CC BY
41
Как медикаментозная терапия влияет на качество жизни детей, больных бронхиальной астмой
А.С. Белевский
На страницах журнала уже появлялись публикации, касающиеся изучения качества жизни (КЖ) больных бронхиальной астмой (БА) в Российской Федерации в рамках широкомасштабного проекта ИКАР, охватившего 22 региона нашей страны и более 4000 пациентов. В данной статье кратко представляются результаты многоцентрового проспективного исследования* влияния терапии беклометазо-на дипропионатом и флутиказона про-пионатом/сальметеролом на КЖ у детей с БА.
В исследование были включены 184 ребенка с тяжелой БА и 88 - со среднетяжелой БА. Беклометазона дипропионат (БДП, по 250 мкг 2 раза в сутки через спейсер) получали 19 детей с тяжелой БА и 36 - со среднетяжелой БА, а флутиказона пропионат в виде Серетида Мультидиска (100/50 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день) - 165 детей с тяжелой БА и 52 ребенка - со среднетяжелой БА. Использовались неспецифический вопросник CHQ (ChiidhDod Health Questionnaire) и специфический вопросник для бронхиальной астмы PAQLQ (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire).
Тяжелая БА
Изучение показателей КЖ, полученных при заполнении детьми во-
Андрей Станиславович Белевский - профессор, кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ.
* Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В. и др. Можем ли мы нормализовать качество жизни детей с бронхиальной астмой? // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. Специальный выпуск. Ноябрь 2003. С. 43.
просника РДОЮ, выявило улучшение КЖ больных вне зависимости от проводимой терапии. Однако у детей, принимавших Серетид Мультидиск, отмечено более существенное и статистически значимое улучшение физической активности ребенка (шкала “ограничение активности”), уменьшение беспокоящих симптомов БА (шкала “симптомы”) и возрастание интегративного показателя “общее КЖ” (р < 0,05). Значимые различия между группами отмечались начиная со 2-й недели терапии (по шкале “активность”, р < 0,05). С 8-й недели лечения дети, получавшие Серетид Мультидиск, имели меньше беспокоящих симптомов (р < 0,001), что отражалось в нормализации общего КЖ ребенка (рис. 1). У всех детей, включенных в исследование, также улучшалось и состояние эмоциональной сферы, но к завершению исследования этот показатель был выше на фоне терапии Серетидом Мультидиском, чем БДП (р < 0,05).
Полученные данные свидетельствуют о том, что лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в сочетании с длительнодействующими р2-агонистами более быстро и эффективно подавляет симптомы заболевания, улучшает показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и улучшает специфическое КЖ по сравнению с монотерапией ИГКС.
Основной целью лечения БА является максимально быстрое и эффективное достижение контроля над симптомами заболевания. При включении в исследование все дети имели неконтролируемое течение БА, но уже через 2 нед лечения 20,6% принимавших Серетид Мультидиск и 15,8% де-
тей, принимавших БДП, соответствовали всем критериям хорошо контролируемой БА. Во время дальнейшего наблюдения количество детей, достигших контроля над БА, продолжало прогрессивно увеличиваться в обеих группах. Через 2 мес в группе Серетида Мультидиска количество детей с контролируемой БА существенно превысило число пациентов с контролируемым течением заболевания из группы БДП (77,6 и 42,1% соответственно, р < 0,001). К моменту окончания исследования у подавляющего большинства детей, лечившихся Се-ретидом Мультидиском, был достигнут контроль над БА (90,9%), а в группе БДП лишь у 57,9% детей были определены все критерии контролируемой БА (р < 0,001). Таким образом, назначение комбинированной терапии способствует более быстрому достижению контроля над заболеванием у большего числа детей с тяжелой БА по сравнению с применением ИГКС в режиме монотерапии.
Показатели КЖ, полученные при использовании вопросника СИО, характеризуют физический и психосоциальный статус, оцененный детьми или их родителями/опекунами. Такие параметры общего КЖ, как “физичес-
ЮК, баллы
Рис. 1. PAQLQ: общее КЖ (тяжелая БА). * p < 0,001 по отношению к группе БДП.
кая активность”, “роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности”, “общее здоровье” и “боль”, тесно связаны с тяжестью симптомов, испытываемых детьми, и отражают состояние физического здоровья пациента.
Терапия БДП и Серетидом Мультидиском приводила к улучшению физического состояния детей с БА. Однако на фоне лечения ИГКС совместно с длительнодействующим р2-агонис-том, по мнению детей, отмечается более выраженное улучшение всех параметров, характеризующих физический статус (кроме общего состояния здоровья). Максимально выраженные различия между группами регистрировались к окончанию исследования (р < 0,001), при этом показатели физического здоровья детей с тяжелой БА, принимавших Серетид Мультидиск, достигали среднепопуляционных значений.
Родители оценивали изменение физического состояния своих детей сходным образом, отмечая более высокий эффект комбинированного препарата по сравнению с БДП. Через 3 мес терапии Серетидом Мультидиском, по мнению родителей, дети не имели ограничений в выполнении физических нагрузок, школьной активности, их не беспокоили болевые ощущения; при этом данные показатели КЖ в целом соответствовали среднепопуляционным значениям. Лишь уровень общего здоровья детей, с точки зрения родителей, достоверно не изменялся во время проводимой терапии и не зависел от назначаемого препарата (р > 0,05). По всей вероятности, 3-месячный курс лечения противовоспалительными препаратами является недостаточным для кардинального изменения представлений родителей о состоянии здоровья своих детей и появления положительных перспектив его долгосрочного изменения.
Психосоциальный статус детей складывается из эмоциональных, социальных, внутрисемейных взаимодействий, поведенческих реакций и состояния их психического здоровья.
Данные, полученные при анкетировании как детей, так и родителей, свидетельствуют о том, что поведение детей с тяжелой БА незначительно отличается от среднепопуляционных значений, а поведенческие проблемы не играют значительной роли в ограничении жизнедеятельности детей. На фоне лечения в обеих группах отмечается статистически незначимое улучшение показателей психосоциального статуса. Следует отметить, что родители оценивают поведение своих детей несколько лучше, нежели сами дети. Вероятно, имеет место снижение критики и требовательности к поведению детей с тяжелым заболеванием, ведущее к некоторой переоценке родителями этого показателя. Тем не менее, родители детей, получавших Серетид Мультидиск, отмечают более существенное улучшение поведения детей к 12-й неделе лечения по сравнению с детьми, принимавшими БДП (р < 0,05).
Следует отметить, что исходно высокий уровень “эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности” у детей с тяжелой БА имел тенденцию к уменьшению на фоне обоих режимов терапии до уровня популяционных значений, но к окончанию исследования этот показатель у детей, леченных Серетидом Мультидиском, превосходил данные группы БДП как по мнению пациентов (р < 0,05), так и по мнению их родителей (р < 0,01).
Показатель “психическое здоровье” исходно оценивался детьми и родителями достаточно низко. Однако уже к 4-й неделе лечения этот показатель достигал среднепопуляционных значений, а к окончанию периода наблюдения несколько превосходил их. Складывается впечатление, что внимание к ребенку, регулярный прием лекарственных препаратов и частые визиты к лечащему врачу, самостоятельное заполнение анкет и вопросников способствуют появлению чувства защищенности, дети становятся более спокойными и умиротворенными, что, в конечном счете, благоприятно влияет на психическое здоровье пациентов.
У всех детей с тяжелой БА при первичном анкетировании показатель самооценки был снижен. На фоне лечения Серетидом Мультидиском у пациентов отмечалось значимое возрастание удовлетворенности своими способностями, внешним видом и взаимоотношениями до уровня среднепопуляционных значений (р < 0,05 по отношению к группе БДП). У детей, принимавших БДП, показатель самооценки оставался практически на исходном уровне. Интересно, что родителям было свойственно некоторое завышение уровня самооценки детей с тяжелой БА. Родители более оптимистично, нежели дети, оценивали возрастание этого показателя на фоне лечения. Уже к 4-й неделе лечения самооценка детей, по мнению родителей, соответствовала среднепопуляционным значениям, продолжая возрастать до окончания периода наблюдения. Видимо, имеет место недооценка родителями того негативного влияния, которое заболевание оказывает на степень удовлетворенности ребенка своими способностями, внешним видом, отношениями с членами семьи и жизнью в целом.
Учитывая большую роль семьи в формировании личности ребенка, был проведен анализ таких показателей КЖ, как “семейная активность” и “сплоченность семьи”. При оценке показателя “семейная активность”, отражающего степень ограничения повседневной активности семьи из-за состояния здоровья детей, было зарегистрировано снижение его исходных значений. На фоне лечения отмечалось улучшение семейной активности больных в обеих группах. Через 3 мес лечения, по мнению всех детей, этот показатель соответствовал среднепопуляционным значениям вне зависимости от вида терапии. Однако только родители детей, принимавших Сере-тид Мультидиск, к 12-й неделе лечения были солидарны с ними в своей оценке изменения семейной активности. В группе БДП величина этого показателя была достоверно ниже (р < 0,05).
Дети с тяжелой БА достаточно низко оценивали способность членов се-
с—
мьи общаться друг с другом (показатель “сплоченность семьи”), отмечая улучшение данного показателя через месяц лечения Серетидом Мультидиском по сравнению с БДП (р < 0,05). Это различие между группами было нивелировано к 12-й неделе лечения, однако и к завершению исследования показатель “семейная сплоченность” не достигал среднепопуляционных значений. Родители, в отличие от детей, исходно считали сплоченность семьи достаточно высокой, но ниже, чем в целом для популяции. В группе детей, получавших Серетид Мультидиск, “семейная сплоченность”, по мнению родителей, соответствовала среднепопуляционным значениям, несколько превысив показатель из группы БДП (р < 0,05). Вероятно, полученные данные обусловлены тем, что способность членов семьи находить взаимопонимание и общий язык друг с другом, избегать конфликтов зависит в первую очередь не от выбранного режима фармакотерапии, а от психологических особенностей личности.
Из полученных данных очевидно то негативное влияние, которое оказывает БА на эмоциональный тонус родителей, значительно ограничивая их свободное время и, тем самым, серьезно ухудшая КЖ. На фоне противовоспалительной терапии отмечалось улучшение эмоционального состояния родителей, особенно в группе детей, получавшей Серетид Мультидиск. К окончанию исследования эмоциональное воздействие БА у них было значительно меньше, чем в группе БДП (р < 0,01), а эмоциональный то-
ЮК, баллы
3,5-
3,0'------1------1------1------1------1
исходно 2 нед 4 нед 8 нед 12 нед
Рис. 2. РДОШ: общее КЖ (среднетяжелая БА). * р < 0,05, ** р < 0,01 по отношению к группе БДП.
нус соответствовал среднепопуляционным значениям. Также на фоне терапии каждым из препаратов отмечалось увеличение свободного времени родителей, которое было более выражено в группе детей, получавших Се-ретид Мультидиск (р < 0,05 к 4-й неделе терапии). Вероятно, родители детей, принимавших Серетид Мультидиск, испытывали некоторый эмоциональный подъем, связанный со значительным улучшением самочувствия у ребенка, уменьшением медикаментозной потребности, расширением физических возможностей и нормализацией ночного сна. Но дети, больные БА, требуют значительно больших затрат свободного времени своих родителей на реабилитационные, оздоровительные мероприятия, плановые визиты в лечебные учреждения и т.д. даже при достижении контроля над заболеванием, нежели их сверстники.
Среднетяжелая БА
Параметры КЖ, оцененные с помощью вопросника РДОЮ, показали более быстрое исчезновение симптомов в группе детей, получавших Серетид Мультидиск (со 2-й недели лечения, р < 0,01). Однако к 8-й и 12-й неделе наблюдения выраженность беспокоящих симптомов существенно не различалась между двумя изучаемыми группами терапии (р > 0,05). В обеих изучаемых группах было отмечено улучшение в степени ограничения активности и эмоциональной сфере детей, однако в финале исследования показатели, полученные в группе, лечившейся Серетидом Мультидиском, достоверно превышали данные из группы БДП (р < 0,01). Закономерно, что более выраженное положительное влияние на “общее КЖ” было получено у детей, принимавших Серетид Мультидиск (рис. 2, р < 0,01 на 2-й и 12-й неделях).
Показатели, характеризующие физический статус детей со среднетяжелой БА: “физическая активность”, “боль”, “роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности”, также улучшались на фоне лечения в группе Серетида и БДП. Данные пока-
затели несколько превысили уровни среднепопуляционных значений к моменту окончания исследования как по мнению детей, так и по мнению родителей. Однако по мнению родителей физическая активность детей, получавших Серетид Мультидиск, значимо превышала таковую в группе пациентов, находившихся на БДП к 12-й неделе контроля (р < 0,01). Значимое по сравнению с БДП уменьшение роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности дети отмечали через месяц лечения Серетидом Мультидиском (р < 0,05), что было подтверждено и при анкетировании родителей.
Несмотря на то что объем болевых ощущений равномерно снижался в обеих группах терапии и достигал среднепопуляционных значений, все же более выраженное уменьшение показателя “боль” отмечалось у детей, получавших комбинированную терапию: с 12-й недели исследования - по мнению детей (р < 0,001) и начиная с 4-й недели - с точки зрения родителей (р < 0,05).
При оценке “общего здоровья” обращает внимание, что дети более высоко оценивали свое состояние здоровья, отмечая улучшение на фоне лечения вне зависимости от проводимой терапии. При этом параметр “общее здоровье” так и не достигал среднепопуляционного уровня. Родители исходно более низко оценивали общее здоровье своих детей. Положительные изменения этого кардинального показателя, оцененные в динамике, были незначительны (р > 0,05).
Так же как и дети с тяжелой БА, пациенты со среднетяжелым течением заболевания достаточно высоко оценивали свое поведение, при этом поведенческие проблемы не оказывали существенного влияния на их жизнедеятельность. Родители были солидарны со своими детьми в оценке их поведения. И те и другие отмечали улучшение поведения на фоне терапии, и уже через месяц этот показатель соответствовал среднепопуляционным значениям, не снижаясь до окончания исследования (р > 0,05).
Психосоциальный статус респондентов со среднетяжелой БА был изменен в меньшей степени, чем у детей с тяжелым течением болезни. У больных со среднетяжелой БА регистрировалась более высокая самооценка, которая уже через месяц регулярной терапии соответствовала среднепопуляционным значениям в обеих группах и оставалась стабильной до окончания исследования. Родители достаточно адекватно воспринимали самооценку своих детей, также отмечая ее возрастание на фоне проводимого лечения и примерно равноценно в обеих группах (р > 0,05).
Психическое здоровье детей улучшилось на фоне проводимой противовоспалительной терапии, но в большей степени у детей, принимавших Серетид Мультидиск, чем БДП (р < 0,05) на 4-й неделе лечения - по мнению родителей. Прием Серетида Мультидиска также способствовал более значимому снижению “роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности” по сравнению с группой БДП к 12-й неделе лечения (р < 0,05) - по мнению детей и родителей.
Анализ данных, характеризующих внутрисемейные взаимоотношения, показал, что, по мнению детей, уже через месяц лечения в обеих группах возрастает “семейная активность”, что, вероятно, связано с улучшением физической формы детей и расширением возможностей активного семейного времяпрепровождения. Родители же были более осторожны в оценке
этого параметра, и только к 3-му месяцу лечения данный показатель соответствовал среднепопуляционным значениям. Напротив, родители были склонны переоценивать параметр “сплоченность семьи”, исходно оценивая его на уровне популяционных значений и отмечая дальнейшее увеличение на фоне проводимого лечения. Дети несколько ниже оценивали способность членов их семьи общаться друг с другом, но также отмечали улучшение на фоне лечения как Сере-тидом Мультидиском, так и БДП.
Родители детей со среднетяжелой БА также испытывали бремя заболевания, ухудшающее их эмоциональное состояние и ограничивающее свободное время. Однако уже к концу 1-го месяца лечения происходила нормализация их эмоционального самочувствия, и по мере достижения детьми контроля над БА эмоциональный тонус родителей превосходил среднепопуляционные значения в каждой из групп. Интересно отметить, что значительное увеличение свободного времени было отмечено родителями только в группе, лечившейся Серети-дом Мультидиском (р < 0,05).
Заключение
Таким образом, противовоспалительная терапия ИГКС способствует быстрому достижению контроля над БА у большинства детей с тяжелой и среднетяжелой БА. Профилактическая терапия оказывает существенное положительное воздействие на КЖ детей с БА и их родителей.
При этом более позитивные сдвиги отмечаются при назначении комбинированной терапии ИГКС с р2-агониста-ми длительного действия. При назначении Серетида Мультидиска отмечается наиболее выраженное улучшение показателей КЖ, характеризующих состояние физического здоровья детей, и в меньшей степени - показателей психосоциального статуса.
Наиболее чувствительным в отношении влияния на КЖ различных терапевтических программ является “Вопросник оценки качества жизни у детей с бронхиальной астмой” (РДОШ). Учитывая удобство и быстроту заполнения, сравнительную простоту интерпретации полученных результатов, использование этого вопросника может быть рекомендовано в повседневной практике для специалистов, занимающихся лечением БА в качестве важного инструмента для оценки эффективности противоастматической терапии и мониторинга детей с БА.
Результаты проведенного широкомасштабного популяционного исследования позволяют говорить о возможности нормализации КЖ у детей с тяжелой и среднетяжелой БА на фоне адекватной противовоспалительной терапии с существенным приближением к среднепопуляционным значениям КЖ. Данный положительный феномен начинает проявляться при проведении длительной, в течение не менее 12 нед, противоастматической терапии и наиболее выражен при комбинированном назначении ИГКС с р2-аго-нистами длительного действия. у
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов “Астма и Аллергия”, “Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Нервные болезни”, “Лечебное дело”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких).
