CC BY
114
Клиническая эффективность
пробиотика «анипол» в комплексной терапии ОКИ бактериальной, вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей
А. А. Новокшонов1, Н. В. Соколова1, Т. В. Бережкова2, А. А. Сахарова2
ГОУ ВПО российский государственный медицинский университет росздрава1, Детская городская клиническая больница № 9 им. Г. Н. Сперанского2, Москва
Авторами проведена оценка клинической эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника лактосодержащего про-биотика «Аципол» в комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей инвазивного (45), осмотического (35) и инвазив-но-осмотического (30) типа диареи. Установлено, что дополнительное включение пробиотика «Аципол» в комплексную терапию этих форм ОКИ у детей способствует нормализации количественного состава нормофлоры кишечника, главным образом — лактобактерий и энтерококков; повышению санирующей эффективности лечения в отношении УПМ и вирусов, возбудителей ОКИ и достоверному сокращению средней продолжительности острого периода заболевания. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, аципол, микрофлора, дисбактериоз, тип диареи
УДК 615.281.8:616.34
Контактная информация: Новокшонов Алексей Амосович — проф. кафедры инфекционных болезней у детей РГМУ; 121309, Москва, Б. Филевская ул., 11/2, ДГКБ 9 (филиал); т. 8 (499) 146-39-92
Clinical efficacy of «Acipol» probiotic in complex therapy of acute intestine
infections of bacterial, viral abd viral-bacterial aethiology in children
A. A. Novokshonov1, N. V. Sokolova1, T. V. Berezhkova2, A. A. Sakharova2
State Educational Institution of the Highest Professional Education Russian State Medical University of the Federal Service for Surveillance in Healthcare and Social Development of the Russian Federation1. Children's City clinical Hospital № 9 named after G. N. Speransky2, Moscow
Estimation of clinical efficacy and impact on microbiocenosis of intestine of lactate-containing probiotic «Acipol» in complex therapy of medium-severity forms of acute intestine infections in children of invasive (45), osmotic (35) and invasive-osmotic (30) types of diarrhea was carried out by the authors. It was established that additional including of «Acipol» probiotic into complex therapy of these forms of acute intestine infections in children contributes to normalization of quantitative content of the normal flora of the intestine, mainly - of lactobacteria and enterococces; to increase sanitizing efficacy of treatment against opportunistic microorganisms and viruses, causative agents of acute intestine infections and proved reduction of the average duration of the acute period of the disease. Key words: acute intestine infections, Acipol, microflora, dysbacteriosis, diarrhea type
В последние годы в клинической практике широко используются как с профилактической, так и с лечебной целью пробиотики, в том числе и лактосодержа-щие. Первым в нашей стране (СССР) из лактосодержа-щих пробиотиков был создан Лактобактерин (лиофильно высушенная масса живых L. fermentum 90-ТС-4). Затем в клиническую практику были внедрены Биобактон [L. acidophilus штамм 126), Ацилакт (Z. acidophilus штаммы 100ALU, NK1, КЭШ24) и др. В настоящее время широко используются и комбинированные лактосодержа-щие пробиотики: Нутролин-В (содержит L. sporogenses, тиамин мононитрата, рибофлавин, пиридоксин гидрохлорид, никотинамид), Гастрофарм [L. Bulgaricus51 и метаболиты их жизнедеятельности — молочная и яблочная кислоты, нуклеиновые кислоты, ряд аминокислот, полипептиды, полисахариды), Аципол [L. acidophilus штаммы NK1, NK2, NK5, NK12 и полисахарид кефирного грибка). На российском рынке в настоящее время имеется также большое количество поликомпонентных пробиотиков на основе различных штаммов бифидо- и лактобактерий, энтерококков, в том числе и жидкие пробиотические средства, зарегистрированные как биологически активные добавки (БАД).
Пробиотик «Аципол» применяется в клинической практике с 1995 года в таблетках, с 2006 года в капсулах. Штаммы лактобактерий, входящие в состав препа-
рата, способны к росту после пребывания в кислой среде желудка и в 20% желчи. В желудочно-кишечном тракте участвуют в синтезе витаминов В5, В]2 и РР. Ферментируют лактозу, галактозу и другие дисахариды. Лечебное действие аципола определяют содержащиеся в нем живые ацидофильные лактобациллы и полисахарид прогретых кефирных грибков. По механизму действия аципол является многофакторным лечебным средством; обладает антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов и иммуномоду-лирующим действием, в том числе и за счет полисахарида кефирных грибков.
Лактобациллы, входящие в состав препарата, являются облигатной микрофлорой желудочно-кишечного тракта и основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности кишечника [1]. Они принимают активное участие в пищеварении, обмене веществ и, наряду с бифидобактериями, являются продуцентами высокоактивной лактазы [2—4]. В процессе жизнедеятельности вырабатывают молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лакто-цидин и др. и, тем самым подавляют рост гнилостных и гноеродных условно-патогенных бактерий, в первую очередь протея. Лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, активно
Детские инфекции 2009 • № 4
СМ к 4949 49
участвуют в синтезе иммуноглобулинов, образовании интерферона, интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-12) и фактора некроза опухоли [5—8].
В настоящее время аципол широко используется в клинической практике для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника различной этиологии, как с профилактической, так и с лечебной целью [9—16]. Применение аципола одновременно с антибактериальными препаратами предотвращает отрицательное действие антибиотиков на микробиоценоз кишечника и клинические проявления дисбактериоза как при лечении кишечных инфекций, так и респираторной патологии.
Основной целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника пробиотика аципол в комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии у детей.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 110 больных среднетяжелыми формами ОКИ бактериальной «инва-зивного» (45), вирусной «осмотического» (35) и вирус-но-бактериальной этиологии «инвазивно-осмотического» типа диареи (30) в возрасте от 6 мес. до 10 лет. Дети поступали в стационар в 1 —2-й день болезни и получали общепринятую базисную терапию (диета, оральная регидра-тация, ферментные препараты и симптоматические средства). Больные ОКИ бактериальной этиологии в качестве средства этиотропной терапии получали фуразолидон, из них 15 детей — в комбинации с ациполом.
При вирусно-бактериальной этиологии ОКИ все больные дополнительно к базисной терапии получали аципол в комбинации с фуразолидоном или арбидолом — по 15 больных в каждой группе. В группе больных осмотического типа диареи 20 детей дополнительно к базисной терапии получали аципол. Другие препараты этиотроп-ного или патогенетического действия (например, энтеро-сорбенты и другие пробиотики) этим больным не назначались. Группы больных подбирались по случайному алфавитному принципу и были сопоставимы по возрасту, типу диареи и топике поражения ЖКТ.
При поступлении в стационар всем больным, помимо традиционных лабораторных исследований (клинический анализ крови, мочи, бактериологическое исследование кала на кишечную группу и др.), проводилось исследование копрофильтрата на наличие антигена ротавируса
% больных 100 "
с клиническим выздоровлением
80 60" 40" 20" 0
93
66,7
33,3 ¡Пи
□ Фуразолидон ■ Фуразолидон + аципол
5-й день лечения
Рисунок 1. Клиническая эффективность лечения среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии по схеме: фуразолидон и фуразолидон + аципол
(PJ1A). Бактериологическое исследование испражнений на дисбактериоз кишечника (по 10—15 больных в каждой группе) проведено 2-х кратно — до начала и на 5—7-й день лечения.
Результаты и их обсуждение
Анализируя динамику купирования клинических симптомов ОКИ бактериальной этиологии «инвазив-ного» типа в зависимости от схемы лечения установлено, что при включении в терапию аципола симптомы интоксикации и эксикоза у большинства больных (86%) исчезали уже на 3-й день лечения. В то время как в группе сравнения симптомы интоксикации и эксикоза купировались в эти сроки лишь в половине (53,3%) случаев. Быстрее нормализуется и температура тела — уже на 2-й день лечения ациполом более чем в половине случаев (53,3%), а на 3-й — у всех больных происходит нормализация температуры тела. В группе больных, не получавших лечение ациполом, температура тела нормализуется в эти сроки лишь в 40 и 83,3% случаев соответственно, а 16,7% больных продолжали лихорадить вплоть до 5-го дня от начала лечения.
При анализе динамики купирования функциональных нарушений со стороны ЖКТ мы не выявили существенных различий в продолжительности рвоты и болевого синдрома. Как в той, так и в другой группе рвота прекращалась у всех больных уже на 3-й день, а абдоминальные боли — на 4—5-й день от начала лечения. Однако купирование явлений метеоризма, нормализация частоты и характера стула в группе больных, получавших комбинированную терапию — фуразолидон + аципол, происходила существенно быстрее. По окончании 5-и дневного курса лечения клиническое выздоровление с полной нормализацией частоты и характера стула наступало практически у всех (93%) больных, в то время как при монотерапии фуразолидоном — лишь в 66,7% случаев (рис. 1 ). Соответственно сокращалась и средняя продолжительность острого периода заболевания — с 4,97 + 0,23 дня при лечении фуразолидоном до 3,80 + 0,15 дня [р< 0,05) от начала лечения по схеме фуразолидон + аципол.
При анализе результатов бактериологического исследования испражнений на дисбактериоз кишечника установлено, что как в той, так и в другой группе, уже в начальном периоде заболевания, у большинства больных имели место выраженные дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника. Показатель log (КОЕ/г) концентрации бифидобактерий был снижен в 73,3%, энтерококков — в 40% случаев, а log концентрации лактобактерий у большинства больных (86,7%) не превышал 105 КОЕ/г. Количественное содержание эшерихий коли, более чем в половине случаев (66,7%) было повышенным. Одновременно с дисбиотическими изменениями в нормофлоре кишечника у 18 больных (72%) высевались представители УПМ в концентрациях 104—108 КОЕ/г, в том числе — St. aureus (7), Pr. mirabilis (5), Klebsiella pneumoniae (4), Ps. aeruginosae (1 ) и Enterobacter ( 1 ), а также грибы рода Candiday 4-х больных.
СМ к
50 50 50
Анализируя средние значения показателя log (КОЕ/г) нормофлоры кишечника в динамике заболевания в зависимости от проводимой терапии установлено (рис. 2), что в группе больных, получавших лечение только фуразоли-доном, дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника прогрессируют. Происходит дальнейшее достоверное снижение показателя log концентрации бифидо — с 5,01 +0,30 до 2,90 + 0,40 КОЕ/г испражнений (при норме 9—10) и лактобактерий— с 5,40 + 0,40 до 4,30 + 0,38 (при норме 7—8). Количественное содержание энтерококков остается сниженным без существенной динамики к нормализации среднего значения log КОЕ/г — 4,90 + 0,40 до начала лечения и 5,20 + 0,30 на 5—7-й день (при норме 7—8), а повышенное содержание эшери-хий коли сохраняется.
В группе больных, получавших в комплексной терапии аципол, существенных изменений log концентрации нормофлоры кишечника в динамике заболевания не выявлено и дисбиотические изменения, в отличие от группы сравнения, не прогрессировали. Средние значения log концентрации бифидобактерий, лактобактерий и энтерококков оставались сниженными, но практически в тех же пределах, что и до начала лечения. Повышенное содержание эшерихий сохранялось и по окончании курса лечения. Повторный высев возбудителей ОКИ (кпебсиелл, протея и др.) имел место у 5 из 10 больных. Однако в группе больных, не получавших лечение ациполом, повторный высев представителей УПМ увеличивался почти в два раза, в том числе и в ассоциациях (например, St. aureus + Pr. mirabilis или Klebsiella + Enterobacter и т.д.), то есть имело место нарастание в динамике заболевания степени дисбактериоза кишечника.
Таким образом, при комбинированном использовании антибактериальных препаратов и аципола в лечении среднетяжелых форм ОКИ «инвазивного» типа диареи дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника, в отличие от монотерапии, не прогрессируют, повышается санирующая эффективность от представителей УПМ и достоверно сокращается продолжительность острого периода заболевания. Аналогичные результаты были получены и рядом других авторов.
Так, в исследованиях Л. В. Феклисовой с соавт. [9] при лечении 25 детей с ОКИ антибиотиками в комбинации с ациполом уже на 2-й день купировались симптомы интоксикации, к 3—4 дню исчезали патологические примеси в стуле, а на 5-й день в 92% наступало клиническое выздоровление. По данным О. С. Барминой с соавт. [10], при лечении ОКИ «инвазивного» типа невиг-рамон + аципол, в отличие от монотерапии, быстрее происходило купирование клинических симптомов, воспалительного процесса (исчезновение слизи, лейкоцитов), уменьшение негативного влияния антибактериальной терапии на микробиоценоз. После курса лечения восстанавливалась активность и численность представителей молочно-кислой флоры (бифидо- и лактобакте-
рий) и баланса аэробно/анаэробных популяций микроорганизмов, снижение активности условно-патогенных штаммов. На фоне лечения отмечалась также тенденция к увеличению абсолютного содержания жирных корот-коцепочечных кислот, что свидетельствует о повышении функциональной активности и численности микрофлоры толстой кишки.
В группе больных ОКИ осмотического типа диареи более чем в половине случаев (67,2%) была подтверждена вирусная (ротавирусная) этиология и заболевание протекало как моно-инфекция. Анализируя динамику купирования симптомов ОКИ в основной (20) и группе сравнения (15), получавшей только базисную терапию мы не выявили существенных различий в отношении симптомов интоксикации, продолжительности рвоты и лихорадки. В то время как в группе больных, получавших аципол, существенно быстрее исчезали явления метеоризма и, соответственно, абдоминальные боли, нормализовалась частота, характер стула и наступало клиническое выздоровление. Так, уже на 2-й день лечения ациполом более чем в половине случаев (65%), а на 4-й день у всех больных полностью купировались явления метеоризма, в то время как в группе больных получавших только базисную терапию — лишь в 33,3 и 86,7% случаев соответственно. Клиническое выздоровление с нормализацией стула на 3-й день лечения ациполом имело место у 65%, а на 4-й день практически у всех (95%) больных, в то время как на базисной терапии лишь в 33,3 и 80% случаев соответственно (рис. 3). Средняя продолжительность ост-
9-8-7-6-5-4-3 -2 -
□ до лечения ■ на 5—7-й день
Фуразолидон
m »
9 "1 8
7-6-5 -4
3 -2 -1 -
б) □ до лечения — на 5—7-й день
Фуразолидон + аципол
(Ъ
Рисунок 2. Средние значения log (КОЕ/г) нормофлоры кишечника в динамике заболевания при лечении ОКИ бактериальной этиологии по схеме: а) фуразолидон и б\ фуразолидон + аципол
% больных 100 -с клиническим 80 ~ выздоровлением ^q_
40" 20" о-
95
80
65
13,3
20
33,3
m
□ Базисная терапия ■ Базисная терапия + аципол
2-й 3-й день 4-й день
Рисунок 3. Клиническая эффективность пробиотика «Аципол» в комплексной терапии гастроэнтеритов вирусной этиологии
СМ к
рого периода заболевания сокращалась с 3,80 + 0,15 до 2,70+ 0,12 дня (я <0,001).
Положительное воздействие аципола в составе базисной терапии ОКИ вирусной этиологии установлено и рядом других авторов. Так, в исследованиях Л. В. Феклисо-вой [11] при включении аципола в состав базисной терапии 48 больных среднетяжелыми формами ротавирусной инфекции быстрее исчезали симптомы интоксикации, нормализация испражнений и их водянистый характер. Вирусологическая санация организма к 6—7 дню имела место у 50% детей, в то время как в группе больных, получавших только базисную терапию — в 36,4% случаев. В отличие от группы сравнения нормализация тонкокишечного пищеварения по результатам копрограммы наступала быстрее — снижение избытка жирных кислот, крахмала и йодофильной флоры.
В группе больных ОКИ инвазивно-осмотического типа диареи этиологический диагноз был расшифрован у 19 из 30 больных (63,3%). При бактериологическом обследовании в испражнениях в высоких концентрациях высевались: Рг. mirabilis (6), Klebsiella pneumonia (4), St. aureus (6), Salmonel/a enteritidis (2), Ps. aeruginosae (1) и y 14 больных (46,7%) одновременно в копрофильтрате в РЛА был обнаружен антиген ротавируса. Топический диагноз гастроэнтерита был установлен в половине случаев (у 50%), энтероколита у 36,7% и гастроэнтероколита — у 13,3% больных. При поступлении в стационар (1—2-й день болезни) всем больным (30) в состав базисной терапии был включен аципол, из них 15 больных дополнительно получали фуразолидон и 15 больных арбидол 5-и дневным курсом.
При сравнительном анализе средней продолжительности таких симптомов ОКИ, как вялость, сниженный аппетит, рвота и лихорадка в зависимости от схемы лечения не выявлено (/?>0,05). Однако в группе больных получавших арбидол, по сравнению с лечением этих форм ОКИ фуразолидоном достоверно [р< 0,05) сокращается средняя продолжительность явлений метеоризма (с 3,47 + 0,15 до 3,07 + 0,22 дня) и диарейного синдрома (с 4,93 + 0,23 до 4,07 + 0,64 дня от начала лечения). Существенно повышается и санирующая эффективность терапии в отношении ротавирусов — уже на 3-й день у 25%, а на 5-й день от начала лечения арбидолом — у 65% этих больных антиген ротавируса в копрофильтрате не обнаруживался. По окончании курса терапии по схеме фуразолидон + аципол санация организма от ротавируса имела место лишь в 33,3% случаев.
При лечении ОКИ вирусно-бактериальной этиологии по схеме аципол + арбидол количество бифидобактерий (КОЕ/г) в испражнениях этих больных в динамике заболевания существенно не изменяется и на 5—7-й день от начала лечения, более чем в половине случаев (60%), остается сниженным. Количество больных с log концентрации лактобактерий в пределах нормы увеличивается с 55 до 80%, а энтерококков — с 50 до 75% случаев. Отчетливая тенденция к повышенному содержанию эшерихий ко-
ли у большинства больных как до (55%), так и по окончании курса лечения (60%) сохраняется. По окончании курса лечения по схеме аципол + арбидол практически у всех больных наступает санация кишечника от £ coli (hem +) и Pr. mirabilis, в то время как показатель log концентрации Klebsiella pneumoniae и грибов рода Candida в динамике заболевания остается практически без изменений.
При статистической обработке средних значений log концентрации (КОЕ/г) нормофлоры кишечника в группе больных ОКИ вирусно-бактериальной этиологии, получавших дополнительно к базисной терапии арбидол, статистически достоверных различий в динамике заболевания в отношении количественного содержания бифидобактерий и эшерихий не установлено (р> 0,05). Однако, по окончании курса лечения log концентрации как лактобактерий, так и энтерококков достоверно (/?<0,05) повышается, приближаясь к его нормальным значениям у большинства больных.
Таким образом, наиболее рациональной и эффективной схемой лечения среднетяжелых форм ОКИ вирусно-бакте-риальной этиологии у детей является назначение аципола в комбинации с арбидолом 5-7-и дневным курсом.
Выводы
1. При включении в базисную терапию среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа диареи пробиотика аципол совместно с антибактериальными препаратами (фуразолидон), в отличие от монотерапии фуразолидоном, дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника не прогрессируют и, достоверно сокращается средняя продолжительность симптомов токсикоза, диарейного синдрома и острого периода заболевания.
2. Лечение ОКИ вирусно-бактериальной этиологии инвазивно-осмотического типа диареи по схеме базисная терапия + аципол + противовирусный препарат арбидол является более эффективным, чем лечение этих форм заболеваний с использованием антибактериальных препаратов, в частности — фуразолидона.
3. При включении в базисную терапию ротавирус-но-бактериальной микст-инфекции пробиотика аципол в комбинации с арбидолом, в отличие от его комбинации с фуразолидоном, достоверно сокращается средняя продолжительность симптомов интоксикации и эксикоза, явлений метеоризма, диарейного синдрома и острого периода заболевания.
4. Дополнительное включение аципола в комплексную терапию ОКИ бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и, в первую очередь — лактобактерий и энтерококков.
5. Пробиотик «Аципол» хорошо переносится больными, побочных реакций не наблюдается. Учитывая положительное его воздействие на динамику клинических проявлений и микробиоценоз кишечника, пробиотик «Аципол» следует считать одним из препаратов базисной терапии ОКИ у детей, независимо от этиологии и типа диареи, в том числе и в комбинации с антибактериальными препаратами.
СМ к
Литература:
1. Лактофлора и колонизационная резистентность / А. А. Ленц-нер и др. // Антибиотики и химиотерапия. — 1987. — № 3. — С. 2-17.
2. Sanders М. Е. Lactic acid bacteria and Human Health //In Probi-otics: Prospects of use in opportunistic infections (eds. R. Fuller, P. Heidt et al.). Herborn-Dill, Germany. - 1995. - V. 2. - P. 34-38.
3. Shah N. Lactobacillus acidophilus and lactose intolerance: a review // ASEAN Food J. - 1994. - V. 9 (2). - P. 5-12.
4. Tannock G. W. The normal microflora: new concepts in health promotion // Microbiol. Sciences. - 1998. - V. 5. - P. 10-18.
5. Терапевтический потенциал пробиотиков: оптимизация иммунного ответа и восстановление экосистемы кишечника / Л. И. Ка-фарская и др. // Вопр. детской диетологии. — 2005. — Т. 3, № 1. - С. 72-75.
6. Микрофлора кишечника и механизмы иммунорегуляции / С. С. Хромова и др. // Вопр. детской диетологии. — 2005. — Т. 3, № 1. - С. 92-96.
7. Effect of Bifidobacterium bifidum and Lactobacillus acidophilus on gut mucosa and peripheral blood lymphocytes / C. De Simone et al // Immunopharmacol. Immunotoxicol. — 1992,— V. 14,— P. 331-340.
8. Enhancement of the circulating antibody secreting cell response in human diarrhea by a human Lactobacillus strain / M. Kaila et al // Pediatr. Res. - 1992. - V. 32. - P. 141-144.
9. Клиническая эффективность лекарственной формы аципол, капсулы в лечении детей, больных ОКИ / Л. В. Феклисова, Е. Р. Мескина, А.Ю.Ушакова, Т. Т. Волохович //Тез. Всеросс. НПК «Вакцинология 2006». Совершенствование иммуноби-
ологических средств профилактики и лечения инфекционных болезней. - М., 2006. - С. 96.
10. Клинико-лабораторная эффективность мультипробиотическо-го препарата Аципол в комплексной терапии «инвазивных» ОКИ у детей / О. С. Бармина, А. В. Горелов, Д. В. Усенко, М. Д. Ардатская//Инфекционные болезни.— 2009.— Т. 7, № 1. - С. 76-79.
11. Феклисова Л. В. Результаты применения пробиотика аципол у детей с различной инфекционной патологией // Педиатрия. — 2008.-Т. 87, № 6.-С. 1-5.
12. Эффективность аципола в профилактике дисбактериоза кишечника при антибактериальной терапии / Е. В. Олейниченко, С. Д. Митрохин, В. Е. Новиков, В. И. Минаев// Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - № 1. - С. 23-25.
13. Буланова И. А. Результаты применения лактосодержащих пробиотиков при вирусных диареях у детей раннего возраста / И. А. Буланова, Л. В. Феклисова, Л. В. Титова // Детские инфекции. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 58-60.
14. Целипанова Е. Е. Клинико-лабораторная оценка биологического препарата аципол у детей с респираторной патологией: Ав-тореф. дисс.... к. м. н. — М., 2001. — С. 24.
15. Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника пробиотика аципол в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей / А. А. Новокшонов и др. // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, N2 2. - С. 87-92.
16. Савенкова М. С. Лечение инфекций: антибактериальное и про-биотическое воздействие / М. С. Савенкова, А. А. Афанасьева // Consilium medicum. — № 1. — 2008. — Приложение к журналу Педиатрия. — С. 38—40.
3
од решит вопрос
• натуральный комбинированный пробиотик
• содержит только живые лактобактерии
• активизирует процессы пищеварения
• рекомендован детям и взрослым
www.acipol.ru
'РОССИЙСКАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ
0
%
то»
АЦИПОЛ - быстро и эффективно устранит нежелательные проявления дисбактериоза.
СМ К
53 53 53
