CC BY
25https://doi.org/10.26442/22217185.2019.1.180175
Оригинальная статья
Кардиопульмональные взаимоотношения у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома
Б.Г.Искендеровн, Н.В.Беренштейн, Т.В.Лохина, М.Г.Иванчукова
Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 440060, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 8А нiskenderovbg@mail.ru
Аннотация
Цель. Изучить кардиопульмональные взаимоотношения у пациентов, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома и имеющих сопутствующую хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Материал и методы. В зависимости от наличия обострения ХОБЛ на момент госпитализации были разделены на 2 группы 52 пациента (29 мужчин и 23 женщин): 33 - с обострением ХОБЛ (1-я группа) и 19 - без обострения (2-я группа). Пациентам проводили спирометрию с бронходилатационным тестом и определяли уровень тропонина Т (ТнТ) в крови. Результаты. Из них у 30 пациентов уровень ТнТ подтвердил развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ), а у 22 пациента ТнТ был ниже диагностического порога. У больных с ОИМ преобладали легкая и среднетяжелая стадии ХОБЛ (в 70,0% случаев), а также в 76,7% случаев диагностировано обострение ХОБЛ при госпитализации. Уровни ТнТ у пациентов с ОИМ и обострением ХОБЛ были достоверно выше, чем у больных без обострения ХОБЛ: 0,78±0,17 и 0,59±0,14 нг/мл соответственно (р=0,014). Также у пациентов без ОИМ и с обострением ХОБЛ уровень ТнТ был выше по сравнению с пациентами без обострения ХОБЛ: 0,19±0,08 и 0,11±0,04 нг/мл соответственно (р=0,002).
Заключение. Таким образом, сопутствующая ХОБЛ, особенно с обострением течения ассоциируется с повышенным риском развития ОИМ у пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, тропонин Т, хроническая обструктивная болезнь легких, острый коронарный синдром.
Для цитирования: Искендеров Б.Г., Беренштейн Н.В., Лохина Т.В., Иванчукова М.Г. Кардиопульмональные взаимоотношения у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома. Са^юСоматика. 2019; 10 (1): 12-18. DOI: 10.26442/22217185.2019.1.180175
Original Article
Cardiopulmonary relationships in patients with concomitant chronic obstructive pulmonary disease who were hospitalized for acute coronary syndrome
B.G.IskenderovH, N.V.Berenshtejn, T.V.Lokhina, M.G.Ivanchukova
Penza Institute for Advanced Medical Education - affiliate of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 440060, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 8A Hiskenderovbg@mail.ru
Abstract
Aim. To study cardiopulmonary relationships in patients hospitalized for acute coronary syndrome with concomitant chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Material and methods. Based on having/not having of COPD exacerbation on admission. 52 patients (29 men and 2 3 women) were divided into 2 groups: group 1 (n=33) with COPD exacerbation and group 2(n=19) without COPD exacerbation. Patients examination inclused spirometry with bronchodilator test and identification of serum troponin T (TnT) levels. Results. In 30 patients TnT levels confirmed a development of acute myocardial infarction (AMI) and in 22 patients TnT levels were below the diagnostic threshold. In patients with AMI mild-to-moderate COPD was prevalent (70,0% out of all cases) and exacerbation of COPD was diagnosed in 76,7% of patients on admission. TnT levels in patients with both AMI and an exacerbation of COPD were significantly higher compared to those in patients without COPD exacerbation: 0,78 ± 0,17 and 0,59 ± 0,14 ng/ml, respectively (p=0,014). Patients without AMI and with COPD exacerbation had higher TnT levels compared to patients without COPD exacerbation: 0,19±0,08 and 0,11 ± 0.04 ng / ml respectively (p=0,002).
Conclusion. Thus concomitant COPD, especially with acute exacerbation, is associated with an increased risk of AMI in patients hospitalized with acute coronary syndrome.
Key words: acute myocardial infarction, troponin T, chronic obstructive pulmonary disease, acute coronary syndrome.
For citation: Iskenderov B.G., Berenshtejn N.V., Lokhina T.V., Ivanchukova M.G. Cardiopulmonary relationships in patients with concomitant chronic obstructive pulmonary disease who were hospitalized for acute coronary syndrome. Cardiosomatics. 2019; 10 (1): 12-18. DOI: 10.26442/22217185.2019.1.180175
Введение
В последние годы в клинической медицине большое внимание уделяют изучению кардиопульмональных взаимоотношений, особенно у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и/или острым инфарктом миокарда (ОИМ), артериальной гипертензи-ей (АГ), хронической сердечной недостаточностью, страдающих сопутствующей хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ) [1—3]. При этом выявлены корреляции показателей, характеризующих степень нарушений дыхательных функций и кардио-васкулярных расстройств [1, 4]. В большинстве работ исследовалось влияние клинико-инструментальных характеристик ХОБЛ на течение и прогноз кардиовас-кулярной патологии, а также на выбор кардиопротек-тивной терапии [4-6]. Однако провоцирующая роль прогрессирования или декомпенсации течения сердечно-сосудистых заболеваний в обострении сопутствующей ХОБЛ, в том числе у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, изучалась недостаточно.
Актуальность данного вопроса связана со сложностями диагностики ОИМ у пациентов с ХОБЛ, вызванными нередко атипичным клиническим проявлением ОКС и/или ОИМ и неспецифическими электрокардиографическими изменениями [4, 5]. Также показано, что у пациентов, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), в 82% случаев имеет место гиподиагностика ХОБЛ вследствие невыполнения спирометрического исследования и/или квалифицированной консультации врачами-пульмонологами [7]. Кроме того, для оценки кардиопульмо-нальных причинно-следственных взаимоотношений важно учитывать показания для госпитализации пациентов, т.е. развитие ОКС или наличие острого обострения ХОБЛ. Так, если при госпитализации по поводу обострения ХОБЛ выявляемость ОИМ составила 10% [8], то при госпитализации по поводу ОКС у 5,3% пациентов выявлялась ХОБЛ [4]. Однако исследования показали, что после применения спирометрического исследования у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, частота коморбидной ХОБЛ увеличивается до 25% [3].
С учетом указанных обстоятельств важны использование в клинической практике спирометрического исследования и определение биомаркеров повреждения миокарда для точной оценки кардиопуль-мональных взаимоотношений, влияющих на тактику лечения и прогноз этих заболеваний [1, 2]. В современных рекомендациях для верификации диагноза ОИМ предлагается использовать определение уровней в крови биомаркеров повреждения миокарда, особенно высокочувствительного тропонина Т (ТнТ) [9, 10]. При этом следует отметить, что у пациентов с ХОБЛ наблюдается умеренное повышение уровня ТнТ, особенно в период обострения даже при отсутствии в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС) [11-13]. Выявлено, что повышенный уровень ТнТ в крови является независимым предиктором ранней смертности у госпитализированных лиц с острым обострением ХОБЛ [9, 12, 14].
Целью настоящего исследования являлся анализ кардиопульмональных взаимоотношений у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС и имею-
щих ХОБЛ в анамнезе, а также изучение корреляции уровня ТнТ в крови и показателей спирометрии в зависимости от наличия обострения ХОБЛ.
Материал и методы
Обследованы 52 пациента (29 мужчин и 23 женщин), которые были госпитализированы в специализированное кардиологическое отделение с предварительным диагнозом ОКС и сопутствующей ХОБЛ в анамнезе. В 1-е сутки пребывания в стационаре им проводили спирометрию, повторно определяли ТнТ в крови и записывали электрокардиограмму, а также осуществлялась консультация пульмонологом. В зависимости от наличия обострения ХОБЛ при госпитализации больные были разделены на 2 группы: 1-я - 33 (63,5%) пациента с признаками обострения ХОБЛ; 2-я - 19 (36,5%) без обострения ХОБЛ. Наличие обострения ХОБЛ верифицировали согласно рекомендациям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2017).
Сравнение исходных клинико-анамнестических данных без учета исходов ОКС в группах не выявило достоверного различия по возрасту, гендерному признаку и статусу курильщика (табл. 1). Выявляемость коморбидных заболеваний и/или состояний в группах отличалась недостоверно, хотя преобладала в 1 -й группе. Длительность ХОБЛ и индекс курильщика в 1-й группе были достоверно выше, чем во 2-й.
Для определения степени ограничения скорости воздушного потока проводили спирометрию на аппарате Spirolab-II (фирма MIR, Италия) с использованием бронходилатационного теста с сальбутамолом в дозировке 400 мкг [1]. Вычисляли должные величины следующих показателей: форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1); индекса Тиффно - процентного отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ. ХОБЛ диагностировали в соответствии с критериями GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2017), согласно которым постбронходилатационное значение индекса Тиффно должно быть менее 0,70, при этом стадия (степень тяжести) заболевания определяется исходя из значения ОФВ1 [1, 2]. Для диагностики дыхательной недостаточности определяли сатурацию кислорода. Влияние тяжести клинических симптомов ХОБЛ на состояние здоровья больного, в том числе на исходы ОКС, исследовали с помощью CAT-теста (COPD Assessment Test), являющегося пациенториентированным опросником [1].
Содержание ТнТ в крови определяли с помощью тест-системы Elecsys® Troponin T Stat на автоматическом анализаторе Elecsys 2010 (Roche Diagnostics GmbH, Германия). Использовали следующие диагностические диапазоны ТнТ:
1) диапазон аналитической погрешности метода или
нормальные уровни ТнТ, составляющие 0,01-0,1 нг/мл;
2) интервал «некроза миокарда» - от 0,1 до 0,3 нг/мл;
3) уровни ТнТ выше 0,3 нг/мл, подтверждающие наличие ОИМ [10].
При отсутствии положительного тропонин-теста через 3-8 ч от начала болевого приступа ТнТ повторно определяли в течение 3 сут.
Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 8.0. Нормальность распределе-
Таблица 1. Сравнение клинико-анамнестических данных обследованных пациентов в группах Table 1. Comparison of clinical and anamnesis data of the examined patients in groups
Показатели 1 -я группа (n=33) 2-я группа (n=19) Р
Мужчины, n/% 18 (54,5) 11 (57,9) 0,815
Возраст, лет (M±SD) 68,6±11,0 64,4±9,7 0,174
Длительность ХОБЛ, годы (M±SD) 13,8±3,7 11,2±2,5 0,021
Статус курильщика
Курят, n/% 13 (39,4) 6 (31,6) 0,573
Бросили курить, n/% 10 (30,3) 5 (26,3) 0,760
Не курили никогда, n/% 10 (30,3) 8 (42,1) 0,389
Индекс курильщика, пачка/годы (M±SD) 38,7±9,9 30,3±7,2 0,011
Инфаркт миокарда в прошлом, n/% 12 (36,4) 3 (15,8) 0,245
Пациенты с приступами стенокардии^/% 15 (45,5) 8 (42,1) 0,815
Коронарное шунтирование и/или ЧКВ в анамнезе, n/% 7(21,2) 2 (10,5) 0,327
Сахарный диабет II типа, n/% 7(21,2) 5 (20,8) 0,674
АГ, n/% 27 (81,8) 14 (73,7) 0,489
Цереброваскулярная болезнь в анамнезе, n/% 6 (18,2) 3 (15,8) 0,826
Хроническая сердечная недостаточность II-III ФК, n/% 11 (33,3) 4(21,1) 0,347
Аритмии, в том числе пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, n/% 13 (39,4) 5 (26,3) 0,340
Ожирение (индекс массы тела 30 кг/м2 и более), n/% 12 (36,4) 6(31,6) 0,727
Анемия (гемоглобин ниже 120 г/л), n/% 6 (18,2) 4(21,1) 0,800
Дислипидемия, n/% 15 (45,5) 8 (42,1) 0,815
Таблица 2. Сравнение характеристик ХОБЛ, показателей спирометрии, сывороточного ТнТ и витальных функций при госпитализации (M±SD) Table 2. Comparison of COPD characteristics, spirometry, serum ТнТ and vital functions at hospital admission (M±SD)
Показатели 1 -я группа (n=33) 2-я группа (n=19) Р
Стадии ХОБЛ
I (легкая) - 4 (21,1) 0,006
II (среднетяжелая) 15 (45,5) 10 (52,6) 0,618
III (тяжелая) 16 (48,5) 5 (26,3) 0,117
IV (крайне тяжелая) 2(6,1) - 0,274
Обострения ХОБЛ за последние 12 мес 1,2±0,7 0,7±0,5 0,002
CAT-тест, баллы 31,5±6,1 26,4±5,8 0,004
ФЖЕЛ, процент от должного 72,7±8,4 84,3±7,3 <0,001
ОФВ,, процент от должного 43,9±8,4 54,8±10,3 <0,001
Индекс Тиффно, % 57,4±6,8 64,0±7,3 0,002
Сатурация кислорода, % 89,7±5,2 93,4±3,9 0,009
Содержание ТнТ в крови, нг/мл 0,63±0,34 0,44±0,24 0,012
Витальные признаки при госпитализации
Частота сердечных сокращений в минуту 103,4±15,1 82,7±10,4 <0,001
Частота дыхания в минуту 25,3±3,4 19,1 ±2,9 <0,001
Систолическое АД, мм рт. ст. 145,9±14,3 133,9±12,9 0,005
Диастолическое АД, мм рт. ст. 94,5±8,4 85,6±9,9 0,002
ния переменных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. При распределении переменных, близком к нормальному, вычисляли среднюю арифметическую (M) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различия средних величин в двух независимых группах выявляли с помощью параметрических методов, при сравнении более чем 2 групп использовали критерий Краскела-Уоллиса. Для сравнения долей применяли точный критерий Фишера и критерий с2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Согласно рекомендациям GOLD (2017 г.) в1-й группе чаще диагностировались тяжелая и крайне тяжелая
стадии ХОБЛ (54,5%), а во 2-й - легкая и среднетяже-лая стадии заболевания (73,7% против 26,3%; р=0,048); табл. 2. Кроме того, в 1-й группе частота обострений ХОБЛ за последние 12 мес до госпитализации и суммарная величина САТ-теста были достоверно выше, чем во 2-й группе.
Следует отметить, что показатели спирометрии, проведенной в 1-е сутки госпитализации, свидетельствуют о наиболее выраженном ограничении скорости воздушного потока в 1-й группе. Показатели сатурации кислорода в 1-й группе уступали таковым во 2-й (р=0,009). При этом дыхательная недостаточность легкой и средней степени тяжести в 1-й группе выявлялась в 2 раза чаще, чем во 2-й группе: в 21,2 и 10,8% случаев соответственно. Независимо от исхо-
Таблица 3. Частота применения лекарственных препаратов у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, госпитализированных по поводу ОКС, n/% Table 3. Rate of drugs administration in patients with concomitant COPD who was hospitalized for ACS, n/%
Классы лекарственных препаратов 1 -я группа (n=33) 2-я группа (n=19) p
абс. % абс. %
р-АБ 3 9,1 6 31,6 0,039
Антагонисты кальция 13 39,4 7 36,8 0,856
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы ангиотензиновых рецепторов 14 42,4 9 47,4 0,730
Пролонгированные нитраты 10 30,3 4 21,1 0,469
Статины 8 24,2 4 21,1 0,793
Диуретики 9 27,3 3 15,8 0,344
Ацетилсалициловая кислота 15 45,5 10 52,6 0,618
Клопидогрел 7 21,2 3 15,8 0,633
Амиодарон 6 18,2 2 10,5 0,461
Пролонгированные р-агонисты 24 72,7 8 42,1 0,029
Пролонгированные антихолинергические препараты 16 48,5 9 47,4 0,938
Метилксантины 7 21,2 4 21,1 0,989
Ингаляционные кортикостероиды 26 78,8 13 68,4 0,406
Пролонгированные оральные кортикостероиды 3 9,1 - - 0,176
дов ОКС уровень ТнТ в крови у пациентов с обострением ХОБЛ (1-я группа) было в 1,5 раза выше, чем у пациентов без обострения ХОБЛ (2-я группа). При госпитализации витальные признаки - уровни артериального давления (АД), частота сердечных сокращений и дыхания - в 1-й группе оказались достоверно хуже, чем во 2-й.
Одной из важных особенностей коморбидных состояний, вызванных сочетанием ИБС и ХОБЛ, является трудность выбора лекарственной терапии. В данном исследовании в момент госпитализации кардиоселективные р-адреноблокаторы (р-АБ) получали 9,1% пациентов в 1-й группе и 31,6% (р=0,039) - во 2-й (табл. 3). Пациентов, принимавших пролонгированные р-агонисты, в 1-й группе были больше, чем во 2-й (72,7% против 42,1%; р=0,029), что обусловлено тяжелым течением и частыми обострениями ХОБЛ. Несмотря на наличие стенокардии напряжения (44,2%), АГ (78,8%) и хронической сердечной недостаточности (28,8%), в общей группе р-АБ принимали лишь 9 (17,3%) пациентов. Кроме того, суточные дозы применяемых р-АБ у большинства больных оказались ниже их средних терапевтических дозировок.
Оценка серии анализов уровня ТнТ в крови позволила диагностировать ОИМ у 30 (57,7%) пациентов, в том числе у 23 (44,2%) с обострением ХОБЛ и 10 -без обострения. Распределение пациентов в зависимости от исходов ОКС и наличия обострения ХОБЛ при госпитализации представлено на рис. 1.
Сравнительная оценка кардиопульмональных взаимоотношений в зависимости от исхода ОКС у пациентов с сопутствующей ХОБЛ выявила, что в случае развития ОИМ возраст, частота перенесенного инфаркта миокарда и коронарной реваскуляриза-ции в анамнезе, а также уровни ТнТ в крови достоверно выше, чем у пациентов без ОИМ (табл. 4). Независимо от наличия обострения ХОБЛ легкая и сред-нетяжелая стадии заболевания у пациентов с ОИМ диагностировались достоверно чаще, чем у лиц без ОИМ - 70,0% против 36,4% (р=0,01б). Кроме того, давность ХОБЛ, частота обострения заболевания за предшествующие 12 мес и суммарная величина САТ-теста у пациентов с ОИМ были достоверно выше, чем при отсутствии ОИМ.
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от исходов ОКС и наличия обострения ХОБЛ при госпитализации. Fig. 1. Distribution of patients depending on outcome of ACS and a presence of COPD exacerbation at hospital admission.
приыечвнле. ОИМ (+)- пвцивнты с ОИМ ; ОИМ (-) - пвдленты ûea ОИМ: ХОБЛ (*) — паииамты с айостраниеи ХОбЛ. KOG.T (-:■ i i;dunuh i м 'Vi □ :>::<: I ли.
Noie. AMI (+) - patienta wttfi AMI; AMI (■] paliams with no AMI; COPD (+1 patients with COPD exacerbation; COPD H -EHt ants wth гта COPD axaos'bation.
Рис. 2. Сравнение уровней ТнТ в крови у разных категорий пациентов.
Fig. 2. Comparison of blood ТнТ levels in different categories of patients.
I
p- a =0.014
T
i
T
A(p1) B(p2) C(p3} D(p4)
Mean □ Mean±8D
I Wtean±l,9S'SD
Примечание, A - пэииенты с ОИМ и обострением ХОБЛ, в - пэииенты с ОИМ и без обострении ХОБЛ,
С - пациенты с йккггрннипм ХОБЛ и hi:-', ОИМ, D - пациенты бел ОИМ и обострения ХОБЛ.
Nole. А - patterns with Uelh AMI and an exacerbation cl COPD, Б - oaliifils with AMI and with № COPO exacerbaban,
С - palíente wth COPO exacedjaton end with no AMI, D - работе without solh AMI and an exacerbainn oí COPD,
Следует отметить, что у пациентов с ОИМ и обострением ХОБЛ содержание ТнТ в крови были достоверно выше, чем у пациентов с ОИМ, но без обострения ХОБЛ (рис. 2). Кроме того, среди пациентов без ОИМ у 8 (80,0%) с обострением ХОБЛ и 4 (33,3%) без обострения ХОБЛ уровни ТнТ в крови находились в диапазоне «некроза миокарда» - от 0,1 до 0,3 нг/мл (c2=4,79; p=0,029).
Также выявлено, что у пациентов с ОИМ и обострением ХОБЛ уровень ТнТ в крови достоверно выше,
Таблица 4. Сравнение клинико-анамнестических данных, показателей спирометрии и ТнТ при госпитализации в зависимости от исходов ОКС (M±SD) Table 4. Comparison of clinical and anamnesis data, indicators of spirometry and ТнТ at hospital admission depending on outcome of ACS (M±SD)
Показатели Пациенты с ХОБЛ (n=52) Р
ОИМ (+) (n=30) ОИМ (-) (n=22)
Мужчины, п /% 20 (66,7) 9 (40,9) 0,065
Возраст, лет 64,0±7,5 68,9±5,7 0,038
Содержание ТнТ, нг/мл 0,82±0,25 0,15±0,06 <0,001
Инфаркт миокарда в анамнезе, п/% 13 (43,3) 2(9,1) 0,007
Пациенты с приступами стенокардии, п/% 17 (56,7) 6 (27,3) 0,035
Коронарное шунтирование и/или ЧКВ, п/% 9 (30,0) - 0,005
Стадии ХОБЛ
I (легкая) 4 (13,3) - 0,075
II (среднетяжелая) 17 (56,7) 8 (36,4) 0,148
III (тяжелая) 9 (30,0) 12 (54,5) 0,075
IV (крайне тяжелая) - 2(9,1) 0,092
Давность ХОБЛ, годы 9,9±3,1 12,4±2,8 0,014
Обострения ХОБЛ за последние 12 мес 1,20±0,48 0,86±0,57 0,025
CAT-тест, баллы 30,3±5,8 25,1 ±6,1 0,013
ФЖЕЛ, процент от должного 80,1±7,9 84,6±7,3 0,035
ОФВ,, процент от должного 45,6±10,4 52,3±8,6 0,016
Индекс Тиффно, % 54,1 ±6,1 59,1±7,0 0,022
Сатурация кислорода, % 90,3±6,3 92,2±5,4 0,319
чем при отсутствии обострения ХОБЛ. Аналогичная зависимость отмечена у больных без ОИМ и в зависимости от наличия или отсутствия обострения ХОБЛ - 0,19±0,08 и 0,11±0,04 нг/мл (р=0,002).
Таким образом, у пациентов с коморбидными ИБС и ХОБЛ, госпитализированных по поводу ОКС, часто имеет место обострение ХОБЛ, что ассоциировано с повышенным уровнем ТнТ в крови независимо от исходов ОКС, т.е. как при развитии ОИМ, так и без него. С учетом исходного уровня ТнТ и его динамики в группе больных без ОИМ тяжелая и крайне тяжелая стадии ХОБЛ при госпитализации диагностировались достоверно чаще, чем при развитии ОИМ: 30,0% против 63,6% (р=0,01б).
Обсуждение
В последние годы проблема коморбидных сердечно-сосудистых заболеваний и ХОБЛ стала актуальной благодаря широкому распространению во всем мире [1, 3]. Так, среди больных, госпитализированных по поводу острого обострения ХОБЛ, выявляемость сердечно-сосудистых заболеваний приближается к 50% [8]. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ сердечно-сосудистые заболевания диагностируются в 2 раза чаще, чем при отсутствии ХОБЛ [3, 5]. Доказано, что сопутствующая ХОБЛ ассоциируется с повышенным риском развития ОИМ, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности и смертности [4, 11]. Также выявлена корреляция показателя ОФВ1, характеризующего степень тяжести ХОБЛ, с риском развития ИБС, сердечно-сосудистой и общей смертности [3, 12].
Результаты клинических исследований у пациентов ОКС с подъемом сегмента БТ и сопутствующей ХОБЛ относительно госпитальной летальности, потребности в реваскуляризации и других неблагоприятных кардиоваскулярных событий противоречивы. По результатам метаанализа базы данных, составляющей более 2 млн пациентов, госпитализированных по поводу ОКС с подъемом сегмента БТ, сопутствующая ХОБЛ выявлялась в 13,2% случаев [5]. В дан-
ном исследовании показано, что коморбидность ОКС с подъемом сегмента БТ и ХОБЛ ассоциируется с высоким риском госпитальной летальности, развития впервые сердечной недостаточности, кардиоген-ного шока и острой дыхательной недостаточности.
Также показано, что нестабильность течения ИБС -возникновение ОКС и/или ОИМ у пациентов с сопутствующей ХОБЛ нередко сопровождается острым обострением ХОБЛ [6, 15]. В нашем исследовании у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, обострение ХОБЛ диагностировалось в 63,5% случаев, из них у 69,7% развился ОИМ. Относительно высокая частота сочетания ХОБЛ и ОИМ объясняется тем, что нами в исследование включались пациенты с установленным диагнозом ХОБЛ. По данным PAlmagro и соавт. [7], у лиц с ОКС гиподиагностика ХОБЛ составила 81,8%, в основном за счет легкой и среднетяжелой стадий заболевания.
Н.НаШ и соавт. [8] в крупном многоцентровом клиническом исследовании с участием более 8 тыс. пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, показали, что при наличии сопутствующей ХОБЛ сахарный диабет, АГ, хроническая сердечная недостаточность, дис-липидемия и фибрилляция предсердий диагностировались чаще, чем у пациентов без ХОБЛ. Также нами выявлено, что у больных с обострением ХОБЛ при госпитализации индекс коморбидности значительно выше, чем у пациентов без обострения ХОБЛ. Кроме того, наиболее выраженные нарушения спирометрических показателей были зафиксированы при обострении ХОБЛ у пациентов без ОИМ, чем при развитии ОИМ.
Результаты клинических исследований о возможных преимуществах применения р-АБ у пациентов с ИБС и сопутствующей ХОБЛ неоднозначны. Известно, что основные классы препаратов, используемых для лечения этих больных, - р-АБ и р-агонисты -обладают антагонистическими механизмами действия. Поэтому использование их в неадекватных дозах или отказ от их назначения может способствовать прогрессированию/дестабилизации течения
этих заболеваний [8, 14]. Также показано, что у пациентов с ОКС причиной отказа от применения р-АБ в 33% случаев являлось наличие сопутствующей ХОБЛ и из них лишь 16% пациентов до госпитализации принимали эти препараты [4]. Поэтому частота применения р-АБ у пациентов с ИБС и сопутствующей ХОБЛ колеблется от 2 до 77% [3].
Установлено, что применение кардиоселективных р-АБ в дозировках, составляющих 25-50% от рекомендуемых максимальных доз, способствует снижению госпитальной и отдаленной смертности, а также не вызывает уменьшения показателя ОФВ1 [9]. Поскольку в наше исследование включались пациенты с раннее установленной ХОБЛ, препараты р-АБ применялись лишь в 17,3% случаев. Они в основном назначались в связи с возникновением ОКС и/или ОИМ и при наличии тахиаритмий, требующих контроля синусового ритма и/или частоты сердечных сокращений.
Важным аспектом исследований последних лет является доказанное повышение уровня ТнТ в крови даже при стабильном течении ХОБЛ и у пациентов, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе [11, 12]. Также показано, что при обострении ХОБЛ уровни ТнТ в крови повышаются более значительно, чем при стабильном течении заболевания [14]. Нами установлено, что в случае развития ОИМ уровень ТнТ у пациентов с обострением ХОБЛ при госпитализации достоверно выше, чем у лиц без обострения. При этом выявлена категория пациентов с обострением ХОБЛ, у которых уровень ТнТ не превышал диагностического порога ОИМ и соответствовал диапазону «некроза миокарда» -0,1-0,3 нг/мл.
Несмотря на то что патофизиологические механизмы этого явления полностью не установлены, вовлеченность сердца в патологический процесс может оказаться важным предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с ХОБЛ [13]. По данным М.Огёе [16], потенциальными механизмами повышения ТнТ в крови у больных ХОБЛ, возможно, является развитие некроза или воспаление миокарда правого желудочка, что вызвано нарастающим растяжением и напряжением правого желудочка вследствие легочной АГ.
Доказано, что наличие и частое повторение обострений ХОБЛ, требующих госпитализации, являются важными предикторами неблагоприятного прогноза [3, 6, 11, 13, 15]. Так, в когортном исследовании, проведенном S.Suissa и соавт. [15], с участием более 73 тыс. пациентов с ХОБЛ показано, что повторение обострений заболевания является причиной 50% смертности за 3,6 года, 75% смертности - за 7,7 года и 95% смертности - за 17 лет. Кроме того, средний срок от первого обострения ХОБЛ до второго обострения, требующего госпитализации, составил 5 лет, а между 9 и 10-м обострениями ХОБЛ - менее 4 мес. Нами также показано, что развитие ОИМ у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, ассоциируется с частыми обострениями ХОБЛ за последние 12 мес до госпитализации.
Заключение
Таким образом, наличие обострений ХОБЛ остается важным предиктором, определяющим прогноз у пациентов с коморбидной ИБС. Определение уровня ТнТ в крови у этих больных является информативным маркером кардиопульмональных взаимоотношений. Проведение спирометрического исследования с целью уточнения диагноза ХОБЛ и оценки ее тяжести, а также при выборе рациональной медикаментозной терапии и определении кар-
диоваскулярного прогноза - ключевой момент у пациентов с ОКС и/или ОИМ. Развитие ОИМ часто ассоциируется с обострением сопутствующей ХОБЛ у больных, госпитализированных по поводу ОКС, и при этом преимущественно выявляются легкая и среднетяжелая стадии ХОБЛ. Выявлено, что у больных с ОИМ и при обострении ХОБЛ высокие уровни тропонина Т в крови ассоциируются с низкими спирометрическими показателями. Среди факторов, неблагоприятно влияющих на исходы ОКС, также следует отметить необоснованное ограничение использования р-АБ и/или назначение их в неадекватных дозах.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests
Литература/References
1. Campo G, Pavasini R, Malagu M et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention -of chronic obstructive pulmonary disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017.Available at: http://www.goldcopd.org
2. Айсанов З.Р., Авдеев СН, Архипов ВВ. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких: алгоритм принятия клинических решений. Пульмонология. 2017; 1:3-20.
[Aisanov ZRR, Avdeev SN,Arkhipov VV. i dr. Natsionalnye kliniche-skie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu khronicheskoi ob-struktivnoi bolezni legkikh: algoritm priniatiia klinicheskikh res-henii.Pulmonologiia.2017; 1:3-20. (inRussian)]
3. Laratta CR van Eeden S. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Cardiovascular Links. Review Article. BioMed Res Int 2014; 11:528789.
4. Stefan MS, Bannuru RR, Lessard D et al. The Impact of COPD on management and outcomes of patients hospitalized with acute myocardial infarction. A 10-year retrospective observational study Chest 2012; 141 (6): 1441-8.
5. Agarwal M, Agrawal S, Garg L et al. Effect of chronic obstructive pulmonary disease on in-hospital mortality and clinical outcomes after ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2017; 119 (10): 1555-9.
6. McAllister DA, Maclay JD, Mills NL et al. Diagnosis of myocardial infarction following hospitalization for exacerbation of COPD. Eur Respir J 2012; 39:1097-103.
7. Almagro P, Lapuente A, Pareja J et al. Underdiagnosis andprogno-sis of chronic obstructive pulmonary disease after percutaneous coronary intervention: a prospective study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis2015; 10 (1): 1353-61.
8. Hadi HAR, Zubaid M, Wael AM et al. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 8167 Middle Eastern patients with acute coronary syndrome. Clin Cardiol. 2010; 33 (4): 228-35.
9. Chapman AR, Lee KK, McAllister DA et al. Association of high-sensitivity cardiac troponin I concentration with cardiac outcomes in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA 2017; 318:1913-24.
10. Thygesen K, Alpert JS, White HD et al. On behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J2007; 28 (20): 2525-38.
11. Soyseth V, Bhatnagar R, Holmedahl NH et al. Acute exacerbation of COPD is associated with fourfold elevation of cardiac troponin T. Heart 2013; 99:122-6.
12. Neukamm A, Einvik G, Didrik Hoiseth A et al. The prognostic value of measurement of high-sensitive cardiac troponin T for mortality in a cohort of stable chronic obstructive pulmonary disease patients. BMC Pulm Med 2016; 16:164.
13. Chang CL, Robinson SC, Mills GD et al. Biochemical markers of car- 15. Suissa S, Dell'Aniello S, Ernst P. Long-term natural history of chronic diac dysfunction predict mortality in acute exacerbations of obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and morta-COPD. Thorax2011; 66: 764-8. lity. Thorax2012; 67 (11): 957-63.
14. Adamson PhD, Anderson JA, Brook RD et al. Cardiac troponin I 16. Orde MM. Raised troponin levels in COPD: a possible mechanism., and cardiovascular risk in patients with chronic obstructive pul- Heart 2013; 99:894.
monary disease.JACC2018; 72:1126-37.
Информация об авторах / Information about the authors
Искендеров Бахрам Гусейнович - д-р мед. наук, проф., проф. каф. терапии, кардиологии, функциональной диагностики и ревматологии ПИУВ - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: iskenderovbg@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3786-7559
Беренштейн Наталья Васильевна - канд. мед. наук, доц. каф. терапии, кардиологии, функциональной диагностики и ревматологии ПИУВ -филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: berenshtein2011@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1589-2799
Лохина Татьяна Викторовна - д-р мед. наук, зав. каф. терапии, кардиологии, функциональной диагностики и ревматологии ПИУВ - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: ltv-13@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9493-444X
Иванчукова Марина Геннадьевна - аспирант каф. терапии, кардиологии, функциональной диагностики и ревматологии ПИУВ - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: medgirl.marina@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9741-7333
Статья поступила в редакцию / The article received: 24.12.18 Статья принята к печати / The article approved for publication:
Iskanderov Bahram Huseynovich - MClSc, PhD, DSc, Professor, Professor of the Department of therapy, cardiology, functional diagnostics and rheumatology of PIAMS - a branch of FSBEI FPE RMAPE. E-mail: iskenderovbg@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3786-7559
Berenshtein Natalya Vasilyevna - MClSc, PhD, Associate professor of the Department of therapy, cardiology, functional diagnostics and rheumatology of PIAMS - a branch of FSBEI FPE RMAPE. E-mail: berenshtein2011@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1589-2799
Lokhina Tatyana Viktorovna - MClSc, PhD, DSc, Head of the Department of therapy, cardiology, functional diagnostics and rheumatology of PIAMS - a branch of FSBEI FPE RMAPE. E-mail: ltv-13@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9493-444X
Ivanchukova Marina Gennadievna - Graduate student of the Department of therapy, cardiology, functional diagnostics and rheumatology of PIAMS -a branch of FSBEI FPE RMAPE. E-mail: medgirl.marina@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9741-7333
