CC BY
108
УДК 614.254
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Е. В. Фролова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
CLINICAL REVIEW IN TRAINING OF GENERAL PRACTITIONER
E. V. Frolova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Е. В. Фролова, 2009
Статья посвящена методическим проблемам семейной медицины — организации и подготовке занятия на клиническую тему. Автор предлагает отойти от традиционной схемы клинического разбора, содержащей привычные разделы о патогенезе, этиологии и лечении. Несколько представленных автором моделей занятия, построены в соответствии с потребностями практики, и могут быть использованы не только в аудиторных занятиях, но и для тех семинаров и тренингов, которые ведут врачи, курирующие клинических ординаторов или курсантов. В статье приведены конкретные примеры из авторского преподавательского опыта, материалы Европейской академии преподавателей семейной медицины, а также истории болезни пациентов отделения общей практики, являющегося базой кафедры семейной медицины СПбМАПО. Представлены схемы занятий, даны полезные ссылки на литературные и интернет источники.
Ключевые слова: семейная медицина, обучение.
The article is devoted to methodological problems of family medicine — the organization and preparation of training on the clinical topic. The author proposes to deviate from the traditional pattern of clinical review, contains the usual sections of the pathogenesis, etiology and treatment. Several models of lessons, described by the author, constructed in accordance with the needs of the practice. The paper used specific examples from the author's teaching experiences, materials of European Academy of Teachers in General Practice, as well as the patient's medical records from the Center of Family Medicine, which is the base of the department of Family medicine of MAPS. Plans of classes and useful links to the literature and Internet sources are given.
Keywords: family medicine, training.
Введение. Обучение врача общей практики отличается от процесса подготовки специалиста, который работает или будет работать в поликлинике или стационаре. Ведь больные, которые обращаются к врачу общей практики, имеют иную клиническую картину, поскольку ранние проявления любого заболевания менее специфичны. Не зря J. Allen, советник министерства здравоохранения Великобритании по первичной помощи, сказал: «Обучающийся предмету "общая врачебная практика" должен быть там, где пациенты — в отделении общей практики». Об этом же говорит и большинство зарубежных преподавателей, советуя преобразовать отделение общей практики в учебную аудиторию, где обучаются клиническим дисциплинам клинические ординаторы, а преподают более опытные врачи [1]. Однако провести и подготовить клиническое занятие с методической точки зрения бывает не просто. Почему же не всегда наше преподавание бывает эффективным?
Причин может быть несколько. Одна из возможных — неверный выбор формы обучения.
Цикл эффективного обучения взрослого состоит из нескольких этапов. Первый — получение информации; затем осмысление ее, оценка влияния этой информации на некоторые аспекты жизни обучающегося; выяснение, как информация согласуется с опытом взрослого обучающегося; решение об использовании информации, с тем чтобы на ее основе действовать по новому образцу.
Современные методы эффективного обучения в медицине включают такие формы как ролевая игра, занятия в малых группах, видеозапись и анализ собственных консультаций, посещение и наблюдение консультаций коллег, изучение клинических примеров. На клинических занятиях обсуждаются вопросы диагностики, лечения, профилактики заболеваний, патологических состояний и другие проблемы, с которыми пациенты обращаются к врачу общей практики. Основная цель таких занятий — научить молодого специалиста принимать клиническое решение. Таким образом, клиническое занятие — это анализ принятия решения, необходимого в общей врачебной практике.
Наиболее распространенной формой клинического занятия является анализ и разбор клинического примера. Он может служить иллюстрацией типичного случая, нетипичного случая, отношений врач—пациент, организации наблюдения (диспансеризации) больных с хроническими заболеваниями, организации профилактики, организации рабочего места. Основой клинического занятия является собственный клинический опыт преподавателя. Во время занятия важно организовать дискуссию, привлечь собственный практический опыт, упомянуть о проблемных ситуациях, возникающих как повседневно, так и в чрезвычайных ситуациях.
В обучении лучше сосредоточиться на типичных ситуациях, чем на демонстрации редких заболеваний. Однако, если у обучающихся есть желание разбирать редкую патологию, этому не стоит препятствовать. Надо только помнить, что, согласно определению семейной медицины, врач общей практики должен знать данные эпидемиологии, частоту заболеваний в данной местности.
Описанные ниже клинические примеры, использованные в моделях занятий, взяты из практики Центра семейной медицины — амбулаторной клинической базы кафедры семейной медицины ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.
Центр семейной медицины организован в 1996 г. В нем наблюдается около 6000 жителей одного из районов Санкт-Петербурга, это обычная городская популяция, в которой представлены в основном горожане среднего и низкого достатка, как пенсионеры, так и работающие. В Центре работают четыре семейных врача, которые наблюдают взрослых, детей, начиная с периода новорожденности, ведут женщин во время беременности, и курируют пациенток с гинекологическими заболеваниями в соответствии с компетенцией. В отделении осуществляются хирургические процедуры, а также в соответствии с потребностями пациентов и квалификационными требованиями манипуляции оториноларингологического и офтальмологического профилей.
МОДЕЛИ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
Для проведения клинического занятия нужно правильно выбрать модель и организационную форму. Целесообразно ориентироваться на потребности практики, отделения, где работают обучающиеся. Тему может подсказать трудный диагностический случай, задержка в постановке диагноза, претензии со стороны пациентов, диагностические ошибки. Можно устроить клиническое занятие для лучшей организации диспансерного наблюдения, организации профилактических мероприятий. Во всех случаях ориентация на потребности обучающихся создаст мотивацию и повысит эффективность занятия.
Существуют различные варианты клинических занятий, которые можно с успехом использовать для обучения врача общей практики [2]. Можно посвятить их оценке симптома в клинической картине заболевания, особенностям ведения больных с разными заболеваниями, комплексной оценке медико-социальных проблем.
Кроме того, рекомендуем проведение занятия, посвященного оценке пациента с большим количеством сопутствующих заболеваний для выработки навыка оценки приоритетной проблемы — как с позиции пациента, так и с позиции врача.
1. Занятие, посвященное оценке симптома в клинической картине
Правильная оценка ранних неспецифических проявлений заболевания очень важна для врача первичного этапа помощи. Поэтому целью такого занятия является, в первую очередь, выработка умения определять наиболее опасное состояние, а также наиболее частое состояние или заболевание, проявляющееся определенным симптомом. В ходе занятия нужно сосредоточить внимание группы на важности систематического опроса, чтобы не упустить ценных сведений о заболевании, а это означает тренировку навыков общения, беседы с больным.
Схема занятия, посвященного оценке симптома
Цель занятия: выработать умение оценки ранних неспецифических проявлений заболевания.
В результате по окончании занятия слушатели:
1. Будут знать наиболее опасные причины возникновения симптома.
2. Будут знать наиболее частые причины возникновения симптома.
3. Смогут составить план обследования пациента с первичной жалобой в виде конкретного симптома.
4. Выработают навык беседы с пациентом, научатся структурировать опрос для получения наиболее полной информации.
Перед подготовкой занятия рекомендуется ознакомить учащихся с темой предстоящего разбора, а также дать небольшие задания. Например, излагая наиболее частые причины головной боли, представить сведения по эпидемиологии заболеваний в данной местности.
Для составления плана обследования потребуются знания о методах обследования, их диагностической ценности, золотом стандарте диагностики, чувствительности и специфичности различных тестов, противопоказаниях к ним.
В качестве примера приводим план и содержание занятия на тему «Головная боль» (схема 1).
Схема 1
Структура клинического занятия, посвященного оценке симптома «головная боль»
Модуль Название Метод проведения Время — 110 мин Исполнители, участники
M 1.1 Введение: почему разбирается случай головной боли Устная презентация 5 мин Преподаватель
M 1.2 Изложение клинического примера Доклад-презентация 5 мин Стажер, наблюдавший больную
M 1.3 Каковы наиболее частые причины головных болей? Мозговой штурм в группе 10 мин Малые группы; доклад представителя группы
M 1.4 Каковы наиболее опасные причины головных болей? Мозговой штурм в группе 5 мин Малые группы; доклад представителя группы
M 1.5 Обсуждение предположительного диагноза на основании данных первого посещения Обсуждение всей группой 10 мин Вся большая группа
M 1.6 Планирование обследования Обсуждение в малой группе 15 мин Доклад представителя группы
M 1.7 Алгоритм обследования пациента с головной болью Презентация 15 мин Преподаватель
M 1.8 Оценка консультации: что было сделано хорошо? Обсуждение в группе 10 мин Представители групп
М 1.9 Оценка консультации: что было сделано недостаточно хорошо Обсуждение в группе 10 мин Представители групп
М 1.10 Окончание клинического примера Результаты обследования пациента и заключительный диагноз 10 мин Доклад стажера, общее обсуждение
М 1.11 Заключение Что я вынес для себя из клинического занятия? 15 мин Общее обсуждение — все по очереди
В «Практическом руководстве врача общей практики» [3] приведены алгоритмы обследования больного, предъявляющего жалобы или имеющего определенный симптом. Описана последовательность дифференциальной диагностики при 24 симптомах или синдромах, встречающихся в работе врача общей практики. Схемы сопровождаются пояснениями, какие наиболее частые и наиболее опасные состояния могут вызвать тот или иной симптом.
Обсуждая причины головной боли и алгоритм обследования, следует обязательно подчеркнуть, какие вопросы нужно задать пациенту, чтобы получить информацию о предполагаемом заболевании. Обобщая данные осмотра, можно попросить учащихся показать практические навыки неврологического обследования больного. По окончании этого или на следующем занятии можно предложить небольшой тест множественного выбора «Головная боль» для закрепления полученных знаний и навыков.
2. Занятия, посвященные особенностям ведения пациентов с различными заболеваниями
Занятие, ориентированное на заболевание, преследует цель осветить особенности клинической картины, либо патогенеза, либо наблюдения за пациентом с данным заболеванием в общей врачебной практике. Что может послужить причиной для организации подобного занятия? Например, в отделении ежемесячно проводится согласно специальной карте оценка ведения каждого пятого больного с артериальной гипертензией. В карте отме-
чается, собрана ли информация по факторам риска, достигнуто ли целевое АД, назначена ли немедикаментозная коррекция и т. д. В результате аудита в работе врачей установлены определенные повторяющиеся ошибки. Для их устранения и проводят разбор клинического случая, посвященный определенному заболеванию. Чтобы не ухудшить восприятие и не снизить эффективность обучения, лучше не стараться охватить всю тему —
например, «артериальная гипертензия», а выбрать тот раздел, по которому в отделении отмечены дефекты ведения больных — например, не назначается немедикаментозная коррекция факторов риска осложнений.
Подготовка занятия должна быть особенно тщательной. Поручите одному из стажеров или учащихся литературный поиск, ограничив давность публикаций тремя годами. Попросите другого подготовить клинические рекомендации по данному заболеванию, с указанием градаций доказательности, сейчас доступны Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии [3].
Разделите участников занятия на пары. Каждую пару попросите обсудить и затем изложить всем примеры успешного и неэффективного назначения немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии. Как правило, в ходе такого обсуждения обязательно найдутся истории неэффективного лечения из-за того, что больной плохо выполнял рекомендации врача. Затем проведите общий мозговой штурм и с помощью всех слушателей перечислите и запишите на доске или листе флип-чарта причины несоблюдения пациентами врачебных рекомендаций. На следующем этапе занятия разделите аудиторию на группы по количеству причин невыполнения рекомендаций. Каждой группе дайте задание: сформулировать способ преодоления препятствия на пути выполнения рекомендации больным. После этого попросите тех
стажеров, кто готовил информацию, изложить ее в виде презентации. Обратите внимание слушателей на два важных пункта: немедикаментозная коррекция является стандартом лечения АГ; немедикаментозная коррекция является доказанно эффективным мероприятием ведения больных с АГ.
Последним этапом станет оценка причин редкого назначения врачами немедикаментозной коррекции АГ. Их может быть не менее двух: первая — врачи думают, что пациенты не верят в эффективность этих мер; вторая — врачи сами не верят в эффективность немедикаментозных мероприятий. В заключение представьте заранее подготовленную презентацию «Как помочь пациенту выполнять рекомендации врача» (схема 2).
Схема клинического занятия, посвященного ведению больного с артериальной гипертензией
Цель занятия: осветить особенности ведения больных с АГ в условиях общей врачебной практики, уделив внимание назначению немедикаментозной коррекции АД.
В результате по окончании занятия слушатели:
1. Будут знать стандартные рекомендации по ведению больных с АГ.
2. Будут понимать необходимость немедикаментозной коррекции АГ.
3. Будут знать наиболее частые причины неэффективности немедикаментозной коррекции АГ.
4. Будут знать причины несоблюдения врачебных рекомендаций.
5. Смогут в каждом конкретном случае помочь больному выполнять рекомендации врача.
Схема 2
Структура занятия, посвященного ведению больного с артериальной гипертензией
Модуль Название Метод проведения Время — 110 мин Исполнители, участники
М 1 Введение: почему выбрана тема занятия Устная презентация с изложением результатов аудита1 5 мин Преподаватель
М 2 Обсуждение примеров эффективной и неэффективной немедикаментозной коррекции у ваших пациентов Обсуждение в парах 10 мин Вся группа, разделенная на пары
М 3 Примеры эффективной и неэффективной немедикаментозной коррекции Доклады каждой пары 10 мин Представители каждой пары
М 4 Выяснение причин несоблюдения врачебных рекомендаций Мозговой штурм в группе 15 мин Вся группа
М 5 Способы преодоления барьеров — как помочь пациенту выполнять рекомендации врача Обсуждение в малых группах 15 мин Малые группы по количеству установленных ранее причин несоблюдения рекомендаций
'Аудит — оценка качества работы в медицинском учреждении. Аудит проводят сами сотрудники, выбирая определенную цель (www.euract.org).
Схема 2 (окончание)
Модуль Название Метод проведения Время — 110 мин Исполнители, участники
M 6 Обзор литературы: доказательства эффективности немедикаментозной коррекции АГ Доклад-презентация 20 мин Стажер
M 7 Изложение стандарта лечения АГ Доклад -презентация 10 мин Стажер
М 8 Обсуждение причин редкого назначения немедикаментозной коррекции Обсуждение 5 мин Вся группа
М 9 Заключение: «Как помочь пациенту выполнять рекомендации врача по немедикаментозной коррекции АГ» Доклад, презентация в формате PowerPoint 20 мин Преподаватель
3. Занятие, посвященное оценке медико-социальных проблем
Ориентация на социально-экономические характеристики при обеспечении населения первичной медико-санитарной помощью включает умение согласовывать потребности отдельных пациентов в медицинской помощи с потребностями всей обслуживаемой группы населения и с имеющимися ресурсами.
В российской клинической практике тем для таких занятий можно найти множество. Медико-социальные проблемы возникают, когда невозможно отделить клинические ситуации от проблем ухода за пациентом, доступности лекарственных препаратов. Можно рассмотреть проблемы паллиативной помощи. Следует отметить, что трудности в решении медико-социальных проблем часто возникают у молодых врачей. В подобных ситуациях необходимо четко выделить медицинскую проблему, определить роль врача в ее решении, а затем уже с учетом социальной обстановки и обстоятельств комплексно решать возникшие вопросы.
Темами таких занятий могут быть вопросы состояния здоровья специфических популяций: мигрантов, безработных; наблюдение врачами общей практики пациентов с психическими расстройствами; ведение больных, злоупотребляющих наркотическими веществами; насилие в семье; уход за терминальными пациентами.
Для подготовки надо выбрать пример из клинической практики отделения. Лучше, если этот пример предложат сами врачи или обучающиеся. Например, случай из практики нашего отделения.
На приеме у врача женщина 23 лет, срок повторной беременности 18 недель. Она страдает хроническим гепатитом В и С, вводит внутривенно наркотики, о чем свидетельствуют свежие следы инъекций на руках. Однако она утвержда-
ет, что сейчас наркотики не принимает, эти следы — от взятия крови, а ее наркотическая зависимость уже в прошлом. Первая беременность разрешилась кесаревым сечением. Ребенок жив. Она не замужем, но хочет рожать. У нее определяются аускультативные признаки поражения клапанов сердца, а также признаки сердечной недостаточности.
Для подготовки к этому разбору надо дать задание нескольким участникам. Во-первых, подготовить оценку клинического состояния пациентки; во-вторых, необходимо изучить юридические аспекты проблемы. Каковы права врача и права пациента? Как госпитализировать больную, если к этому возникнут показания? Какой вид специализированной помощи необходим в первую очередь? Должны ли мы указывать в направлении на госпитализацию ее наркотическую зависимость? Нужно ли подтверждение нарколога для диагностики наркотической зависимости? Что делать с первым ребенком, если мать будет госпитализирована, кто будет присматривать за ним? Безусловно, это очень сложный случай, но разбор такой ситуации поможет молодым врачам в будущем решать сходные проблемы (схема 3).
Схема занятия, посвященного особенностям ведения беременной пациентки с наркозависимостью, хроническим гепатитом и экстрагенитальной патологией Цель занятия: научить слушателей выделять медицинские и социальные проблемы пациента и уметь их оценивать раздельно.
В результате занятия слушатели будут знать: 1. Особенности ведения беременной с экстра-генитальной патологией — гепатитом В и С, эндокардитом.
Схема 3
Структура занятия, посвященного медико-социальным проблемам
Модуль Название Метод проведения Время — 100 мин Исполнители, участники
М 1 Изложение клинического примера Устная презентация с историей болезни 5 мин Лечащий врач пациентки
М 2 Выделение медицинских проблем Мозговой штурм 10 мин Вся группа
М 3 Выделение приоритетной проблемы и ранжирование остальных Подведение итогов мозгового штурма 5 мин Преподаватель
М 4 Обоснование способа решения каждой медицинской проблемы Обсуждение в малых группах 15 мин Малые группы (3-4 человека) по количеству выделенных ранее проблем
М 5 Решение медицинских проблем пациента Доклады представителей групп 15 мин Малые группы
М 6 Определение потребности в ресурсах здравоохранения; проблемы взаимодействия со специалистами Презентация преподавателя 10 мин Преподаватель
М 7 Выделение правовых и юридических аспектов данного случая Мозговой штурм 10 мин Все участники
М 8 Предложения по решению правовых и юридических проблем Обсуждение и представление соответствующих документов 10 мин Эксперт (приглашенный консультант или преподаватель или участник на основе подготовленных заранее документов)
М 9 Заключение: как врачу помочь больной, не совершив медицинских и юридических ошибок Устная презентация 5 мин Преподаватель
План ведения пациентки Обсуждение в группах и представление результатов 15 мин Представители групп
2. Показания к прерыванию беременности по клиническим причинам.
3. Особенности наблюдения пациентов, принимающих наркотические препараты.
4. Особенности решения социальных проблем пациентов, употребляющих наркотики.
5. Юридические особенности ведения пациентов с угрожающими жизни заболеваниями при отказе от госпитализации.
Приводим пример анализа данного случая, проведенного клиническими ординаторами во время занятия.
Последовательность действий лечащего врача: выяснить, почему пациентка обратилась к врачу именно в этот момент — медицинские проблемы (проявления сердечной недостаточности, угроза
прерывания беременности); социальные проблемы пациентки; другие проблемы.
Выяснить причины, по которым пациентка хочет сохранить беременность, понимает ли она угрозу рождения больного или нежизнеспособного ребенка?
Наладить доверительные отношения с пациенткой и добиться признания факта приема наркотических веществ в период беременности.
Наконец, обсудить преимущества и потери в случае сохранения беременности.
Клинические ординаторы успешно справились с проблемой, предложив в итоге подробный реальный план ведения пациентки, умело разделив социальные и медицинские проблемы и определив приоритеты.
4. Клинический разбор пациента с несколькими хроническими сопутствующими
заболеваниями
Самым сложным и в подготовке, и в проведении является занятие, посвященное пациенту с несколькими заболеваниями. Как правило, это люди, страдающие несколькими хроническими заболеваниями, принимающие много препаратов. В работе с такими пациентами важно выделить приоритетную проблему, и оценка должна быть направлена именно на ее решение. Клинический разбор такого рода легче построить, используя определение, данное общей врачебной практике [4] Всемирной организацией семейных врачей ^ОМ"СА), и материалы, размещенные на сайте Европейской академии преподавателей семейной медицины в виде презентаций клинических случаев (www.euract.org). Для подготовки к этому виду клинического занятия надо заранее подобрать больного, ознакомиться с его историей заболевания. Самое сложное в этом разборе — выделить приоритетную проблему. Для пациента это может быть совершенно иное проявление заболевания, нарушающее качество жизни, например, боль. В то же время врач должен понять, что более опасно для жизни человека, какие осложнения ему угрожают. Еще одна сложность возникает при изучении амбулаторной карты больного. В ней, как правило, собраны результаты многих исследований, лабораторных и инструментальных. Поучительно предложить распределить все результаты в хронологическом порядке, а, возможно, и составить таблицу, отражающую динамику заболевания. Это нужно сделать, чтобы не запутаться в данных, не пропустить важные показатели, свидетельствующие о декомпенсации. Здесь же важно прокомментировать ситуацию: все ли обследования назначены по показаниям? Укладываются ли назначенные исследования в схемы, которые рекомендованы при тех или иных заболеваниях? Наконец, важно выбрать те показатели, необходимые для оценки приоритетной проблемы с позиции пациента и с позиции врача. Оптимальное завершение консультирования такого больного — это соглашение между ним и врачом, объяснение и обучение, назначение правильного лечения, удовлетворяющего и врача, и больного. План подготовки к разбору выглядит следующим образом.
1. Сначала предоставьте возможность всем слушателям осмотреть больного, побеседовать с ним.
2. После совместного осмотра проведите анализ полученных сведений по следующему плану:
A) На основании анализа анамнестических данных и жалоб определите, почему пациент обратился за помощью? Почему он пришел именно сейчас?
Б) Каков предположительный диагноз?
B) В каких исследованиях нуждается пациент для уточнения диагноза, какие медицинские службы необходимо привлечь?
Эти вопросы можно обсудить непосредственно во время первой консультации. Следующий этап — выделение наиболее важной, приоритетной проблемы.
Чтобы сделать это, необходимо оценить прогноз каждого из острых состояний, каждого симптома или синдрома, послужившего поводом к обращению или имеющегося у больного. Нужно также привлечь эпидемиологические сведения: как часто встречается эта проблема в стране/городе/сообществе/в нашем отделении? Это болезнь или нормальное состояние? Насколько это серьезно? Чтобы ответить на эти вопросы, нужно дать обучающимся время на подготовку, изучение литературных источников, работу в библиотеке или в Интернете.
Вторую часть такого клинического занятия можно провести через неделю или несколько дней. Можно задать слушателям следующие вопросы: Какие рекомендации необходимы для постоянного наблюдения этого пациента? Какое лечение наиболее экономично и эффективно? Какой совет по образу жизни будет самым значимым для пациента? Будет ли он выполнять рекомендации? Можно ли передать решение части задач членам команды отделения общей практики? Как помочь врачу, который наблюдает пациента и испытывает трудности? Что вы можете ему посоветовать?
Приводим пример разбора пациента с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Пациент 75 лет, страдает ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией 2 ФК, рецидивирующей персистирующей мерцательной аритмией. У него также имеется компенсированный сахарный диабет 2 типа с нормальными показателями содержания глюкозы в крови за последние несколько месяцев. В прошлом перенес инфаркт миокарда. Во время очередного обследования, проведенного после пароксизма мерцательной аритмии, по данным суточного мониторирова-ния были выявлены эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, ускоренные предсердные ритмы и экстрасистолы, а также несколько пауз длительностью 1400-1500 мсек.
Пациент был приглашен на консультацию, на которой присутствовали обучающиеся клинические ординаторы. Предварительно они были ознакомлены с амбулаторной картой.
Во время консультации больной предъявил жалобы на боли в правой руке, от которых он вынужден просыпаться ночью, чувство распира-ния, набухания, онемения I, II и III пальцев кисти. Кроме того, он не может удерживать этими пальцами паяльник, с которым работает в лаборатории.
Остальные жалобы касались периодических болей в сердце, купирующихся нитроглицерином, а также приступов аритмии, которые требуют вызова скорой помощи и прекращаются после введения новокаинамида и панангина.
После опроса и осмотра преподаватель попросил сформулировать основную проблему пациента. На этом этапе у ординаторов возникли трудности. С одной стороны, у пациента выявлено сложное нарушение ритма, которое может привести к тяжелым осложнениям; с другой стороны, его больше всего беспокоит боль в руке! Каковы же приоритеты? Как сформулировать диагноз?
Чтобы ответить на эти вопросы, преподаватель дал задание подготовить сообщение о характеристиках и отличиях болевого синдрома при инсульте, диабетической ангиопатии, диабетической ней-ропатии, артериальной непроходимости, а также проекционном болевом синдроме. Больного попросили прийти через несколько дней, пригласив на следующую совместную консультацию невролога.
Предварительный диагноз был поставлен, выделена проблема пациента: боль в руке. Объективной же проблемой является опасное для жизни нарушение ритма. По поводу нарушения сердечного ритма на консультацию был приглашен кардиолог.
В повторной консультации участвовали кардиолог, невролог, лечащий врач пациента, а также клинические ординаторы и руководитель отделения общей практики. Перед началом консультации учащиеся представили выполненное домашнее задание — дифференциальную диагностику болевого синдрома при различных заболеваниях. Затем совместно с неврологом осмотрели пациента. При осмотре было уделено внимание дифференциально-диагностическим признакам болевого синдрома различной этиологии. В результате было установлено, что наиболее вероятной причиной болей является диабетическая нейропатия, протекающая с сенсорными нарушениями по типу раздражения. Кардиолог рекомендовал лечение ишемии миокарда, которая служит причиной развития мерцательной аритмии, и воздержаться от назначения антиаритмических препаратов. В данном случае риск побочного действия антиаритмических препаратов может превысить их положительное действие. По поводу диабетической нейропа-тии было назначено лечение в условиях дневного стационара.
Пациент, присутствовавший на консультации вместе с женой, был очень доволен столь внимательным отношением и подробным анализом его состояния.
Преподаватель обобщил информацию и сделал заключение.
Почему пациент обратился за помощью? Почему он пришел именно сейчас?
Субъективным поводом для обращения послужил болевой синдром, развившийся в результате диабетической ангиопатии. Однако главной проблемой для здоровья и прогностически более опасной является ишемия миокарда, осложнившаяся мерцательной аритмией. Прогноз течения заболевания неблагоприятный, так как высока вероятность развития синдрома слабости синусового узла и сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть, что субъективным поводом для обращения чаще становится нарушение качества жизни, в то время как прогностически более опасное заболевание может оставаться недооцененным пациентом. Такая ситуация требует обязательного обучения больного, информирования его об опасности существующей патологии, возможных осложнениях.
Затем был сформулирован предположительный диагноз, составлен перечень мероприятий по обследованию больного.
Подготовлено и заслушано небольшое сообщение о распространенности сахарного диабета, ИБС и их осложнений. Продуманы и обсуждены со всей группой рекомендации для дальнейшего наблюдения, выбрано экономичное и эффективное лечение.
Будет ли пациент выполнять рекомендации?
Наш пациент — инженер-химик, он продолжает работу, будучи пенсионером. Люди с высшим образованием, имеющие профессию высокой квалификации, лучше выполняют рекомендации, так что в этом случае есть надежда, что все будет выполнено с точностью. Кроме того, больной живет с любящей, заботливой женой, которая поддерживает его. В то же время супруги недавно пережили трагедию — умерла от тяжелого заболевания их дочь. Состояние горя и депрессии, как правило, снижает приверженность больных к назначениям врача.
Можно ли передать решение части задач членам команды отделения общей практики? Как помочь врачу, который наблюдает пациента и испытывает трудности? Что вы можете ему посоветовать?
Врачу можно посоветовать привлечь к наблюдению за этим пациентом невролога, кардиолога, а также проконсультировать семью у психолога для подбора эффективных мероприятий и уточнения диагноза «депрессия» (схема 4).
Схема проведения занятия «Клинический разбор пациента с несколькими сопутствующими заболеваниями»
Цель занятия: научить оценивать состояние пациента в комплексе, выделяя наиболее важную проблему, оценивать прогноз заболеваний и составлять план ведения больных с сопутствующими заболеваниями.
По окончании занятия слушатели будут знать:
1. Принципы дифференциальной диагностики болевого синдрома при диабетической ангио- и ней-
Схема 4
Структура занятия, посвященного клиническому разбору пациента с несколькими хроническими
заболеваниями
Модуль Название Метод проведения Время 1-й и 2-й части по 75 мин Исполнители, участники
Часть первая
M 1 Представление пациента Устная презентация с историей болезни 5 мин Лечащий врач пациента
М 2 Консультирование пациента с сопутствующими хроническими заболеваниями Опрос, осмотр, физикальное обследование 20 мин Все участники и преподаватель
M 3 Знакомство с историей болезни (амбулаторной картой) Чтение истории заболевания, составление таблиц с результатами обследований 20 мин Все участники
M 4 Выработка представления о пациенте (предварительный диагноз, приоритетная проблема) Мозговой штурм 10 мин Все участники
M 5 Обоснование предварительного диагноза. Выделение приоритетной проблемы. Представитель группы 15 мин Все участники
M 6 Распределение домашнего задания Преподаватель дает задание в зависимости от потребностей в дифференциальной диагностике и обоснования плана ведения 5 мин Преподаватель
Часть вторая
M 7 Представление домашнего задания Презентации учащихся По 2-3 мин на каждую презентацию Участники, получившие задание
М 8 Совместная консультация кардиолога и невролога Клинический опрос и осмотр, демонстрация патогномоничных клинических признаков 25 мин Кардиолог, невролог и все участники
М 9 Заключение специалистов; беседа с пациентом Предоставление информации пациенту, лечащему врачу; разъяснение симптомов, прогноза, обсуждение необходимых исследований, рекомендации по лечению 10 мин Специалисты и лечащий врач
М 10 Итоговое обсуждение По плану: 1. Почему пациент обратился за помощью? 2. Каков заключительный диагноз? 3. План обследования. 4. Какие службы нужно привлечь к ведению пациента? 5. План ведения и рекомендации по лечению. 15 мин Преподаватель Представители групп
ропатии, радикулопатии, ишемических болях, болях, осложняющих инсульт.
2. Принципы оценки прогноза и подбора антиаритмической терапии у больных с мерцательной аритмией.
3. Уметь проводить неврологический осмотр больного с периферической невралгией.
4. Уметь составлять план ведения больного в зависимости от приоритетной проблемы.
Заключение. Описанные модели клинических занятий, безусловно, не являются единственно
возможными для преподавания семейной медицины. Каждый преподаватель может создавать свою модель клинического занятия, ориентируясь на возможности и потребности клинического и академического подразделения. Однако, как нам кажется, предложенные варианты будут полезны тем, кто начинает свою преподавательскую деятельность, в особенности врачам, не имеющим специальной педагогической подготовки. Все модели регулярно используются в работе преподавателей кафедры семейной медицины СПбМАПО.
Литература
1. de Lepeleire J. (ed.) Back to the future. Reflections on the general Practice in a changing world. — Antwerp: Apeldoorn, 2008. — 206 p.
2. Руководство для преподавателей и врачей общей практики / Пер. с норв. под ред. проф. О. Ю. Кузнецовой. — СПб.: СПбМАПО, 2005. — 352 с.
3. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под ред. акад. РАМН И. Н. Денисова. — М.: Гэотар-Мед, 2001. — 719 с.
4. Избранные лекции по семейной медицине / Под ред. О. Ю. Кузнецовой. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. — 736 с.
Рекомендуемые адреса в Интернете для подготовки по педагогике и общественному здравоохранению
1. www.euract.org — сайт Европейской академии преподавателей семейной медицины
2. www.globalfamilydoctors.org — сайт всемирного объединения семейных врачей
3. www.pubhealth.spb.ru — сайт Института общественного здравоохранения Санкт-Петербурга
Автор:
Фролова Е. В. — д. м. н. профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО Адрес для контакта: efrolovamd@yandex.ru
