CC BY
26
УДК 616.98:578.828 Н^ (470.345)
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ
Н. П. Амплеева, Е. Н. Алферина, Р. 3. Альмяшева, Ю. Г. Ускова
Статья посвящена исследованиям, касающимся клинических и эпидемиологических аспектов ВИЧ-инфекции в Республике Мордовия. Проанализирована структура оппортунистических инфекций. В работе представлены основные эпидемиологические проявления заболевания.
ВИЧ-инфекция является одной из опаснейших инфекционных болезней человека. Это медленно текущее заболевание, при котором развивается тяжелый иммунодефицит, приводящий к возникновению различного рода оппортунистических заболеваний. Гибель больного практически неизбежна спустя 10 — 11 лет после заражения. На прогноз течения заболевания влияют длительность периода от момента заражения до установления диагноза, своевременное проведение противовирусной терапии, ранняя диагностика вторичных заболеваний и их лечение [3, с. 4].
В Республике Мордовия ВИЧ-инфекция регистрируется с 1996 г. По состоянию на 01.01.2013 г. в республике выявлено 1 150 больных ВИЧ-инфекцией (62,8 % мужчин и 37,2 % женщина), из них 997 жителей республики (86,6 %).
В УФСИН РФ по РМ находится 973 ВИЧ-инфицированных, в том числе 604 мужчины и 369 женщин, из них лишь 52 человека являются жителями республики. В проведении антиретровирусной терапии (АРВТ) нуждаются 254 осужденных, получают лечение 226 (89,0 %).
Показатель распространенности заболевания в РМ составляет 135,8 случая на 100 тыс. населения, в том числе среди жителей республики — 117,6 случая. На диспансерном учете в ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» состоят 772 человека, в том числе мужчин — 401, женщин — 371 (из них беременных 7), подростков — 2. Под наблюдением специалистов центра находятся 50 детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, с
диагнозом ВИЧ-инфекция — 9 детей и подростков. Среди лиц, состоящих на учете, все нуждающиеся (184 пациента) получают антиретровирусную терапию.
В 2012 году умерло 28 ВИЧ-инфицированных. Среди причин смерти установлены: сердечно-сосудистая недостаточность — 3 случая, печеночно-почечная недостаточность — 3, хронический алкоголизм, обморожение — 1, ножевое ранение — 1, двусторонняя пневмония, сепсис — 1, онкологические заболевания — 2, туберкулез — 1, несчастный случай — 2, цирроз печени — 1, опийная наркомания — 1, полиорганная недостаточность —
1, в 2 случаях причина смерти неизвестна, от прогрессирования ВИЧ-инфекции (стадия СПИДа) умерло 9 человек, в том числе диссеминированный туберкулез легких выявлен в 4 случаях, острый менингоэнцефалит — в 2, цитомегаловирусная инфекция, пневмоци-стная пневмония и саркома Капоши — по 1 случаю.
Этиология развивающихся оппортунистических инфекций при данном заболевании может быть самой различной и во многом определяется бытовыми, климатическими и природными условиями, в которых проживает больной человек. Это связано с неодинаковой распространенностью условно-патогенных возбудителей и эпидемиологическими условиями, влияющими на их распространение в различных странах [1].
Нами были изучены особенности структуры, клинического течения оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции. Проанализированы истории болезни 460 пациентов, находившихся на лечении в ГУЗ «РИКБ» г. Саранска с 1998 по 2010 г. Мужчины составили 65 % от числа госпитализирован-
© Амплеева Н. П., Алферина Е. Н., Альмяшева Р. 3.,
Ускова Ю. Г., 2013
ных. Возраст пациентов в 42 % случаев 21 — 30 лет. У большинства больных была диагностирована стадия вторичных заболеваний (ГУА — 28,3 %; IVБ — 29,0 %; ГУВ — 27,6 %).
В нашем исследовании различные варианты кандидозного поражения наблюдались у 34 % госпитализированных больных. В 92,8 % случаев был выявлен орофарингеальный кандидоз, в 2,9 — кандидозный вульво-вагинит, в 2,2 — эзофагит, в 0,7 — отит и в
1,5 % наблюдений — кандидоз кожных покровов.
При орофарингеальном кандидозе локальные жалобы выявлялись редко: 4 человека отмечали боль в горле, 5 — трудности при открывании рта, 2 — затрудненное глотание. При псевдомембранозном варианте обнаруживались творожистые налеты различной распространенности. Афтозный стоматит проявлялся единичными или множественными афтами овальной или округлой формы на слизистых оболочках ротовой полости с серовато-желтым налетом в центре. Ангулярный хейлит наблюдался в основном вместе с псевдомембранозным кандидозом. Кандидозный эзофагит клинически проявлялся жжением по ходу пищевода, затрудненным прохождением пищи. Кандидоз кожных покровов протекал с преимущественным поражением кожи подошв и ладоней, межпальцевых складок и сопровождался выраженным зудом (наблюдался преимущественно у больных с IV стадией заболевания). Кандидозный вульвовагинит встречался с одинаковой частотой на различных стадиях болезни. Субъективно больных беспокоили выделения творожистого характера, жжение и зуд.
Спектр легочной патологии составили туберкулез (15,1 %), пневмонии (7,3 %), бронхиты (7,0 %), реже диагностировались осум-кованный плеврит, гидроторакс, острый гангренозный абсцесс легкого (по 0,3 %).
Пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией встречались в стадию вторичных заболеваний: 42,9 % — в ГУБ, 32,1 % — в ГУВ и
25,0 % — в ГУА стадию. Одностороннее поражение легких отмечалось в 67,9 % случаев, двустороннее — в 32,1 %. У 60,0 % больных была диагностирована нижнедолевая пневмония, также выявлялось сегментарное (24,0 %) и субтотальное поражение легких (16,6 %). В 10,7 % наблюдений пневмонии осложнялись выпотным плевритом. В 0,5 % случаев (в стадию ГУБ и ГУВ) наблюдалась двусторонняя абсцедирующая пневмония тяжелого затяжного течения с прорывом в плевральную полость и развитием пиопнев-моторакса. Обострение хронического брон-
хита диагностировано в различные стадии заболевания: ПБ, IIB (по 7,4 % случаев), IVA (15,0 %), ^Б (58,3 %), IVB (11,9 %).
При бактериологическом исследовании мокроты у больных бронхитами и пневмониями наиболее часто выявлялись дрожжеподобные грибы рода Candida (32,0 и 45,4 % соответственно) и Str. viridans (26,9 и 15,5 %).
При туберкулезной инфекции преобладали поражения легких инфильтративного характера (35,1 %). Однако с прогрессированием иммунодефицита отмечалась тенденция к увеличению случаев диссеминации туберкулезного процесса. Во всех случаях туберкулез развился на фоне ВИЧ-инфекции и был диагностирован у всех больных в IV стадию, мужчины при этом составили 75 %. На стадии IVA в 5,5 % случаев отмечался ин-фильтративный, в 1,8 % — диссеминированный туберкулез, в 5,5 % — туберкулема легкого. На стадии ГУБ в 7,3 % случаев диагностировался инфильтративный, в 3,5 % — очаговый, в 10,9 % — диссеминированный туберкулез, в 3,5 % — туберкулема, в 1,8 % наблюдений — первичный туберкулезный комплекс. На стадии IVB у 26,2 % больных был выявлен инфильтративный, у 3,6 % — очаговый, у 18,2 % — диссеминированный туберкулез, у 1,8 % — туберкулезный менин-гоэнцефалит. У пациентов данной группы в
3,5 % случаев диагностировались казеозная пневмония и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. На стадии V в 1,8 % наблюдений выявлялись диссеминированный туберкулез и туберкулезный менингоэнцефалит.
B результате проведенного исследования были выявлены различные поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции: герпетическая инфекция (9,2 %), пиодермия (4,2 %), себорейный дерматит (1,8 %).
У 25,0 % больных была выявлена перси-стирующая генерализованная лимфаденопа-тия (ПГЛ), у 22,3 % обнаружено увеличение различных групп лимфоузлов. При развитии ПГЛ особенно часто диагностировалось увеличение подмышечных и переднешейных групп лимфоузлов. Лимфоузлы от 1 до 3 см в диаметре были безболезненны при пальпации, подвижные. По мере прогрессирования заболевания ПГЛ диагностировалась реже. Имеются наблюдения, которые свидетельствуют о том, что уменьшение ранее увеличенных лимфатических узлов может быть признаком быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции [2, с. 58].
Онкологическая патология выявлена у
3,0 % госпитализированных с ВИЧ-инфекцией. У 46,2 % пациентов этой группы диагностирован рак шейки матки (11Б степени —
Сєрия «Медицинские науки»
173
16,7 %; ГУВ — 83,3 %), при этом у всех больных в ГУВ стадию отмечались метастазы в правое легкое и в 20,8 % случаев на фоне метастазов развилась пневмония. В IVA стадию у 8,3 % больных была выявлена лимфо-ма с локализацией в области шеи. В 30,8 % наблюдений диагностировано объемное образование головного мозга (ГУВ стадия —
75,0 %; ГУБ — 25,0 %), этиологию поражения уточнить не удалось. У 8,3 % пациентов с V стадией болезни диагностированы саркома бедренной кости и диссеминированная саркома Капоши с многочисленными очагами на коже и слизистых.
У 23,0 % больных обнаружены различные поражения со стороны центральной и периферической нервной системы. Наиболее часто выявлялись энцефалопатия (74,7 %, в том числе ВИЧ-энцефалопатия — 21,0 %), полинейропатия (12,0 %) и астеноневроти-ческий синдром (19,7 %).
Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), и ВИЧ-инфекция тесно переплетены друг с другом как в поведенческом, так и в биологическом аспекте, поскольку эти заболевания взаимно повышают передачу ВИЧ и возбудителей ЗППП. У 6,0 % пациентов (2,2 % — IVA; 1,7 % — ГУБ; 1,98 % — ГУВ стадия) выявлялись суммарные антитела класса G к Tr. pallidum (методом ИФА), клиническая симптоматика на момент обследования отсутствовала. У двух больных (0,5 %) (IVA и ГУБ стадии) был выявлен вторичный рецидивный сифилис. У одного пациента диагностированы зудящие высыпания на половых органах, в подмышечной области, на стопах, изъязвление языка, трещины на губах и в углах рта, выпадение волос, у второго — язвочки на половых органах, выпадение волос, твердый шанкр, полиаденит. Из других болезней, передающихся половым путем, у пациентов с ВИЧ-инфекцией в анамнезе были выявлены гонорея (у 1,0 % больных со ГГБ и ГГВ стадией) и трихомониаз (у
0,5 % больных со ГГБ и ГУВ стадией).
В 74,5 % случаев выявлены вирусные гепатиты. Преобладал хронический вирусный
гепатит С (67,7 %), который в основном протекал в безжелтушной форме и в 3,5 раза чаще отмечался у мужчин. В 16,9 % случаев у больных данной группы развился цирроз печени.
Исследование показало, что около четверти больных нуждались в стационарном лечении по причине соматических заболеваний: пиелонефрита (4,2 %), холецистопанк-реатита (5,9 %), невирусного гепатита (0,7 %), гастрита (2,3 %), инфекционного эндокардита (1,0 %), перикардита (0,7 %), инфекционно-токсического миокардита (0,3 %), гайморита (1,5 %), отита (1,5 %), вторичной мио-кардиодистрофии (5,2 %), анемии (4,0 %). В 3,2 % случаев был выявлен тромбофлебит с локализацией на нижних конечностях как результат внутривенных инъекций, проведенных самими пациентами (из них 7,7 % — пациенты с ГУА стадией; 69,2 % — ГУБ;
23,1 % — ГУВ). У 23,1 % больных с тромбофлебитами отмечались осложнения — флегмона, абсцесс, трофические язвы (по 7,7 %).
Выводы
1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в РМ остается напряженной. Среди больных преобладают мужчины. Растет число детей, рожденных ВИЧ-позитивны-ми матерями.
2. В структуре оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции ведущие позиции занимают кандидоз, туберкулез, вирусные гепатиты.
3. Ранним клиническим проявлением ВИЧ-инфекции является кандидоз различной локализации. Выявлена тенденция к увеличению числа случаев туберкулеза, при развитии которого преобладают инфильтра-тивные формы, с прогрессированием иммунодефицита наблюдается увеличение случаев диссеминации процесса. Из вирусных заболеваний преобладают хронический вирусный гепатит С и герпетическая инфекция.
4. Онкологическая патология чаще выявляется у женщин. При этом практически во всех случаях диагностирован рак шейки матки (ГУ ст.).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Веревщиков В. К. Клиническая характеристика терминальной стадии ВИЧ-инфекции с летальным исходом / В. К. Веревщиков, В. М. Борзунов // Сиб. мед. журн. 2008. Т. 82, № 7. С. 70 71.
2. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева [и др.]. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. 448 с.
3. Инфекционные и паразитарные болезни у ВИЧ-позитивных лиц : учеб. пособие / А. К. Ток-
малаев, Г. М. Кожевникова, Т. Н. Ермак [и др.]. М. : РУДН, 2012. 281 с.
Поступила 07.12.2012.
