CC BY
42
188
О V И I II II А /7 /> II hl I ( I \ I I, И
нарушение- расслабления Л Ж у пациенток е Г/ГЖ может служить дополнительным фактором, приходящим к снижению KP.
Таким образом, при ГЛЖ МК в состоянии покоя практически не отличается от нормальных значений. однако ответ коронарного русла на фармакологическую вазодила-тацию дннпрндамолом существенно снижен. Снижение KP зависит от тина рсмоделировапия ЛЖ и и большей степени выражено при шцентрическом тине гипертрофии. при котором в наибольшей степени страдает диастол ическая функция.
Лишерашу/ui
I. Kiiivii MJ, Perereu.x RH. < ,'astîle PX. Relation о/ left rentriciikirmass ami geometiy to morbidity and mortality in uncomplicatetl essential hy/tertt <n sinn. Ann Intent Meel 1991: 111: ¡/î-îJ
J. I.ery P. (iamson RJ. Sarape 1)1 > el at. Prognostic implications о/ ее hoc ar diograpbycally detennined left rentriciilar mass in the / rammgham llearl Stiuly. V httfj Med 1994: L'J: / 5.6 I -<>.
!. KanneI tt'-W. left renlricnlar hypertrophy asa risk lactor.J Hypertension / 99 / ; 9 (Sti/ipl. J), s i - VU
-/ VIraner/11:'. I eiiHicnfar/iniction and coronan hemodynamic* in hvper-
tensire heart disease Am J t .ardiol 19~9. J~l. 999 / 006.
5.1 bgt 11. Motz M. sIraner И!.. ( .oronaiy htieniotlynamics in byperteùsire
heart disease. Pur Heart J I94J: 1.1 (Suppl. I>). j-4 4
6.1,aine II. Katoh <. hiotolahti M el at. Myocardial oxygen consumption is
unchanged hut efficiency is rechn et/in /¡alients irilb essential hypertension
ami left renlriciilar hy/iertropln\ < imitation 1994, Kit): J--/J5 ><).
~ ( )/>herh I). MaU(,. /ehe II el al. Reduction oj coronary reserre, a mecha
nism Jor andina pectoris in patients trith angina am! norma! i orouarv
arteries. Circulation /9SJ: (VJ I
■V. \larcns Ml . I >oty PH. Hwatzha IГ et al. Decrettsed coronan' reseñ e а mechanism Jor angina pet "talis in patients n ill i at irlit sit >nt >sis anil n< >rmal coroittity arteries. У Pnglf Met! 19Н-: :><>~. / Uij
9.1'icbtirtl АРл,orlin R. Smith 11 el a! (on maty/loir studies in patients tetlb left rentricnlar bypertmpby ojthe h\perlensire type. Am J ( ardiol 14SI:
г.
/ о. Scbieartzkoplj Ii. Motz It", i'remel II ti al Structural und functional alterations о/ //к • iutramyocardial t orontny arterioles in patients with arte rial hy/>erlensioii. Circulation 199.1: SS: 99А-КЮ ; /1. Kozahora M. Patomho (.'. i'ratali I el at. Mechanisms o/'corouaty flow reserre impairment in humait hypertension. I Hypertension I99~: J9: íít ').
IJ. Шшхто iJi.. KoufxtùuA' ». Моисеева < KM. Mtпеку.чярно-генешича кие и мешочные аспекты ¡>e uode iupoi<amt)i серОца и с<н уд<н< при гипертонической ônie.iun. Гс/к tip.x. J00-4:9: 5/-" / !. Ш.шхпю PJL Копрами. M К Aa.xapot<J/Ji., РуОпмапон OJ (т/уктур-по-фуикциоиичьиое нлченепнемиокардау потныхгипертоничес коп ón ie.iniiio. Kafxhiotosmi. 1949: -49-55.
14 Hell h ta CR. I'amdi < >.< amici l'et al Simultaneous in i il •<> and in tilra ralidation о/ S -ummonia Jor the assessment о/ regional mytx tirdial h/ootl/low.J \inl.\letl I99<i: it. I.U5—f.i.
1Heny/l, MakerJA, Pieper Ks et al. The effect oj metabolic milieu on car that PI:i imaging using ftuorine hS-det»\ygliicasc and nitrogen ' \ ammonia in normal rotnuteers J \uclMed 1991: >J: lílN-JS l(> Perereu.x RH. Alonso PR. I.utas I 'M el al. IxlMH iirtliograpbic assessment i'I left rentricnlar hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Car-tliol t'AS'f>: 5~ 45Ó-K.
I ~ Si Ii ■age PP. I iarrison RJ. K< mue/ UII. The spet Hum of left i eutricnlar hypertrophy in a general population sample, the Iramingbam study. Circulation I9H~: " (Sappl, I): J6- >'{.
IS. ( ,anau Д Perereu.x RH. Roman MJ et al Patterns о/ le/l rentricnlar hypertrophy andgeomeirk П'пкнtelling in essential b\pertension.J Am Coll (.tiltliol 1992: 19: lîîO-H.
19. Yosbida К. Mullani Y. < i< mltl Kl.. ( oroiunyjloir and¡low reserre by positron emission tomogra/>hy sim/ili/iedfor clinical afiftlicaliou using Rh HJ or ' \ ammonia. / Sue Med 199(>: i~: ГШ - /_'. Jo. \l einheig I.X. Huang S<.'. Hoffman Ij et al. 1 alidation o/ PPT-tict/uiivd /Hin lionsJor cartliih studies.J \m Med !9tïN; J9: J f I
/ Pline II. Raitak'uri < >1. XimiL'osl'i H Parly ¡m[)uirment o) coronan- flote reserre in young men with borderline hypertension. J Am < 'oil ( .'ardiol 199X: /-/" Î Î.
St boder H. Sih erman PI I. Campisi R. If/et I of menial stress он my otar-dial blood ftotr and rasomotion in fiatients with coronaiy arteiy disease. / \miMed JOOl): -//. II (>
J J Rossi M. I. / 'dialogic fibrosis anil i отwt Иге tissue matrix in left l enlricu tar hypertrophy due to t broiiit arteriai hypertension in humans. J Hyper tension 199,S: /ft О ЮМ —ft
JJ.Akinbohoyc i Xi. < bou K/„ Heigmaun SR.Myocardialhlootlftowandeffi
< iency in coiicenirn and eccentric left reutrnular hypertrophy Am J / l\per-tension JODJ: l~: ■/ > I X.
Jî.liimclly. I. Schneider Pit he J. \eglia P el al Homogeneously retint ed rersiis regionally myocardial blot н/ /low in bypcrteusit e patients Hmdi/ /ereilt patterns of myocardial perfusion associated with degree о/ hypertrophy. \m(.'o/ICardiol /<)<JH: il: U>(»-~i.
J(>. (iha/iJK. I.iao ). (.oo/MfrRS. Influence of left rentricnlar geometric pat tents oil prognosis in patients with or without coronan1 arteiy disease J Am
< r ill < '.ardit >1 190S; ! / / (• ! í --ft)
Клиническая эффективность и безопасность комбинаций дигидропиридиновых и недигидропиридиновых производных антагонистов кальция в лечении больных умеренной артериальной гипертонией
Б.Г.Искендеров, Л.Ф.Бурмистрова, Т.Н.Вакина, Т.В.Лохина
Кафедра терапии №1 Пензенского государственного института усовершенствования врачей
Ре.шкпе. Цель исследования изучение аптнгнпертепзпвпого и аптпишсмпчсского -к(н|хктов. кчпяппя па сгруюурно-фупкциоиалыкк' сосгояниесердца. а также оценка ос:кя1асностп комбинированной терапии антагонистами кальция (АК) днгпдроннридпнового п нсднгидронирнднновся'о ряда.
Ооследованы 4Н больных гипертонической болсшыо II III ста,чип и II степени (по классификации ИНОК. 2<>о|). Из них \ 31 больного отмечены приступы стабильной стенокарлпп напряжения. ()цеиивалн данные (.уточного мопн торпронапия артериального давления (АД) и электрокардиографии. допплер^хокардиогра(|1ии. Мольным проноди-чи ком опии роиап -пую терапию амлодипшюм и верапамилом регард в течение 2 1 пед
11а фоне терапии \ "0.2",, больных отмечен полный гипотензивный -к|к|)ек1 (АД 1-|0/1)ч мм рт.ст.) и у 20.Н"-, частичный (снижение дпастоличсского А/Ч на 10 мм рт ст.) Индекс массы миокарда левого желудочка уменьшился в среднем на 2 |.()±2.3 г/м {/><■().() 1)н улучшилась диастол ическая функция е< к н ношение I \ \ ие.шчплоеь на И ».У-., (укн.о^); время н:ю-волюмичеекого расслабления уменыинлос1> па I (/»' it.nl ) Также уменьшилась глубина максимальной депрессии сегмента \7'(с 2,.^±0.2 до I мм), продолжительность н частота безболевоп ишемии миокарда Частота побочных деист вий препаратов по сравнению с мопотсрапией была в 1л I раза меиыме. Показано, ч то комбинация разных классов АК обладае т доста точно иысокпм гипотензивным и ка| >дпопротеки шным /(ейсгнием и хорошей переносимостью. К'ночевые с.>ннш: артериальная гипертония, антагонисты кальция, вера нам нл ретард. амчодпппп.
Артериальная гипертензия Том 1 I N1'.4»
www.coHsilinm-meiliciim.com
О Г II I II II \ l I, II !,l I ( 1 \ I I, II
The clinical effectiveness and safety of combinations of dihydropyridine and non-dihydropyridine derivatives of calcium blockers in the treatment of patients with moderate arterial hypertension B.G. Iskcndcrov. L.F. Burm is trova, T.N. Vakina. T.V. I.okhina
Summary. The study was undertaken to evaluate the antihypertensive and ant ¡ischemic effects and safety of combined therapy with calcium blockers ((!B) oft lie dihydropyridine and non-dihydropyridine series, and its impact on the structural and functional status ot the heart.
I-'« »ny-eight patients with stages 11-11 hypertensive disease and grade 2 (according to the All Russian (!ardiol< >gy Research S< >cieiy classification. 2001) were examined. Of them. 31 patients were observed to have exercise-induced anginal attacks. The data of 21 -hour blood pressure (BP) monitoring, electrocardiography, and Doppler echocardiography were assessed. The patients received combined therapy with amlodipine and isoptin SR lor 2 1 weeks.
With the therapy, its complete (BP I 10/90 mm Hg) and partial (a 10 mm I Ig decrease in diastolic BP) ant ¡hypertensive effects* were noted in 79.2 and 20..S" of patients, respectively. The left ventricular myocardial index reduced by on average of 2 l,l>±2.3 g/m (/KO.O I) and diastolic function improved: the E/'A ratio increased by 10 V'.. (/><.0.05): isovolumic relaxation time decreased by I /Vo". (]>■ 0.01). There were also reductions in the depth of the maximum ST segment depression (from 2.3+0. J t< i I.5±0.1 mm) and in the duration and incidence of silent myocardial ischemia The rale < >f adverse reactions caused by combined therapy was 1.5—I times less than that due to monotherapy. A combination of different classes of (IB has rather high antihypertensive and cardioprotective effects and it is well tolerated.
Key words: arterial hypertension, calcium antagonists, verapamil retard, amlodipine
В настоящее время и кардиологической прак тике одним и:« широко применяемых классом лекарств являются антагонисты кальция (АК) 111. Несмотря на одинаковый механизм действия блокирование медленных кальциевых Г-капал «ж мембран клеток. АК различаются по химической структуре и селективности воздейп-вия на отделы сердечно-сосудистой системы: днгидроии-рндииы. обладающие иреимущсствспш > ва.юселсктиви«»-стыо, и недигидрониридниы (производные феннлалкн-ламииа и бензотиазепппа). отличающиеся высокий кар дносслсктивностыо |2, Известно, что дпгпдр«>ниридп-ны. вызывая периферическую вазодилатацию. рефлек-торно стимулируют симпатическую нервную систему и учащаю т чаек >ту сердечных сокращении (Ч(Х'.). а пгдиги-дропиридииы. наоборот, снижают уровень катсхоламп-иов в крови как и покое, так и мри физической нагрузке и обладают пульс-урсжающим ->с|)фсктом | )|. Таким образом. V разных классов АК точки приложения действия и. соответственно, фармакологические -»ффекты. а также характер побочных действий различаются. 11оэтому геге-рогешкхть механизмов действия АК дигидроииридипо-вого и иедигидропиридинового ряда может служит!» предпосылкой дли их комбинированного применения к лечении кардиологических больных |5|.
В недавно завершившемся крупном миоп»нейтроном клиническом исследовании AI.LHAT с участием более 33 тыс. пациентов с артерналмм >й гипертепзией (АГ) и наличием факторов риска еще раз была доказана отдаленная эффективность и безопасное п. АК |(>|. К плацебо-контролируемых клинических исследованиях АК достоверно уменьшали риск сердечно-сосудистых осложнений на 28"... инсульта на л1)"., п сердечно-сосудистой смертнос ти на 28"... что сопос тавимо с результатами клинических не слсд(»маний l'i-адрепоблока тор< ж или ингибитор«»в апгис>• тепзипмрепращающето фермента (11 Al 1Ф) ,Ч|.
В метаапализс рандомизированных клинических ис следований, посвященных изучению час то ты неблагоприятных исходов АГ п связи с фармакодннампчеекпмп различиями А К. различий между дигидрон иридии« того и 11ед и гидрон приди нового ряда не установлено |9|. Также выявлен«). что АК наравне с 1-IA11Ф <»казывают достоверно кардиопротсктивнос де11с"твис, которое /кмюлнястся ап-тиишемпчеекпм и аптнапгннальпым -к|>«|>сктами |(>, "I. 11< > результатам миогоцентровых исследований. в настоящее время недигпдроппридппы рассматриваются как юпшм-ческая альтернатива р-адрепобл«»кагорам у больных АГ п сопутетвующей пшсмичсскон ó« »лемпыо сердца (III.C'.) | ||.
Необходимость комбинированно!'! терапии для достижения целевого уровня артериальной > давления (АД) показана у (y0-S0".. больных 7|. Несмотря на то чт<» среди двухкомпоиептпых к«).мбинаций aitтпгппертспзивиых препаратов, рекомендуемых комитетом Европейского общества гииертензии и Европейского общест ва кардио-логов, отсутствует комбинация АК дигидропиридмиового и неди гидроиприди нового ряда 111. некоторые исследователи высказываются о необходимости проведения ис -
следовании с целью уточнения клинической »ффектии-иостн и переносимости данной комбинации Ю|.
Целью исследования явилось изучение аптигипертсп зивного и аптппшсмпческого эффектом кешбпппровап-ной терапии АК дигидроииридшювого и педнгидроии-ридннового ряда и ее влияния на струклурно-функтв»-палыюс состояние сердца, а также оценка безопасности лечения у больных у меренной \Г.
Материал и методы
В открытое рандомизированное клиническое исследование включены 18 больных (2<» мужчин и 22 женщины) с гипертонической бол«.-шью (-»ссспннальпой АГ) II III стадии и II пенен и (по классификации ИНОК. 2001) в возрасте о'1 |0 д«> 02 лет (средний возрап 51,|±2.1 года). Да внос"П. .заболевания колебалась от л до К) лег (в среднем 5.210,-1 года). У 31 ((»|.(»"..) больного была диагностирована соиугству-ющая НП( стабильная стенокардия напряжения II функционального класса (ФК) у 23 и III ФК \ 8. Сахарный диабет типа 2 (компенсированное течение) выявлен у 20.Н"., «"io.ii.iii.ix и избыточная масса тела или ожирение у |5.К",, Необходимым условием вкл1«>чения в исследование являлось наличие гипертрофии левого желудочка (IVIЖ), которая в I". случаен имела концентрический и в 52.1" .случаев эксцентрический тин. Iкходп«> в состоянии покоя Ч< I была выше уд/мин (в среднем "2.^±2.1 уд/мни).
Все «вольные получали комбнннроиинну ю терапию ам-лоднпииом и всрапамилом рстард. В исследование включили больных, \ которых при монотсранни этими препаратами целевого у ровня АД Достичь не удалось. Лечение начинали « мопотсрапип и через л I дня назначали второй препарат. в дальнейшем дозу препаратов пи ровали с учетом переносимости и .-ирфектпвпости лечения. В результате у 12 (25.0",,) больных была использована лечебная схема амлоднпнп Ю мг/суг и два приема + верана-мил рстард 300 мг/сут в два приема: \ 26 больных (^1.2" .)
амлодпппп Ю мг/сут + неранамил рстард 2 |0 мг/суг и у Ю (20.8"..) «вольных вераиампл ретард 2 |0 мг/сут + ам-лодиннн 5 мг/суг. Общая д.'1И1ельност1. терапии составила 2 1 пед. и визиты осу тсс твлялись на 2. I. I 2 и 2 1-й неде-лях тсраннн. В качес тве критерия оценки гшютенпмигюго .'•прфекта пе11ол1.з«жалась динамика диастол и чсского АД (ДАД): достижение у р«»вня 00 мм рт. с т. и ниже полпы!'| 1'инотснзнвный эффек! ; снижение ДА'! на 10 мм рт. ст. п «1«»лее. I ю 11с д< > 0() мм рт. ст. частичный эффект.
( л 'к >чн«»е м< >нит< >ри|« жанне ар'Териа.'1Ы1<»г< > данлеипя (СМ/\,Ч) проводили с- помощью прибора Мп(ДП-2 (Россия) к стандартном режиме Интервалы между измерениями АД составляли 30 мин в дневное и ночное время. Вычисляли следующие параметры: средние показатели систолического АД (С]АД) и Д\Д за сутки, день и ночь; степень ночного снижения ((!!!()) (!АД п Д.\,Ч: индекс времени "нагрузки давлением" (ИВ САД. ИИ ДАД); средние значения ЧСС за сутки, день и ночь; вариабельность VI По данным (:,МАД. больные были распределены па следую-
www.c« »nsiliuni-medicum.c« mi
Артериальная гннертензия Том I 1 N"3
190
О Г И I И II \ А I, II />/ I ( I А 7 h II
1ЦИС ТИПЫ суточного профиля АД: дпписр (.■>'),(!". ): ПОП-
дпппср (50.0",,): найт-иикер ( МЫ'Ч-
>)х<»кардиографию (ЭхоКГ) проводили на аппарате Sonos-ЮОСГ ("Hewlett Packard", США) в M-модальном и двухмерном режиме н стандартных позициях, Определяли копечпо-диастоличсский и конечно-систолический размеры левого желудочка (КДР. КСР). (фракцию выброса (ФИ), толщину межжеЛудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (Т.ЧСЛЖ) в диастолу, индекс относительной толщины стенок левого желудочка (( )Т( '). сердечный индекс (СМ), общее периферическое сосудистое сопротивление (( )П(Х), среднее АД (АДср.). I lo (формуле K.l >ev-ercux |ll| вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индексировали к площади поверхности тела (НММЛЖ). Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали. если НММЛЖ превышал у мужчин I V4 г/м и у жегицин I 10 г/м-'. Диастол и чес кую функцию левого желудочка изучали в импульсном доиилеровском режиме iк > трансмитральному потоку крови п определяли максимальные скорости потока в фазу раннего (Г!) и позднего наполнения (А), их соотношение (К/А) и время изоволю-мического расслабления (ВИР).
Суточное мониторирование .Ж'Г проводили с помощью системы Cnsto-Mega ("Cnsto-Mcd". 1ермапия). II«» результатам исследования оценивали следующие показа тели: частому эпизодов ишемии. формы ишемии (болевая, безболевая ): максимальную депрсчсик) Сегмента S'J\ к< >лп чество эпизодов депрессии сегмента V/ за сутки, суммарную продолжительность эпизодов депрессии .s"/- качественную и количественную характеристику нарушений ритма сердца.
Критериями исключения пз исследования являлись: перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда и/или мозговой инсульт: документированные нарушения сердечного ритма: хроническая сердечная недостаточность выше НА стадии и И ФК (но классификации ( )CCI I. 2003). беременность. Исследование выполнено в соответствии с кри териями (¡СР. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследован и и. 11р< »то кол исследования одобрен этическим комитетом института
Статистическую обработку проводили при помощи компьютерной программы Siatistica версии (».О для Windows. Достоверность различий оценивали с помощью не параметрического критерия-I Вилкоксопа. Для корреля-I(ионного анализа иснольз< >валн коэффициент ранговой корреляции Сашрмсиа. Данные нредставлены в виде М±т. Различие счи тали достоверным при/К0.05.
Результаты и обсуждение
Па фоне комбинированной терапии полный гипотензивный Эффект (или нормализация АД) отмечен у 38 (70.2",.) больных и частичный эффект - у 10 (20.8"..). На фоне лечения была отмечена положительная динамика суточных профилей АД (табл. I ).Так, число болы 1ых-дин-иеров ((»(»."*"..) увеличилось за счет уменьшения больных с типом пон-диппер (33 3'•) и исчезновения типа пайт-ии-кер как для САД, так и для ДАД
Выраженность гипотензивного эффекта терапии оценивали с у четом динамики среднесуточных величин САД и ДАД. На фоне комбинированной терапии снижение среднесуточных величин САД составило от 21 до -42 мм рт. ст. (3^.1±3,1 мм рт, ст.: /ко,001), а среднесуточных величин ДАД от 0 до 25 мм рт. ст. (17,2±2,-| мм рт. ст.; /ко,01). Об адекватности антигипертеизивного эфс|хлсга терапии свидетельствует более выраженное уменьшение показателей нагрузки давлением, в .частности ИВ: за сутки ИВ САД снизился в среднем в 2,27 раза (/К0,001) и И В ДАД
в 2.00 раза (/><0,001).
Динамика СНС /VI в зависимости от исходного суточного профиля А/1 различалась. Гак. у днннеров СНС САД практически не изменилась, а у (»больных даже уменьшилась. что объясняется более выраженной гипотензивной реакцией в дневные часы. У 1-4 больных с типом поп-дип-пер под влиянием терапии увеличилась СНС САД в среднем па 1-4.0". (/КО,01) и СПС ДАД - па 15,;V., (/К0.01). Ни у одного больного эпизодов нагрузки гипотонией не наблюдали.
Фармак< »динамическим кр| перием нр( >д< >лжт целы к >с-ти и стабильности гипотензивного действия препаратов является отношение конечного к пиковому снижению АД (индекс Т/Р). который у диниеров составил 8-|±5". и у ноп-дипнеров 73±
lia (|><»не 0-месячной комбинированной терапии отмечен регресс ГЛЖ ( табл. 2). Так, достоверно уменьшилась Г.ЗСЛЖ в среднем па ОД",, </К0,05) и ТМЖП па 10,0"., (/»<0.05). Величина КДР сократилась в среднем на 7.7",, (/>' 0.05) В результате НММЛЖ уменьшился от 10 до 35 i м ' (в ередпем на 2-4.0±2,3 r./м :/К0.01) и изменилась геометрия лев«»гожелу,в>чка. Гак. увеличилось число пациентов с эксцентрической ГЛЖ (00.1"..) за счет уменьшения концентрической ГЛЖ (25,0".,). а также у (1 |.о". ) больших д| га шостировал и концентрическое ре моделирование левого желудочка Выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость абсолютной величины снижения НММЛЖ с исходным уровнем (!АД (Т=0,(>8:/К0.05).
Таблица 1. Динамика показателей СМАД на фоне комбинированной терапии амлодипином и верапамилом ретард (М±т)
Показатель Исходные данные На фоне терапии Динамика, А%
Среднесу точ н ые:
САД. мм рт. ст. 170,5+3.2 135,1 ±3,0"' -20.8
ДАД, мм рт. ст. 105.512.7 88,3±2,5" 16,3
ИВ САД, % 80,4.* 2,3 35.411.2'" -55.9
ИВ ДАД, % 85. t ±2,9 40.811.7'" -52,1
Среднедневные
САД, мм рт. ст. 166,2±4,8 138.6'3,Г" - 16.6
ДАД, мм рт. ст. 107.9t3,5 92,0*2,5" 14.7
ИВ САД, % 83,4*2,6 39,311.4"' -52,9
ИВ ДАД, % 87,9±3.0 43.611.5'" -50,4
Средненочные:
САД, мм рт. ст. 141,513,8 120,2? 2,9' ' 15,1
ДАД, мм рт. ст. 93,2±3,l 77.812.1" - 16,5
ИВ САД, % 73.4±2,1 33,911,2"' -53,8
ИВ ДАД, % 77,4±2,5 35,711,4'" -53,9
Средняя ЧСС, уд/мин
сутки 72,5±2,1 70.212.3 -2,3
день 76,512,9 72.513,2 -0.5
ночь 64.0*2,5 62.413,1 -2,5
СНС САД, '/о 1 1,0±0,6 14,2Ю,7" +29.1
СНС ДАД, % 12.6Ю,4 14,810,5' + 17,5
Величина утреннего подьема:
САД, мм рт. ст. 48.311,9 35,211.4" -27,1
ДАД, мм рт. ст. 20,5±0,7 15.4Ю.5" -24.9
Примечание. *р<0,05: "р<0,01 и'"р<0,001 по сравнению с исходными данными. Здесь и в табл. 2: ( + )- прирост показателя; (-) уменьшение его
Артериальная гинертепзия Том I I N-3
www.cí »nsiliiim - mcdicnm.c< »m
О Г И Г И Н А /I I, И />/ Е ( Т А Т Ь И
191
Важно отметить, что на фоне комбинированной терапии АК улучшается диастоличсская функция миокарда, что может быть результатом не только уменьшения ИММЛЖ, но и блокирования гиперакгивирующего влияния симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем верапамилом ретард |2,4|. В частности, ВИР уменьшилось в среднем на 13,6% (/;<(),() 1) и соотношение К/А увеличилось на 10,3"» (/;<(),05).
Также отмечено улучшение систолической функции сердца: СИ увеличился в среднем на 6,9% (/><0,05) на фоне достоверного снижения ОПСС (в среднем на 27,6%; /К0.001). Возможно, при комбинации АК нивелируется кардиодепрессивпый эф(}х*кт вераиамила ретард и поэтому периферическая вазодилатация не ухудшает крово-ст шбжсния органов.
У больных с клиническими проявлениями ИБС эпизоды болевой ишемии сочетались с безболевой ишемией миокарда, частота и продолжительность которой преобладала почти в 2 раза (табл. 3). До начала лечения глубина максимальной и усредненной депрессии сегмента ЛТв зависимости от формы ишемии (болевая и безболевая) миокарда не различалась.
При комбинированной терапии достоверно уменьшилась глубина депрессии сегмента V/'. особенно максимальной: с 2,3±0,2 до 1.5±0.1 мм (/К0.001). Более выражение уменьшились продолжительность и частота эпизодов безболевой ишемии миокарда. Также выявлена прямая корреляция между ИММЛЖ и величиной максимальной депрессии сегмента ХТ при безболевой ишемии: г=0,72 (/><0,01). На фоне адекватной аитигипертензивной терапии значительно сократилась частота спонтанных приступов стенокардии напряжения, количество и дозы употребляемых антиангинальных препаратов, а также повысилась толерантность к физической нагрузке. Важно отметить, что за период лечения ни у одного больного прогрессироваиия коронарной недостаточности - переход в более высокий функциональный класс стенокардии и/или разви тия острого инфаркта миокарда - не отмечем ю.
Таким образом, кардиопротективнос действие комбинированной терапии АК проявляется не только регрессом ГЛЖ, улучшением диас тол и ческой функции сердца, но и антиишемическим и антиангинальным эффектами. Важно, что в период наблюдения гипотензивный эффект
сохранялся стабильно и даже в некоторых случаях усиливался, что потребовало уменьшения дозы препаратов.
Одним из основных кардиогемодинамических эффектов АК является хроиотроппос действие (положительное и отрицательное), которое определяет выбор препара та с учетом исходной ЧСС и характера нарушений сердечного ритма, а также может быть проявлением их побочного эффекта |-1, 12).
I ia фоне комбинированной терапии изменения ЧСС по сравпспиюс исходной величиной составили от -12 до+5 уд/мин и уменьшились в среднем на 2,3% (J)>0,05). Эпизоды сердцебиения и тахикардии отсутствовали, и бради-кардия диагностировалась в 1,9% случаев. 11и в одном случае провоцирования атриовентрикулярной блокады II III степени не наблюдали. Замедление атриовеитрику-лярпого проведения, т.е. превышение фактической величины интервала яу должной величины по ЧСС отмечено в 11,3"., случаев.
Частота побочных действий препаратов наряду с фар-макодииамическими особенностями зависит и от применяемых доз. Поэтому при комбинированной терапии с использованием меньших доз препаратов по сравнению с монотерапией частота побочных действий снижалась. Частота побочных действий, связанных с избыточной ва-зодилатацией, - покраснение лица (3,8%). отечность стоп (3.8",,), головокружение (5,7",,), головная боль (5,7°<,) - на фоне комбинированной терапии в сравнении с монотерапией была в 1,5—4 раза реже. При комбинированной терапии заметное уменьшение часто ты побочных действий препаратов объясняется использованием меньших доз, чем при монотерапии, а также их противоположными ритмотропиыми эффектами, из-за чего происходит частичная нейтрализация побочных действий |5, 10].
Выводы
Таким образом, различия фармакодинамических эффектов АКдигидропиридинового и недигидроииридино-вого ряда создают предпосылки для их комбинированного использования влечении больных умеренной АГ. Комбинация АК разных классов обладает потенцирующим антигипсртспзивпым действием и ослабляет побочные эффекты препаратов. Учитывая дополнительные преимущества АК аптипшсмичсский и антиангинальный эффекты. а также метаболическую нейтральность, антиатс-
Таблица 2. Динамика показателей ЭхоКГ на фоне комбинированной терапии амлодипином и верапамилом ретард (М±т)
Показатель Исходные данные На фоне терапии Динамика, Д% Р
КСР. мм 32,4+2,2 30,7±1,9 -5,2 >0,05
КДР, мм 54,8±3,1 50,6±2,8 -7.7 <0,05
ТЗСЛЖ, мм 11,7±0,5 10,6±0.3 9.4 <0,05
ТМЖП, мм 12,0±0,4 10,8±0,4 -10,0 <0,05
ФВ,% 59,7±2,9 62,0*3,5 +3,8 >0,05
СИ, л/мин/м: 2,77±0,13 2,96±0,15 +6,9 <0,05
ИММЛЖ, v/Mi 170,1 ±7,0 145,2±6,3 -14,6 <0,01
ОТС 0,46±0,02 0,44±0,01 -4,3 >0,05
АДср.. мм рт.ст. 128.414,7 103,6±73,5 -19,3 <0,001
ОПСС. дин х с х см ' 2295,6±67.3 1662,1±55,8 -27,6 <0.001
Е/А 0,87±0,05 0,96±0.07 + 10,3 <0,05
ВИР, с 0,125±0,011 0,108±0,009 -13,6 <0,01
Таблица 3. Динамика данных холтеровского мониторирования ЭКГ на фоне комбинированной антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС (М±т)
Показатель Исходные данные На фоне терапии Р
Глубина депрессии вТ, мм:
максимальная 2,3±0,2 1,5±0,2 <0,001
средняя 1,4±0,2 1,1 ±0,1 <0,05
Продолжительность ишемии, мин:
безболевой 15,6±1,1 8,4±0,5 <0,001
болевой 6,7±0,6 5,2±0,3 <0,01
всех эпизодов 20,5±1,3 10,2±0,7 <0,001
Частота безболевой ишемии, п 4,5±0,3 2,0±0,1 <0,001
Частота ангинозного приступа, п 2,3±0,2 1,2±0,1 <0,01
ЧСС во время ишемии, уд/мин:
болевой 112,3±6,6 126,8*7,1 <0,01
безболевой 104,0±5,9 120,5±6,4 <0,01
www.consilium-medicum.com
Артериальная гипертензия Том 1 1 N'-'3
192
О Г И I Il II А Л I, II 1,1 I ( I А 1 /> и
рогеннос и антиаритмическое влияния комбинации дигидропиридииовых и иедигидропиридиповых производных можно рекомендовать для рациональной антиги-иертензивпой терапии у больных умеренной А Г.
Литература
I. JfHÖß l-uropean Society oj Hypertension - lïun>pcan Society oft 'ardiolo-jçv CuidelinesJbr tbe management ofarterial Hypertension. (luidelines
1.'oinmittee.J Hypertens JOO.i; 21: toll-
2. 'Ih'gg/e I )/. Mecbanisms ofaction о/ calcium Channel antugonists. In: Calcium antagonists in clinical medicine. F.il. hy MJ'.pstein. Philadelphia, /9%'. j>. / -26.
>. Abernelby DR. ScbwartzJH. Drng therapy. Cak ium-Antagonists Drugs. A F.nglJ Л led IУУУ;. >V- / +4~ - 5
-/. Lefrandiji). Heitmann J, serre К et al. The ejfects oj dihyctmpyridine and ¡¡henylalkylamine calcium antagonist classes on autonomie funetion in hypertension: tbe YAMI'HYRE study. Am J Hyperteus 2001: l-l lOHi-У. ï. ЧаимшI HL liof/цов (.'si. (кт/юумоиа ( ),% Коионни/юпнпнам терапии im en,пых артериальной гunepmonueit. Методическое письмо. M. 2004.
<>. The AllilAT Officers and Coordinations. Major outcomes in high-risk' hy/ierteiisit e patients randomized to ACH inhibitor or calcium channel blocker is diuretic (AIJ.l /A'I')./AMA 2002; 2tiS: 29X1 -У" ~ ¡'ерше с.'/. / la I ulberg- Tl.ii irmoi td /:". Rationale ant! design of the International Verapamil SR/Trandolapril Study (!W 'EST) JACC 19W: .i2: 122Х-Г
N. ( )pie !.. Schall R. Hi idence-based era/nations <>/ calcium channel blinkers /< ,r hyperh ■nsion. J. k < 2002; .V): M
У. Smessen J Ji-duang Wang. Thijs I.. Calcium channel blockade and car diorascular prognosis: recent eridence from clinical outcome trail Am J llypertens 2002; /5. <S'5.S-9IS.
/ О. Моисеев lix.'.. Kooanaaa >K'l Комбини/хшаннан фармакотерапия apmepiutihiiot'i гипертонии. ( ердце. 2002; 5/ 22N-.il
11. Derereux R. Reichels V. Echt Kardiographie assessment oj 'left rentiicular mass in man. Anatomic ralidation of the method. Circulation IУ : т5
6 If-S.
12. Кукес HJ.. Красных JIM.. Тепюпогона EJI. Применение и.тишина CP 2-4Ч и чеченки артериачыюй гипертонии. Ктн. фарчакчи. и тер.
19*Ж X; 10-2.
Проаритмические факторы у больных гипертонической болезнью. Эффект периндоприла
О.Л.Барбараш, О.В.Полтавцева, С.А.Смакотина
Кафедра факультетской терапии с клинической иммунологией, профпатологией, эндокринологией Кемеровской государственной медицинской академии
Ре.иаме.Целыо исследования явилась оценка выраженности проаритмических показателей у больных с гипертонической болезнью и влияние ингибитора апгиотензипиревращающего фермента периндоприла па проаритмические факторы. Из (2 пациентов с I -II с тадией гипертонической болезни у 28 (66,6 "..) пациентов выявлены нарушения ритма. У пациентов с признаками гипертрофии левого желудочка достоверно чаще выявлялись желудочковые нарушения ритма, в том числе высоких градаций, снижение вариабельности ритма сердца (ВРС!). Кроме того, более низкие показатели ВРС выявлены у пациен тов, имеющих профиль артериального давления (АД) "non-dipper".
результа те лечения периндоприлом в дозе 4-8 мг в течение (> 10 мес зарегистрированолостоверное снижение как систолического (САД), так и диастол и ческого АД (ДЛД).1 la этом фоне произошло достовс-pi юе снижение* среднесуточного количества желудочковых эксграСистол. индекса массы миокарда левого же;|удочка, увеличение ВРС
При оценке безопасности и переносимости периндоприла побочные явления отмечены только у (i пациентов, которые не являлись поводом для отмены препарата.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, перипдоприл.
Proarrhythmic factors in patients with hypertensive disease. Effect of pcrindopril O.L. Barharash, O.V. Poltavtseva, S.A. Smakotina
Summary. The purpose of the study was to estimate the intensity of proarrhythmic indices in patients with hypertensive disease and to evaluate the effect of the angiotensin-converting enzyme inhibitor pcrindopril on proarrhythmic factors. Out of 42 patients with stages I-ll hypertensive disease, 28 (66.6%) were observed to have cardiac arrhythmia. Patients with the signs of left ventricular hypertrophy were significantly more frequently found to have ventricular arrhythmias, including high-grade ones and decreased cardiac rhythm variability (CRV). Furthermore, less CRY was detected in non-dipper patients. A significant decrease in both systolic and diastolic blood pressures was recorded after therapy with pcrindopril in a dose of-1-8 mg for 6-10 months. At the same time, there was a significant reduction in the average daily number of premature ventricular beats and in the left ventricular myocardial mass index, and an increase in CRV.
Evaluation of the effectiveness and tolerance of pcrindopril revealed that as many as (> patients had side effects that were not a reason for discontinuing the drug.
Ac)1 words, hypertensive disease, cardiac arrhythmias, pcrindopril.
Эпидемиологические исследования, выполняемые в России и за рубежом, убедительно показали, ч то артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее pactip<>страпенных хре>iiичесюiх iteni|фсктtnoii-пых заболеваний среди взрослого населения |1 -5|. Поэтому одной из основных проблем здравоохранения в настоящее время ио-прежт 1ему является снижение летал ы ю-сти и инвалидности отосложнений сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего от АГ [6-9].
АГ, как и факторы, сопровождающие ее, повышает вероятность развития у пациентов злокачес твенных нарушений ритма сердца и соответственно внезапной смерти. Необходимость в профилактике внезапной смерти у дайной категории пациентов не вызывает сомнения, однако подход к антиаритмической терапии как к средству такой профилактики за последние 10 лег претерпел радикальные изменения. Поставлена под сомнение безопасность использования аитиаритмических препаратов I группы,
однако представители 11 и III групп также не лишены недостатков.
В связи с этим актуален поиск эффективных п безопасных средств /имя снижения риска разви тия злокачественных нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе с АГ.
Представляет особый интерес способность традиционных аитигииертензивных средств путем снижения артериального давления (АД), выраженности ГЛЖ и, возможно, иных аи тиари тмических эффектов изменять вероя тность развития злокачественных нарушений ритма, а следовательно, влиять на прогноз данной группы пациентов.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка "антиаритмической" эффективности традиционных гипотензивных средств, в частности ингибитора ангиотензипиреврашающего фермента (АГ1Ф) периндоприла у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).
Артериальная гипертензия Том I I N"3
www.consi 1 i u m - med icu rn.com
