CC BY
53
'3 июль 2003 г.
Гинекология: экстрагенитальная патология и беременность
4л
19
Клинико-диагностические особенности пиелонефрита у беременных с урогенитальной хламидийной и микоплазменной инфекцией
Л. И. МАЛЬЦЕВА, И. М. ШИШОКИНА.
Кафедра акушерства и гинекологии 1 (заведующая Казанской государственной медицинской академии.
Пиелонефрит относится к наиболее частым ин-фекционно-воспалительным заболеваниям беременных, встречается, по различным данным, у 12-18% женщин (Кулаков В. И., Вихляева Е. М., 1995; Шех-тман М .М., 1998). Принято считать, что острый пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, не оказывает существенного влияния на течение беременности, тогда как у женшин с хроническим пиелонефритом часто наблюдается невынашивание и недонашивание беременности, развитие различных форм гестоза, плацентарной недостаточности. Дети, рожденные матерями, перенесшими как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования. Перинатальная заболеваемость и смертность у этих детей выше, чем у детей здоровых женщин.
Известно, что почечная патология женщины влияет на развитие почек у ее ребенка. Курбанов Д. Д. (1988) ультразвуковым методов выявил гидронефроз у 2,8% плодов этих женщин, тогда как у плодов здоровых беременных гидронефроз визуализировался в 4-5 раз реже. В первые месяцы жизни признаки инфекции мочевыводящих путей были обнаружены у 3,2% новорожденных, впоследствии у половины из них диагностированы аномалии развития почек, идентичные материнским. По данным Дегтяревой Э. М. с соавт. (1986), заболевания мочевой системы беременной являются тератогенным фактором для мочевой системы плода.
Возбудителями гестационного пиелонефрита, по различным данным, являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клеб-сиелда, протей), реже встречается энтерококк, стрептококк В и D. Отмечена низкая эффективность лечения пиелонефрита у беременных и большая частота малосимптомных, латентных форм.
В последние годы получены данные о том, что воспалительный процесс в почках может быть связан с грибами Candida, уреаплазмами и микоплазмами (Мальцева Е. С., 1996; Климко Н. Н., 2002). Никольская И. JI. с соавт. (1998) у 18% беременных с пиелонефритом установила выделение с мочой герпетических вирусов, у 16% — микоплазм и хлами-дий и связала низкую эффективность лечения именно с этими особенностями инфицирования мочевых путей.
Способность этих возбудителей длительно пер-систировать в организме, а также особенные свойства микоплазм в виде нестабильности генома, уникальных механизмов генетической трансформации и, как следствие, высокой скорости мутационных процессов, делает невозможным применение стандартных подходов для терапии этих инфекций.
профессор Л. И. Мальцева)
Микоплазмы и хламидии часто обнаруживаются у беременных женщин в нижних отделах урогенитального тракта и способствуют развитию дисбио-тических и воспалительных процессов во влагалище, уретре, шейке матки. Инфекция мочевых путей нередко встречается у таких женщин и протекает, по нашим данным, упорно, сочетаясь с различными осложнениями беременности.
Изучение анамнеза и особенностей клинического течения пиелонефрита показало, что наличие специфической — хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекции в половых органах нередко связана с хроническим воспалительным процессом мочевых путей. Гестаиионный пиелонефрит у женщин с микоплазменно-хламидийной инфекцией чаще всего протекает как обострение хронического процесса. Доказательством этому являются данные УЗИ по оценке состояния почек. У всех женщин с ка-ким-либо указанием в анамнезе на мочевую инфекцию выявлено уплотнение чашечно-лоханочной системы, ее расширение без изменения объема почек. Особенностью ультразвуковых находок явилась большая частота нефроптоза у беременных с хронической микоплазменной и хламидийной инфекцией, и признаки грубой дисплазии почек — удвоение почек, удвоение чашечно-лоханочной системы, гидронефроз. Пиелонефрит на фоне специфической инфекции чаще был у повторнобеременных и повторнородящих женщин, имеющих самопроизвольные аборты, привычное невынашивание, гестоз, нераз-вивающуюся беременность в анамнезе.
Анализ развившихся осложнений настоящей беременности показал, что у беременных со специфической инфекцией и пиелонефритом в 1,4 раза чаще наблюдается угроза прерывания беременности, в 2,7 раза — гестоз, в 12,5-15,4% — многово-дие и в 6,2-6,7% — маловодие. В 6,3% случаев у беременных с микоплазменно-хламидийной инфекцией наблюдался симфизит. Наши наблюдения показали, что развитие этого осложнения часто связано именно с хламидийно-бактериальными ассоциациями и требует антибактериальной терапии. Течение пиелонефрита на фоне специфической инфекции сопровождалось в 5 раз чаще, чем в группе здоровых беременных, бактериальным вагинозом и в 1,3 раза — кольпитом, нередко очень упорным.
Таким образом, суммарный эффект специфической и неспецифической бактериальной урогенитальной флоры определяет высокую степень риска беременности, родов и перинатальной патологии у данных женщин. Подтверждением этому явилась высокая частота ультразвуковых признаков патологии плаценты. Соответствие зрелости плаценты сроку бе-
Окончание на 20-й стр. ...
20
-Да
Гинекология: экстрагенитальная патология и беременность
'3 июль 2003 г.
Клинико-диагностические особенности пиелонефрита у беременных с урогенитальной хламидийной и микоплазменной инфекцией
Окончание. Начало на 19-й стр.
ременности отмечено лишь у 46,2% беременных с хроническим пиелонефритом, у 30% беременных выявлена ЗВУР плода.
Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что при хламидийно-микоплазменной инфекции и пиелонефрите нарушения кровотока в сегментарных почечных артериях наблюдаются у 79,6% женщин, одновременно — и в терминальных ветвях артерии пуповины — у 66%. В III триместре, несмотря на лечение, нарушения кровотока сохраняются у 45% женщин с развитием плацентарной недостаточности.
Оценка мочевого синдрома показала, что наиболее типичными признаками наличия микоплазменной, хламидийной, вирусной инфекции являются высокий удельный вес мочи, эритроцитурия и кристаллурия. Среди солей мочевого осадка преобладала оксалурия, но при наличии микоплазмен-но-хламидийно-герпетической ассоциации отмечена и фосфатурия. Можно предполагать, что причиной столь высокой частоты эритроцитурии у больных при пиелонефрите на фоне специфической инфекции является способность микоплазм, хламидий и вирусов персистировать в клетках крови, эндотелии сосудов (Л. И. Мальцева, 1996; Л. А. Лобова, 2000), вызывая их повреждение и нарушение проницаемости, что наиболее значимо реализуется в интерстициальной ткани почек.
Изучение характера и особенностей результатов бактериологического исследования мочи у беременных с пиелонефритом показало, что урогенитальная хламидийная, микоплазменная и герпетическая инфекция сопряжена со своеобразным спектром бак-териурии — доминировали клебсиеллы и энтерококк. Характерной особенностью бактериурии у беременных с микоплазменно-хламидийной инфекцией явилось обнаружение анаэробной неспорообразующей флоры у 22,8% беременных, дрожжеподобных грибов — у 19,5% и специфической инфекции
— микоплазм, уреаплазм, хламидий и вирусов — у 70% женщин.
В лечении больных эффективными антибиотиками для элиминации специфической инфекции из мочи оказались клацид или макропен, в наибольшей степени выводящихся с мочой. При сочетании специфической и неспецифической флоры в моче использовали амоксиклав совместно с макролидом.
Эффективным было сочетание макропен + ти-берал, препаратами II выбора явились цефалоспо-рины II или III поколения в сочетании с тибера-лом, нитрофуранами, дифлюканом. В тяжелых случаях использовали препараты резерва — цефепим, меронем, в нетяжелых — эубиотики в сочетании с канефроном. Обязательным компонентом лечения являлась иммунотерапия — иммуноглобулин для внутривенного введения по 25 мл (при вирусурии, упорном выделении хламидий или микоплазм), пос-
ле 27 недель беременности — виферон, кипферон. Противорецидивная терапия проводилась канефроном в сочетании с бифидумбактерином форте или бифидобактом.
Использованный подход к лечению позволил добиться безрецидивного течения пиелонефрита у 93,8% женщин со специфической инфекцией.
Таким образом, пиелонефрит у беременных со специфической инфекцией имеет свои особенности, что следует учитывать при обследовании и лечении. В связи с этим, можно рекомендовать:
1. У беременных с микоплазменной, уреаплаз-менной, хламидийной и смешанной с вирусной инфекцией бактериологическое исследование мочи проводить в I триместре беременности или сразу с началом наблюдения на любом сроке беременности.
2. При оценке клинического анализа мочи необходимо обращать внимание на высокий удельный вес мочи, оксалурию или уратурию, эритроциту-рию по Нечипоренко, что позволяет предположить наличие мочевой инфекции на фоне специфического процесса. Количество лейкоцитов может быть при этом в пределах нормы или несколько выше нормы.
3. В I триместре беременности при обострении пиелонефрита и отсутствии выраженной интоксикации лечение проводить фитопрепаратами — фитолизином (по 1 ч. л. 3 раза в день или канефроном в течение 4-6 недель (по 2 др. 3 раза в день) в сочетании с санацией влагалища и эубиотиками (би-фидумбактерин форте, эуфлоран В, линекс или бифидобакт).
4. При выявлении вирусурии, хронической ми-коплазменой, хламидийной инфекции, не купирующихся признаках угрозы прерывания беременности назначать иммуноглобулин внутривенно по 25 мл через день 3 раза, после 27 недель беременности
— виферон, кипферон.
5. Стартовой антибактериальной терапией при микоплазменной, хламидийной и смешанной инфекции, сочетанной с грамположительной кокковой флорой, является клацид или макропен внутрь в течение 10 дней (250 мг х 2 раза в день и 400 мг х 3 раза в день соответственно) или в сочетании или последовательно с амоксиклавом, аугментином или уназином (особенно при выделении клебсиеллы или энтерококка). При отсутствии эффекта или смене возбудителя показаны цефалоспорины II или II поколения + тиберал, при выделении грибов Candida назначать флуконазол 150-450 мг в течение 3 дней. В тяжелых случаях использовать макропен, тиенам. На этапе долечивания целесообразно применять нит-рофураны, нитроксолин или канефрон с эубиотиками в течение 6 недель. Противорецидивная терапия — канефрон по 2 др. 3 раза и бифидумбакте-рин форте по 5 доз 3 раза в день в течение 4-6 недель.
