CC BY
13
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.8.7-089
НЕМШЮВСЬКИЙ С.М, БИШОВЕЦЬ С.М.
НМАПО ¡м. П.Л. Шупика, кафедра анестез'юлогп та ¡нтенсивно! терапИ м. Ки!в КРИЛОВ С.В.
Вишгородська центральна районна лккарня КУЧМА А.В.
Кивська обласна клннна лкарня
KAiHiHHMÉ AOCBiA ВИКОРИСТАННЯ ПДРОКаЕТИЛКРОХМАЛЮ ДРУГО'' ГЕНЕРАЦП ХЕТАСОРБ У ПАЩвНПВ i3 ТРАВМАТИЧНИМ, ГЕМOРАГiЧHИМ ШОКОМ ТА ГiПOBOЛЕМiЧHИМИ СТАНАМИ
Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать; анестезиолог — теми кровопотерями, при которых обошелся без гемотрансфузий.
А.П. Зильбер [2]
За даними ВООЗ, упродовж року вщ полггравми гине близько 2 мтьйошв людей [3, 7]. Серед ошб молодого вку смергшсгь в1д не! перевищуе смергн1сгь вщ серце-во-судинних захворювань у 10, а вщ онколог1чних — у 20 раз1в [1, 4]. Згщно з абсолюгними показниками ле-тальних випадюв травматизм займае друге мюце п1сля серцево-судинних захворювань, а серед ошб праце-здагного в1ку — перше. 1з числа померлих вщ дорожньо-гранспоргних пригод в Укра!ш 18,6 % посграждалих по-мирае на госшгальному егап1, а 81,4 % — безпосередньо на мющ пригоди. У 80 % посграждалих 1з гравмагичними ушкодженнями смергь насгае в перш1 ш1сгь годин, пере-важно вщ госгро! масивно! крововграги й пов'язаних 1з нею патолопчних реакц1й га внаслщок черепно-мозково! гравми (Шищук В.Д., Шкагула Ю.В., 2009 р.).
Пащенги з госгрими порушеннями мозкового кро-вооб1гу, пород1лл1 з кровогечами, хвор1 з сепгичними сганами гакож сгановлягь значний вщсогок вщ госшга-л1зованих до вщпщень шгенсивно! герапп 1 погребуюгь своечасно! корекцй волем1чного сгану, порушень м-кроциркуляц!! й пов'язаних 1з ними мегабол1чних роз-лад1в.
Незважаючи на юнування численних рекомендац1й 1 прогокол1в щодо 1нгенсивно! герапп шокових сган1в, госгро! крововграги, гшоволемп, гакгика 1нфуз1йно! герапп, виб1р опгимальних препараг1в до осганнього часу е предмегом дискусш.
Патоф1зюлопчш зм1ни, що в1дбуваюгься в погерт-лих унаслщок зменшення илькосп циркулюючо! рщи-ни в судинному русл1, харакгеризуегься розвигком низки патолопчних га компенсагорних реакцш, унаслщок чого зменшуегься серцевий викид, п1двищуегься за-гальний периферичний оп1р судин (окр1м випадюв сеп-гичного шоку), порушуегься м1кроциркуляц1я гканин, в1дбуваегься ценграл1зац1я кровооб1гу, що, у свою чергу,
посилюе органну гiпоперфузiю та гшоксемш, зумовлюе тяжи метаболiчнi порушення.
Одшею з важливих ланок розладiв мкроциркуляцц е змiни в ендотел!! капшяр!в. Унаслщок гшоксп спосте-рiгаеться набрякання ендотелiоцитiв, адгезiя до них по-лiморфноядерних лейкоцитiв, що посилюе зменшення кровотоку. При вщсутност! своечасного й адекватного лкування погiршуеться доставка кисню кардюмюци-там, посилюеться ацидоз мюкарда, що клiнiчно виявля-еться тахiкардiею, гiпотензiею, задишкою. Прогресивне погiршення тканинно! перфуз!! спричиняе розвиток тотально! шеми з подальшим реперфузiйним пошко-дженням тканин. У разi виживання хворого його стан ускладнюеться розвитком синдрому полюрганно! дис-функцп.
У випадках гостро! крововтрати iснуе значний де-фiцит факторiв згортання кровi та еритроципв. Однак бiльшiсть фахiвцiв вважае найбшьш гострою проблемою гшоволемш i, вiдповiдно, на перше мюце у схемах штенсивно! терапп ставлять поповнення об'ему циркулюючо! кров!, що е виршальним для шдтримання й вщновлення стабшьно! геодинамки, мкроциркуляцц та газообмшу.
Разом !з тим усшшнють та ефективнють шфузшно-трансфузшно! терапп залежить в!д цтеспрямованого обГрунтування Г! програми, характеристик засоб!в для шфузп, !х фармакокшетики та фармаколопчних влас-тивостей.
Переважне використання монокомпонентно! терапп (використання кристалощв, альбум!ну, надання переваги декстранам) у попередш десятир!ччя показало !i недостатнють та небезпечнють унаслщок значно! кть-кост! ускладнень.
Про небезпечнють необГрунтовано! та рутинно! тактики використання гемотрансфузш свщчать дан! Ferraris V.A., Ferraris S.P., Saha S.P. et al. (2007) [6]:
1. 1нфекцшш ускладнення:
— В1Л — 1 на 1,4-2,4 х 106;
— гепатит В — 1 на 58 000-148 000;
— гепатит С — 1 на 872 000-1,7 х 106;
— бактер!йне !нф!кування — 1 на 2000.
www.urgent.mif-ua.com
69
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
2. 1мунолог1чш реакцп:
— фiбрильнi негемолгтичш реакцп — 1 на 100;
— анафшактичш трансфузiйнi реакцп — 1 на 20 000— 50 000;
— гемолiз — 1 на 60 000;
— летальний кшець — 1 на 60 000;
— лейкоцит-1ндуковане пошкодження органiв — 1 на 20-50;
— легеневi ускладнення — 1 на 2000.
3. Ятрогенш помилки, пов'язанi з методикою транс-фузп — 1 на 14 000.
Використання лише кристалощв при масивнш крововтратi також належним чином не забезпечуе оч1-куваних результатiв. Болюсне введения кристалоíдiв iз швидюстю, що перевищуе 80 мл/кг/год, можливо, не збшьшуе ефективнiсть ресусцитацп рщиною. Ресусци-тацiя кристало'шним розчином упродовж бшьше нiж 2 год може бути шкщливою внаслiдок надмiрно'í ретен-цп рщини.
Сучасна концепцiя комплексно'í збалансовано'í ш-фузiйно'í терапií, прийиято'í на основi результатiв низки багатоцентрових дослщжень, передбачае комплек-сне призначення кристалоiдiв, гiдроксiетилкрохмалiв (ГЕК) та (у разi масивно! крововтрати) компонентiв кровь
Пдрокшетилкрохмат — вщносно новий клас пре-паратiв, створений на основi природних компонен-тiв. Основою ГЕК iз середньою молекулярною масою 200 000 дальтон (Да) е а-амшопектин, у якого в молеку-лi 5 глюкозних залишюв iз 10 замнет гщроксильними групами (коефiцiент замщення 0,5) у положеннi С2-С6. Це дозволяе збiльшувати об'ем циркулюючо1 кровi на 100 % вщ внутрiшньовенно введеного розчину упродовж 3-4 годин (6% розчин ГЕК друго1 генерацп), а при введенш 10% ГЕК — до 6-8 годин. Метаболiзуються препарати а-амшазою, не накопичуючись у клiтинах ретикулоеидотелiальноl системи, виводяться нирками.
Ефективтсть використання ГЕК дослщжена упродовж останнього десятирiччя проведеними метаанал1за-ми з використанням проспективних подвшних рандом1-зованих дослшжень у провiдних европейських центрах на масивах хворих iз гострою крововтратою, травматич-ним шоком, опiками, гострим порушенням мозкового кровообiгу, нейротравмами, септичними станами [5, 8, 9]. Отримаш дат свiдчать про високу 1х ефективнiсть, значне просування до «щеального» плазмозамiнника та низький вiдсоток побiчних реакцiй, що рееструвалися у хворих iз септичним станом (порушувалася функщя ни-рок при тривалому застосуванш ГЕК), у хворих iз тяжкими отками при призначеннi гшеронкотичних розчи-нiв ГЕК у першу добу (УксИоиа Е., 2010) [10].
Ми дослщжували ГЕК друго1 генерацп Хетасорб (6%, 10%) на базi вщдшень анестезiологií та штенсивно1 терапп Кищсько1 мюько1 кл1шчно1 лiкарнi швидко1 ме-дично1 допомоги, Кихвськох обласно1 кл1шчно1 лiкарнi та Вишгородсько1 центрально1 районно1 лiкарнi. Ми використовували цей препарат у 34 пащенлв iз гострою крововтратою, травматичним шоком, гiповолемiчними станами внаслщок iнфекцiйних ускладнень (проопе-рованi хiрургiчнi хворi). Дослiджувалися центральний
венозний тиск, артерiальний тиск, число серцевих ско-рочень, диурез, стан мкроциркуляцп. Критерп заборони використання препарату: Хетасорб не сл1д застосовувати в разi вшомо1 гiперчутливостi до пдрокшетилкрохмалю, при гiперволемiчних станах, гшерпдратацп, гшерхлоре-мп або гшернатр1емп, застiйнiй серцевш недостатностi, набряку легень, нирков1й недостатност1, внутр1шньоче-репн1й кровотеч1, тяжких порушеннях згортання кро-в1, виражен1й печшковш недостатност1, дитячому в1ц1 (ефективн1сть та безпека не встановлеш). При викорис-танн1 10% розчину Хетасорбу до цих протипоказань до-даеться дегщратащя, г1покал1ем1я, перебування пац1ен-т1в на гемод1ал1з1, перший триместр ваг1тност1.
Методика застосування
Загальна доза, тривал1сть та швидюсть шфузп за-лежать в1д об'ему крововтрати та/або гемодинам1чного статусу й загального кл1н1чного стану пац1ента. Необ-хщно враховувати можливий ризик перевантаження серцево-судинно1 системи при великш швидкост1 шфузп або призначенш великих доз.
Максимальна швидюсть шфузп залежить в1д кштч-ного стану пац1ента. Пац1енти з гострим гемораг1чним шоком: до 20 мл/кг маси тша/годину (що в1дпов1дае 0,33 мл/кг маси тша/хв). У ситуац1ях, що загрожують життю, — 500 мл швидко1 внутршньовенног шфузп.
Максимальна добова доза пдрокшетилкрохмалю не повинна перевищувати 2 г/кг маси тша/добу. Це вщпо-вщае 33 мл/кг маси тша/добу 6% розчину (20 мл/кг маси тша/добу 10% розчину). Максимальна доза 10% Хетасорбу не повинна перевищувати 2 г пдрокшетилкрох-малю/кг маси тша. У зазначених дозах ми використовували цей препарат до двох д1б.
Пд час вивчення ефективност1 використання Хетасорбу нами не було зареестровано поб1чних ефекпв, хоча, за висновками шших дослщжень 1з б1льшою кшь-к1стю хворих, потр1бно враховувати пщвищення ризику розвитку поб1чних ефект1в у раз1 високих доз. До побiч-них реакцш сл1д в1днести анафшактичш реакцп р1зно-го ступеня тяжкост1 (р1дко), дозозалежш порушення згортання кров1. При застосуванн1 пдрокшетилкрох-малю може пщвищуватися концентрац1я сироватково1 а-амшази. Цей ефект виникае внаслшок формування комплексу «субстрат — фермент», який включае ам1лазу й г1дрокс1етилкрохмаль, що призводить до уповшьнен-ня ел1мшацп нирками комплексу, тому визначення ам1-лази не мае д1агностичного значення для оцшки пору-шення функцИ пщшлунково1 залози.
Тривале застосування пдрокшетилкрохмалю у високих дозах часто спричиняе сверб1ж. Це ускладнення може виникнути нав1ть через калька тижтв тсля остан-ньо! шфузп, тривати декшька м1сяц1в 1 спричинити дискомфорт.
Критерп ефективностi застосування: зменшення та/ або усунення порушень мкроциркуляцп (залежно в1д тяжкост1 гшоволемп), нормал1зац1я д1урезу, стабшза-ц1я артер1ального тиску та частоти серцевих скорочень, збшьшення центрального венозного тиску.
Результати нашого дослщження виявили ефектив-н1сть застосування Хетасорбу (6%, 10%). Перевагою
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
цього препарату порiвняно з шшими ГЕК друга! генера-ц!! е також збалансована фармакоекономiчна складова. Це дае пщставу рекомендувати його до широкого засто-сування в комплексному лшувант гшоволемп та шоку рiзного ступеня, звужуючи при цьому показания для ви-користання препаратiв кровi або суттево зменшуючи !х ильисть для корекцп глобулярного об'ему.
Як тюстрацш успiшного та ефективного комплексного використання кристало!дiв та Хетасорбу наводимо 2 клшчних випадки, що увiйшли до нашого дослi-дження.
Клшчний випадок 1
Хворий М. Дiагноз: рiзане проникаюче поранення грудно! клики злiва. Гемопневмоторакс злiва. Гемора-пчний шок III ст.
Основнi показники: АТ 70/40 мм рт.ст., Ps — 116 за 1 хв, SpO2 — 92 %. ВиХдний Hb — 116 г/л. При тора-котом!! виявлене проникаюче поранення лiвого шлу-ночка серця. 1нфузшна терапiя: NaCl 0,9% 400,0 + NaCl 10% 100,0, розчин Ршгера лактат 1500,0, Хетасорб 6% 1000,0. Стан хворого стабшзувався за показниками ге-модинамiки iнтраоперацiйно.
Результат: виписаний за 7 дшв.
Клiнiчний випадок 2
Хворий Р., 28 р. Травма внаслщок ДТП (мотоци-клют). Ds: ЗЧМТ (струс головного мозку), пневмоторакс злiва, закритий перелом плечово! кустки злiва, травматична неповна ампутащя лiво! нижньо! кiнцiвки на рiвнi нижньо! третини лiвого стегна. Травматичний шок III ст.
При госmталiзацl! — у яснш свiдомостi. АТ — 50/0 мм рт.ст., Ps — 136 за 1 хв. SpO2 — 90 %. ЦВТ — 30 мм вод.ст. ВиХдний Hb — 104 г/л.
1нтенсивна терашя. 1нфуз!я у 3 венозних доступи (у т.ч. у v.subclavia). Розчин Ршгера лактат 1000,0 + NaCl 10% 100,0; розчин Ршгера лактат 1500,0 + NaCl 10% 100,0; Хетасорб 6% 1000,0 + Хетасорб 10% 500,0; сорбь лакт 200,0, реосорбшакт 200,0 (тсля перев'язки судин i зняття джгута). Гемотрансфузiя одногрупно! сушсно! за Rh-фактором еритроцитарно! маси (320,0).
Репонарна аналгезгя: nn.femoralis, ischiathicus — мар-ка!н 0,3% 30 + 30 мл, фентанш 100 мкг + дексалгин 2,0 (на догосттальному етапi вводився омнопон 2% 2,0).
Через 4 години при переведенш до шшого стацюнару (наполягання родич!в). На час переводу: АТ 110/55 мм
рт.ст., Ps — 106 за 1 хв, SpO2 — 98-99 %, ЦВТ — 70 мм вод.ст., дiурез — 500 мл. Свщомють ясна. Препарати шотропно! пщтримки не застосовувались.
Висновки
1. Хетасорб 6%, 10% зарекомендував себе як ефек-тивний препарат плазмоекспандерно! да при кровотечi та шощ, гiповолемiчних станах у поeднаннi з комплексною шфузшною терапieю.
2. При використанш цього препарату не виявлено ro6i4™x ефектiв.
Список л1тератури
1. Гур'ев С.О., БарамЯ Н.М., Заруцький Я.Л. та in. Полкистемт та полюргапт пошкоджеппя як проблемпе питап-пя//Проблеми вШськово1 охоропи здоров 'я: 36ipnuK паукових праць УВМА/Заред. проф. В.Я. Быого. — К, 2002. — Вип. 11. — С. 150164.
2. Зильбер А..П. Кровопотеря и гемотрапсфузия (припципы и методы бескровпой хирургии). — Петрозаводск, 1999. — 60с.
3. Мазурепко О.В., Кузьмп В.Ю. Аnалiз летальnостi потерпыих з зольовапою та поедпапою травмою // КлМчпа х^рург^я.. — 1998. — № 12. — С. 21-23.
4. Москалепко В.Ф., Рощш Г.Г., Волошип В.О., Вершиго-ра А.В. Копцептуальт положеппя щодо розвитку i реформуваппя екстрепог медичпог допомоги паселеппю Украпи // Украпський журпал екстремальпог медиципи iм. Г.О. Можаева. — 2001. — Т. 2, № 2. — С. 7-11.
5. Cheng D. et al. Colloids for perioperative plasma volume expansion: systematic review with meta-analysis of controlled trials // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. — 2007. — Vol. 9 (Suppl. 1). — S3.
6. Ferraris V.A., Ferraris S.P., Saha S.P., HesselE.A. II et al. Hemotransfusion complications //Ann. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 83. — P. 27-86.
7. Mulner T., Kutsha-Lissberg F., Kwasny O, Vescei V. Das Polytrauma in Osterreich Kritische Analyse der njtwendigenstrukturellen Voranssetzungen und deren Finanzierbaekeit in der Zukunft//Acta Chir. Austriaca. — 1998. — J. 30, № 4. — P. 250-253.
8. Neff T.A., Doelberg M., Jungheinrich C. et al. Repetitive large-dose infusion of the novel hydroxyethyl starch in patients with severe head injury //Anesth. Analg. — 2003. — 96. — 1453-9.
9. Ronald J. Trof, Sharwan P. Sukul, Jos W.R. Twisk, Armand R.J. Girbes, Johan A.B. Groeneveld. Greater cardiac response of colloid than saline fluid loading in septic and non-septic critically ill patients with clinical hypovolaemia // Journal Intensive care medicine. — Vol. 36. — Issue 4. — P. 697-701 (Apr 2010) ISSN: 1432-1238[Electronic] United States.
10. Vlachoua E. Hydroxyethylstarch supplementation in burn resuscitation. Clinical Biochemistry Departments, University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, UK. Available online 16 June 2010.
Отримано 29.05.11 □
