CC BY
289
© Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, С.В. Джантуханова, М.И. Выборный, К.В. Лукич, Р.Д. Замолодчиков, 2017
УДК 616.33/.342-006-035-08
классификация неэпителиальных опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выбора способа оперативного вмешательства
Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, С.В. Джантуханова, М.И. Выборный, К.В. Лукич, Р.Д. Замолодчиков
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва
classification of non-epithelial tumors of the upper gastrointestinal tract for the choice of surgical intervention
Yu.G. Starkov, E.N. Solodinina, S.V. Dzhantukhanova, M.I. Vyborniy, K.V. Lukich, R.D. Zamolodchikov
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow
Солодинина Елена Николаевна — старший научный сотрудник хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27, тел. (499) 236-82-22, e-mail: solodinina@gmail.com Solodinina E.N. — senior researcher of the surgical endoscopic department of A.V. Vishnevsky Institute of Surgery 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997, tel. (499) 236-82-22, e-mail: solodinina@gmail.com
реферат. Неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев относятся к медленно прогрессирующим опухолям, для которых нехарактерно лимфогенное метастазирование. Приоритетными методами удаления неэпителиальных опухолей являются минимально инвазивные вмешательства: внутрипросветные, лапаро- и торакоскопи-ческие операции. В клинической практике наиболее часто хирурги и продвинутые эндоскописты предлагают те методики, которыми владеют. Только немногие подразделения и клиники, имеющие в арсенале и лапароскопические и внутрипросветные технологии, имеют возможность предложить пациенту оптимальный способ хирургического лечения. В этих условиях необходима классификация неэпителиальных опухолей, определяющая вариант оперативного вмешательства. Разработанная классификация учитывает локализацию опухоли относительно слоев стенки и просвета полого органа, размер основания опухоли и определяет хирургический доступ и объем оперативного вмешательства, наиболее эффективный и безопасный при каждом типе опухоли.
Ключевые слова: неэпителиальная опухоль, подслизистое новообразование, ГИСО, эндоскопия, лапароскопия, торакоскопия.
Abstract. Submucosal tumors of the gastrointestinal tract in most cases are slowly progressive tumors for which uncharacteristically lymphogenous metastasis. Priority methods of removal of non-epithelial tumors are minimally invasive approaches: intraluminal, laparo- and thoracoscopic surgery. In clinical practice, the most often surgeons and advanced endoscopists offer those methods which they know. Only a few units and clinics, having in use laparoscopic and intraluminal technologies, and have the opportunity to offer the patient the optimal method of surgical treatment. In these circumstances, the classification of non-epithelial tumors, which determines the surgical option, is very necessary. Our classification takes into account the localization of the tumor relative to the layers of the wall and lumen of hollow organ, the size of the base of the tumor and determines the surgical access and the extent of surgery, the most effective and safe for every type of tumor. Key words: non-epithelial tumor, submucosal tumor, GIST, endoscopy, laparoscopy, thoracoscopy.
Введение
В настоящее время для лечения больных с неэпителиальными опухолями желудка и двенадцатиперст-
ной кишки предложены разные типы операций, включающие как лапароскопические и торакоскопические резекции органа, так и эндоскопические тоннельные диссекции. Для выбора современного органосберега-
ющего способа хирургического лечения необходимы критерии, определяющие какой тип оперативного вмешательства выбрать в каждом конкретном случае, особенно при локализации опухолей в анатомически узких местах — пищеводно-желудочном переходе, привратнике, и 12-ти перстной кишке. Мы проанализировали характер роста, локализацию, структуру опухолей и изучили возможность выполнения различного вида оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. На основании полученных результатов разработали рабочую классификацию опухолей, определяющую выбор оптимального способа хирургического вмешательства.
Материал и методы
В Институте хирургии им А.В. Вишневского с 2005 по 2017 гг. проведено обследование 168 пациентов с неэпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и 12 п.к., 80 пациентов с неэпителиальными опухолями оперированы. Всем пациентам выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, КТ с болюсным контрастированием. Ключевым методом в обследовании
рис. 1. Неэпителиальная опухоль I типа: опухоль исходит из мышечной пластинки слизистой оболочки. А — схема, 1 — слизистая оболочка, 2 — мышечная пластинка слизистой, 3 — подслизистый слой, 4 — мышечный слой, 5 — адвентициаль-ный/серозный слой; Б — эндоскопическое изображение; В — эндосонографическое изображение
рис. 2. Неэпителиальная опухоль II типа: опухоль исходит из подслизистого слоя. А — схема, 1, 2, 5, 4, 5 — слои стенки полого органа; Б — эндоскопическое изображение; В — эндосонографическое изображение
пациентов было эндоскопическое ультразвуковое исследование, выполняемое с целью определения предположительного типа неэпителиальной опухоли, а также слоя стенки, из которого она исходит и размеров основания опухоли. В 69 наблюдениях опухоль исходила из мышечного слоя стенки желудка (4 эхо-слоя), в семи — из подслизистого слоя (3 эхо-слой), в четырех — из мышечной пластинки слизистой (2 эхо-слоя).
Лапароскопические атипичные резекции желудка выполнены в 62 наблюдениях, с лапароскопической ультразвуковой и/или эндоскопической навигацией. В 7 наблюдениях выполнены эндоскопические тоннельные диссекции с лапароскопической ассистенци-ей и без нее, в 11 — удаление опухоли с покрывающей слизистой методом диссекции в подслизистом слое.
результаты
На основании анализа данных дооперационного эндосонографического исследования, интраопера-ционного ультразвукового исследования и гистологического изучения удаленного препарата была разработана рабочая классификация неэпителиальных
опухолей, определяющая, какого типа хирургическое вмешательство обеспечивает наибольшую эффективность при максимальной органосохранности.
Классификация подразумевает три типа опухолей в зависимости от слоя стенки полого органа, в котором локализуется основание опухоли.
I тип: опухоль исходит из мышечной пластинки слизистой оболочки (2 эхо-слой) (рис. 1). При этом типе опухоль характеризуется внутриорганным ростом, легко смещается относительно стенки органа при инструментальной пальпации. Наиболее эффективным вмешательством при таких опухолях является внутрипросветное удаление опухоли с покрывающей ее слизистой методом диссекции в подслизистом слое или, при небольших размерах новообразование — эндоскопическая резекция слизистой.
II тип: опухоль локализуется в подслизистом слое, имеет преимущественно внутриорганный рост, основание опухоли может достигать ее наибольшего диаметра (рис. 2). При таких новообразованиях также наиболее эффективным и безопасным является эндоскопическое внутрипросветное удаление. В слу-
чае такой локализации эндоскопическая резекция слизистой, как правило, не эффективна, выполняется энуклеация опухоли из подслизстого слоя после иссечения слизистой над новообразованием.
III тип: опухоль исходит из мышечного слоя стенки полого органа. При такой локализации в ряде случаев внутрипросветное удаление опухоли ведет к перфорации стенки полого органа, поэтому нередко используется лапаро-/торакоскопический доступ, однако возможно выполнение эндоскопической тоннельной диссекции. Выбор хирургического доступа и объем резекции определяется размером основания опухоли в мышечном слое стенки и типом роста относительно просвета органа внутри — или внеорган-ный. На основании этих признаков третий тип подразделяется на четыре подтипа.
Ша тип: опухоль локализуется внутриорганно и имеет основание, размер которого менее Уг от наибольшего диаметра опухоли (рис. 3). При этом типе опухоль исходит из внутреннего циркулярного слоя мышц стенки и угол между внутренней поверхностью стенки полого органа и опухолью острый. Наи-
рис. 3. Неэпителиальная опухоль Ша типа: опухоль исходит из мышечного слоя, имеет внутриорганный рост, размер основания менее половины диаметра опухоли, угол между внутренней поверхностью стенки органа и опухолью острый. А — схема, 1, 2, 5, 4, 5 — слои стенки полого органа; Б — эндоскопическое изображение; В — эндосонографическое изображение, пунктиром указано основание опухоли, стрелками указан мышечный слой стенки
рис. 4. Неэпителиальная опухоль ШЬ типа: опухоль исходит из мышечного слоя, имеет внутриорганный рост, размер основания более половины диаметра опухоли, угол между внутренней поверхностью стенки органа и опухолью тупой. А — схема, 1, 2, 5, 4, 5 — слои стенки полого органа; Б — эндоскопическое изображение; В — эндосонографическое изображение, пунктиром указано основание опухоли
более оптимальным с позиции органосберегающего принципа ее удаления является тоннельная диссек-ция с иссечением внутреннего слоя мышечной стенки отступя несколько миллиметров от основания опухоли.
IIIЬ тип: опухоль имеет преимущественно внутри-органный рост, однако диаметр ее основания более Уг от наибольшего диаметра опухоли (рис. 4). При этом типе опухоль может исходить как из циркулярного, так и из продольного слоя мышц желудка и угол между внутренней поверхностью стенки полого органа и опухолью, определяемый при эндоУЗИ тупой. При этом типе может быть использована как эндоскопическая тоннельная диссекция, так и лапароскопическая резекция желудка. Эндоскопическое вмешательство оправдано при размере опухоли менее 3 см и большом опыте врача в выполнении подобного рода операций. При лапароскопическом доступе наиболее эффективным будет удаление опухоли, когда последняя иссекается после выполнения гастро- или дуоденотомии и с последующим ушиванием дефекта. Подобный подход обеспечивает наиболее экономное иссечение стенки полого
органа с основанием опухоли, что особенно оправдано в анатомически узких зонах.
111с тип: опухоль имеет как внутриорганный, так и внеорганный рост (рис. 5). Определить из какого, внутреннего или наружного слоя мышц исходит опухоль в этом случае, в большинстве наблюдений установить не удается. При осмотре со стороны брюшной полости угол между наружной поверхностью стенки полого органа и опухолью чаще всего тупой, однако в случае роста опухоли по типу «песочных часов» может быть и острым. При этом типе опухоли наиболее оправданной является лапароскопическая атипичная резекция желудка или двенадцатиперстной кишки.
111с1 тип: опухоль имеет внеорганный рост. В этой ситуации опухоль исходит из наружных слоев мышечной стенки органа (рис. 6). Угол между наружной поверхностью стенки полого органа и опухолью острый. При этом типе опухоли возможно выполнение лапароскопической «энуклеации» опухоли с иссечением серозно-мышечного слоя отступя 2-4 мм от основания опухоли с сохранением подслизистого и слизистого слоев стенки желудка.
1 2 3
4\
5
рис. 5. Неэпителиальная опухоль Шс типа: опухоль исходит из мышечного слоя, имеет как внутри-, так и внеорганный рост, угол между наружной поверхностью стенки органа и опухолью тупой. А — схема, 1, 2, 5, 4, 5 — слои стенки полого органа; Б — изображение при лапароскопии; В — эндосонографическое изображение, пунктиром указано основание опухоли
т
рис. 6. Неэпителиальная опухоль 111С типа: опухоль исходит из мышечного слоя, имеет внеорганный рост, угол между наружной поверхностью стенки органа и опухолью острый. А — схема, 1, 2, 5, 4, 5 — слои стенки полого органа; Б — изображение при лапароскопии; В — эндосонографическое изображение, пунктиром указано основание опухоли
Обсуждение
Неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта — гетерогенная группа опухолей, имеющих различное гистологическое строение, характер роста и прогноз. Большинство неэпителиальных опухолей имеют благоприятный прогноз и требуют хирургического вмешательства только в случае быстрого роста новообразования или клинических проявлений в виде кровотечения и нарушения проходимости полого органа. Лишь гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) имеет способность к прогрессии, а также потенциал злокачественности, что определяет более активную хирургическую тактику. Однако особенностью ГИСО является их неинфильтративный рост, формирование псевдокапсулы и нехарактерность лимфогенного метастазирования, что нашло отражение в подходах к хирургическому удалению этих опухолей. По рекомендациям NCCN стандарт лечения локализованных форм ГИСО — полная хирургическая эксцизия, достаточным является удаление опухоли без повреждения псевдокапсулы, также нет необходимости в выполнении рутинной лимфадено-эктомии [3]. Поэтому в лечении неэпителиальных опухолей верхних отделов ЖКТ широко распространены лапаро/торакоскопические и внутрипросветные операции [1, 4, 6, 9]. Актуальность данного направления эндоскопической хирургии подтверждается большим числом выступлений на мировых конгрессах и публикаций. В клинической практике наиболее часто хирурги и продвинутые эндоскописты предлагают те методики, которыми владеют [5, 7, 8, 10, 11]. Только немногие подразделения и клиники, имеющие в арсенале и лапароскопические и внутрипросветные технологии, имеют возможность предложить пациенту оптимальный способ хирургического лечения [2]. Используемая нами классификация учитывает слой стенки полого органа, размер основания опухоли и характер ее роста (внутри- или внеорганный). На основании такой классификации индивидуально для каждого пациента на дооперационном этапе возможен выбор хирургического доступа, характера и объема оперативного вмешательства, обеспечивающего R0 резекцию с соблюдением принципов органной сохранности.
Заключение
Предложенная в нашем отделении классификация типов неэпителиальных опухолей позволила во всех
наблюдениях выполнить максимально экономную резекцию полого органа с соблюдением онкологических принципов, предъявляемых к удалению этого типа опухолей, включая ГИСО, с полным отсутствием осложнений данных вмешательств.
Литература
1. Chen Q.F., Huang C.M., Lin M., et al. Short- and Long-Term Outcomes of Laparoscopic Versus Open Resection for Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors: A Propensity Score-Matching Analysis // Medicine (Baltimore). — 2016 Apr. — 95 (15). — P. e3135. doi: 10.1097/M D.0000000000003135. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4839796/
2. Daiko H., Fujita T., Ohgara T., et al. Minimally invasive hybrid surgery combined with endoscopic and thoracoscopic approaches for submucosal tumor originating from thoracic esophagus // World J. Surg. Oncol. — 2015 Feb 12. — 13. — P. 40. doi: 10.1186/ s 12957-015-0452-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4332432/
3. Demetri G.D., Benjamin R.S., Blanke C.D., et al. NCCN Task Force Report: Optimal Management of Patients with Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) — Update of the NCCN Clinical Practice Guidelines // Supplement J NCCN. — 2007. — Vol. 5. — Supplement 2. https://www.nccn.org/JNCCN/PDF/GIST2007.pdf
4. Huang C.M., Chen Q.F., Lin J.X., et al. Can laparoscopic surgery be applied in gastric gastrointestinal stromal tumors located in unfavorable sites?: A study based on the NCCN guidelines // Medicine (Baltimore). — 2017 Apr. — 96 (14). — P. e6535. doi: 10.1097/ MD.0000000000006535. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC5411204/
5. Jain D., Desai A., Mahmood E., Singhal S. Submucosal tunneling endoscopic resection of upper gastrointestinal tract tumors arising from muscularis propria // Ann. Gastroenterol. — 2017. — 30 (3). — P. 262-272. doi: 10.20524/aog.2017.0128. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5411376/
6. Judson I., Bulusu R., Seddon B., et al. UK clinical practice guidelines for the management of gastrointestinal stromal tumours (GIST) // Clin. Sarcoma Res. — 2017 Apr 21.—7. — P. 6. doi: 10.1186/s13569-017-0072-8. eCollection 2017. https://clinicalsarcomaresearch. biomedcentral.com/articles/10.1186/s13569-017-0072-8
7. Loureiro M. de P., Almeida R.A., Claus C.M., et al. Laparoscopic resection of gastrointestinal stromal
tumors (GIST) // Arq. Bras. Cir. Dig. — 2016 Mar. — 29 (1). — P. 1-4. doi: 10.1590/0102-6720201600010001. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4851140/
8. Nishida T., Blay J.Y., Hirota S., et al. The standard diagnosis, treatment, and follow-up of gastrointestinal stromal tumors based on guidelines // Gastric Cancer. — 2016 Jan. — 19 (1). — P. 3-14. doi: 10.1007/ s 10120-015-0526-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4688306/
9. Severino B.U., Fuks D., Lainas P., et al. Large gastrointestinal stromal tumours of the stomach: Is laparoscopy reasonable? // J. Minim Access Surg. — 2016 Apr-Jun. — 12 (2). — P. 148-53. doi: 10.4103/0972-9941.169955. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4810949/
10. Tang X., Ren Y., Huang S., et al. Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection for Upper Gastrointestinal Submucosal Tumors Originating from the Muscularis Propria Layer: A Single-Center Study // Gut Liver. — 2017 Mar 24. doi: 10.5009/gnl 15424. http://www. gutnliver.org/journal/view.html?doi=10.5009/ gnl15424
11. Zhou J.Q., Tang X.W., Ren Y.T., et al. Endoscopic submucosal tunnel dissection of upper gastrointestinal submucosal tumors: A comparative study of hook knife vs hybrid knife // World J. Gastroenterol. — 2017 Mar 14. — 23 (10). — P. 1843-1850. doi: 10.3748/wjg. v23.i10.1843. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5352925/
