CC BY
51
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616-089.5-031.3
ФЕСЕНКО B.C., КОЛОМАЧЕНКО В.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра травматологии, вертебрологии и анестезиологии
КАКАЯ «СЕРЕБРЯНАЯ ПУЛЯ» ЛУЧШЕ: НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЛИПИДНЫМ ЭМУЛЬСИЯМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ
Резюме. Доказательств преимуществ одних липидных эмульсий перед другими для лечения интоксикации местными анестетиками не было. Большинство зарубежных авторов сообщали о применении эмульсий с длинноцепочечными триглицеридами (Интралипид), в то время как украинские анестезиологи в Одессе и Львове использовали смешанную (длинно- и среднецепочечную) эмульсию (Липофундин). Свежая публикация из США показывает, что Липофундин экстрагирует местные анестетики из человеческой сыворотки лучше, чем Интралипид. Ключевые слова: местные анестетики, интоксикация, липидные эмульсии.
Наши — лучше всех!
В.И. Куцевляк
Эффективность липидных эмульсий, образно названных «серебряной пулей» для лечения интоксикации местными анестетиками, привела к включению их в протокол Американского общества анестезиологов [1] и проект украинского протокола, опубликованный в этом [2] и другом [3] журналах. Перед врачами, применяющими высокие дозы местных анестетиков (особенно при эпидуральной анестезии и блокадах нервов и сплетений), встал естественный вопрос: какую именно эмульсию следует иметь на своем рабочем месте на случай тяжелой системной токсической реакции, чреватой летальным исходом?
В анестезиологических протоколах, американском [1] и проекте украинского [2], сказано: «В настоящее время нет доказательств преимуществ одних препаратов перед другими». В то же время в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association), посвященных остановке сердца в особых ситуациях [4], указана эмульсия с длинноцепочечными триглицеридами, примером которой является Интралипид.
В пользу Интралипида говорили два соображения. Во-первых, отсутствие в его составе натрия олеата, теоретически способного вызвать острое повреждение легких после болюсного введения (впрочем, такое повреждение от доз, применяемых в клинике, пока что никем не доказано). Во-вторых, анестезиологи из Парижа [5] показали в эксперименте in vitro, что из буферированного со-
левого раствора (с натрия хлоридом, натрия фосфатом и кальция хлоридом) Интралипид экстрагирует местные анестетики лучше, чем Медиалипид (аналог Липофундина, содержащий пополам длинно- и среднецепочечные триглицериды). Поэтому в большинстве зарубежных сообщений о «липидном спасении» говорится об Интралипиде: именно его держат на рабочих местах на случай интоксикации местным анестетиком.
На украинском рынке всем анестезиологам известны два препарата жировых эмульсий: длинно-цепочечный Intralipid (производитель — Fresenius Kabi, Швеция) и смешанный (длинно- и среднеце-почечный) Lipofundin MCT/LCT (производитель — B.Braun Melsungen AG, Германия), более дешевый и доступный. Не удивительно, что в описанных случаях своевременного устранения интоксикации бупивакаином и ропивакаином [6], лидокаином и артикаином [7] украинские анестезиологи применяли Липофундин. При этом львовские коллеги не только опубликовали свои случаи в украинском журнале [7], но и сообщили о них на Международном съезде Польского общества анестезиологии и интенсивной терапии [8], а на удивленные вопросы поляков отвечали по-нашему: «Что было, тем и спасали». И одесситы, и львовяне начинали лечить интоксикацию при первых ее проявлениях капельным (а не болюсным) введением эмульсии и, таким образом, не выходили за рамки инструкции по применению препарата. Таким образом, и овцы (пациенты) были целы, и волки (юристы) если и не будут сыты, то не найдут, к чему придраться. Однако, по возможности, в разных анестезиологических отде-
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
лениях наши врачи стараются приобрести Интра-липид, популярный за рубежом.
И вот в февральском номере американского журнала Anesthesiology за 2012 год опубликована работа сотрудников кафедры лабораторной медицины (с участием профессора кафедры анестезиологии) из Сан-Франциско [9]. Справедливо усомнившись в адекватности экспериментальной модели парижских авторов [5], поскольку экстракция жиром местного анестетика из солевого раствора должна отличаться от экстракции из кровяной плазмы с большим количеством белка (с ним связывается 77 % мепивакаина, 92 % бупивакаина и 94 % ропивакаина), они сравнили экстракцию местных анестетиков липидными эмульсиями (в концентрациях, наблюдаемых в клинике) из сыворотки человеческой крови. Приводим полный перевод резюме этой работы.
Смешанная (длинно- и среднецепочечная) триглицеридная липидная эмульсия извлекает местный анестетик из человеческой сыворотки эффективнее, чем длинноцепочечная
Инфузия липидных эмульсий устраняет кардио-токсичность местных анестетиков. Преобладающим эффектом, по-видимому, является «липидное смывание». Наше исследование in vitro определяло степень, в какой Intralipid® (Fresenius Kabi, Упса-ла, Швеция) и Lipofundin® (B.Braun Melsungen AG, Мельзунген, Германия) секвестрируют анестетики из сыворотки, и меняется ли это с изменением рН. Методы. Бупивакаин, ропивакаин и мепивака-ин добавлялись к человеческой сыворотке без медикаментов (рН 7,4) до концентрации 10 мкг/мл. Добавлялись эти липидные эмульсии, и эта смесь встряхивалась и инкубировалась при 37 °C. Липид удалялся ультрацентрифугированием, затем определялось количество медикамента, оставшегося в сыворотке. Результаты. Lipofundin® экстрагировал все три анестетика в большей степени, чем Intra-lipid® (34,7 и 22,3 % для бупивакаина, 25,8 и 16,5 % для ропивакаина, 7,3 и 4,7 % для мепивакаина). При увеличении концентрации как бупивакаина, так и липида возрастала экстракция бупивакаина из сыворотки. Сдвиг рН до 6,9 не оказывал статистически значимого эффекта на долю секвестрированного бупивакаина. Выводы. Бупивакаин, ропи-вакаин и мепивакаин секвестрировались в степени, соответствующей их константам разделения окта-нол/вода (logP). В отличие от предыдущих исследований экстракции липидами из буферированных растворов эмульсия, содержащая по 50 % средне- и длинноцепочечных триглицеридов, экстрагировала местные анестетики из человеческой сыворотки в большей степени, чем эмульсия, содержащая
исключительно длинноцепочечные триглицериды, ставя под вопрос последние рекомендации по сердечной реанимации при интоксикации местным анестетиком, в которых указаны длинноцепочечные триглицериды. Современные данные также не поддерживают последние рекомендации отсрочивать их введение до нормализации рН.
Упомянутая в этом резюме величина logP (константа разделения) отражает соотношение растворимости вещества в октаноле и воде, его гидро-фобность (logP = 3,4; 2,9 и 1,9 для бупивакаина, ропивакаина и мепивакаина соответственно), то есть местный анестетик секвестрировался в капельках жира тем лучше, чем более липофильным он был. Интереснее для нас то, что Липофундин экстрагировал из сыворотки крови все три анестетика в полтора раза лучше, чем Интралипид.
Выходит, что если начинать инфузию жировой эмульсии при первых проявлениях интоксикации (следует полагать, всем известных [2, 3]), не дожидаясь остановки сердца, требующей болюсного введения, то более дешевый и доступный Липофун-дин лучше Интралипида? И нашим анестезиологам нечего стыдиться, а можно публиковать свои результаты в англоязычных журналах и на сайте «ли-пидного спасения» [10]?
Правда, остается открытым другой вопрос: можно ли вводить Липофундин болюсом при остановке сердца вследствие интоксикации местным анестетиком? Будем ждать следующих зарубежных публикаций. Своих остановок сердца нам не надо!
Список литературы
1. Neal J., Bernards C., Butterworth J.F. 4th, Di Gregorio G., Drasner K., Hejtmanek M.R., Mulroy M.F., Rosenquist R.W., Weinberg G.L. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity // Reg. Anesth. Pain Med. — 2010. — Vol. 35, № 2. — P. 152-161.
2. Фесенко В.С. «Серебряная пуля» получает признание: новые рекомендации относительно интоксикации местными анестетиками // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 7. — С. 33-45.
3. Кучин Ю.Л., Пилипенко М.М., Налапко Ю.1., Крегг Р. Мiсцевi анестетики: мехатзм ди, токсичт реакци та i'x профыактика // Укратський журнал екстремальног меди-цини iм. Г.О. Можаева. — 2011. — Т. 12, № 2. — С. 33-47.
4. Vanden Hoek T.L., Morrison L.J., ShusterM., Donnino M., Sinz E., Lavonas E.J., Jeejeebhoy F.M., Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care// Circulation. — 2010. — Vol. 122, № 18, Suppl. 3. — P. S829-S861.
5. Mazoit J.-X., Le Guen R., Beloeil H., Benhamou D. Binding of long-lasting local anesthetics to lipid emulsions // Anesthesiology. — 2009. — Vol. 110, № 2. — P. 380-386.
6. Тарабрин О.А., Басенко И.Л., Марухняк Л.И., Буд-нюк А.А., Иванов А.А. Осложнения проводниковой анесте-
www.urgent.mif-ua.com
53
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
зии: рекомендации липидного спасения // Быь, знеболюван-ня, iнтенсивна тератя. — 2010. — № 2(д). — С. 215.
7. Щуровська 1.П., Пайкуш В.А., Гула 1.П., Новосад Р.Т. I^imHm випадки ускладнень мкцево1 анестези при щелепно-лицевих операщях у дтей грудного вшу // Быь, знеболюван-ня, iнтенсивна тератя. — 2011. — № 2(д). — С. 251-252.
8. Szczuruwska I., Pajkusz W., Andrijewska N., Hubycz H., Andrejcz.uk I. Powiklania z.niecz.ulenia miejscowego w trak-cie operacji z zakresu chirurgii sz.cz.ekowo-twarz.owej u dzieci w
Фесенко B.C., Коломаченко B.I.
Харквська медична академ!я пслядипломноI освти, кафедра травматологи, вертебрологИ та анестезюлоги
ЯКА «СР1БНА КУЛЯ» КРАЩА: НОВА ¡НФОРМАШЯ ЩОДО ЛОДНИХ ЕМУЛЬСМ ДЛЯ ЛкУВАННЯ ¡НТОКСИКАЦМ МЮЦЕВИМИ АНЕСТЕТИКАМИ
Резюме. Докaзiв переваги одних лшщних емульсш перед шшими для л^вання штоксикаци мюцевими анестетиками не було. Бшьшють шоземних aвторiв повщомляли про застосування емульси з довголанцюжковими тригль церидами (1нтралшщ), водночас украшсьш анестезюлоги в Одеш та Львовi застосовували змiшaну (довго- та серед-ньоланцюжкову) емульсiю (Лшофундин). Свiжa публi-кац1я зi США показуе, що Лiпофундин екстрагуе мiсцевi анестетики з людсько! сироватки краще, н1ж Iнтрaлiпiд.
Ключовi слова: мiсцевi анестетики, iнтоксикaцiя, лiпiднi емульсii.
wieku niemowlecym // Anestezjologia Intensywna Terapia. — 2011. — T. 43, S^pl. 1. — S. 38-39.
9. Ruan W., French D., Wong A., Drasner K., Wu A.H.B. A mixed (long- and medium-chain) triglyceride lipid emulsion extracts local anesthetic from human serum in vitro more effectively than a long-chain emulsion // Anesthesiology. — 2012. — Vol. 116, № 2. — P. 334-339.
10. Сайт «липидного спасения» [www.lipidrescue.org]
Получено 12.03.12 □
Fesenko V.S., Kolomachenko V.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Traumatology, Vertebrology, and Anesthesiology, Kharkiv, Ukraine
WHICH «SILVER BULLET» IS BETTER: NEW INFORMATION ON LIPID EMULSIONS FOR TREATMENT OF LOCAL ANESTHETIC SYSTEMIC TOXICITY
Summary. There was no evidence that one formulation of lipid emulsion is superior to another in treatment of local anesthetic systemic toxicity. Most foreign authors reported the use of a long-chain triglyceride emulsion (Intralipid), whereas Ukrainian anesthesiologists in Odessa and Lviv used a mixed (long- and medium-chain) emulsion (Lipofundin). The recent publication from USA shows that Lipofundin extracts local anesthetics from human serum better, than Intralipid does.
Key words: local anesthetics, systemic toxicity, lipid emulsions.
