CC BY
41
■ В. Ф. УЧАйКИН и др. ИЕРСИНИОЭНЫй ГЕПАТИТ у ЛЕТЕй
В приведенном случае ведущей была клиника гепатита, причем лихорадки не было, а в начале заболевания отмечалось кратковременное расстройство стула, которому не придали особое значение. Клинический анализ крови был без особенностей. Увеличение нескольких групп лимфоузлов не было выраженным и не «отвлекало» от основного синдрома — проявлений типичного острого гепатита.
Лишь отрицательные результаты серологии на маркеры известных вирусных гепатитов заставили предположить о возможности иерсиниозной инфекции.
Ребенок получал стол №5, обильное питье, включая минеральные воды, урсофальк.
Дальнейшее течение заболевания у ребенка характеризовалось разгаром и далее постепенным разрешением гепатита на 4-й неделе заболевания.
У всех 15 больных с иерсиниозным гепатитом течение болезни было гладким. Температурная реакция сохранялась от 7 до 28 дней, с постепенным снижением. Интоксикация уменьшалась на 2 неделе болезни. Желтушный период болезни продолжался от 7 до 15 дней, длительно сохранялась субиктеричность склер. Печень долго была увеличена в размерах и к выписке на 3—5 неделе еще не возвращалась в границы нормы. Селезенка переставала пальпироваться на 2—3 неделе болезни.
Биохимические показатели имели положительную обратную динамику к выписке детей из стационара (3— 5 неделя болезни), но ни у кого не отмечалась нормализация уровня трансаминаз, что, впрочем, наблюдается и у больных с вирусными гепатитами. Динамика уровня билирубина была более быстрой, чем ферментемии.
Обострений и рецидивов ни в одном случае не зарегистрировано.
6 больных в связи с пролонгированной лихорадкой и интоксикацией получали левомицетин в возрастной дозировке в течение 10 дней.
Таким образом, можно полагать, что формирование у наблюдавшихся больных с иерсиниозом преимущественно синдрома гепатита было обусловлено поражением печени токсинами иерсиний. Известно, что для иерсиний характерна выработка разнообразных токсинов [6], в том числе с гепатотропной направленностью.
Однако в литературе приводится и другое мнение относительно возникновения гепатита при иерсиниозной инфекции. Согласно этому мнению иерсинии проникают в печень, вызывают воспалительные изменения, что приводит к морфо-функциональным нарушениям со стороны гепато-цитов с последующей манифестацией синдрома цитолиза.
Показано, что у морских свинок при заражении их возбудителем кишечного иерсиниоза 09 развивалась морфологическая картина острого гепатита разной степени выраженности [7].
Интересно, что у наблюдавшихся нами больных чаще всего обнаруживались антитела к возбудителю кишечного иерсиниоза — у 8 из 10. В литературе есть сообщения о том, что при кишечном иерсиниозе, по сравнению с псевдотуберкулезом, чаще возникает гепатит [8].
В заключение следует отметить, что при сохраняющейся заболеваемости иерсиниозом будет продолжать встречаться как моноформа иерсиниозный гепатит.
Как свидетельствует клинический опыт, его этиологическая диагностика требует применения большого спектра серологических исследований; его вычленение затруднительно из-за большого сходства с вирусными гепатитами. Современные методы лабораторной диагностики иерсини-озов (бактериологические и серологические) далеко не всегда позволяют идентифицировать данные заболевания. Совершенствование методов специфической диагностики будет способствовать быстрой этиологической верификации иерсиниозного гепатита, как это наблюдается при диагностике большого спектра вирусных гепатитов.
Литература:
1. Г.В. Ющенко. Псевдотуберкулез и иерсиниоз: «эпидемиологические и экологические аспекты»: Сб.: «Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез) и другие актуальные инфекции» — Спб, 2000. — С. 26.
2. И. Шестакова, Н. Ющук, Т. Попова. Иерсиниоз: диагностические ошибки // Врач. — 2007. — № 7. — С. 71 —74.
3. Л.И. Васякина. Клинические формы иерсиниозной инфекции и механизмы иммунной защиты у детей: Автореф. дисс. ... к. м. н. — 2001. — 18 с.
4. Иерсиниозы у детей: Юбилейный сб. научных трудов детских хирургов Центрального Черноземья, Краснодарского края и др. регионов России / Н.П. Куприна и др. — Сочи, 2000. — С. 228—231.
5. В.Ф. Учайкин, А.В. Гордеец, С.Н. Бениова. Иерсиниозы у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. — 143 с.
6. Ценева Г.Я. Молекулярные аспекты вирулентности иерсиний / Г.Я. Ценева, Н.Ю. Солодовникова, Е.А. Воскресенская // Клин. микробиология и антимикробная химотерапия. — 2002. — Т. 4, №3. — С. 248—266.
7. Д.И. Шахгильдян. Клинико-биохимическая характеристика гепатитов иерсиниозной этиологии: В кн. «Бактериальные и вирусные инфекции». — М., 1993. — Ч. I — С. 52—56.
8. Е.Н. Юрусова. Клинико-патогеническая характеристика соче-танных иерсиниозных инфекций у детей: Автореф. дисс. ... к. м. н. — Владивсток, 2009. — 22 с.
Клиническое значение определения вирусной нагрузки при хронических гепатитах В и С у детей
В. Ф. Бдликин, Е. Е. Орехова
ГБОУ ВПО ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
У 150 детей и подростков в возрасте от 3 мес. до 18 лет изучены клинико-лабораторные показатели при хронических гепатитах В и С. Минимальная активность процесса, незначительно выраженный фиброз и, как правило, умеренная вирусная нагрузка (ВН) были выявлены у пациентов с ХГВ. Дети и подростки, больные ХГВ, с высокими уровнями вирусной нагрузки (бо-
лее 106 МЕ/мл) и нормальными значениями АлАТ являются группой риска активации некро-воспалительного процесса в печени. У пациентов с микст-гепатитом В+Дельта, у которых выявлены далеко зашедшие стадии фиброза с переходом в цирроз (F3—F4), отмечены крайне высокие значения ВН в сочетании с отсутствием цитолиза в печени или его минимальной активностью. У пациентов с ХГС чаще отмечаются высокие значения ВН в сочетании с незначительно выраженным цитолизом и отсутствием глубоких фиброзных изменений печени. У девочек с ХГС, в сравнении с мальчиками, отмечаются более высоккие значения ВН, однако гепатит протекает как неактивный или с минимальной активностью. Наиболее высокие значения ВН отмечаются у детей и подростков с генотипом 1 HCV, в сравнении с пациетами с генотипом 3 HCV. Ключевые слова: хронический гепатит В, хронический гепатит С, дети, подростки, вирусная нагрузка
CunicaL Significance Determination of ViraL Load in Chronic Hepatitises B and C in Children
V. F. Balikin, E. E. Orekhova
Ivanovo State Medical Academy
Clinical and laboratory features of chronic hepatitis В and С were studied in 150 children and adolescents aged between 3 months and 18 years. Minimal hepatocellular necrosis, mild fibrosis, and, as a rule, moderate viral load were observed in patients with chronic hepatitis B. Children and adolescents with chronic hepatitis B who have high levels of viral load (more than 106 lU/ml) and normal indices of ALT are at risk of activation of necroinflammatory process in liver. Patients with mixed hepatitis B + Delta, who have advanced stages of fibrosis with transition to cirrhosis (F3—F4), have extremely high values of viral load combined with the absence of cytolysis in liver or its minimal activity. Patients with chronic hepatitis C often have high values of viral load combined with weak cytolytic activity and absence of gross fibrotic changes in liver. Girls with chronic hepatitis C, compared with boys, have higher values of viral load. However, in girls the process is inactive or its activity is minimal. The highest viral load is observed in children and adolescents with genotype 1 HCV, compared with patients with genotype 3. Key words: chronic hepatitis B, chronic hepatitis C, children, adolescents, viral load
Контактная информация: Баликин Владимир Федорович — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней и эпидемиологии им. проф. С.Д. Носова ИГМА; 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8; 8 (4932) 30-56-64
УДК 616.36-022:578.891
Повсеместная распространенность и высокий уровень заболеваемости вирусными гепатитами (ВГ) представляют серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения. По данным ВОЗ, 1/3 населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. По экспертным оценкам, имеется 400 млн. носителей вируса гепатита В (ИВУ) и 300 млн. носителей вируса гепатита С (ИСУ) [1, 2]. В России зарегистрированы 5 млн. носителей ИВУ и 2 млн. носителей ИСУ; в большинстве своем (97,8%) это лица молодого возраста [3—5].
В структуре детской заболеваемости ВГ находятся на 3 месте после острых респираторных и кишечных заболеваний [6, 7]. Существенной особенностью эпидемического процесса в последние годы является значительное снижение заболеваемости острыми гепатитами В и С (ОГВ и ОГС), а развиваются хронические гепатиты (ХГ) [3—5]. Несмотря на имеющиеся достижения по профилактике острой НВУ-инфекции, заболеваемость хроническим гепатитом В (ХГВ) в течение последних нескольких лет в нашей стране, как и в большинстве развитых стран, сохраняется на высоком уровне. Так, согласно данным Федерального Центра Роспотребнадзора, заболеваемость ХГВ в России в 2010 году составила 13,26 на 100 тыс. населения, в том числе у детей до 1 7 лет — 1,35 на 1 00 тыс., у детей до 1 4 лет — 0,97 на 100 тыс. [8].
Инфицированность ИСУ детей в России составляет 0,3—0,7% [3, 8—10]. Если до начала 90-х годов наиболее частым путем инфицирования детей являлись гемотрансфу-зии, то с момента тестирования донорской крови на ИСУ основным механизмом инфицирования стал перинатальный [7, 11 — 13]. В последние годы зафиксирован рост заболеваемости гепатитом С (ГС) в России, достигший показателя 9,045 на 100 тыс. [8—10].
Гепатоцеллюлярная недостаточность и фиброз печени являются центральными звеньями ХГ и основой их прогрес-сирования. В настоящее время наиболее полно некро-вос-палительные процессы и процессы фиброгенеза изучены при ХГВ и ХГС у взрослых [1 4—1 7]. Однако у детей и под-
ростков в условиях непрерывного роста и развития, неоднородности темпов дифференцировки органов и тканей, высоких темпов регенерации, особенно печени, процессы вирус-индуцированного некроза и фиброгенеза могут существенным образом отличаться от таковых у взрослых. В литературе имеется очень мало работ, посвященных взаимосвязи вирусной нагрузки (ВН), некро-воспалительного процесса и фиброза печени при ХГВ и ХГС у детей и подростков [6, 7, 11]. Вместе с тем, изучение этого вопроса в разные возрастные периоды имеет большое практическое значение для оценки прогноза течения, исходов и подходов к лечению.
Целью исследования явилось изучение взаимосвязи уровня вирусной нагрузки, активности некро-воспалитель-ных процессов в паренхиме печени и выраженности фиброза печени у детей и подростков с ХГВ И ХГС для прогнозирования течения заболевания.
Материалы и методы исследования
На базе «Гепатологического центра» МУЗ ГКБ №1 г. Иваново наблюдались 150 детей и подростков в возрасте от 3 мес. до 1 8 лет, 98 — с ХГВ, из них трое — с микст-гепатитом В + Дельта, 52 — с ХГС. Преобладали мальчики — 1 14 человек, из них 84 — с ХГВ (в т.ч. трое-с микст-гепатитом В + Дельта) и 30 — с ХГС; девочек было 36: 14 — с ХГВ и 22 — с ХГС. Дети до 1 года и от 1 года до 3 лет наблюдались только с ХГС с явным преобладанием девочек (8:1). С 3 до 7 лет наблюдалось по 4 человека, как с ХГВ (все мальчики), так и с ХГС с преобладанием девочек в соотношении 3:1. Значительный удельный вес составила группа детей от 7 до 14 лет: с ХГВ — 27, с ХГС — 12, с преобладанием мальчиков: 70% — с ХГВ и 83% — с ХГС. Наибольшую группу пациентов как с ХГВ, так и с ХГС составили подростки в возрасте от 14 до 1 8 лет: 67 — с ХГВ, из которых 91% — лица мужского пола, в т. ч. трое пациентов с ХГВ + Дельта; 29 — с ХГС, среди которых 65% также составили лица мужского пола.
У 48 пациентов (24 с ХГВ и 24 — с ХГС) определяли уровень вирусной нагрузки (ВН) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме «real time»; у пациентов с ХГС проводилось генотипирование ИСУ методом лайн-зон-
■ В. Ф. Баликин, Е. Е. ОРЕХОВА. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ В И С У ЛЕТЕй
Таблица 1. Средние показатели (М + т) и диапазон значений (минимальная-максимальная) вирусной нагрузки у больных с ХГВ в зависимости от степени активности некро-воспалительного процесса печени (п = 24)
Вирусная нагрузка, МЕ/мл Активность ХГВ
Неактивный Минимальной активности Умеренной активности Выраженной активности
Средние показатели; диапазон значений М** Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М
М ± m* 4,4 ± 11,03 5,86 ± 1,35 4,38 ± 0,44 6,16 ± 2,92
До 103 3,51 х 1027,65 х 102 5,58 х 102 в пределах 2,25 х 103 2,25 х 103 - - в пределах 1,75 х 103 1,75 х 103
103-106 4,18 х 1035,40 х 103 4,79 х 103 1,64 х 1044,10 х 104 2,87 х 104 4,95 х 1031,44 х 105 2,23 х 104 - -
106 в пределах 4,95 х 108 4,95 х 108 1,62 х 1061,00 х 109 1,73 х 108 - - в пределах 1,21 х 109 1,21 х 109
* — здесь и далее в табл. средние значения ВН и ошибка средней представлены в форме 1д показателей, выраженных в МЕ/мл; ** — (М) медиана диапазона значений ВН выражена в МЕ/мл
дирования (аппарат термоциклер для амплификации нуклеиновых кислот «iCycler iQ5» (Bio-Rad), тест-системы «Век-тор-Бест»). Уровни ВН разделяли на неопределяемый, минимальный — до 1 03 МЕ/мл, умеренный — 103—106 МЕ/мл, высокий — 106 и более МЕ/мл.
При клинико-лабораторной разработке материала проводился анализ: степени выраженности некро-воспалительного процесса при ХГ — по уровню активности ала-нин-аминотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови — определяли стандартными биохимическими методами исследования (повышение в 1,5—5 раз — минимальная активность, в 5—10 раз — умеренная, более 10 раз — выраженная активность), выраженности фиброза печени и стадии ХГ — косвенными методами на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ) печени (аппарат «MyLab 40», eSaote): F0 — отсутствие фиброза печени, F1 — минимальный, F2 — умеренно-выраженный, F3 — выраженный, F4 — крайне-выраженный фиброз/цирроз печени, в ряде случаев — по результатам эластометрии печени с учетом шкалы METAVIR (аппарат «FibroScan»).
Для оценки полученных данных были применены стандартные методы математической статистики. Проводилась первичная обработка данных, в которую входили среднее арифметическое, ошибка среднего значения, медиана, диапазон значений (минимальные и максимальные значения). Для сравнения показателей между группами использовали t-критерий Стьюдента. Математическую обработку результатов исследования проводили при помощи статистических пакетов MICROSOFT EXCEL 2007.
Результаты и их обсуждение
Структурирование значений ВН по уровням (неопределяемая ВН, ВН до 103 МЕ/мл, 103—106 МЕ /мл, более 106 МЕ/мл) при разной степени активности некро-воспалительного процесса выявило возрастание и повышение степени дисперсности значений ВН по мере прогрессирования активности ХГВ. Наибольшая дисперсия значений ВН отмечалась в группе неактивного ХГВ. Обращало внимание, что по мере роста гепато-целлюлярного некроза рост ВН происходит не линейно (табл.1). Так, отсутствие роста показателей ВН в группе ХГВ с умеренно-выраженным некро-воспали-тельным процессом в печени можно объяснить малой дисперсией значений в этой группе (наблюдались пациенты с ВН
только в диапазоне 1 03—105 МЕ/мл). По мере возрастания активности ХГВ прослеживалась тенденция к выраженному росту ВН на 1 —2 порядка и более. По-видимому, по мере роста репликативной активности ИВУ происходит нарастание некроза и воспаления в паренхиме печени.
Изучение материала показало, что при неактивном ХГВ репликативная активность ИВУ колебалась от неопределяемого и минимального до умеренного и высокого уровня ВН в соотношении 1:1:1:1, что требует углубленного обследования на предмет определения степени поражения печени, и, возможно, необходимости раннего лечения (табл. 1).
Большой практический интерес вызывал анализ взаимосвязи ВН и фиброза печени при ХГВ (табл. 2). Оказалось, что по мере прогрессирования фиброза печени от стадии F1 к F4 отмечается рост уровня ВН. Однако, при ХГВ темпы прироста ВН были значительно ниже, в сравнении с ростом значений ВН по мере возрастания активности не-кро-воспалительного процесса. Наиболее значительный рост ВН отмечался при прогрессировании от F1 к F2, тогда как при F3 и F4 значения ВН были примерно одинаковыми (табл. 2). Необходимо отметить, что далеко зашедшие стадии фиброза печени (с признаками цирроза — F4) были характерны только для пациентов, у которых имел место микст-гепатит В+Дельта. У этих больных отмечались умеренные значения ВН (в пределах 103—105 МЕ/мл), а значения АлАТ не превышали верхней границы нормы. Лишь в одном случае микст-гепатита В + Дельта уровень ВН был крайне-высокий (более 108 МЕ/мл), а активность не-кро-воспалительного процесса была минимальная.
Проведен анализ взаимосвязи уровня ВН, активности некро-воспалительного процесса и выраженности фиброза печени относительно возраста и пола у больных с ХГВ. Установлено, что у девочек до 14 лет отмечалась умеренная ВН (в пределах 1 05 МЕ/мл) и умеренные показатели не-кро-воспалительного процесса с признаками начальных стадий фиброза ^1). Среди мальчиков чаще встречался неактивный ХГВ с гетерогенной ВН (от неопределяемой до 108 МЕ/мл) и минимальным цитолизом. Важно отметить, что при минимальном цитолизе отмечался начальный фиброз печени, соответствующий стадии F1, а всем значениям ВН при неактивном процессе соответствовал умеренный фиброз печени (стадия F2).
■ В. Ф. БАЛИКИН, Е. Е. ОРЕХОВА. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ В И С У ДЕТЕЙ
Таблица 2. Средние показатели (М + т) и диапазон значений (минимальная-максимальная) вирусной нагрузки у больных с ХГВ в зависимости от степени выраженности фиброза печени (п = 24)
Вирусная нагрузка, МЕ/мл Степень выраженности фиброза печени
Р1 Р2 Р3 Р4
Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М
М ± т 4,47 ± 0,83 4,62 ± 0,58 5,48 ± 3,6 5,46 ± 1,38
До 103 в пределах 3,51 х 102 3,51 х 102 3,51 х 1022,25 х 103 2,88 х 103 в пределах 76,50 76,50 в пределах 4,18 х 103 4,18 х 103
103-106 2,25 х 1031,44 х 105 1,84 х 105 5,40 х 1031,35 х 104 3,37 х 104 4,95 х 1031,00 х 105 2,98 х 104 - -
106 - - в пределах 4,95 х 108 4,95 х 108 - - в пределах 1,00 х 109 1,00 х 109
Таблица 3. Средние показатели (М + т) и диапазон значений (минимальная-максимальная) вирусной нагрузки у больных с ХГС в зависимости от степени активности некро-воспалительного процесса печени (п = 24)
Вирусная нагрузка, МЕ/мл Активность ХГС
Неактивный Минимальной активности Умеренной активности
Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М
М ± т 5,87 ± 0,66 6,19 ± 0,11 5,6 ± 1,0
До 103 в пределах 1,05 х 102 1,05 х 102 - - - -
103-106 9,50 х 1042,20 х 105 6,95 х 104 - - в пределах 5,25 х 105 5,25 х 105
106 1,80 х 1066,00 х 107 3,07 х 106 в пределах 2,12 х 106 2,12 х 106 1,20 х 1064,25 х 106 2,72 х 106
Таблица 4. Средние показатели (М + т) и диапазон значений (минимальная-максимальная) вирусной нагрузки у больных с ХГС в зависимости от степени выраженности фиброза печени (п = 24)*
Вирусная нагрузка, МЕ/мл Степень выраженности фиброза печени
Р0 Р1 Р2 Р3
Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М Средние показатели; диапазон значений М
М ± т 5,70 ± 1,0 6,78 ± 0,57 5,32 ± 0,72 5,33 ± 0,61
До 103 в пределах 1,05 х 102 1,05 х 102 - - в пределах 4,75 х 102 4,75 х 102 - -
103-106 5,25 х 1042,20 х 105 3,72 х 105 в пределах 4,25 х 106 4,25 х 106 в пределах 9,50 х 104 9,50 х 104 в пределах 9,50 х 104 9,50 х 104
106 1,97 х 1066,00 х 107 3,99 х 107 в пределах 2,50 х 106 2,50 х 106 1,20 х 1061,80 х 106 1,50 х 106 в пределах 2,12 х 106 2,12 х 106
У девушек старше 1 4 лет с умеренным ХГВ отмечались значения ВН в пределах 1 04—105 МЕ/мл. У больных с высоко-активным некро-воспалительным процессом в печени выявлены крайне высокие значения ВН (более 108 МЕ/мл) и умеренно выраженный фиброз печени (стадия F2).
У юношей старше 14 лет ХГВ протекал с разной степенью активности: неактивной, минимальной, умеренной и выраженной в соотношении 4:2:4:1. Наибольшая гетерогенность по значениям ВН наблюдалась в группах неактивного и умеренно выраженного цитолиза — от 102 до 106 МЕ/мл. Минимальной активности ХГВ соответствовали значения ВН как умеренные (в пределах 103 МЕ/мл) так и крайне-высокие (более 1 08 МЕ/мл). У пациентов с высо-
кой активностью ХГВ наблюдались только умеренные значения ВН (в пределах 103 МЕ/мл).
Анализируя взаимосвязь выраженности фиброза печени с ВН и активностью ХГВ у юношей данной возрастной группы оказалось, что при неактивном ХГВ с минимальными значениями ВН отмечались продвинутые стадии фиброза печени — F3. Напротив, при значениях ВН более 103 МЕ/мл выявлялся минимально-выраженный фиброз ^1).
Исследования уровня ВН у больных ХГС в зависимости от степени активности процесса в печени выявили, что с возрастанием активности гепатита отмечается некоторый рост ВН, который, как и при ХГВ, являлся не линейным (табл. 3).
Характерно, что среди детей и подростков с ХГС, даже при длительности заболевания более 10 лет, не было выявлено пациентов с высоко активным некро-воспалительным процессом, а наибольший удельный вес (55%) составили пациенты с неактивным процессом (табл. 3). В отличие от ХГВ, по мере нарастания некро-воспалительного процесса в печени от минимального к умеренному значения ВН относительно стабильны. Так же, как при ХГВ, при ХГС наибольшая дисперсия значений ВН отмечалась при неактивном воспалительном процессе в печени. Однако, в отличие от ХГВ, при ХГС ВН чаще неопределяемая или выраженная(в соотношении 1:1), тогда как доли минимальных и умеренных значений ВН незначительны (табл. 3). По-видимому, так же, как при ХГВ, при неактивном ХГС требуется углубленное обследование для определения тяжести поражения печени.
Динамическое наблюдение показало, что у детей с ХГС в возрасте до 3-х лет высокий уровень ВН, несмотря на нормальные значения АлАТ, что указывает на риск активации некро-воспалительного процесса.
Сравнение значений ВН у больных ХГС со степенью прогрессирования фиброза печени показал отсутствие линейной зависимости (табл. 4). У пациентов с отсутствием признаков фиброза печени ^0) отмечались наиболее гетерогенные значения ВН, а у пациентов с признаками фиброза печени стадии F2 и F3, в сравнении с пациентами с F1, значения ВН были на порядок ниже. Важно отметить отсутствие пациентов с ХГС с признаками далеко зашедшего фиброза печени стадии F4, даже при давности заболевания более 10 лет.
Интересные результаты были получены при распределении больных с ХГС по возрасту и генотипам ИСУ. Оказалось, что среди детей до 1 4 лет с ХГС, 1 генотипом ИСУ, у девочек наблюдались как минимальные, так и высокие значения ВН (до 1 03; более 1 06 МЕ/мл) в соотношении 1:1, а у мальчиков отмечались только высокие значения ВН (более 1 06 МЕ/мл). Среди девочек встречался как умеренный, так и неактивный ХГС в равных долях, тогда как среди мальчиков — только неактивный. При этом у всех девочек, независимо от выраженности цитолиза и уровня ВН, не было выявлено УЗ признаков фиброзного изменения печени. У мальчиков были установлены признаки начального фиброза печени ^1).
У подростков старше 14 лет с ХГС, 1 генотипом ИСУ, наблюдались только высокие значения ВН — более 106 МЕ/мл как среди лиц женского, так и мужского пола. У девушек а-блюдался неактивный и минимальной активности ХГС в соотношении 1:2; у юношей — умеренный ХГС. При этом необходимо отметить, что у девушек с неактивным некро-вос-палительным процессом признаков фиброза печени не отмечалось ^0). У половины девушек с минимальным цитолизом отмечалась стадия фиброза F1, у второй половины — стадия F2. У юношей с умеренным ХГС отмечался только начальный фиброз печени (стадия F1).
В группе пациентов до 14 лет с ХГС, 3 генотипом ИСУ, в большинстве случаев отмечались высокие значения ВН (106—107 МЕ/мл), которые соответствовали неактивному и минимально активному некро-воспалительному процессу и отсутствию признаков фиброза печени ^0). У пациентов старше 14 лет отмечалась умеренная ВН (в пределах 105 МЕ/мл), соответствующая минимальному цитолизу и стадии фиброза печени F1.
Группу пациентов до 1 4 лет с ХГС, генотипом HCV «не 1 не 3» (не детектируемым в стандартных панелях сывороток, составили только девочки, у которых отмечался умеренный уровень ВН (в пределах 104 МЕ/мл), соответствующий неактивному некро-воспалительному процессу и отсутствию признаков фиброза печени (F0). Среди пациентов с ХГС старше 14 лет с генотипом «не 1 не 3» были только мальчики, у которых отмечались минимальные значения ВН (в пределах 1 02 МЕ/мл), соответствующие умеренному цитолизу и выраженной стадии фиброза печени — F3.
Выводы
1. ХГВ как моноинфекция в детском возрасте, особенно до 14 лет, имеет низкие темпы прогрессирования, незначительно выраженный фиброз, как правило умеренную вирусную нагрузку, и протекает относительно благоприятно, тогда как при микст-инфекции В+Дельта латентно формируются далеко зашедшие стадии фиброза с переходом в цирроз (F3—F4) и отмечаются крайне высокие значения репликативной активности. ХГС у детей и подростков протекает более благоприятно по степени активности воспаления и выраженности фиброза печени, чем ХГВ, но с высоким уровнем вирусной нагрузки.
2. Определение вирусной нагрузки ДНК HBV и РНК HCV у детей и подростков с ХГВ и ХГС позволяет проводить мониторинг течения и прогнозировать активацию не-кро-воспалительного процесса и прогрессирование фиброза печени.
3. Дети и подростки, больные ХГВ, с высокими уровнями вирусной нагрузки (более 106 МЕ/мл) и нормальными значениями АлАТ являются группой риска активации некро-вос-палительного процесса в печени. У юношей 14—18 лет с ХГВ нет полного соответствия высоких значений вирусной нагрузки и продвинутых стадий хронического гепатита.
4. У детей и подростков с ХГС уровень РНК HCV линейно не коррелирует с выраженностью фиброза печени. При неактивном некро-воспалительном процессе и отсутствии фиброза печени характерны низкие значения вирусной нагрузки (103 МЕ/мл). Наиболее высокие значения вирусной нагрузки отмечаются у больных с 1 генотипом HCV, в сравнении с 3 генотипом. У девочек с ХГС, в сравнении с мальчиками, отмечаются более высокие значения ВН, однако гепатит протекает как неактивный или с минимальной активностью.
Литература:
1. World health organization. Hepatitis B. WHO fact sheet 2009.
2. World health organization. Hepatitis C. WHO fact sheet 2009.
3. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости вирусными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2002. - № 3. - С. 4-8.
4. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И.,Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2003. - 384 с.
5. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. - 2008. - № 5. - С.11-16.
6. Учайкин В.Ф., Каганов Б.С. Гепатит В: Руководство по инфекционным болезням у детей. - М: ГЭОТАР-Медицина. - 1998. -С. 106-132.
7. Учайкин В.Ф., Святский Б.А. Гепатит С: Руководство по инфекционным болезням у детей. - М.: ГЭОТАР-Медицина. - 1998. -С. 140-142.
8. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь—декабрь 2010 г. // ФС «Роспотребнадзор»
9. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2009 г. // ФС «Роспотребнадзор»
10. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь—июнь 2011г. // ФС «Роспотребнадзор»
11. Синягина Н.Е. Клинические особенности, критерии диагностики и профилактика вирусного гепатита С у детей при вертикальной передаче инфекции: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Н.Новгород, 2011. — 26 с.
12. Obstetric risks and vertical transmission of hepatitis C virus infection in pregnancy / Р. Hillemanns, С. Dannecker, R. Kimmig, U. Hasbargen // Acta obstetricia et gynecologica scandinavica. — 2000. — Р. 543—547.
13. Virological response at 4 and 12 weeks predict high rates of sustained virological response in genotype 1 patients treated with peginterferon alfa-2a (40kd) plus ribavirin / Р. Marcellin et al. // Poster presented at easl. — April 11 — 15, 2007. — Barcelona, Spain. — Poster 613.
14. Шляхтенко Л.И. Эпидемиологическая диагностика хронических вирусных гепатитов: Руководство для врачей — СПб, 2001. — 183 с.
15. Alberti A. Towards more individualized management of hepatitis C virus patients with initially or persistently normal alanineaminotrans-ferase levels // Hepatology. — 2005. — V. 4. — Р. 266—274.
16. Hu K.Q. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications // Viral. Hepat. — 2002. — V. 9. — Р. 243—257.
17. Viral hepatitis / Eds. Thomas H., Lemon S., Zuckerman A. — 3-th ed. Malden-Oxford-Victoria: Blackwell publ. , 2005. — 876 p.
ОТЯГОШЕННЫЙ ПРЕМОРБИДНЫЙ фон
как фактор риска неблагоприятного течения гриппа у детей
О. И. Афанасьева, Е. Г. Королева, В. П. ДринЕвский, Е. Г. Головачева, К. К. Милькинт, Е. А. Никитина, В. С. Афанасьева
ФГБУ НИИ гриппа МинздрАвсоцрАзвития России, Санкт-Петербург
Обследовано 1136 пациентов с подтвержденным диагнозом грипп (моноинфекция). Показаны клинические особенности течения гриппа у детей на фоне патологии ЦНС, бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, хронической ЛОР-патологии и других преморбидных состояний. Ключевые слова: преморбидный фон, грипп, дети
Burdened Premorbid Background as a Risk Factor of Unfavorable Course of InfLuenza in ChiLdren
O. I. Afanasyeva, E. G. Koroleva, V. P. Drinevsky, E. G. Golovacheva, K. K. Milkint, E. A. Nikitina, V. S. Afanasyeva
Research Institute of Influenza, St. Petersburg
1136 patients with confirmed diagnosis of influenza (monoinfection) were examined. Clinical features of influenza progression in children on the background of pathologies of CNS , bronchopulmonary and cardiovascular systems pathologies, chronic ENT diseases and other premorbid conditions are shown. Key words: premorbid background, influenza, children
Контактная информация: Афанасьева Ольга Ивановна — к.м.н., в.н.с. ФКБУ НИИ гриппа; 197022, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 15/17; (812) 234-49-08; olga-af57@mail.ru
УДК 616.921.5
Мнения о том, как влияют различные фоновые состояния на течение гриппа у детей, весьма разрозненны. Ежегодная регистрация эпидемических подъемов заболеваемости гриппом среди детей позволила выявить и охарактеризовать некоторые особенности клинических проявлений гриппа у пациентов с отягощенным преморбидным анамнезом, с целью определения прогноза течения заболевания и адекватности терапии.
Клиническая картина гриппа у детей, вызванного разными серотипами вируса, в разные эпидемические сезоны, сохраняя основные проявления, имеет заметные различия, заключающиеся в выраженности интоксикации, нейроток-сикоза и сосудистых расстройств, что определяет степень тяжести инфекционного процесса. Сопутствующие патологические состояния у детей в совокупности с несостоятельностью или незрелостью иммунной системы могут изменять направление течения гриппозной инфекции, являясь важнейшими настораживающими факторами формирования как тяжелых, так и затяжных форм заболевания.
Материалы и методы исследования
Из 1 1 36 обследованных больных, поступивших в базовые клиники ФГБУ НИИ гриппа с подтвержденным диагнозом грипп, группы высокого риска представлены 660 пациентами: из них 434 с сопутствующей патологией центральной нервной, сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем и ЛОР-органов. В результате тщательного отбора была выделена группа детей, часто болеющих респираторными инфекциями, но без хронической патологии — 226 человек. Пациенты с благополучным преморбидным фоном — 476 человек — составили группу сравнения.
Комплексное обследование больных с клиническими проявлениями гриппа включало в первую очередь этиологическую диагностику заболевания (не позднее 1 —2 суток с момента поступления) с помощью прямого иммунофлю-оресцентного метода и серологически (ИФА, РСК, РТГА). В ряде случаев определяли РНК или ДНК вирусов с помощью полимеразной цепной реакции [1]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием про-
