CC BY
117
ГЛАВНАЯ ТЕМА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Большаков Олег Петрович — доктор медицинских наук, заслуженный работник высшей школы РФ, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8 Телефон: (812) 499-70-70 E-mail: opbolshakov@yahoo.com
О.П. Большаков
Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии - база преподавания клинической анатомии и освоения практических навыков в медицинском вузе
O.P. Bolshakov
Operative surgery and topographic anatomy department as the center for clinical anatomy teaching and practical skills mastering at a medical University
The paper presents data on topographic and clinical anatomy teaching at native and foreign Universities. Clinical anatomy is defined as educational-scientific subject. Organization and methodical ways of teaching clinical anatomy at operative surgery and topographic anatomy departments are considered. The importance of clinical anatomy in acquiring practical skills and laying the foundation of professional competence at different stages of training is demonstrated. Suggestions on improving teaching methods, training and advanced studies of teachers are expressed.
Key words
• Topographic and clinical anatomy
• Practical skills
• Teaching methods
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» I.P. Pavlov St. Petersburg State Medical University
В статье приведены материалы о преподавании топографической и клинической анатомии в отечественных и зарубежных вузах. Дано определение клинической анатомии как учебно-научной дисциплины. Рассмотрены организационные и методические подходы к преподаванию клинической анатомии на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии. Показано значение клинической анатомии для освоения практических умений и формирования элементов профессиональной компетенции на разных этапах обучения. Высказаны предложения по совершенствованию методики обучения, подготовке и повышению квалификации преподавателей.
Ключевые слова
• Топографическая и клиническая анатомия
• Практические навыки
• Методика преподавания
Реформирование высшего образования предусматривает пересмотр действующих учебных планов и содержания программ раз-
личных дисциплин, что, безусловно, необходимо. Вместе с тем намечаемые нововведения не должны привести к глобальному пересмотру
лучших традиций российской высшей школы. С особым вниманием следует относиться к высшему медицинскому образованию, которое богато получившими международное признание научными и педагогическими школами, сохранившими лучшие достижения прошлого и успешно развивающими современные направления.
В учебных планах для медицинских вузов предлагается подвергнуть существенным изменениям в первую очередь базовые и медико-биологические дисциплины первых 3 лет обучения, к которым относятся анатомия человека, а также оперативная хирургия и топографическая анатомия. В частности, обсуждаются переименование анатомии человека в некую медицинскую анатомию, объединение анатомии (нормальной) с анатомией топографической под общим названием «клиническая анатомия» и другие изменения.
Необходимость преподавания клинической анатомии обсуждается давно, причем одним из главных аргументов предлагаемых изменений и переименований является ссылка на опыт западноевропейских и американских школ. В начале 2008 г. мы проанализировали опыт отечественных и зарубежных вузов и попытались определить понятие клинической анатомии, уяснить ее цели и уточнить методы обучения (Большаков О.П., 2008).
В трактовке термина «клиническая анатомия» нет единого мнения. В западноевропейской и американской литературе долгое время он использовался как эквивалент анатомии патологической. Лишь в конце 80-х гг. ХХ в. сформировалось определение клинической анатомии как прикладного раздела общей анатомии. В 1987 г. в США была организована Американская ассоциация клинических анатомов, начал выходить специальный журнал «Clinical Anatomy». В Европе клиническая анатомия оформилась в самостоятельную учебно-научную дисциплину на I Европейском конгрессе клинических анатомов, прошедшем в Брюсселе в 1991 г.
В российских медицинских школах уже к середине XVIII в. определился прикладной
характер анатомии, изучение которой было ориентировано на помощь врачам и хирургам (Чистович Я.А., 1870). Окончательное становление топографической (хирургической) анатомии произошло в 1846 г. благодаря Н.И. Пиро-гову, впервые объединившему эту дисциплину с оперативной хирургией. Н.И. Пирогов организовал в Санкт-Петербургской императорской медико-хирургической академии Институт прикладной (практической) анатомии, на базе которого проводились практические занятия студентов и врачей по оперативной хирургии на трупах в тесном сочетании с прикладным изучением хирургической анатомии. В 1865 г. в Медико-хирургической академии была открыта первая двуединая кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии. К этому времени сформировалось и определение сущности топографической анатомии в первую очередь как дисциплины хирургической (Пирогов Н.И., 1881). Более широкую трактовку предложил Й. Гиртль (1887): «Если топографическая анатомия... с анатомической точки зрения обсуждает значение операций и поставляет для них нормы, то она называется хирургической анатомией. Название это лучше было бы заменить прикладной анатомией, потому что она не менее полезна для медицины, как для хирургии... Она составляет систематическое собрание всех применений науки к практике и, таким образом, анатомию практикующего врача».
Во второй половине XIX в. кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии появились во всех российских медицинских университетах и быстро заняли достойное место в системе подготовки врачей-хирургов. Эту позицию большинство кафедр сохраняют до настоящего времени. Сведения об основных достижениях кафедральных коллективов в научно-исследовательской и педагогической работе приведены в обзорных статьях, опубликованных в 2001 и 2008 гг. (Большаков О.П., 2001; 2008).
В 1976 г. по инициативе проф. С.С. Михайлова была создана секция топографоанатомов
в составе Всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов. В 1997 г. эта секция по предложению группы ученых во главе с профессором И.И. Каганом была преобразована в Российскую ассоциацию клинических анатомов, в которую вошли работники всех кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, а также заинтересованные представители клинических кафедр. Российской ассоциацией клинических анатомов и ее первым президентом профессором И.И. Каганом сделано очень многое для установления взаимопонимания между клиническими анатомами западных стран и топографоанатомами России (Kagan I.I., 2002).
К настоящему времени упрочилось представление о том, что клиническая анатомия — это основное исторически сложившееся направление топографической анатомии, которое, в свою очередь, является крупнейшим разделом прикладной анатомии.
Целями клинической анатомии как научной и учебной дисциплины служат установление закономерностей строения и расположения органов, имеющих значение для медицинской практики, объяснение симптомов и синдромов, обусловленных анатомическими особенностями locus morbi при терапевтических, неврологических, акушерско-гинекологических и других заболеваниях, а также обоснование и разработка оптимальных хирургических доступов и приемов, выполняемых с использованием новейших медицинских технологий. Только при таком подходе возможны обеспечение осознанных и обоснованных врачебных действий, критический анализ существующих и разработка новых методов диагностики и лечения. Преподавание клинической анатомии (клиническая трактовка анатомических фактов) не может быть сведено к наиболее часто используемой формуле: «это имеет значение». Необходимы четкое обоснование и раскрытие положения: «данный (клинический) факт обусловлен...». Следовательно, обучающиеся уже должны быть знакомы с основными нозологическими формами, их симптоматикой и семио-
тикой. Поэтому оптимальным сроком обучения данной дисциплине следует считать 6-7-й семестры, когда студенты полностью освоили базовый курс анатомии человека и приступили к изучению клинических дисциплин — общей хирургии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской хирургии и терапии.
Российская медицинская высшая школа располагает надежной и хорошо устоявшейся базой для обучения клинической анатомии на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии. Методической основой преподавания на кафедрах оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии является самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя на трупах и лабораторных животных. В конце XX — начале XXI вв. методические возможности кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии значительно расширились. Формирование приборно-графической анатомии, появление голографических моделей, развитие компьютерных технологий и видеосистем, сонографии, ядерно-магнитно-резонансных исследований позволили демонстрировать строение различных областей человеческого тела в ином ракурсе, чем в натуральном «анатомическом варианте» (Большаков О.П., 2002). Это дало возможность обучать студентов сопоставлению клинических данных с классическим строением тела, идентифицировать детали строения органотканевых структур и определять наличие патологических отклонений. Информационные технологии получают все большее распространение в методологии учебного процесса. Однако эти методы должны базироваться на уже сформировавшихся представлениях, приобретенных при эвристическом изучении реальных анатомических объектов. Такой подход не только позволяет овладевать практическими умениями в условиях максимального приближения к воздействию врача на живые ткани, но и способствует воспитанию уважительного отношения к учебному материалу, а в дальнейшем прививает гуманистические идеалы врачебной деятельности. Занятия на биологи-
ческих объектах в учебной операционной целесообразно организовывать как деловую игру, распределяя между студентами роли хирурга, ассистентов и операционной сестры. При этом активное участие остальных студентов обеспечивается привлечением их в качестве консультантов или оппонентов членам бригады и ротацией студентов, выполняющих учебную задачу. Принцип ролевой игры повышает ответственность учащихся за выполняемые действия, а также приучает их к правилам взаимодействия в составе хирургической бригады.
Многолетний опыт работы на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии убеждает в том, что осознанное восприятие клинической анатомии возможно только при условии ее изучения в сочетании с практикой — моделируемыми на биологических объектах врачебными манипуляциями и простейшими операциями. Применение технических средств значительно повышает мотивацию и заинтересованность студентов в изучении предмета.
В последние годы высказывается много критических замечаний по поводу использования биологического материала и препарирования для преподавания топографической и, особенно, клинической анатомии, равно как и проведения операций на лабораторных животных в качестве метода обучения. Раздаются призывы к полной замене традиционных учебных пособий (трупов и препаратов, лабораторных животных) на электронные видеоматериалы и компьютерные модели-симуляторы. В качестве аргументов приводятся этические, правовые и финансовые доводы, а также ставшие уже привычными для отечественных полемистов ссылки «на передовой опыт» западноевропейских и американских школ по успешному использованию новых электронных видеопособий и компьютерных тренажеров. В настоящее время эти призывы привели к тому, что можно опасаться запрета на использование трупного материала и лабораторных животных в учебных и научных целях. На самом деле этические и правовые проблемы могут быть решены при правильной организации работы (Боль-
шаков О.П., 2002). К тому же в западных странах пик увлечения виртуальными анатомией и хирургией уже прошел. По данным обзора T. Collins и соавт. (1994), к концу 1990-х гг. 97% из 142 кафедр различных высших медицинских школ США и Канады признали анатомическое препарирование основным видом лабораторной практики и только 3% продолжали изучение «анатомии без трупов». К аналогичным заключениям пришли D. Heilings (2002) и R. Elizondo-Omafia и соавт. (2005), подчеркнув при этом, что студенты оттачивают мастерство и приобретают практические познания, только используя «традиционный ресурс» в анатомических лабораториях.
В российских вузах кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии в последние годы приобрели особое значение. Они стали своеобразным полигоном для отработки практических умений, которые когда-то усваивались в период производственной практики. Последняя в настоящее время нередко стала носить ознакомительный характер в силу ряда юридических, этических и коммерческих ограничений. Поскольку в соответствии с приказом Минздрава России от 20.08.2007 № 553 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 1999 г. № 337 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации"» обучающиеся (клинические ординаторы, аспиранты, студенты) могут быть допущены к оказанию помощи больному только после «освоения практических навыков», их перечень на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии может и должен быть дополнен манипуляциями, овладение которыми необходимо не только будущему хирургу, но и врачу общей практики (топографо-анатомические обоснования и техника пункции и катетеризации вен, трахеосто-мии, интубации и др.).
Нет сомнений, что работа кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии требует дальнейшего совершенствования и значительной модернизации. В первую очередь
это касается содержания учебной программы, которая не обновлялась с 2006 г. Она является общей для 3 факультетов (лечебного, стоматологического и педиатрического). Кафедры разных медицинских вузов при составлении рабочих программ часто вынуждены руководствоваться конкретными условиями (обеспеченностью учебным материалом, специальными инструментами, наглядными пособиями и др.), что отнюдь не способствует унификации преподавания в разных регионах страны. Кроме того, на содержании рабочих программ нередко сказывается стремление уложить в прокрустово ложе отведенных учебным планом часов максимум перечисленных в типовой программе вопросов. Это приводит к перегрузке студентов, вынужденных запоминать большое число второстепенных деталей в ущерб ознакомлению с новыми хирургическими технологиями и усвоению необходимых практических умений, в конечном итоге — к ослаблению общеврачебной подготовки.
Несмотря на то что в настоящее время медицинские вузы выпускают только врачей широкого профиля по специальностям «Лечебное дело», «Стоматология», «Педиатрия», вопрос о профилизации преподавания оперативной хирургии и топографической (а тем более клинической) анатомии как одной из базовых дисциплин невольно возникает уже при организации преподавания на 3—4-м курсах. Это обусловлено как значительной разницей в количестве учебных часов, так и существенными различиями целевых установок, предъявляемых государственными образовательными стандартами. В связи с этим необходима разработка своей рабочей программы для каждого факультета. При составлении программ необходимо учесть различные целевые установки на разных уровнях (этапах) обучения.
Основные задачи в программе базового курса в 6—7-м семестрах — научить студента обращению с живыми тканями, остановке кровотечения, дать представление о некоторых операциях, необходимых врачу при оказании помощи в экстремальных ситуациях (трахео-
стомия, экстренная ампутация, временное протезирование магистрального сосуда) или в отделениях интенсивной терапии (пункция и доступ к подключичной вене и артерии, пункция плевры, закрытие раневого пневмоторакса, принципы торако- и лапароскопии и др.).
На старших курсах в рамках часов вариативной части учебного плана, а также в программах элективных курсов должны быть предусмотрены некоторые типовые операции в их наиболее простых вариантах с учетом интересов студентов, планирующих в перспективе специализацию по хирургии.
Наконец, наиболее широкий круг оперативных вмешательств при обязательном их сочетании с углубленным изучением топографической (клинической) анатомии соответствующих областей должен быть предусмотрен для клинических ординаторов и аспирантов (хирургов, акушеров-гинекологов и др.). Программы последипломного обучения должны быть лабильными, индивидуализированными, учитывать основное направление подготовки врачей в каждой группе и отражать современные достижения медицинской техники и возможности хирургических технологий (Большаков О.П., 2010; Симбирцев С.А., 2010). В связи с этим Центральной методической комиссии по оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии совместно с комиссиями других заинтересованных дисциплин («Хирургия», «Стоматология», «Педиатрия») необходимо рассмотреть вопрос о разработке отдельных программ для каждого факультета. Программы должны носить целевой характер, включать вопросы как по топографической анатомии, так и по оперативной технике, знание которых на этапе базовой подготовки необходимо врачу любой специальности либо в плане фундаментальной общеобразовательной подготовки (ознакомление в лекционном курсе с новейшими достижениями современной хирургии в лечении заболеваний различных органов и систем), либо для освоения определенных практических умений (приемы оказания помощи в экстре-
мальных условиях или в отделениях интенсивной терапии).
Одним из важных условий успешного обучения клинической анатомии и соответствующим современным требованиям практическим умениям (врачебным манипуляциям) является уровень материально-технического оснащения кафедр. Трудно представить формирование у студентов элементарной профессиональной компетентности при отсутствии тренажеров и аппаратов, обеспечивающих ознакомление с методами использования и возможностями эндовидеоскопических, микрохирургических и других современных технологий (Большаков О.П., 2011).
Особого внимания заслуживают подготовка и повышение квалификации преподавателей. Необходим прием аспирантов на кафедры по специальности «Оперативная хирургия и кли-
ническая анатомия» с возможностью защиты диссертации по 2 специальностям: «Хирургия» и «Анатомия человека». Подготовка кадров по оперативной хирургии и клинической анатомии требует разработки отдельной программы, принципиально отличающейся от курса по анатомии человека. При формировании планов повышения квалификации преподавателей необходимо не только учитывать потребность в совершенствовании педагогического мастерства, но и не забывать о расширении знаний по клинической хирургии. От опыта и мастерства преподавателя зависят интерес студента к изучаемому предмету, его активность на занятиях, стремление к самостоятельному расширению и углублению знаний.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru.
