8. Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy / S. Tesfaye, N. Chaturvedi, E. M. Simon // The New England Journal of Medicine. - 2005. - Vol. 352, N 4. - P. 341-350.
9. International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF. - (www.iwgdf.org, 2003; 2007; 2011).
10. TASC II : Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease / L. Norgen, W. R. Hiatt, J. A. Dormandy [et al.] on behalf of the TASC II Working Group) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 33. - Supp. 1. - 98 p.
