CC BY
33
уступают ФП по способности длительно поддерживать контроль над симптомами БА и обеспечивать оптимальную проходимость дыхательных путей у детей 3—6 лет, достигших контроля БА на низких дозах ИГКС. Однако монтелукаст превосходит кромогликат натрия по вышеописанным параметрам и способен контролировать заболевание у половины пациентов: не допускать дальнейшего прогрессирования аллергического воспаления в стенке бронхиального дерева [3].
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пер. с англ. / Под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М: Атмосфера, 2009. - 103 с.
2. Малюжинская Н. В., Гарина М. В., Шаталин А. В. и др. // Вопр. совр. пед. — 2010. — Т 9, № 5. — С. 30—35.
3. Петров В. И., Малюжинская Н. В., Горбунов В. А. и др. // Астраханский мед. журн. — 2011. — № 1. — С. 89—96.
4. Beydon N. // Paediatr. Respir. Rev. — 2006. — Vol. 7. — P 5—7.
5. Castro-Rodriguez J. A., Rodrigo G. J // Arch. Dis. Child. — 2010. — Vol. 95. — P. 365.
6. Guevara J. P., Ducharme F. M., Keren R. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — CD003558.
7. Lima J. J., Zhang S., Grant A., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 173, № 4. — P. 379—385.
8. Ostrom N. K., Decotiis B. A., Lincourt W. R. // J. Pediatr. — 2005. — Vol. 147. — P 213.
9. Peroni D., Bodini A., Miraglia Del Giudice M., et al. // Allergy — 2005. — Vol. 60, № 2. — P 206—210.
10. Spahn J. D., Covar R. A., Jain N., et al. // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2006. — Vol. 96, № 4. — P 541—549.
Контактная информация
Блинкова Елена Юрьевна—аспирант кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: blinckova.elena@yandex.ru.
УДК 616.24-053.2-085.357
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТОМ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ФЕНОТИПОМ MULTIPLE-TRIGGER WHEEZE И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
В. И. Петров, Н. В. Малюжинская, Д. Н. Вальмер, Е. Ю. Блинкова,
О. В. Полякова, И. Л. Шемякина, Е. М. Никифорова
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней педиатрического факультета
Пробная терапия ингаляционными кортикостероидами (флутиказона пропионатом) у детей дошкольного возраста с фенотипом multiple-trigger wheeze приводит к уменьшению выраженности клинических симптомов, потребности в бронхолитиках короткого действия и сохранению низкого сопротивления дыхательных путей.
Ключевые слова: фенотипы свистящих хрипов у детей, бронхиальная астма, ингаляционные кортикостероиды, флутиказона пропионат.
CLINICAL EFFICACY OF TREATMENT WITH FLUTICASONE PROPIONATE IN PRESCHOOL CHILDREN WITH MULTIPLE-TRIGGER WHEEZE PHENOTYPE
AND ITS IMPACT ON LUNG FUNCTION
V. I. Petrov, N. V. Malyuzhinskaya, D. N. Valmer, E. Y. Blinkova, O. V. Polyakova, I. L. Shemyakina, E. M. Nikiforova
Such therapy with inhalation corticosteroids like fluticasone propionate in preschool children with multiple-trigger wheeze phenotype results in a decrease in clinical manifestations, a lower need for broncholytic agents of short-term action, and preserves a low resistance of the airways.
Key words: multiple-trigger wheeze phenotype in children, bronchial asthma, inhalation corticosteroids, fluticasone propionate.
Бронхообструктивный синдром (БОС) является одним из наиболее распространенных состояний в педиатрической практике [5]. Не являясь самостоятельной нозологической формой, БОС может быть следствием различных заболеваний. В англоязычной литературе этот клинический симптомокомплекс получил название wheezing-синдром или синдром свистящего дыхания [1].
Существует несколько классификации фенотипов wheezing- синдрома, однако использование большинства из них затруднительно в клинической практике, так как они были выделены в результате эпидемиологических исследований и разграничение некоторых вариантов свистящего дыхания возможно только ретроспективно. Группой экспертов ERS (Европейского респи-
20
Выпуск 1 (45). 2013
раторного сообщества) наиболее удобной для оценки эффективности различных терапевтических схем была признана классификация свистящих хрипов в зависимости от триггерного фактора [7]: эпизодические (вирусные) хрипы (характеризуются периодическим появлением на фоне вирусных инфекций) и multiple-trigger хрипы (мультифакторные хрипы, причиной появления которых, кроме инфекционных заболеваний, являются и другие тригерры: аллергены, табачный дым, смех, плач, холодный воздух) [10]. Многие ученые считают, что при мультифакторных хрипах наблюдается хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, и этот фенотип является манифестацией бронхиальной астмы (БА), но доказательств этого пока недостаточно [7].
В настоящее время ответ различных wheezing-фенотипов на пробное лечение является одним из важнейших дифференциальных признаков БА. Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии бронхо-литиками короткого действия и ингаляционными глюкокортикостероидами и ухудшение после ее прекращения говорят в пользу диагноза БА [2, 4, 8—10].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить клиническую эффективность терапии флу-тиказона пропионатом у дошкольников с фенотипом «multiple-trigger wheeze», оценить ее влияние на показатели функции внешнего дыхания.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 65 детей (40 мальчиков и 25 девочек) в возрасте от 3 до 5 лет с фенотипом мультифакторных свистящих хрипов, имеющих 3 и более эпизода бронхообструкции в течение года в анамнезе, зафиксированных врачом в амбулаторной карте или истории болезни.
Всем детям была назначена пробная терапия флу-тиказона пропионатом (Фликсотид®, GSK, Польша) в дозе 100 мкг 2 раза в сутки на 3 месяца, ингаляционно через спейсер, с последующей отменой. Также пациенты применяли бронхолитики короткого действия по потребности — сальбутамол (Вентолин®, GSK, Польша). Обследование детей проводилось исходно, через 3 месяца от начала лечения и через месяц после отмены.
Критериями клинической эффективности терапии являлись: улучшение состояния ребенка (на основании изменения балльной оценки клинических симптомов), снижение потребности в бронхолитиках (среднее количество доз), увеличение числа дней без симптомов, улучшение показателей сопротивления дыхательных путей (RINT иДRINT J.
J v exp exp7
Оценка клинических симптомов производилась в баллах по каждому симптому и суммарно (от 0 до 5 баллов в зависимости от выраженности симптомов). Показатели сопротивления дыхательных путей определяли по стандартной методике RINT на спироанализаторе «Super Spiro» («Micro Medical», Великобритания).
В качестве нормативных популяционных значений использовали показатели RINT, полученные в ходе одноцентрового исследования «RINT: национальные нормативные значения», которое проводилось на базе детских дошкольных учреждений Волгограда. При проведении пробы с бронхолитиком после определения исходного показателя RINTexp проводили ингаляция 00 мкг сальбутамола (Вентолин®, GSK, Польша) через спейсер (или чембер). Спустя 20 минут повторно исследовали RINT , а затем вычисляли изменение пока-
exp
зателя второй попытки относительно исхода (ARINTexp). Проба с бронхолитиком считалась положительной в случае падения ARINTexp > 0,2 кПал-1с [3].
Обработку фактических данных осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Характер распределения значений количественных признаков при оценке с помощью критерия Шапиро-Уилка оказался нормальным, поэтому рассчитывали средние величины (М), стандартные отклонения (s), стандартную ошибку среднего значения (m). Для оценки достоверности различий использовался параметрический критерий (f-критерий Стьюдента). Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе клинических симптомов исходно было установлено, что приступы типичной экспираторной одышки наблюдались у 81,5 % (n = 53). У 35,38 % детей (n = 23) отмечались и другие проявления обструкции (эпизоды свистящего дыхания без признаков затрудненного дыхания, ночного приступообразного кашля). Средний балл выраженности дневных симптомов до начала терапии равнялся 1,14 ± 0,06, ночных—1,48 ± 0,04, среднее число бессимптомных дней составляло — 18,61 ± 0,46, средняя потребность в короткодействующих бронхолитиках равнялась (0,5 ± 0,03) дозы, RINTe — 0,9376 (0,2101), ARINTxp—0,2354 (0,0361). Показатели сопротивления дыхательных путей превышали возрастную норму у 57 % детей (n = 37), все из них имели положительную пробу с бронхолитиком. Скрытый бронхоспазм наблюдался у 16,93 % (n = 11).
При исходном исследовании отрицательная проба с бронхолитиком была зафиксирована у 26,15 % (n = 17). У 12 детей показатели были пограничными, и при дальнейшем наблюдении через месяц после отмены терапии проба стала положительной.
В результате исследования было показано, что на фоне терапии флутиказона пропионатом отмечалась положительная динамика симптомов wheezing-синдрома. Средний балл дневных симптомов снизился до 0,08 ± 0,05 (р < 0,001), ночных—до 0,04 ± 0,03 (р < 0,001), увеличилось число бессимптомных дней до 27,96 ± 0,58 (р < 0,001), потребность в бронхолитиках уменьшилась до 0,02 ± 0,09 (р < 0,001). Через месяц после отмены ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) наблюдалась достоверная обратная динамика симптомов (табл. 1).
Выпуск 1 (45). 2013
21
Показатели сопротивления дыхательных путей на фоне терапии уменьшились: RINTex на 3,2 % (р < 0,001), ARINTexp на 7,73 % (p < 0,001). Через месяц после отмены терапии флутиказона пропионатом показатели увеличились относительно показателей через 3 месяца после назначения ИГКС (р < 0,001), однако остались достоверно ниже исходных (р < 0,05) (табл. 2).
На фоне пробной терапии флутиказона пропионатом дневные симптомы и потребность в бронхолитиках сохранились лишь у 5 детей, ночные — у 2 из 65, принимавших участие в исследовании. Причем у 2 пациентов уменьшилась клиническая выраженность симптомов, улучшились показатели сопротивления дыхательных путей.
У 5 обследуемых не было установлено положительной динамики состояния, показателя RINTexp, однако у этих детей проба с бронхолитиком была отрицательна уже при первоначальном исследовании, что позволяет предположить преобладание отека и гиперсекреции слизи в генезе бронхообструктивного синдрома у данных пациентов. Снижение показателя ARINTexp на фоне терапии у остальных детей объясняется уменьшением доли бронхоспазма. На основа-
нии положительной пробы с бронхолитиком и эффективности пробной терапии флутиказона пропионатом у 92,3 % детей (n = 60) был выставлен диагноз БА. Интересным представляется тот факт, что у всех пациентов, для которых пробная терапия оказалась эффективной, хотя бы одна проба с бронхолитиком за время исследования была положительна.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, выполненное исследование позволяет сделать вывод о том, что пробная терапия флути-казона пропионатом является эффективной при лечении wheezing-синдрома у детей с фенотипом мультифакторных свистящих хрипов, приводит к уменьшению выраженности клинических симптомов, на ее фоне уменьшается потребность в бронхолитиках, увеличивается число бессимптомных дней.
На фоне пробной терапии флутиказона пропионатом достоверно улучшаются показатели сопротивления дыхательных путей, снижается показатель ARINTexp в пробе с сальбутамолом.
У большинства детей с фенотипом мультифакторных хрипов симптомы обструкции являются манифестацией БА.
Таблица 1
Динамика симптомов, числа бессимптомных дней и потребности в бронхолитиках на фоне пробной терапии флютиказона пропионатом у детей дошкольного возраста
с фенотипом multiple-trigger wheeze
Показатели Период M ± m A %
Дневные симптомы Исход 1,14 ± 0,06
Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,08 ± 0,05* 92,9
Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 1,02 ± 0,05# 10,5
Ночные симптомы Исход 1,48 ± 0,04
Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,04 ± 0,03* 97,3
Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 1,11 ± 0,04# 25
Число бессимптомных дней Исход 18,61 ± 0,46
Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 27,96 ± 0,58* 50,2
Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 19,07 ± 0,53# 5,9
Потребность в бронхолитиках Исход 0,50 ± 0,03
Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,02 ± 0,01* 96
Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 0,44 ± 0,02# 12
^Достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям — р < 0,001; #достоверность различий по отношению к показателям 3 месяца — р < 0,001.
Таблица 2
Динамика показателей сопротивления дыхательных путей и ARINTexp у детей с фенотипом multiple-trigger wheeze на фоне терапии флутиказона пропионатом
Показатели Период M (s) A %
RINTexp Исход 0,9376(0,2101)
Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,9092(0,1377) *** 3,02
Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 0,9208(0,1920)*#”# 1,79
ARINTexp (сальбутамол) Исход 0,2354(0,0361)
Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,2172(0,0272) *** 7,73
Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 0,2260(0,0315) *### 3,74
^Достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям — р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001; #достоверность различий по отношению к показателям 3 месяца — р < 0,05; ##р < 0,01; ###р < 0,001.
22
Выпуск 1 (45). 2013
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайцева О. В. // Фарматека. — 2010. — № 1. — С. 22—26.
2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд., испр. и доп. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. — 108 c.
3. Малюжинская Н. В., Гарина М. В., Шаталин А. В. // Вопр. совр. пед. — 2010. — Т 9, № 5. — С. 30—35.
4. Петров В. И., Малюжинская Н. В., Горбунов В. А. и др. // Астраханский мед. журн. — 2011. — № 1. — С. 89—96.
5. An Official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: Pulmonary Function Testing in Preschool Children (2007). An Official ATS Workshop Report. — P 1318—1323. — www.thoracic.org/statements/.
6. Bisgaard H., Szefler S. // Pediatr Pulmonol. — 2007. — Vol. 42. — Р 723—728.
7. Brand P. L., Baraldi E., Bisgaard H., et al. // Eur. Respir. J. — 2008. — Vol. 32. — Р 1096—1110.
8. Global Initiative for Asthma: Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger [Internet]. — 2009. — vailable from: www.ginasthma.org.
9. Martinez F D., Godfrey S. // Thorax. — 2004. — Vol. 59 (11). — P. 1000—1003.
10. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report III: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. — 2007. NIH Publication No. 07-4051.
Контактная информация
Вальмер Дарья Николаевна—аспирант кафедры детских болезней педиатрического факультета, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: valmer85@yandex.ru
УДК 615.035.1 — 616-022.7 — 618.12-022.2 — 618.12-002.1 — 618.14-002.2 — 618.14-002.1
ДОЛГОСРОЧНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Г. В. Ершов
Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД»,
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии
Проведено исследование долгосрочной клинической эффективности трех режимов эмпирической антибактериальной терапии, которые показали сходную эффективность. При этом ни один из рассмотренных режимов терапии не обеспечивает достижения идеальных результатов лечения.
Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, эффективность антибактериальной терапии.
LONG-TERM EFFICACY OF EMPIRICAL ANTIMICROBAL THERAPY OF PELVIC INFLAMMATORY DISEASES IN WOMEN
G. V. Ershov
A study of long-term clinical efficacy of three different empirical antimicrobial regimens of anti-inflammatory pelvic disease showed similar results. However, none of the recommended regimens insures ideal outcomes of therapy.
Key words: inflammatory diseases of pelvic organs, efficacy of antibacterial therapy.
Сравнительные исследования эффективности антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), проводимые в различных регионах мира, призваны ответить на вопрос об оптимальной и доступной стратегии антимикробной терапии ВЗОМТ в данном регионе. Все эти исследования методически могут быть разделены на 2 группы. Первая, более многочисленная, объединяет исследования, выполненные на небольшом числе наблюдений, которое определяется возможностями участвующих лечебных учреждений и длительностью периода набора участников. В качестве конечных точек обыч-
но используются показатели, характеризующие краткосрочную эффективность терапии. Статистическая мощность подобных исследований обычно невысока или неопределенна. Выводы данных работ требуют осторожной интерпретации, что обусловлено ограничениями, связанными с дизайном исследования и объемом выборки.
Вторая группа представляет собой исследования долговременной эффективности антибактериальной терапии, длительность которых и объем выборки четко определены исходя из требований статистической мощности исследования и уровня предполагаемого выбы-
Выпуск 1 (45). 2013
23
