CC BY
125
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Жанна Евгеньевна Белая1, Людмила Яковлевна Рожинская2,
Иван Иванович Ситкин3, Аполлон Иродионович Карселадзе4,
Юрий Алексеевич Аблицов5, Алексей Юрьевич Аблицов6,
Юлия Владимировна Лобода7, Олег Валерьевич Ремизов8,
Тамара Рубеновна Алексеева9, Вера Андреевна Горбунова10,
Наталья Львовна Волова11
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АКТГ-ЭКТОПИРОВАННОГО СИНДРОМА
1 К. м. н., старший научный сотрудник, отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ Эндокринологический научный центр (117036, РФ, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11)
2 Д. м. н., руководитель, отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ Эндокринологический научный центр (117036, РФ, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11)
3 К. м. н., сердечно-сосудистый хирург, старший научный сотрудник, отделение рентгенодиагностики и интервенционной радиологии ФГУ Эндокринологический научный центр (117036, РФ, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11)
4 Д. м. н., профессор, заведующий, лаборатория молекулярной патологии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
5Д. м. н., доцент, торакальный хирург, заместитель директора, Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им.. Св. Георгия НМХЦ им.. Н. И. Пирогова (105203, РФ, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70)
6 К. м.. н., заведующий, отделение торакальной и сосудистой хирургии, Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им.. Св. Георгия НМХЦ Н. И. Пирогова (105203, РФ, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70)
7 Клинический ординатор, ФГУ Эндокринологический научный центр (117036, РФ, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11)
8 Д. м.. н., доцент, заведующий, отделение рентгенодиагностики и интервенционной радиологии ФГУ Эндокринологический научный центр (117036, РФ, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11)
9Д. м.. н., руководитель группы, лучевой диагностики заболеваний органов грудной клетки рентгенодиагностического отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
10 Д. м.. н., профессор, руководитель, отделение химиотерапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
11 Клинический аспирант., отдел лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
Адрес для переписки: 117036, РФ, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11,
ФГУ Эндокринологический научный центр, отделение нейроэндокринологии и остеопатий,
Белая Жанна Евгеньевна; е-mail: janne-be@mtu-net.ru
Сочетание злокачественного новообразования и клинической картины гиперкортицизма впервые было описано в литературе в 1928 г. у пациента с овсяноклеточной карциномой легких [1]. В 1960 г. G. Liddle и соавт. объяснили причину подобной ассоциации способностью опухоли секретировать адренокортикотропный гормон (АКТГ) [1].
К настоящему времени описано множество АКТГ-секретирующих новообразований, локализованных практически во всех органах и тканях, чаще эти опухоли имеют нейроэндокринное происхождение [2]. Яркая клиническая картина гиперкортицизма обусловливает необходимость совместной работы эндокринолога и онколога.
Диагностика заболевания включает 3 основных этапа: клиническое и лабораторное подтверждение гипер-кортицизма, дифференциальную диагностику между АКТГ-зависимым и АКТГ-независимым гиперкортициз-мом и наиболее сложный этап — дифференциальный диагноз между центральным гиперкортицизмом (Болезнь Иценко—Кушинга — БИК) и АКТГ-эктопированным синдромом [3].
Если АКТГ-эктопированный синдром обусловлен злокачественной опухолью, часто наблюдается стремительное развитие симптомов гиперкортицизма, клиническая картина атипична («серость» кожных покровов вместо яркого румянца, истощенность вместо прибавки массы тела), характерны выраженные метаболические нарушения за короткий период болезни, уровни АКТГ и кортизола очень высокие. Таким образом, уже на этапе клинического осмотра больного можно предположить АКТГ-эктопированный синдром. Однако чаще опухоли нейроэндокринного происхождения по клинической картине не отличаются от типичного течения БИК [4; 5]. Для дифференциальной диагностики всем больным проводят неинвазивные тесты. В России наиболее часто используется «большая проба с дексаметазоном» (исследование кортизола исходно в 8.00 утра и в 8.00 утра на другой день после приема 8 мг дексаметазона в 23.00 накануне) и периферическая стимуляция десмопресси-ном (исследование АКТГ исходно и несколько раз после введения десмопрессина внутривенно).
Медикаментозные тесты основаны на допущении, что аденома гипофиза продолжает хотя бы частично подчиняться регуляторным механизмам, свойственным здоровой ткани гипофиза (подавление в ответ на большие дозы глюкокортикоидов или стимуляция в ответ на введение кортиколиберина или десмопрессина), в то время как эктопическая опухоль не обладает такими свойствами [6—8]. Наиболее чувствительным методом для дифференциального диагноза БИК и АКТГ-эктопии считается оценка градиента АКТГ при селективном заборе крови из нижних каменистых синусов до и на фоне стимуляции кортиколиберином [9; 10]. Однако у 2—4% пациентов наблюдается ложноотрицательный результат, обратная ситуация (ложноположительный результат) чрезвычайно редка (< 1%) [4; 11—13].
Методы компьютерной визуализации при первом применении выявляют опухоль в 43—65% случаев [14]. Сцинтиграфия с октреотидом и заборы крови от «всего тела» еще менее эффективны [14]. Кроме того, в 80% случаев АКТГ-зависимый гиперкортицизм обусловлен БИК и лишь в 20% случаев АКТГ-секретирующей опухолью [9], поэтому проведение компьютерной томографии до фармакологических проб экономически неоправданно. С развитием технических возможностей все больше АКТГ-секретирующих новообразований удается найти сразу или после некоторого периода наблюдения пациентов. Однако по-прежнему встречаются «скрытые»
© Белая Ж. Е., Рожинская Л. Я., Ситкин И. И., Карселадзе А. И., Аблицов Ю. А., Аблицов А. Ю., Лобода Ю. В., Ремизов О. В., Алексеева Т. Р., Горбунова В. А., Волова Н. Л., 2010 УДК 616.438-006.86:612.433'451
опухоли, при которых все диагностические методы указывают на АКТГ-эктопированный синдром, но опухоль не удается найти, в том числе после длительного наблюдения больного и даже на аутопсии [2]. По данным мировой литературы, количество таких случаев снижается с 32 до 12,5% и даже до 8% [15].
Представляемый клинический случай отражает специфические сложности, с которыми сталкивается врач при диагностике и лечении АКТГ-эктопированных новообразований.
Пациентка А., 49 лет, поступила в клинику с жалобами на неспособность самостоятельно передвигаться, общую слабость, боли в поясничной области, икроножных мышцах, отечность лица, голеней.
Из анамнеза известно, что в 2007 г. впервые диагностирован сахарный диабет, сразу потребовавший назначения инсулинотерапии. В январе 2008 г. был взят, анализ крови на АКТГ— 579,9 пг/мл (норма 7,9—66,1 пг/мл). При обследовании по месту жительства объемного образования гипофиза, а также опухолей другой локализации выявить не удалось. В июне 2008 г. пациентка упала, после чего общее состояние резко ухудшилось, появились боли в спине, увеличились слабость, отеки нижних конечностей, перестала самостоятельно передвигаться. Больная направлена в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ для дальнейшего обследования и выбора тактики лечения.
Объективный статус при поступлении: состояние тяжелое, рост 173 см, масса тела 73 кг, индекс массы, тела 24,3 кг/м2. Подкожно-жировая клетчатка преимущественно распределена на переднюю брюшную стенку, надключичные области, лицо. Кожные покровы, бледные, истончены, множественные петехиальные кровоизлияния. В легких дыхание ослабленное, везикулярное, множественные застойные мелкопузырчатые хрипы.. Тоны, сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст., пульс 80 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Щитовидная железа мягкоэластической консистенции, не увеличена, безболезненная. Из лабораторных анализов на момент поступления обращали внимание выраженная гипокалиемия —
3.0 ммоль/л (норма 3,6—5,3 ммоль/л), гипергликемия до 16 ммоль/л (норма 3,3—6,4 ммоль/л) несмотря на интенсифицированную инсулинотерапию в суточной дозе 80 ЕД; активность печеночных ферментов повышена в 2 раза и уровень холестерина 8,2 ммоль/л (норма 3,3— 5,2 ммоль/л). В общем, анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитурия до 9500 в 1 мл (норма 0—2000 в 1 мл). При боковой рентгенографии позвоночника были выявлены компрессионные переломы. IX, X и XI грудных позвонков.
Клиническая картина эндогенного гиперкортицизма была подтверждена лабораторно: уровень свободного кортизола в суточной моче 4328 нмоль/л (норма 120—400 нмоль/л). АКТГ в 8.00 — 216,9 пг/мл (норма 7,0—66,0 пг/мл), в 23.00 — 192,6 пг/мл; кортизол в
8.00 — 780 нмоль/л (норма 123—626 нмоль/л); кортизол в
23.00 — 322 нмоль/л. Наличие у больной АКТГ-зависимого гиперкортицизма (высокий уровень АКТГ в сочетании с высоким уровнем кортизола) определил необходимость дифференциальной диагностики между центральным
гиперкортицизмом (АКТГ-секретирующая аденома гипофиза) — БИК и АКТГ-эктопированным синдромом. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением была выявлена диффузная неоднородность структуры, аденогипофиза. Однако данных, подтверждающих аденому гипофиза, не получено. Вместе с тем. чувствительность МРТ с контрастным. усилением, составляет, только 80% [I6; I7]. При проведении БПД снижение уровня кортизола не наблюдалось: кортизол в крови исходно I380 нмоль/л, после приема 8 мг дексаметазона — I580 нмоль/л. Дополнительно осуществляли селективный забор крови из нижних каменистых синусов с оценкой градиента уровня АКТГ до и после стимуляции десмопрессином. Градиент уровня АКТГ < 2 исходно и/или < 3 после стимуляции десмопрес-сином свидетельствует в пользу центрального гипер-кортицизма. У данной больной различий уровней АКТГ между центром, и периферией выявлено не было, что подтвердило АКТГ-эктопированный синдром, (см. таблицу).
Проводили поиск новообразования: по данным УЗИ щитовидной и околощитовидных желез, гастроскопии, колоноскопии, компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, маммографии, чреспищеводно-го УЗИ поджелудочной железы нарушений не выявили. При КТ органов грудной полости в VI сегменте справа субплеврально на фоне спаечного процесса определялся участок уплотнения легочной ткани удлиненно-звездчатой формы, который в базальном, отделе имел некоторое округление контура (размерами 0,7 x 0,7 см), приобретающее дисковидные очертания. До контрастирования указанный участок был плотностью 25 Н, в артериальную фазу I00—II0 Н и в отсроченную 65 Н. В X сегменте слева на фоне спаечного процесса также визуализировался участок уплотнения легочной ткани неправильно звездчатой формы, размерами 8,0 x I0,0 мм, плотностью до контрастирования —6 Н. На основании полученных данных принято решение о торакоскопиче-ском удалении выявленного образования правого легкого на базе Национального медико-хирургического цен-
тра им. Н. И. Пирогова. На фоне терапии блокаторами стероидогенеза низоралом в суточной дозе до 600 мг, аминоглутетимидом до 750 мг/сут и сопутствующей гипотензивной терапии, препаратов калия, интенсифицированной инсулинотерапии, препаратов для лечения остеопороза, антибактериальной терапии пациентку удалось подготовить к хирургическому вмешательству. Однако при иммуногистохимическом исследовании в удаленном послеоперационном материале экспрессии АКТГ или кортиколиберина не обнаружено. Удалены, участки фиброза, по всей видимости, — последствия ранее перенесенной пневмонии. Клинически и биохимически ремиссии не наблюдалось. АКТГ в 8.00 — 188,4 пг/мл (норма 7,0—66,0 пг/мл), в 23.00 — 156,2 пг/мл, кортизол в
8.00 — 1479 нмоль/л (норма 123—626 нмоль/л), в 23.00 — 1180 нмоль/л, свободный кортизол суточной мочи — 5874 нмоль/л (норма 120—400 нмоль/л).
При повторном, исследовании на мультиспиральных КТ-срезахв среднем, этаже переднего средостения, тесно примыкая к легочному стволу, определяется неправильной овоидной формы, образование с четкими и местами неровными контурами, размерами 11,4 х 12,9 х 17,7 мм, плотностью до контрастирования 35—45 Н, интенсивно накапливающее контрастное вещество. В качестве патогенетического лечения пациентке проведено удаление опухоли средостения в условиях НЦГССХ. По данным, гистологического исследования на базе НЦГССХ — морфологическая картина меланомы. Диагноз подтвержден, при иммуногистохимическом. исследовании (Ме1ап-А +, S-100 +).
Для уточнения диагноза блоки были пересмотрены в РОНЦ им.. Н. Н. Блохина. При повторном, гистологическом. исследовании пришли к заключению, что морфологическая картина опухоли соответствует, карцино-иду: микроскопическое строение опухоли гетерогенно. Наблюдалось чередование участков, представленных гнездно-альвеолярными скоплениями мономорфных опухолевых клеток с трабекулярными структурами, а также участками, представленными диффузным рас-
Таблица
Результаты селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином
Время, мин АКТГ, пг/мл
правый синус левый синус периферия максимальный градиент центр/периферия
-5 329,8 313,3 281,7 1,17
0 299,1 261,0 277,0
После введения 10 мл десмопрессина внутривенно
3 343,1 363,5 300,2 1,24
5 340,0 316,9 274,2
10 367,7 337,1 295,0
положением более веретенообразной формы клеток. Во всех участках ядра мономорфные с тонкодисперсным хроматином. Цитоплазма эозинофильная, мелкозернистая. В отдельных клетках видны, мелкие эозинофильные ядрышки (рис. 1, А). Встречаются крупные очаги беспорядочно разбросанных макрофагального типа клеток с обильными пигментными включениями в цитоплазме (меланофаги). Мелкие пигментные включения низкой интенсивности определялись в цитоплазме опухолевых клеток (рис. 1, Б). Очаги некроза не встречались. Фигур митоза мало. Строма опухоли богато васкуляризована тонкостенными кровеносными сосудами.
Именно наличие меланина в некоторых опухолевых клетках позволило обсуждать вопрос о пигментном, кар-циноиде, который может, быть ассоциирован, с гипер-кортицизмом. Для подтверждения диагноза проводили иммуногистохимическое исследование: клетки опухоли диффузно позитивны, по экспрессии синаптофизина ++, хромогранина А ++, СD56 +++, очагово клетки экспрессируют. НМВ-45, небольшое количество клеток Ме1ап А. Пролиферативная активность в опухоли (М^-1) — до 10%. Более чем. в 90% клеток опухоли обнаружена экспрессия АКТГ (рис. 2); 60% клеток экспрессировали рецепторы. соматостатина-1 и -5, 30% — кортиколиберин и соматостатин-4. Таким, образом., морфоиммуногисто-химическая картина опухоли соответствует, пигментному карциноиду, который явился причиной эндогенного гиперкортицизма.
В послеоперационном, периоде наблюдалось улучшение клинической картины, уровень свободного кортизола в суточной моче снизился, до 540 нмоль/л (норма 60—413 нмоль/л). Сохранялись высокие уровни АКТГ в
8.00 — 99,5пг/мл (норма 7—66 пг/мл), в 23.00 — 114,3пг/мл, что, по-видимому, было обусловлено остаточным, влиянием кортиколиберина опухоли на ткань гипофиза. При повторной госпитализации через 4 мес состояние паци-
ентки значительно улучшилось: изменилась внешность, больная начала самостоятельно ходить, нормализовались артериальное давление, уровень глюкозы, в крови. Уровень кортизола в суточной моче 156,0 нмоль/л, АКТГ в 8.00 — 36,2 пг/мл; в 23.00 — 92,5 пг/мл, подавления уровня кортизола в ходе малой пробы, с дексаметазоном. не наблюдалось. В связи с отсутствием, подавления уровня кортизола после приема 1 мг дексаметазона нельзя констатировать полную ремиссию гиперкортицизма. При тщательном, обследовании морфологические данные, подтверждающие рецидив заболевания, не получены.. По результатам, рентгенологического исследования позвоночника выявлено дальнейшее прогрессирование остео-пороза с формированием, компрессионных переломов VII, VIII грудных и с I по V поясничных позвонков, что, скорее всего, произошло раньше, в период поиска источника АКТГ-эктопированного синдрома. Данных, подтверждающих метастатическое поражение позвонков, не было. Вместе с тем. внезапно у пациентки повысилась температура тела до 39 °С, появились боли в грудной клетке, повысился уровень тропонинов. При электрокардиографии и эхокардиографии острый инфаркт, миокарда был исключен, диагностирован, постперикардиотомный синдром.. На фоне терапии преднизолоном до 20 мг/сут температура нормализовалась, перестали беспокоить боли в грудной клетке. В удовлетворительном состоянии больная была выписана домой с диагнозом.:
Основное заболевание: АКТГ-эктопированный синдром. тяжелого течения. Пигментный карциноид тимуса. Состояние после резекции правого легкого. Состояние после удаления опухоли средостения. Неполная ремиссия гиперкортицизма.
Осложнения основного заболевания: постперикардиотомный синдром.. Стероидный сахарный диабет, фаза компенсации. Периферическая полинейропатия смешанного генеза. Системный остеопороз смешанного генеза,
Рисунок 1. Гистологическая картина удаленного новообразования. Пигментный карциноид. Окраска гематоксилином и эозином (х 400).
А. Участки карциноида, представленные мономорфными клетками, формирующими гнездно-альвеолярные структуры. Б. Участки с примесью пигментсодержащих клеток как в макрофагах, так и в опухолевых клетках.
Рисунок 2. Непрямая иммунопероксидазная реакция с антителами к АКТГ в клетках атипичного карциноида (х 320).
Цитоплазма клеток опухоли, содержащих АКТГ, окрашена в коричневый цвет (докрашивание ядер гематоксилином).
тяжелая форма. Компрессионные переломы тел позвонков Ткш, Шут, Ткх1х, Ткхц, LJ, Lп, Lv, Lv. Стероиднаякардио-миопатия. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Вторичная артериальная гипертензия. Недостаточность кровообращения II.
Сопутствующие заболевания: пресбиопия. Гиперме-тропия слабой степени. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Таким образом, особенность представленного клинического случая — сложный диагностический поиск, нетипичная морфологическая и гистологическая картина удаленной опухоли и трудности в периоде клинического восстановления больной. В настоящее время больная нуждается в динамическом наблюдении для исключения метастатического поражения. Дальнейший прогноз у данной пациентки главным образом зависит от риска развития метастазов или рецидива заболевания.
При последнем обследовании пациентки (через
9 мес после хирургического вмешательства) сохраняется ремиссия гиперкортицизма: снижение массы тела с равномерным распределением подкожно-жировой клетчатки. Уровень АКТГ в сыворотке крови 55,1 пг/мл, уровень свободного кортизола в моче 68,8 нмоль/л (норма 60—413 нмоль/л). Однако малая проба с дексаметазоном остается отрицательной, кортизол после приема 1 мг дек-саметазона — 109,8 нмоль/л. Рецидива заболевания, метастатического поражения не выявлено.
Наблюдение 40 пациентов с АКТГ-эктопированным синдромом в Великобритании показало, что через 60 мес полной ремиссии гиперкортицизма удалось достичь у
12 больных (все с нейроэндокринными опухолями), у
2 пациентов полной ремиссии не наблюдалось, также живыми оставались 3 из 5 пациентов, у которых не был
выявлен источник секреции АКТГ. Остальные больные умерли от злокачественного роста опухоли, а также от последствий гиперкортицизма (панкреатит, перитонит, инфекционные осложнения, сердечная недостаточность). Анализ данных позволил выявить, что наиболее значимыми прогностическими факторами являются гистологическая картина опухоли, а в случае нейроэндокринных новообразований наличие метастазов за пределами лимфатических узлов [15].
ЛИТЕРАТУРА
1. Brown W. H. A case of pluriglandular syndrome. Diabetes of bearded women // Lancet. — 1928. — Vol. 2. — P. 1022—1023.
2. Isidori A. M., Lenzi A. Ectopic ACTH syndrome // Arq. Bras. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 51. — P. 1217—1225.
3. Nieman L. K., Biller B. M., Finding J. W. The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 93. — P. 1526—1540.
4. Kaltsas G. A., Giannulis M. G., Newell-Price J. D. A critical analysis of the value of simultaneous inferior petrosal sinus sampling in Cushing's disease and the occult ectopic adrenocorticotropin syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 487—492.
5. Raff H., Findling J. W. A physiologic approach to diagnosis of the Cushing syndrome // Ann. Int. Med. — 2003. — Vol. 138. — P. 980—981.
6. Beuschlein F., Hammer G. D. Ectopic pro-opiomelanocortin syndrome // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. — 2002. — Vol. 31. — P. 191—234.
7. Howlett T. A., Drury P. L., Perry L. Diagnosis and management of ACTH-dependent Cushing's syndrome: comparison of the futures in ectopic and pituitary ACTH production // Clin. Endocrinol. — 1986. — Vol. 24. — P. 699—713.
8. Utz A., Biller B. M. K: The role of bilateral inferior petrosal sinus sampling in the diagnosis of Cushing's syndrome // Arq. Bras. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 51. — P. 1329—1338.
9. Lad S. P., Path C. G., Laws E. R. The role of inferior petrosal sinus sampling in the diagnostic localization of Cushing's disease // J. Neuro-surg. Focus. — 2007. — Vol. 23. — P. 1—6.
10. Liddle G. W., Nicholson W. E., Island D. P. Clinical and laboratory studies of ectopic humoral syndromes // Recent Prog. Horm. Res. — 1969. — Vol. 25. — P. 283—314.
11. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Mohammed S. Discriminatory value of the low-dose dexametasone suppression test in established the diagnosis and differential diagnosis of Cushing's syndrome // J. Clin. En-docr. — 2003. — Vol. 88. — P. 5299—5306.
12. Colao A., Faggiano A., Pivonello R. Inferior petrosal sinus sampling in the differential diagnosis of Cushing's syndrome: results of an Italian multicenter study // Eur. J. Endocrinology. — 2001. — Vol. 144. — P. 499—507.
13. Swearingen B., Katznelson L., Miller K. et al. Diagnostic errors after inferior petrosal sinus sampling // J. Clin. Endocr. — 2004. — Vol. 89. — P. 3752—3763.
14. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Pozza C. The ectopic adrenocorticotropin syndrome: clinical features, diagnosis, management, and longterm follow-up // J. Clin. Endocr. — 2006. — Vol. 91. — P. 371—377.
15. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Pozza C. The ectopic Adrenocorticotropin syndrome: clinical features, diagnosis, management and long-term follow-up // J. Clin. Endocr. — 2006. — Vol. 91. — P. 371—377.
16. Finding J. W., Raff H. Screening and diagnosis of Cushing's syndrome // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 38. — P. 385—402.
17. Hall W. A., Luciano M. G., Doppman J. L. et al. Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: occult adenomas in the general population // Ann. Int. Med. — 1994. — Vol. 120. — P. 817— 820.
Поступила 21.12.2009
Zhanna Evgenievna Belaya1, Lyudmila Yakovlevna Rozhinskaya2,
Ivan Ivanovich Sitkin3, Apollon Irodionovich Karseladze4,
Yuriy Alexeyevich Ablitsov5, Alexey Yurievich Ablitsov6,
Yulia Vladimirovna Loboda7, Oleg Valerievich Remizov8,
Tamara Rubenovna Alexeyeva9, Vera Andreyevna Gorbunova10,
Natalia Lvovna Volova11
A CLINICAL CASE OF ECTOPIC ACTH SYNDROME
1 MD, PhD, Senior Researcher, Neuroendocrinology and Osteopathy Department, Endocrinology Research Center (11, Dmitriya Ulyanova ul., Moscow, 117036, Russian Federation)
2 MD, PhD, Head, Neuroendocrinology and. Osteopathy Department, Endocrinology Research. Center
(11, Dmitriya Ulyanova ul., Moscow, 117036, Russian Federation.)
3 MD, PhD, Cardiovascular Surgeon, Senior Researcher, Radiodiagnosis and. Interventional Radiology Department, Endocrinology Research. Center (11, Dmitriya Ulyanova ul., Moscow, 117036, Russian Federation.)
4 MD, PhD, Professor, Head, Molecular Pathology Laboratory, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, Russian Federation)
5 MD, PhD, Assistant Professor, Thoracic Surgeon, Deputy Director, Sv. Georgiy National Thoracic and. Cardiovascular Surgery Center, N. I. Pirogov SMSC (70, Nizhnyaya Pervomayskaya ul., Moscow, 105203, Russian Federation.)
6 MD, PhD, Head, Thoracic and. Vascular Surgery Department, Sv. Georgiy National Thoracic and. Cardiovascular Surgery Center, N. I. Pirogov SMSC (70, Nizhnyaya Pervomayskaya ul., Moscow, 105203, Russian Federation.)
7 Attending Physician, Endocrinology Research Center (11, Dmitriya Ulyanova ul., Moscow, 117036, Russian Federation.)
8 MD, PhD, Assistant Professor, Head, Radiodiagnosis and. Interventional Radiology Department, Endocrinology Research Center (11, Dmitriya Ulyanova ul., Moscow, 117036, Russian Federation)
9 MD, PhD, Head, Thoracic Disease Radiation Diagnosis Group, Radiodiagnosis Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, Russian Federation)
10 MD, PhD, Professor, Head, Chemotherapy Department, Clinical Oncology Research. Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, Russian Federation)
11 Clinical Postgraduate Student, Radiodiagnosis and Radiosurgical Treatment Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, Russian Federation)
Address for Correspondence: Belaya Zhanna Evgenievna, Neuroendocrinology and Osteopathy Department, Endocrinology Research Center, 11, Dmitriya Ulyanova ul., Moscow, 117036, Russian Federation;
e-mail: janne-be@mtu-net.ru
The paper describes a clinical case of ectopic ECTH syndrome developing as a result of a thymic carcinoid. The article analyzes contemporary aspects of the diagnosis and differential diagnosis of endogenic hypercortisism. Difficulties of instrumental and morphological diagnosis are discussed in the particular case in question, as well as treatment outcomes and specific features of the patient's clinical and laboratory recovery.
Key words: endogenic hypercorticism, thymic carcinoid, selective inferior petrosal sinus sampling, ectopic ATCH syndrome, adrenocorticotropic hormone.
