CC BY
60
Научные и©©лед©вания
диагноза кариес зуба достоверно больше, чем при уточнении этого диагноза (р<0,05). Однако различия между уточненным и основным диагнозом кариес незначительны (р>0,05). Это свидетельствует о достаточной информативности применения дополнительных методов обследования.
Диагноз хронический пульпит, выставленный на основании жалоб пациентов, сбора анамнеза, визуального осмотра и инструментального обследования стандартным набором инструментов был выявлен в 46 обследованных зубах. После уточнения диагноза было зарегистрировано 56 зубов с пораженной пульпой. После снятия искусственных коронок с пораженных зубов диагноз хронический пульпит выставлялся в 60 зубах.
Диагноз хронический апикальный периодонтит при предварительном обследовании был выставлен практически в
каждом четвертом случае. После снятия искусственных коронок этот диагноз был поставлен каждому третьему обследованному зубу. Значительных различий между предварительным, уточненным и окончательным диагнозом хронический апикальный периодонтит не выявлено (таблица; р>0,05).
Поскольку треть предварительных диагнозов кариес не подтверждается, необходимо использовать дополнительные методы обследования. От практикующего врача-стоматолога требуется высокая ответственность для подтверждения диагноза кариес. Особенно это важно в работе с пациентами, которые категорически отказываются от снятия искусственных коронок с пораженных зубов по причине наличия тяжелых общесоматических заболеваний, нежелания повторно протезироваться из-за страха перед бормашиной, болью, анестезией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакаров С.И. // М-лы науч.-практ. конф. «Одон-топрепарирование». - М, 2003. - С.69.
2. Большаков Г.В, Гончарова О.П. // Институт стоматологии. - 2002. - №2 (15). - С.22-23.
3. Грицай И.Г. // Институт стоматологии. - 2004. -№1. - С.78-79.
4. Зиновенко О.Г. // Соврем. стоматология. -2005. -N3.- С.57-59.
5. Кузнецов О.Е. Предупреждение патологических процессов твердых тканей зубов после их препарирования под искусственную коронку. // М-лы науч.-практ. конф. «Одонтопрепарирование».- М., 2003. - С.98-101.
6. Луцкая И.К., Андреева В.А., Юринок Е.В. // Клинич. имплантология и стоматология. -2001. -N2. - С.50-57.
7. Луцкая И.К., Кульчицкий В.А., ПесоцкаяЯ.А. и др. Обследование стоматологического больного: учеб.-метод. пособие. - Минск, 2001. - С. 21.
8. Фарашян А.В. Сравнительное клинико-экономи-ческое исследование методов лечения частичной вторичной адентии с использованием различных несъемных ортопедических конструкций: дис. ...канд. мед. наук. - М. - 2005. - 122 с.
9. Emergency dental care: diagnosis and management of urgent dental problems / Donald A. Falace. - Imprint Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
Поступила 06.05.2011
клинические результаты оценки эффективности лечения пульпита
Федоринчик О.В., вспирант кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Fedorinchik O.V.
Clinical outcomes for assessing the efficiency of treating pulpitis
Резюме. В статье представлены результаты лечения пульпита с использованием метода временного пломбирования корневых каналов препаратами на основе гидроксида кальция, его комбинации с йодоформом и дополнительной медикаментозной обработкой 2% раствором хлоргексидина, что позволило значимо снизить количество ближайших и отдаленных осложнений после проведения эндодонтического лечения.
Ключевые слова: пульпит, временное пломбирование, корневой канал, гидроксид кальция, йодоформ, хлоргексидин.
Summary The article presents the results of treating pulpits with the helpof the method of temporary stopping of root canals using calcium hydroxide preparations, its combination with iodinoform and supplementary medicamental treatment with 2% chlorgexidine solution. This allowed a considerable decrease in the immediate and remote complecations following the endodontic treatment.
Keywords: pulpitis, temporary stopping, rood canal, calcium hydroxide, iodoform, chlorgexidine.
Согласно данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80% [7], по данным российских исследований - 29% [2].
Повышение эффективности лечения пульпита обеспечивается качественной механической и антибактериальной медикаментозной обработкой каналов. Однако микрофлора в виде биопленки в недоступных участках системы корневых каналов не удаляется современными инструментами и ирригацией при лечении в одно посещение [3, 4, 7, 11].
Для дополнительной антисептической обработки корневого канала и его ответвлений применяется метод временного пломбирования. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, который обладает рядом положитель-
ных свойств: антибактериальное действие; способность растворять некротизированные остатки пульпы и воздействовать на процесс образования кости как раздражитель, стимулируя восстановительные механизмы организма. Бактерицидное действие гид-роксида кальция зависит от концентрации гидроксид-ионов [3, 8, 9, 11].
Тем не менее некоторые организмы (E. faecalis, Fnucleatum, C. albicans) устойчивы к действию гидроксильных ионов. Этот недостаток устраняется комбинацией гидроксида кальция с другими антимикробными средствами, которые повышают его активность. Как показали исследования, в сочетании с йодоформом он успешно обезвреживает E. faecalis, F Nucleatum [1, 7], а дополнительная обработка 2% гелем хлоргексидина в инфицированном корневом дентине поз-
воляет расширить спектр воздействия гидроксида кальция на резистентные микроорганизмы, в том числе C. albicans [10]. Высокий уровень pH в первые 48 часов увеличивает проникающую способность, позволяя ингибировать рост микроорганизмов до 100% [5, 6, 9].
Далее pH среды понижается за счет нейтрализации щелочи буферными системами дентина, снижая антисептические свойства [8-11].
цель исследования - изучить эффективность лечения пульпита в ближайшие и отдаленные сроки с использованием метода временного пломбирования корневых каналов препаратами на основе гидроксида кальция. Материалы и методы Проведен анализ результатов временного и постоянного пломбирования кор-
Научные м©©лед@©анмя
невых каналов 237 зубов непосредственно после лечения и в отдаленные сроки (6-12 месяцев). Исследуемые зубы разделены на две группы:
1руппа I - пульпиты с низкой степенью контаминации корневых каналов без изменений в тканях апикального периодонта.
Группа II - пульпиты с высокой степенью контаминации корневых каналов с изменениями в тканях апикального пери-одонта.
В каждой группе в зависимости от метода лечения выделяли основную, в которой применяли временное пломбирование корневого канала, и контрольную, где лечение проводилось без временного пломбирования.
В качестве силера для временного пломбирования в основной группе I использовали пасту на основе гидроокиси кальция - Кальцикур, в основной группе II применяли дополнительную медикаментозную обработку 2% раствором хлоргексидина и временное пломбирование силером на основе гидроокиси кальция с йодоформом - Метапекс.
В сравниваемых группах в зависимости от способа обезболивания проводилась витальная или девитальная экстирпация.
Корневые каналы зубов обрабатывались механически (методом «51ерВаск» и «CrownDown», смешанный метод) и медикаментозно (3% раствором гипохло-рида натрия), просушивались бумажными штифтами, при необходимости применяли дополнительную медикаментозную обработку 2% раствором хлоргексидина (в основной группе II).
Затем корневые каналы зубов основной группы пломбировались временно одним из двух силеров (Са1сющ 1Шарех) и полость зуба герметично изолировалась временной пломбой на 48 часов. Далее проводилось постоянное пломбирование одним из четырех силеров (Canason, Эо-
дент, 1Шарех, Эндосил) с использованием гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации.
В контрольных группах временное пломбирование не применялось.
В процессе лечения осложненного кариеса рентгенологический контроль проводился при первичном диагностическом обследовании (на этапах измерения полной рабочей длины, пломбирования корневых каналов), а также в отдаленные сроки (через 6 и 12 месяцев) после завершения лечения.
Результаты и обсуждение
Проведена оценка качества лечения в ближайшие сроки после эндодонтичес-кого вмешательства в исследуемых группах I (пульпиты без явлений периодонтита) и группах II (пульпиты с явлениями периодонтита).
В основной группе I после лечения жалобы отсутствовали в 96,8% [88,8/99,6%] случаев, в контрольной группе I показатель достигал 72,9% [59,7/83,6%]. В течение первых двух дней жалобы на болезненность при накусывании отмечались в основной группе I в 2 случаях (3,2% [0,4/11,2%]), в контрольной - в 11 (18,6% [9,7/30,9%]). На 3-5-й день в контрольной группе болезненность сохранялась в 5 зубах (8,5% [2,8/18,7%]), в основной -отсутствовала. Установлено, что между частотным распределением ближайших осложнений после эндодонтического лечения в сравниваемых группах есть статистически значимые различия (р<0,001), на 24% реже осложнения встречались в основной группе I.
В основной группе II жалобы на болезненность после эндодонтического лечения отсутствовали в 85,5% [73,3/93,5%] случаев, в контрольной - в 50,8% [37,7/63,9%]. Болезненность при накусывании в первые два дня после лечения в основной группе II отмечалась в 6 зу-
бах 10,9% [4,1/22,2%], в контрольной - в 22 (36,1% [24,2/49,4%]). На 3-5-й день болезненность в основной группе II составила лишь 2 случая (3,6% [0,4/12,5%]), в контрольной - 8 (13,1% [5,8/24,2%]). Исследования показали, что между частотным распределением ближайших осложнений после эндодонтического лечения в основных и контрольных группах есть статистически значимые различия (р<0,001), на 35% реже они встречаются в основной группе II.
Отмечена зависимость ближайших осложнений после эндодонтического лечения от метода обезболивания при экстирпации пульпы в группах контроль I (р=0,007), и контроль II (р=0,002). Реже они возникали при использовании витального метода экстирпации: на 17 и 39% соответственно.
Через 6 месяцев после лечения в основной группе I в 100% случаев отсутствовали жалобы на болезненность в области пролеченного зуба. В контрольной группе I жалобы на периодические боли предъявлялись в одном случае (1,7% [0/9,1%]). При рентгенологическом обследовании в основной группе I выявлено изменение периодонтальной щели в апикальной области в одном (1,6% [0%/8,5%]), в контрольной - в 3 (5,1% [1,1/14,1%]) случаях.
Через 6 месяцев после лечения в группе I между частотным распределением жалоб на болезненность в области пролеченного зуба (р=0,488) и наличием рентгенологических изменений (р=0,113) в сравниваемых группах статистически значимых изменений не выявлено.
В основной группе II жалобы на боли в ранее пролеченном зубе отсутствовали в 98,2% [90,3/100%] случаев, периодическая болезненность наблюдалась в одном зубе (1,8% [0/9,7%]). В контрольной группе II жалобы отсутствова-
Ближайшие осложнения в зависимости от метода экстирпации пульпы
Жалобы 1руппа I Группа II
основная 1,% контроль I, % основная Н,% контроль Н,%
Экстирпация Экстирпация
витальная (п=32) девитальная (п=30) витальная (п=38) девитальная (П=21) витальная (п=34) девитальная (п=21) витальная (п=36) девитальная (п=25)
Болезненность Нет 96,9 [83,8/99,9] 96,7 [82,8/99,9] 78,9 [62,7/90,4] 61,9 [38,4/81,9] 88,2 [72,5/96,7] 81,0 [58,1/94,6] 66,7 [49/81,4] 28,0 [12,1/49,4]
1-2 дня 3,1 [0,1/16,2] 3,3 [0,1/17,2] 7,9 [1,7/21,4] 38,1 [18,1/61,6] 11,8 [3,3/27,5] 9,5 [1,2/30,4] 30,6 [16,3/48,1] 44,0 [24,4/65,1]
3-5 дней - - 13,2 [4,4/28,1] - - 9,5 [1,2/30,4] 2,8 [0,1/14,5] 28,0 [12,1/49,4]
Научные м©©лед©ванмя
ли в 72,1% [59,2/82,9%] случаев, периодическая болезненность беспокоила в 17 (27,9% [17,1/40,8%]) случаях.
На рентгенограмме через 6 месяцев после эндодонтического лечения восстановление очага резорбции костной ткани в области верхушки корня (т.е. отсутствие изменений) в основной группе II выявлено в 80,0% [67,0/89,6%] зубов, в контрольной - в 55,7% [42,4/68,5%]. Сохранились изменения в периодонтальной щели в 20% [10,4/33,0%] случаев в основной группе II, в 44,3% [31,5/57,6%] - в контрольной группе II.
В группе II через 6 месяцев после лечения установлены статистически значимые различия между частотным распределением жалоб на болезненность (р<0,001) и рентгенологическими изменениями в области пролеченного зуба (р=0,006) в сравниваемых группах. Так, в основной группе II на 26% реже, чем в контрольной, отмечались жалобы, на 14% - изменения на рентгенограмме.
Через 6 месяцев после лечения в группе I и группе II не выявлено статистически значимой зависимости частоты осложнений от метода обезболивания при экстирпации пульпы.
При контрольном осмотре через 12 месяцев в основной группе I отсутствовали жалобы на боли в 100% [94,2/100%] случаев, в контрольной - в 98,3% [90,9/100%]. Периодическая болезненность в области пролеченного зуба отмечалась в одном случае (1,7% [0/9,1%]) в контрольной группе I. На рентгенограмме отмечено отсутствие изменений в тканях апикального периодонта в основной группе I в 100% [94,2/100%] случаев, в контрольной - 91,5% [81,3/97,2%]. В апикальной области выявлены изменения в 5 зубах (8,5% [2,8/18,7%]) контрольной группы I.
Таким образом, в группе I между частотным распределением рентгенологических изменений в сравниваемых группах есть статистически значимые различия (р=0,025), на 8,5% реже они отмечаются в основной группе.
В основной группе II через 12 месяцев жалобы отсутствовали в 100% [93,5/100%] случаев, в контрольной - в 93,4% [84,1/98,2%]. В контрольной группе II отмечалась периодическая болезненность в 3 зубах (4,9% [1,0/13,7%]), причем в одном (1,6%[0/8,8%]) случае она сопровождалась припухлостью в области причинного зуба. Через 12 месяцев в основной группе II при рентгенологическом иссле-
довании отмечено отсутствие изменений в тканях апикального периодонта в 92,7% [82,4/98,0%], в контрольной - в 73,8% [60,9/84,2%] случаев. Сохранились изменения в тканях апикального периодонта в основной группе II в 4 случаях (7,1% [2,0/17,6%], в контрольной - в 12 (19,7% [10,6/31,8%]), причем в 4 зубах (6,6% [1,8/15,9%]) контрольной группы II на рентгенограмме отмечались очаги резорбции костной ткани размером 1 -2 мм.
Результаты исследования показали, что в группе II через12 месяцев между частотным распределением положительной рентгенологической динамики в основной и контрольных группах есть статистически значимые различия (р=0,007), на 19% чаще она отмечается в основной группе.
Как показало контрольное обследование через 12 месяцев, в основной группе I метод обезболивания при экстирпации не влиял на частоту рентгенологических изменений. В контрольной группе I после витального метода экстирпации изменения встречались на 16% реже (р=0,030).
В группе II положительная динамика рентгенологических изменений наблюдалась на 13% чаще (р=0,042), чем при девитальном методе.
выводы
1. У пациентов с диагнозом «пульпиты без периодонтальных явлений» при использовании временного пломбирования гидроокисью кальция в ближайшие сроки после лечения осложнения встречались на 24% реже по сравнению с контрольной группой, где временное пломбирование не применялось (р<0,001).
2. У пациентов с диагнозом «пульпиты с периодонтальными явлениями» после использования дополнительной медикаментозной обработки 2% раствором хлоргексидина и временного пломбирования корневых каналов гидроокисью кальция с йодоформом в ближайшие сроки после лечения осложнения встречались на 35% реже, чем в контрольной группе (р<0,001).
3. Через 6 месяцев после лечения у пациентов с диагнозом «пульпиты без периодонтальных явлений» не выявлено значимых различий в жалобах и наличии рентгенологических изменений как в основной, так и в контрольной группах.
4. Через 6 месяцев после лечения у пациентов основной группы с диагнозом «пульпиты с периодонтальными явлениями» жалобы на болезненность встре-
чались на 26% реже, чем в контрольной группе (р<0,001). Рентгенологические изменения в тканях периодонта наблюдались на 14% реже по сравнению с контрольной группой (р=0,006).
6. Через 12 месяцев после лечения у всех пациентов основной группы с диагнозом «пульпиты без периодонтальных явлений» отсутствовали рентгенологические изменения в области апикального периодонта. В контрольной группе рентгенологические изменения в области апикального периодонта наблюдались на 8,5% [2,8/18,7%] чаще (p=0,025).
7. Через 12 месяцев после эндодонти-ческого лечения положительная рентгенологическая динамика на 19% чаще наблюдалась в основной группе пациентов с диагнозом «пульпиты с периодонтальными явлениями» (р=0,007).
8. В контрольной группе пациентов с диагнозом «пульпиты без периодонталь-ных явлений» при использовании витального метода экстирпации ближайшие осложнения встречались на 17% реже (p=0,007), а рентгенологические изменения через 12 месяцев на 16% реже (p=0,030) по сравнению с девитальным методом.
9. В контрольной группе «пульпиты с пе-риодонтальными явлениями» при использовании витального метода экстирпации ближайшие осложнения встречались на 39% реже (p=0,002), а положительная динамика рентгенологических изменений через 12 месяцев наблюдалась на 13% чаще (p=0,042), чем при девитальном методе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антанян А.А. // Эндодонтия today. - 2007. - №1. -С.59-69.
2. Боровский Е.В, Протасов М.Ю. // Клин. стоматология. - 1998. - №3. - С.4-8.
3. КазекоЛ.А., ФедороваИ.Н.// Соврем. стоматология. - 2009. - №2. - С.4-9.
4. Луцкая И.К., Ковецкая Е.Е. Механическая обработка корневого канала // Сб. инструкт.-метод. док. «Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний». - Минск: РНМБ, 2003.- Т. 3, Вып.3.- С.277-302.
5. Basrani B., Santos J.M., Tjaderhane L. et al.// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. -2002. -V. 94 (2). - P.240-245.
6. Cvek M. // Endod. Dent. Traumatol. - 1992. -N 8. -P.45-55.
7. Cwikla S, Belanger M, Giquere S, Vertucci F// J. Endod. - 2005. - V 31, N1. - Р.50-52.
8. Estrela C, Pesce H.F// J. Brazil. Dent. - 1996. -V. 7. -P.4-6.
9. Fava L.R.G. // J.Endod. -1999. - V 32. - P.257-282.
10. Gomes B, Souza S, Ferraz C. // Intern. Endod. J. - 2003. - V 36. - P. 267-275
11. Stuart K.G., Moller C.H., Brown C.E. et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Endod. - 1991. - V 72. -P.101-104.
Поступила 16.08.2011
