CC BY
45
Clinical observation
Клинические наблюдения
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.125.2-006.314.03-089:616.126.42-089.844 Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Жугинисов Д.Ш., Сокольская М.А.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ МИКСОМЫ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ В СОЧЕТАНИИ С ПЛАСТИКОЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Миксома левого предсердия — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль сердца. Клинические проявления миксомы сердца зависят от ее локализации и размеров, но часто заболевание протекает бессимптомно в течение длительного времени. Поэтому очень важно своевременно заподозрить наличие опухоли и провести лечение после дообследования, чтобы избежать развития фатальных осложнений. Единственный метод лечения — удаление миксомы в условиях искусственного кровообращения и при необходимости коррекция клапанной патологии. В данной статье описан клинический случай, в котором миксома сердца была больших размеров и занимала практически всю полость левого предсердия, создавая обструкцию митрального клапана, однако клинические проявления отсутствовали. Дилатация левого предсердия могла спровоцировать развитие нарушений ритма сердца. Плановое эхокар-диографическое обследование помогло своевременно поставить диагноз и провести необходимое лечение, предотвратив развитие возможных фатальных осложнений.
Ключевые слова: миксома левого предсердия; недостаточность митрального клапана.
Для цитирования: Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Жугинисов Д.Ш., Сокольская М.А. Клинический случай хирургического лечения гигантской миксомы левого предсердия в сочетании с пластикой митрального клапана. Анналы хирургии. 2017; 22 (1): 46-9. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-46-49
Для корреспонденции: Сокольская Мария Александровна, канд. мед. наук, мл. науч. сотр., E-mail: sokolskayam@mail.ru
Bockeria L.A., Boсkeria O.L., Zhuginisov D.Sh., Sokol'skaya M.A.
CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL REMOVAL OF GIANT MYXOMA COMBINED WITH MITRAL PLASTIC SURGERY
Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Left atrium myxoma is the most common benign heart tumor. Clinical symptoms depend on the site of the myxoma and its size. But very often the disease is asymptomatic for a long time. Therefore, it is important to suspect the presence of tumor in due time and carry out treatment after further examination, in order to avoid the development of fatal complications. The only method of treatment of this heart disease is the surgical removing of the tumor and surgical valve correction if necessary. This article describes a clinical case in which a myxoma of the heart was of large size and occupied almost the entire cavity of the left atrium, creating the obstruction of the mitral valve, however, there were not any clinical manifestations. Left atrial dilatation could trigger the development of arrhythmias. Routine echocardiographic examination resulted in timely diagnosis and allowed to perform the necessary treatment, preventing the development of possible fatal complications. Keywords: left atrium myxoma; mitral valve insufficiency.
For citation: Bockeria L.A., Bockeria O.L., Zhuginisov D.Sh., Sokol'skaya M.A. Clinical case of successful removal of giant myxoma combined with mitral plastic surgery. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2017; 22 (1): 46—9 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-46-49
For correspondence: Sokol'skaya Mariya Aleksandrovna, MD, PhD, Junior Research Associate, E-mail: sokolskayam@mail.ru Information about authors:
Bockeria L.A., http://orcid.org/0000-0002-6180-2619 Bockeria O.L., http://orcid.org/0000-0002-7711-8520
Sokol'skaya M.A., http://orcid.org/0000-0003-0716-0149
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received November 9, 2016 Accepted November 14, 2016
Введение
В кардиологической практике первичные опухоли сердца встречаются не так часто, всего в 0,001—0,3% случаев. Наиболее распространенное новообразование — миксома, которая является гистологически доброкачественной опухолью сердца. В большинстве случаев она развивается у людей в возрасте от 30 до 60 лет, женщины болеют чаще. Обычно миксома формируется в предсердиях, в 75% случаев образуется в полости левого предсердия в области овальной ямки [1—4].
Клинические проявления миксомы сердца зависят от ее локализации и размеров, но часто заболевание протекает бессимптомно в течение длительного времени [3, 5, 6]. По данным литературы, миксомы могут манифестировать развитием эмболии сосудов головного мозга, коронарных артерий, периферических сосудов, легочной артерии вследствие фрагментации опухоли.
Если опухоль создает обструкцию кровотоку, то развивается клиническая картина, характерная для митрального или трикуспидального стеноза. Возможно появление синкопальных состояний. Причиной обращения пациента к врачу может быть развитие внезапной сердечной недостаточности, что должно натолкнуть на мысль о наличии миксомы сердца.
Реакция организма на опухоль сердца может проявляться лихорадкой, субфебрильной температурой, снижением массы тела, повышением скорости оседания эритроцитов и анемией по данным лабораторных анализов [3, 5, 7, 8].
В связи с развитием новых диагностических методик в настоящее время постановка диагноза миксомы сердца не является проблематичной. «Золотым стандартом» диагностики данного заболевания является трансторакальное и чреспище-водное эхокардиографическое исследование, которое позволяет визуализировать опухоль, определить ее локализацию, размеры, а также оценить состояние клапанов сердца. При необходимости могут быть использованы мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца для уточнения диагноза. Однако, учитывая длительное бессимптомное течение заболевания, очень важно своевременно заподозрить наличие опухоли и провести лечение после дообследования, чтобы избежать развития фатальных осложнений [2, 3]. Плановое скрининговое обследование населения позволяет диагностировать миксому сердца и направить пациента на лечение в специализированное медицинское учреждение.
В настоящей публикации мы приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с гигантской миксомой левого предсердия, протекающей бессимптомно.
Клиническое наблюдение Клинический случай Клиническая характеристика пациентки
Пациентка Д. (41 год, рост — 180 см, масса тела — 64 кг, площадь поверхности тела — 1,8 м2) считает себя больной с момента случайной диагностической находки при плановом эхокардиографичес-ком обследовании. При подробном расспросе отмечает редкие эпизоды головокружения и повышенной утомляемости в течение последнего года. Пациентка была направлена в НЦССХ им. А.Н. Бакулева для обследования, консультации кардиохирурга и определения дальнейшей тактики лечения. При амбулаторном обследовании и проведении инструментальных методов исследования, включая трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ), был поставлен диагноз: «Миксома левого предсердия. Недостаточность митрального клапана III степени». С данным диагнозом больная была госпитализирована для проведения хирургического лечения: удаления миксо-мы левого предсердия и одномоментной коррекции митральной патологии.
На ЭКГ (при поступлении): синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 96 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, PQ — 0,16 с, QRS — 0,08 с, QRST -0,36 с.
По данным ЭхоКГ, левый желудочек не увеличен: конечный систолический размер — 4,0 см, конечный диастолический размер — 5,7 см, конечный систолический объем — 71 мл, конечный диа-столический объем - 160 мл, фракция выброса -55%. В полости левого предсердия определяется объемное округлое подвижное образование размером 4,8 х 8,3 см, которое прикрепляется к передней стенке левого предсердия над передней створкой митрального клапана и пролабирует в полость левого желудочка, создавая обструкцию. Размер левого предсердия — 6,3 х 8,5 см. Створки митрального клапана тонкие, подвижные, диаметр фиброзного кольца — 4,2 см, регургитация до III степени. Трикуспидальная регургитация I степени.
Результаты общего и биохимического анализа крови — без отклонений от нормы.
Пациентке рекомендовано проведение операции удаления объемного образования левого предсердия и коррекция митральной недостаточности в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардио-плегии.
Анестезиологическое обеспечение
Анестезиологическое обеспечение операции включало в себя стандартную схему: премедика-цию, индукцию в наркоз и непосредственно анестезию, которая обеспечивала пациентке седацию, анальгезию и атараксию. Производилась интубация
Clinical observation
Рис. 1. Интраоперационный вид миксомы левого предсердия
трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких в режиме нормовентиляции.
Техника операции
Операцию выполняли путем срединной стерно-томии. После разведения перикарда и наложения кисетов на магистральные сосуды проводили ка-нюляцию аорты и обеих полых вен. После введения гепарина по стандартной методике был подключен аппарат ИК.
Начато ИК с постепенным охлаждением пациентки до 28 °С. При температуре 32 °С пережали аорту и полые вены, в корень аорты антеградно ввели 1,5 л кардиоплегического раствора кустодиол. Вскрыто правое предсердие. Далее была частично вскрыта межпредсердная перегородка (МПП). В проекции овальной ямки со стороны левого предсердия визуализировалось место крепления (ножка) опухолевидного образования. Путем иссечения части МПП проведено извлечение округлого образования (занимающего практически всю полость левого предсердия) размером 4,8 х 8,3 см (рис. 1, 2). При ревизии митрального клапана: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо
расширено. Выполнена шовная пластика митрального клапана на трех прокладках, при проведении водной пробы функция клапана хорошая. При ревизии фиброзного кольца трикуспидального клапана определено его расширение, в связи с чем выполнена пластика трикуспидального клапана по Де Вега. По периметру иссеченных краев МПП выполнена электрокоагуляция с последующей пластикой МПП заплатой из ксеноперикарда.
Постепенное согревание пациентки. Ушивание правого предсердия. Наполнение камер сердца, профилактика воздушной эмболии. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности. Введение протамина. Восстановление гемодинамики, деканюляция магистральных сосудов. Послойное ушивание раны. Перевод пациентки в отделение реанимации.
Послеоперационное ведение и наблюдение
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-е сутки после операции пациентка выписана из стационара. По результатам обследования ко дню выписки состояние больной расценивалось как удовлетворительное. Жалоб не предъявляла. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 80 уд/мин. Артериальное давление — 110/60 мм рт. ст. По данным ЭхоКГ: насосная и сократительная функции левого желудочка сохранены, на митральном клапане регургитация I степени, натрику-спидальном клапане регургитация минимальная.
Обсуждение
В связи с тем что клиническая картина миксо-мы предсердия не сопровождается выраженной симптоматикой на ранних стадиях, длительное время миксома не диагностируется [3, 9]. Однако у таких пациентов высок риск развития внезапной смерти. Единственный радикальный метод лечения этой патологии — удаление миксомы, что, по данным литературы, является стандартной
Рис. 2. Вид удаленной опухоли (а, б). Место крепления опухоли к стенке предсердия показано стрелкой
а
рутинной операцией. При вовлечении в процесс митрального или трикуспидального клапанов проводят одномоментную коррекцию клапанной патологии [1, 2, 6, 8, 10] .
В описанном случае миксома сердца была больших размеров и занимала практически всю полость левого предсердия, создавая обструкцию митрального клапана, однако клинические проявления отсутствовали. Дилатация левого предсердия могла спровоцировать развитие нарушений ритма сердца. Плановое эхокардиографи-ческое обследование помогло своевременно поставить диагноз и провести необходимое лечение, предотвратив развитие возможных фатальных осложнений.
При контрольном послеоперационном обследовании состояние пациентки оценено как относительно удовлетворительное, жалоб не было, трудоспособность восстановлена.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Aвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Бокерия ЛА., Mалашенков АИ., Kавсадзе В.Э., Серов РА. Kардиоонкология. M.: НЦССХ им. A.H. Бакулева PAMH; 2003.
2. Бокерия ЛА., Mалашенков A.^, Скопин И.И. и др. Хирургическое лечение приобретенных пороков и опухолей сердца у пациентов пожилого возраста. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 8 (3): 25.
3. Бураковский В.И., Бокерия Л А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия. M.: Mедицина; 1989: 460-7.
4. Юзваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. &ев: Mорион; 2001: 39-40.
5. Burke A.P., Virmani R. Tumors of the heart and great vessels. In: Atlas of tumor pathology. 3rd series, fascicle 16. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1996.
Клиническое наблюдение
6. Garatti A., Nano G., Canziani A., Gagliardotto P., Mossuto E., Frigiola A., Menicanti L. Surgical excision of cardiac myxomas: twenty years experience at a single institution. Ann. Thorac. Surg. 2012; 93 (3): 825-31.
7. Oliveira R.G, Branco L., Dias L., Timoteo A.T., Patricio L., Agapito A. et al. Mitral valve myxomas: an unusual entity. Eur. J. Echocardiogr. 2008; 9 (1): 181-3.
8. Castillo J.G., Silvay G. Characterization and management of cardiac tumors. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010; 14 (1): 6-20.
9. Cohen R., Singh G., Mena D., Garcia C.A., Loarte P., Mirrera B. Atrial myxoma: a case presentation and review. Cardiol. Res. 2012; 3(1): 41-4.
10. Strecker T., Agaimy A. Giant left atrial myxoma causing drop attacks by prolapsing into the mitral valve. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2012; 5 (9): 996-9.
References
1. Bockeria L.A., Malashenkov A.I., Kavsadze V.E., Serov R.A. Cardio-Oncology. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva; 2003 (in Russ.).
2. Bockeria L.A., Malashenkov A.I., Skopin I.I. et al. Surgical treatment of acquired heart diseases and cardiac tumors in patients of advanced age. Byulleten' Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva (The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2007; 8(3): 25 (in Russ.).
3. Bourakovsky V.I., Bockeria L.A. (Eds.) Cardiovascular surgery. Moscow: Meditsina; 1989: 460-7 (in Russ.).
4. Kovalenko V.N., Nesukay E.G. Noncoronary heart disease. A practical guide. Kiev: Morion; 2001: 39-40 (in Russ.).
5. Burke A.P., Virmani R. Tumors of the heart and great vessels. In: Atlas of tumor pathology. 3rd series, fascicle 16. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1996.
6. Garatti A., Nano G., Canziani A., Gagliardotto P., Mossuto E., Frigiola A., Menicanti L. Surgical excision of cardiac myxomas: twenty years experience at a single institution. Ann. Thorac. Surg. 2012; 93 (3): 825-31.
7. Oliveira R.G, Branco L., Dias L., Timoteo A.T., Patricio L., Agapito A. et al. Mitral valve myxomas: an unusual entity. Eur. J. Echocardiogr. 2008; 9 (1): 181-3.
8. Castillo J.G., Silvay G. Characterization and management of cardiac tumors. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010; 14 (1): 6-20.
9. Cohen R., Singh G., Mena D., Garcia C.A., Loarte P., Mirrera B. Atrial myxoma: a case presentation and review. Cardiol. Res. 2012; 3(1): 41-4.
10. Strecker T., Agaimy A. Giant left atrial myxoma causing drop attacks by prolapsing into the mitral valve. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2012; 5 (9): 996-9.
Поступила 09.11.2016 Принята к печати 14.11.2016
