CC BY
70
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-089.168.1-07:616.153.455
Никода В.В., Лишова Е.А., Алешин М.А., Шестаков Л.А., Цховребов А.Т., Тарасова И.А.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГА И КОРРЕКЦИИ ГЛИКЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ФГБНУРоссийский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва
Введение. В настоящее время, бесспорно, усиливается внимание клиницистов к мониторингу гликемии и методам ее коррекции у больных ОРИТ. Доказательства влияния выраженных нарушений углеводного баланса на результаты лечения таких больных обусловливают актуальность проблемы. Предпринимаются попытки создать компьютерный алгоритм определения скорости введения инсулина.
Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения модуля спэйс гликемический контроль (СГК, «ББраун», Германия) при проведении внутривенной инсулинотерапии у больных в торакоабдо-минальной хирургии.
Материал. Одноцентровое проспективное наблюдательное исследование проводилось в ОРИТ у 50 больных в раннем периоде после операций на органах брюшной и грудной полости, средостения.
Результаты. В среднем по группе длительность мониторинга с применением СГК составила 57 ч (от 17 до 280 ч). Средняя длительность периода, в течение которого у больных регистрировали гликемию в целевом диапазоне, составила 80,4% от общего времени работы модуля СГК. Среднее значение глюкозы в капиллярной крови 7,6±1,58 ммоль/л. Частота возникновения случаев выраженной гипогликемии составила 2% (1 пациент). Заключение. Применение модуля СГК целесообразно у пациентов, в том числе страдающих сахарным диабетом, после обширных торакоабдоминальных хирургических вмешательств, у которых в послеоперационном периоде регистрируется гипергликемия.
Ключевые слова: контроль гликемии; послеоперационный период; внутривенная инсулинотерапия; больные ОРИТ.
Для цитирования: Никода В.В., Лишова Е.А., Алешин М.А., Шестаков Л.А., Цховребов А.Т., Тарасова И.А. Клинические аспекты мониторинга и коррекции гликемии у пациентов в раннем послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 69-73. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-69-73
Nikoda V.V., Lishova E.A., Aleshin M.A., ShestakovA.L., TskhovrebovA.T., Tarasova I.A. CLINICAL ASPECTS OF GLYCEMIC MONITORING AND CONTOL IN PATIENTS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD
Petrovsky Russian Scientific Center of Surgery, 119435,Moscow, Russian Federation
Introduction. At present, no doubt enhanced by the attention of clinicians to monitor blood glucose and methods of its correction in ICU patients. Evidence of the effect of the expressed glycemic balance disorders on the results of treatment of such patients determine of the problem. Attempts to create a computer algorithm to determine the rate of insulin. The aim of the study was to investigate the efficacy and safety of the module Space glycemic control (SGC, "BBraun", Germany) with intravenous insulin therapy in patients with thoracoabdominal surgery.
Material and methods. Single-center prospective observational study was conducted in the ICU in 50 patients in the early period after operations on the abdominal and thoracic cavity, mediastinum.
Results. The average duration of the monitoring group with SGC was 57 hours (17 to 280 hours). The average length of the period during which the patients were recorded in the target range glycemia was 80.4% of the total time of SGC monitoring. The average value of glucose in capillary blood proved to 7,6±1,58 mmol/l. The incidence of severe hypo-glycemia was 2% (1 patient).
Conclusion. Application module SGC should expedient be used in patients after extensive thoracoabdiminal surgical procedures in which recorded postoperative hyperglycemia. Keywords: postoperative glycemic control; intravenous insulin; ICU patients.
For citation: Nikoda V.V., Lishova E.A., Aleshin M.A., Shestakov A.L., Tskhovrebov A.T., Tarasova I.A. Clinical aspects of glycemic monitoring and contol in patients in the early postoperative period. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(1): 69-73. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-69-73 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 18.11.2016 Accepted 10.12.2016
Гипергликемия, выявляемая у 60-75% больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а в некоторых случаях достигая 90%, существенно осложняет клиническое состояние пациентов, расширяет спектр проводимых лечебно-диагностических мероприятий [2, 5, 19]. Согласно международным рекомен-
Для корреспонденции:
Никода Владимир Владимирович, д-р мед. наук, зав. отд. реанимации и интенсивной терапии - I, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени акад. Б.В. Петровского». 119991, Москва. E-mail: nikoda2004@mail.ru For correspondence:
Vladimir V. Nikoda, Dr.Med.Science, the head of intensive care department I of Petrovsky Russian Scientific Center of Surgery, 119435, Moscow, Russian Federation. E-mail: nikoda2004@mail.ru
дациям, «коридор целевых значений» гликемии у больных ОРИТ составляет 4,1-10 ммоль/л [6, 14, 15]. Нарушение углеводного баланса у больных рассматривается в качестве реакции организма в ответ на травму, ожог и хирургическое вмешательство [24]. У больных, в том числе не страдающих сахарным диабетом, развивается гипергликемия на стресс, физиологический смысл которой преодоление ситуации, угрожающей жизни, и/или адаптация организма к другим условиям. С другой стороны, чрезмерный уровень гликемии - фактор риска развития осложнений сердечно-сосудистых, неврологических, инфекционных или почечных [5, 17, 21, 25, 26]. Важным вопросом терапии больных ОРИТ является коррекция уровня гликемии. В большинстве случаев в ОРИТ применяется внутривенная инсулинотерапия [6]. Тем не менее протоколы проведения инсулинотерапии сильно отличают-
69
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
Клинический пример проведения смешанного искусственного питания
Формула питания
1-е сутки
2-е сутки
3-и сутки
4-е сутки
5-е сутки
Полуэлементная смесь (пептамен), мл 250-300 (10-15 мл/ч) 500 (20 мл/ч) 750 (30 мл/ч) 1000 (40 мл/ч) Полное энтеральное
питание
Нутрифлекс липид 70/180, 625 мл 25 мл/ч 25 мл/ч 25 мл/ч 25 мл/ч Нет
(«три в одном»)
Небелковая энергия, энтер/парентер, 250/600 (850) 500/600 (1100) 750/600 (1350) 1000/600 (1600) 1000/0 (1000)
ккал (общая)
ся начальными и поддерживающими дозами инсулина, периодом времени, затраченного на достижения «целевого коридора» [27]. Предпринимаются попытки создать компьютерный алгоритм определения скорости введения инсулина. Наиболее точный из них, возможно, будет использоваться в более сложных «системах», позволяющих достигать «замкнутого цикла» в управлении уровнем гликемии (closed-loop systems) [3].
Один из алгоритмов, предусматривающих расчет скорости внутривенной инфузии инсулина, является улучшенная модель интеллектуального управления (enhanced Model Predictive Control -eMPC), который уже интегрирован в систему спэйс гликемический контроль (Space Glucose Control, фирма «B. Braun», Германия). Результаты сравнения эффективности и безопасности модели eMPC и стандартных протоколов представлены рандомизированными исследованиями в кардиохирургии [13], у пациентов ОРИТ [22] и в обзоре литературы, посвященном современным технологиям мониторинга и контроля гликемии у пациентов ОРИТ [3]. Модуль спэйс гликемического контроля (СГК) одобрен для рутинного применения в странах ЕС и РФ, а его работа представляет автоматизированный метод коррекции нарушения углеводного баланса при помощи алгоритма, предусматривающего подбор скорости внутривенной инфузии инсулина. Скорость внутривенной инфузии инсулина рассчитывается с учетом массы тела, одновременного введения парентерального и/или энтерального питания, уровня гликемии, а также динамики изменения уровня глюкозы в ответ на введение инсулина. Данная система применяется у больных ОРИТ, а результаты ее внедрения в клиническую практику отражены в исследованиях, проведенных в странах ЕС [7, 8, 23]. В РФ имеются единичные публикации о клиническом применении системы во время интраоперационного мониторинга гликемического профиля в кардиохирургии [1], у больных ОРИТ [4]. У больных, находящихся в ОРИТ, автоматизированный контроль «целевого коридора» гликемии позволит достигнуть заданных значений независимо от таких факторов, как искусственное лечебное питание, сахарный диабет, исходный уровень гликемии и др. Поэтому изучение эффективности и безопасности работы системы СГК представляется актуальной задачей.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения модуля спэйс гликемический контроль (СГК) при проведении внутривенной инсулинотерапии у больных в торакоабдоминальной хирургии.
Материал. Одноцентровое проспективное наблюдательное исследование проводилось в ОРИТ у 50 больных (мужчин 26 женщин 24, средний возраст 60±13 лет, ИМТ 25±5) в раннем периоде после операций на органах брюшной и грудной полости, средостении. Критериями включения в исследование являлись: обширные операции на органах брюшной/грудной полости и средостения, осложненное течение послеоперационного периода, сопутствующее заболевание (сахарный диабет 2-го типа), проведение искусственного лечебного питания, диагностика гипергликемии более 10 ммоль/л в послеоперационном периоде и необходимость инфузии инсулина. Выявление 2 критериев и более предусматривало подключение больного к системе СГК. К критериям исключения относились: возраст пациента (моложе 18 лет), шок различной этиологии, кровотечение. Первичными конечными точками исследования являлись: средний уровень гликемии у каждого больного, регистрация интервала времени, в течение которого гликемия была в диапазоне целевых значений, определение количества больных, у которых получены целевые значения гликемии. Ко вторичной конечной точке относились показатели, характеризующие безопасность работы системы СГК (эпизоды гипогликемии, уровень гипогликемии, прекращение инфузии, необходимость введения концентрированной глюкозы).
Хирургические вмешательства по поводу онкологических и воспалительных заболеваний выполнены у 27 (54%) и 23 (46%) больных соответственно, в том числе у 29 (58%) операции на пищеводе и желудке, у 17 (35%) на органах панкреатобилиарной зоны (в том числе панкреатэктомия, панкреатодуоденальная резекция у 13). Модуль гли-
кемического контроля применяли у 10 (20%) больных с осложненным течением послеоперационного периода. К осложнениям послеоперационного периода относили (несостоятельность швов анастомоза, кишечная непроходимость, перитонит, абсцесс брюшной полости, сепсис, СПОН). Сопутствующие заболевание имели место у 41 (85%) больного, в том числе сахарный диабет 2-го типа у 13 (26%) больных.
У 48 больных проводилось искусственное лечебное питание, которое включало полное парентеральное (46%) или смешанное питание (48%). В стандартный протокол действия медперсонала входило подключение к пациенту автоматизированной инфузионный системы Б. Браун Спэйс, который объединял два инфузомата (для парентерального и энтерального введения питания), шприцевой перфузор (в случае необходимости для инфузии инсулина), модуль гликемического контроля и коммуникационный модуль. Инфузия проведения энтерального и/или парентерального питания осуществлялась посредством инфузоматов, в памяти которых в библиотеку фармакологических средств были внесены препараты, применяемые для искусственного лечебного питания (нутрифлекс 48/150, нутрифлекс 70/180 липид, кабивен центральный). Допустимыми считались значения глюкозы крови от 4,4 до 10,1 ммоль/л. В случаях появления гипергликемии на фоне проведения искусственного лечебного питания включали внутривенную инфузию инсулина с модулем СГК. Концентрация инсулина в физиологическом растворе составляла 1 МЕ/мл. В перфузор устанавливали шприц емкостью 50 мл. При активации модуля СГК вводили идентификационный номер, показатель массы тела больного и уровень гликемии, определяемый в капиллярной крови непосредственно у кровати больного (point of care). Модуль управления гликемией включался во время активации внутривенной инфузии раствора инсулина. Врачу предоставлялся выбор автоматического или ручного управления инфузией инсулина. В случае выбора автоматического режима включался алгоритм работы модуля и предлагалась расчетная скорость инфузии инсулина. Врач мог выбрать значение скорости инсулина согласно автоматизированному алгоритму или перейти на другой режим введения инсулина (постоянная инфузия или подкожные введения). Большим преимуществом системы является возможность сохранения цифровых данных работы модуля, доступность их ретроспективного анализа и графического отображения основных параметров (скорость инсулина, введеная доза и др.). В системе было предусмотрено поддержание одного из двух целевых диапазона гликемии: 4,4-6,1 и 4,4-8,3 ммоль/л. С 2015 г. доступен третий диапазон 5,6-8,9 ммоль/л.
Для оценки эффективности работы модуля у больных контролировали: в момент гипергликемии - время достижения целевых значений показателя, длительность работы модуля и длительность состояний гипер- или гипо- (в виде процента к общему времени мониторинга), процент времени, в течение которого уровень гликемии оставался в пределах целевого диапазона (4,4-8,3 ммоль/л; первичная конечная точка), средний показатель уровня гликемии за период контроля, минимальные и максимальные значения глюкозы, которые были выявлены во время работы модуля гликемического контроля.
Для определения безопасности регистрировали случаи гипогликемии, отдельно выделяя несколько уровней гипогликемии (выраженная менее 2,1 ммоль/л, умеренная 2,2-3,3 ммоль/л), длительность периода гипогликемии (в процентах по отношению к общему времени мониторинга), эпизоды введения концентрированной (40% раствора) глюкозы, преждевременное прекращение работы модуля по причине возникновения гипогликемии.
Отдельно регистрировались данные по проведению искусственного лечебного питания: поступление углеводов (общее количество, г/ч), общая доза и средняя скорость введения инсулина (МЕ/ч). Для определения глюкозы исследовали капиллярную кровь методом point of care (POC) при помощи глюкометра (Accu-Chek Active или Performa).
С помощью программы BBraunNutriSuite определяли индивидуальный расчет энергии (ИРЭНВ). Составляли протокол искусственного лечебного питания (полное парентеральное или смешанное) в зависимости от выполненного хирургического вмешательства и клинического состояния больного. При отсутствии противопоказаний у 24 (48%) больных применяли смешанное искусственное питание, которое включало с первых послеоперационных суток энтеральное введение полуэлементной смеси (пептамен) с ежедневным повышением скорости введения и соответственно суточного объема. До
70
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-69-73 Оригинальная статья
Показатели эффективности и безопасности работы модуля СГК (М±стандартное отклонение, n = 41)
Показатели, характеризующие эффективность и безопасность применения модуля СКГ
Значение показателей
Среднее время работы модуля у больного, сут 2,4±2,1
Количество больных с гипергликемией > 10,1 ммоль/л перед подключением модуля СГК, ммоль/л 26 (52%) Среднее значение глюкозы крови у больных с гипергликемией > 10,1 ммоль/л перед подключением модуля СГК, ммоль/л 26 (13,5±3,6)
Время достижения целевого значения гликемии, ч 6,84,6
Средний уровень гликемии в группе больных за весь период работы модуля СГК, ммоль/л 7,6±1,56
Выраженная гипогликемия - 2,1 ммоль/л (больные/эпизоды) 1 (2%)/1
Период умеренной гипогликемии: время от общей продолжительности мониторинга, в течение которого значения 0,3% регистрировались в диапазоне 2,2-3,3 ммоль/л
Период гликемии в целевом диапазоне: время от общей продолжительности мониторинга, в течение которого 46,4±46,6 (80%) значения регистрировались в диапазоне 4,4-8,3 ммоль/л
Период гипергликемии: время от общей продолжительности мониторинга, в течение которого значения 10,3 ч (18%) регистрировались в диапазоне более 8,4 ммоль/л
Средняя скорость внутривенного введения инсулина, МЕ/ч 3±1,3
тех пор пока имело место введение объемов, составляющих менее 50-75% от суточной нормы, наряду с энтеральным питанием применяли постоянную инфузию парентеральных растворов (например, «три в одном», Нутрифлекс 70/180 липид, 625 мл). В табл. 1. представлен пример смешанного питания у больного Х.
Для оценки клинического состояния применяли стандартный мониторинг показателей жизненно важных систем организма (ЭКГ, ЧСС, ЧД, SpO2, температура, oC, КЩС крови). У больных с осложненным течением послеоперационного периода рутинно определялись общеклинические, биохимические показатели крови, коагулограмма.
Статистический анализ результатов исследований проводили с применением программы Microsoft Exell для Mac версии 15.15 (151008) с использованием парного критерия Стьюдента (/-test). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты. Для проведения искусственного лечебного питания применяли инфузию растворов для парентерального и/или энтерального введения при помощи автоматизированной системы Б. Браун Спэйс у 50 больных в послеоперационном периоде, из которых у 41 (82%) подключали модуль СГК в связи с гипергликемией, имеющейся до начала введения растворов для питания или возникшей на фоне их введения. В общей сложности длительность работы модуля СГК составила около 2,6 тыс. ч (> 108 сут). У 26 больных, у которых гипергликемия (> 10,1 ммоль/л) регистрировалась до начала проведения внутривенной инсулинотера-пии, подключение модуля позволило достигнуть целевого диапазона значений гликемии в течение 6,84,6 ч (табл. 2).
Эффективность применения модуля СГК. В среднем по группе длительность мониторинга с применением модуля СГК составила 57 ч (от 17 до 280 ч). Средняя длительность периода, в течение которого у больных регистрировали гликемию в целевом диапазоне, составила 80% от общего времени работы модуля СГК (см. табл. 2). Этот показатель демонстрирует, что из 57 ч (в среднем по группе) общего времени мониторинга за уровнем гликемии у больных в течение 46,4 ч регистрировались целевые значения гликемии.
Подключение модуля позволило получить устойчивые значения в целевом диапазоне гликемии у 38 (93%) больных. В группе средняя длительность периода, в течение которого у больных регистрировали гипергликемию, составила 18% от общего времени работы модуля СГК (в среднем 10 ч из 57 ч общего мониторинга гликемии). У 2 (5%) больных, на наш взгляд, не удалось эффективно проводить коррекцию гипергликемии, поскольку процент времени, в течение которого регистрировали гипергликемию, составил 89 и 52% от общего времени работы модуля. В этих наблюдениях длительность мониторирования составила 35 и 46 ч, средний уровень гликемии у больных за указанный интервал времени 13,6 и 8,8 ммоль/л соответственно. Средний уровень гликемии за весь период наблюдения у всех больных в группе составил 7,6±1,56 ммоль/л. Средняя доза инсулина соответствовала 3±1,3 МЕ/ч.
Гипергликемия до начала подключения модуля СГК имела место у 31 (62%), в том числе более 10,1 ммоль/л у 26 (52%) больных. В течение 6-12 ч (min-max 3-12 ч) удавалось достичь целевых значений гликемии при одновременном внутривенном введении парентерального питания со скоростью введения углеводов до 0,1 г/кг/ч и энтерального питания 0,05 г/кг/ч. Динамика гликемии в течение 6 ч от начала работы модуля СГК представлена на рисунке. У одного больного не достигнуто снижения до устой-
чивых целевых значений гликемии. Согласно полученным данным, работа модуля СГК оказалась эффективной у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде, в том числе у больных сахарным диабетом 2-го типа, у больных с транзиторной гипергликемией, регистрируемой в 1-2-е сутки послеоперационного периода или во время инфузии искусственного лечебного питания, а также на фоне введения гормональных препаратов или катехоламинов.
Безопасность применения модуля СГК. У 41 (82%) из 50 больных потребовалось проведение внутривенной инсулиноте-рапии. Применение смешанного искусственного лечебного питания и уменьшение скорости введения отдельных компонентов (см. табл. 1) не сопровождалось повышением уровня гликемии у 8 (16%) больных. Во время полного парентерального питания только у 1 (2%) больного не потребовалось подключение модуля СГК. У всех 9 больных инсулинотерапия не проводилась в связи с регистрируемыми в течение периода наблюдения целевыми значениями глюкозы крови. У одного больного введение инсулина было прекращено и потребовалось введение 20 мл 40% раствора глюкозы по причине асимптомной гипогликемии (2,1 ммоль/л). Гипогликемия была вовремя выявлена без осложнений для больных, а причина возникновения устранена (возможно, человеческий фактор). Таким образом, выраженная гипогликемия имела место у 1 (2%) больного с периодом, составляющим 1% от полного времени мониторинга, что соответствовало у этого больного в пересчете на временной интервал 11 мин. Очень важным представляется своевременное выявление риска развития умеренной гипогликемии 2,2-3,3 ммоль/л (см. табл. 2), которая определялась нами у 8 (16%) больных. Длительность периода, в течение которого регистрировались значения в диапазоне умеренной гипогликемии 2,2-3,3 ммоль/л, составила 0,31 (% от общей продолжительности времени мониторинга). Развитие гипогликемии в группах больных с полным парентеральным и смешанным питанием имели место в 5 и 3 случаях соответственно. Недостаточное количество больных не позволяет нам выявить различия.
16 -
14 -
12 -
10 -
8 -
6 -
4 -
2 -
v I I Подключение 1
модуля СГК
Динамика гликемии во время работы модуля СГК. * -р < 0,05; ** -р < 0,01 (парный /-тест Стьюдента, п = 26), 1-6 -ния гликемии после подключения модуля СГК).
№ измере-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
71
Обсуждение. В настоящее время, бесспорно, усиливается внимание клиницистов к мониторингу гликемии и методам ее коррекции у больных ОРИТ. Доказательства влияния выраженных нарушений углеводного баланса на результаты лечения таких больных обусловливают актуальность проблемы [10, 16]. Системный обзор J. Langley и G. Adams [18] демонстрирует, что снижение летальности может быть достигнуто контролем уровня глюкозы. Поддержание глюкозы крови по целевой концентрации является трудной и нерешенной задачей. Протоколы, алгоритмы и методы мониторинга глюкозы постоянно изучаются в условиях ОРИТ, внедряются новые технологии своевременной диагностики и коррекции нарушений углеводного баланса [3, 8]. Модель eMPC применяется у больных ОРИТ и результаты ее внедрения в рутинную клиническую практику представлены в международном исследовании, которое проводилось в 17 ОРИТ 9 стран у 508 больных [8]. По данным европейского мультицентрового исследования, результаты которого опубликованы 2016 г., система высоко эффективна в обеспечении нормогликемии. Медиана времени гликемии в целевых значениях и средняя длительность мониторинга оставила 83% и 2,9 (1,9-6,1) сут соответственно. Время достижения целевого уровня гликемии в среднем по группе составила 4,5 (2,3-8,3) ч. В среднем временной интервал между пробами оказался равным 20,5 ч. Исследователями зарегистрировано 4 (0,01% всех измерений гликемии) эпизода выраженной гипогликемии, которые были выявлены у 4 (0,8%) больных. В нашем исследовании медиана времени, в течение которого регистрировались значения гликемии в диапазоне 4,4-8,3 ммоль/л, составил 79,5% при средней продолжительности периода мониторинга 2,4 (0,7-11,7) сут. Среднее время достижения эффекта целевой гликемии после подключения модуля СГК у больных с исходной гипергликемией более 10,1 ммоль/л составило 6,82,6 ч. Полученные результаты близки к данным, представленным в исследованиях [7, 8]. Исследование K. Amrein и соавт. [7] проводилось в двух ОРИТ в Университетских клиниках (г. Грац, Австрия, г. Цюрих, Швейцария) у 40 больных. Первичной конечной точкой исследования являлась регистрация времени (% от общего периода мониторирования гликемии), во время которого гликемия была в целевом диапазоне от 4,4 до 8,3 ммоль/л. Этот показатель составил 83,4±8,9% в Граце и 93,1±7,1% в Цюрихе (р < 0,01). Среднее значение гликемии не отличалось в обоих центрах (6,8±0,4 и 6,6±0,4 ммоль/л). Авторы приходят к заключению, что СГК является безопасным и эффективным методом контроля уровня глюкозы в крови больных ОРИТ.
Следует отметить, что мониторинг и коррекция уровня гликемии осуществлялись при проведении искусственного лечебного питания (парентеральное, энтеральное, смешанное в виде инфу-зий или болюсных введений), согласно протоколам, применяемым в каждом из исследовательских центров. У больных, находящихся в ОРИТ, объем и скорость введения парентерального и/или энтерального питания может значительно варьировать и зависит от выбранной тактики проведения искусственного лечебного питания. В нашем исследовании, хотя мы старались придерживаться близкого протокола обеспечения искусственным лечебным питанием, тем не менее выделяем 2 группы - с полным парентеральным питанием и смешанным. Важным вопросом остается выбор растворов для парентерального питания. Их объем и состав могут существенно отличаться по содержанию глюкозы и жиров. Преимущества и недостатки применения парентерального питания с высоким соотношением углеводы/липиды регулярно обсуждаются на страницах специализированных медицинских журналах. Повышение поступления углеводов (скорость инфузии, концентрированные растворы) у пациентов групп риска на фоне стрессорной гипергликемии может обусловливать необходимость эскалации скорости введения инсулина и увеличения объема диагностических исследований для предупреждения развития гипер-и гипогликемических состояний. Об угрозе развития гипергликемии при проведении парентерального питания указывается в работе [20]. P. Bouletreau и соавт. [9] считают, что соотношение глюкоза/липиды (Г/Л) определяет азотистый баланс в организме при парентеральном питании, но введение растворов с высокими значениями индекса (Г/Ж 80/20) затрудняет коррекцию уровня глюкозы крови, поэтому все чаще стараются поддерживать соотношение 55/45.
Весьма актуальным является вопрос сопоставления уровня гликемии и проведения адекватного искусственного лечебного питания у больных ОРИТ. Протоколы для парентерального питания
72
с требуемым для больного определенным количеством калорий (20-35 ккал/кг/сут) обусловливают необходимость назначения инфузий, например раствора "три в одном" (Нутрифлекс 70/180 липид) со скоростью введения до 100-119 мл/ч. Следует заметить, что гипергликемия может ограничивать объем и скорость введения искусственного лечебного питания. Чтобы избежать выраженной гипергликемии врач вынужден снижать скорость инфузии парентерального питания и/или повышать дозу инсулина, что в свою очередь может обусловливать развитие гипогликемических состояний. В нашем исследовании мы не стремились к оценке влияния этих факторов на частоту и выраженность гипергликемии, а число больных не позволяет сделать вывод о преимуществе смешанного питания по сравнению с другими протоколами проведения искусственного лечебного питания. Тем не менее из 9 больных, которым не был подключен модуль СГК (в связи с отсутствием гипергликемии), у 8 проводилось смешанное питание. В группе больных, у которых применяли полное парентеральное питание, только у одного больного не потребовался модуль СГК (р = 0,031, х2 4,64).
Отдельные исследования демонстрируют, что стремление врачей удерживать уровень гликемии у больных ОРИТ в «коридоре» 4,1-6,1 ммоль/л сопровождается повышением частоты гипогли-кемий [5, 12, 26], которая в больших проспективных рандомизированных исследованиях достигает 5,1-18,7%. В модуле СГК в настоящее время можно выбирать 3 целевых коридора. К сожалению, такие вопросы, как частота развития случаев гипогликемии, ее выраженность и дозы инсулина в зависимости от используемых в модуле СГК 3 целевых уровней гликемии, остаются не изученными. Не исключаем, что в будущем возможно появление еще более расширенного спектра указанных целевых значений глюкозы до 9,5-10 ммоль/л, но подобный алгоритм требует тщательного сопоставления полученных клинических результатов.
В этом же блоке задач, которые необходимо решать при внедрении технологии СГК, считаем уместным выделить такие вопросы, как необходимость частых измерений гликемии (в среднем 1 проба в 2-3 ч), что в некоторых случаях вызывало у больных негативное отношение (при отсутствии у больного сахарного диабета, пробуждение больного в ночное время из-за сигналов тревоги, уколов и т. д.), спорные ситуации и переход на ручной режим управления. Хотя данные международных исследований свидетельствуют, что медицинский персонал в целом позитивно оценивает работу модуля, в то же время в большинстве случаев указывается на повышение рабочей нагрузки, а у врачей возникновение спорных ситуаций, связанных с системой рекомендации по дозировкам инсулина [7]. Важно подчеркнуть целесообразность проведения обучающих курсов для врачей и среднего медицинского персона, что позволит оптимизировать работу с такой системой.
ВЫВОДЫ
1. Модуль «Б. Браун» СГК является эффективным инструментом контроля нормального уровня гликемии в подавляющем временном интервале (до 80% общего времени мониторинга) и в заданном диапазоне значений у большинства больных.
2. Частота возникновения случаев выраженной гипогликемии составила 2% (1 эпизод у 1-го больного).
3. Применение модуля СГК целесообразно у пациентов, в том числе страдающих сахарным диабетом, после обширных торако-абдоминальных хирургических вмешательств, у которых в послеоперационном периоде регистрируется гипергликемия.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-27 см. REFERENCES)
1. Кузнецова Л.А., Яворовский А.Г., Петунина Н.А., Морозов Ю.А. Определение чувствительности пациента к инсулину как основа эффективности и безопасности инсулинотерапии при кардиохирургических вмешательствах. В кн.:Материалы юбилейного XX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М.; 2014: .
2. Лишова Е.А., Никода В.В., Бондаренко А.В., Рагозин А.К., Скипенко О.Г. Современные возможности мониторинга и контроля гликемии в раннем периоде у пациентов, оперированных на поджелудочной железе. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (5): 30-4.
3. Никода В.В., Бондаренко А.В., Лишова Е.А., Рагозин А.К. Современные технологии мониторинга и коррекции уровня гликемии у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Анестезиол. и реаниматол. 2015; (2): 62-7.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-69-73 Оригинальная статья
4. Ярошецкий А.И., Резепов Н.А., Васильев С.О., Лапшина И.Ю., Гельфанд Б.Р. Выбор автоматизированношго или «ручного» управления гликемией при проведении полного парентерального питания в хирургии: сравнительное исследование. Анналы хирургии. 2015; (2): 31-40.
REFERENCES
1. Kuznetsova L.A., Yavorovskiy A.G., Petunina N.A., Morozov Yu.A. Determination of the patient's sensitivity to insulin as the basis of efficacy and safety of insulin therapy during cardiac surgery. In: [Materialy yubileynogo XX Vserossiyskogo s"ezda serdechno-sosudistykh khirur-gov]. Moscow; 2014. (in Russian)
2. Lishova E.A., Nikoda V.V., Bondarenko A.V., Ragozin A.K., Skipenko O.G. Recent advances of monitoring and glycemia control during the early postoperative period in patiens after pancreas surgery. Anesteziol. i reanimatol 2013; (5): 30-4. (in Russian)
3. Nikoda V.V., Bondarenko A.V., Lishova E.A., Ragozin A.K. Modern technologies for monitoring and correction of blood glucose levels in the intensive care unit. Anesteziol. i reanimatol. 2015; (2): 62-7. (in Russian)
4. Yaroshetskiy A.I., Rezepov N.A., Vasil'ev S.O., Lapshina I.Yu., Gel'fand B.R. Selecting avtomatizirovannoshgo or "manual" glyce-mic control during total parenteral nutrition in surgery : a comparative study. Annaly khirurgii. 2015; (2): 31-40. (in Russian)
5. Abdelmalak B.B., Lansang M.C. Revisiting tight glycemic control in perioperative and critically ill patients: when one size may not fit all. J. Clin. Anesth. 2013; 25 (6): 499-507.
6. Abdelmalak B.B. Anesthesiologist's guide to perioperative glycemic management. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 2014; 42 (1): 1-11.
7. Amrein K., Kachel N., Fries H., Hovorka R., Pieber T.R., Plank J. et al. Glucose control in intensive care: usability, efficacy and safety of space glucose control in two medical European intensive care units. BMC Endocr. Disord. 2014; 14: 62.
8. Blaha J., Barteczko-Grajek B., Berezowicz P., Charvat J., Chvojka J., Grau T. et al. Space glucose control system for blood glucose control in intensive care patients - a European multicentre observational study. BMC Anesthesiol. 2016; 16: 8.
9. Bouletreau P., Chassard D., Allaouchiche B. et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind ptrial with an intention-to-treat analysis. Intensive Care Med. 2005; 31 (10): 1394-400.
10. Capes, Hunt D., Malmberg K., Gerstein H. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000; 355 (9206): 773-8.
11. Cordingley J.J., Vlasselaers D., Dormand N.C., Wouters P.J., Squire S.D., Chassin L.J. et al. Intensive insulin therapy: enhanced model predictive control algorithm versus standard care. Intensive Care Med. 2009; 35 (1): 123-8.
12. Finfer S., Wernerman J., Preiser J.-Ch., Cass T., Desaive Th., Hovorka R. et al. Clinical review: Consensus recommendations on measurement
of blood glucose and reporting glycemic control in critically ill adults. Crit. Care. 2013; 17: 229.
13. Hovorka R., Kremen J., Blaha J., Matias M., Anderlova K., Bosanska L. et al. Blood glucose control by a model predictive control algorithm with variable sampling rate versus a routine glucose management protocol in cardiac surgery patients: a randomized controlled trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92 (8): 2960-4.
14. Ichai C., Preiser J.-Ch. International recommendations for glucose control in adult non diabetic critically ill patients. Crit. Care. 2010; 14: R166.
15. Jacobi J., Krinsley J., Agus M., Braithwaite S.S., Deutschman C., Freire A.X. et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit. Care Med. 2012; 40 (12): 3251-76.
16. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin. Proc. 2003; 78 (12): 1471-8.
17. Krinsley J.S. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin. Proc. 2004; 79 (8): 992-1000.
18. Langley J., Adams G. Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients: a systematic review. Diabet. Metab. Res. Rev. 2006; 23 (3): 184-92.
19. Llompart-Pou J.A., Fernández-de-Castillo A.G., Burguera B., Pérez-Bárcena J., Marsé P., Rodríguez-Yago M. et al. Stress hyperglycaemia in critically ill patients: potential role of incretin hormones a preliminary study. Nutr. Hosp. 2012; 27 (1): 130-7.
20. McMahon M.M. Management of parenteral nutrition in acutely ill patients with hyperglycemia. Nutr. Clin. Pract. 2004; 19 (2): 120-8.
21. Nadziakiewicz P., Knapik P., Urbanska E. et al. Postoperative hyperglycaemia - a marker of increased risk of complication or death in non-diabetic patients following coronary artery surgery. Eur. J. Anaesthesiol. 2007; 24 (Suppl. 39): 47.
22. Pachler C., Plank J., Weinhandl H., Chassin L.J., Wilinska M.E., Kulnik R. et al. Tight glycaemic control by an automated algorithm with time-variant sampling in medical ICU patients. Intensive Care Med. 2008; 34 (7): 1224-30. doi: 10.1007/s00134-008-1033-8. Epub 2008 Feb 23.
23. Punke M.A., Goepfert M.S., Kluge S., Reichenspurner H., Goetz A.E., Reuter D.A. Perioperative glycemic control with a computerized algorithm versus conventional glycemic control in cardiac surgical patients undergoing cardiopulmonary bypass with blood cardioplegia. J. Car-diothorac. Vasc. Anesth. 2014; 28 (5): 1273-7.
24. Sebranek J.J., Kopp Lugli A., Coursin D.B. Glycaemic control in the perioperative period. Br. J. Anaesth. 2013; 111 (S1): i18—4. doi: 10.1093/bya/aet381.
25. Umpierrez G.E., Isaacs S.D., Bazargan N. et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87 (3): 978-82.
26. Van den Berghe G., Wouters P.J. Weekers F. et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2001; 345 (19): 1359-67.
27. Wilson M., Weinreb M. et al. Intensive insulin therapy in critical care. Diabet. Care. 2007; 30 (4): 1005-11.
Поступила 18.11.2016 Принята в печать 10.12.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.36-008.64-036.11-02:617-089]-037
Синьков С.В.2, Жилин И.В.1, Заболотских И.Б.1
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
'ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 350063, Краснодар, Россия; 2ГБУЗ краевая клиническая больница № 2, 350012, Краснодар, Россия
С целью изучения прогностической значимости известных шкал оценки органной дисфункции в отношении послеоперационной печеночной недостаточности проведено обследование 165 пациентов в возрасте старше 18 лет в период с января 2014 по март 2015 г. Развитие острой печеночной недостаточности оценивалось на основании клинических и лабораторных данных, тяжесть состояния характеризовалась по шкалам MELD, Child-Turcotte-Pugh, Maddrey, Schindl, BILE score, SOFA. В работе определена частота встречаемости форм острой печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия, печеночная коагулопатия, гепаторенальный синдром, расстройства системной гемодинамики, смешанная форма) у пациентов после хирургических вмешательств на печени и зависимость вероятности их возникновения от тяжести состояния, рассчитанной с помощью балльных шкал в дооперационном периоде. Рассчитана чувствительность и специфичность исследуемых шкал в прогнозировании форм острой печеночной недостаточности на основании ROC-анализа. Показано, что специализированные оценочные шкалы имеют хорошую прогностическую точность в отношении определенных форм печеночной недостаточности (Child-Turcotte-Pugh - для гемодинамического варианта и печеночной коагулопатии, шкалы MELD и SOFA - для печеночной энцефалопатии, Schindl - для гепаторе-нального синдрома и смешанной формы печеночной недостаточности). Ни одна из анализируемых шкал не обладала прогностической значимостью по отношению ко всем формам печеночной недостаточности.
Ключевые слова: послеоперационная острая печеночная недостаточность; шкалы прогнозирования; шкалы оценки
тяжести; печеночная энцефалопатия. Для цитирования: Синьков С.В., Жилин И.В., Заболотских И.Б. Прогнозирование различных форм послеоперационной острой печеночной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 73-76. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-73-76
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
73
