CC BY
54
ШКОЛЬНАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
© Паренкова НА., Коколина В.Ф., 2011
И.А. Паренкова1, В.Ф. Коколина2
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
1ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава, г. Тверь; 2ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
Изучено качество жизни (КЖ) по тесту SF-36 у 355 подростков в возрасте от 14 до 17 лет, из них 242 девочки и 113 мальчиков, учащихся средних школ г. Твери, с учетом группы здоровья, тендерных различий. Курение повышает вероятность заболеваний органов дыхания у девушек и пищеварения — у юношей. При возникновении соматических заболеваний КЖ подростков ухудшается, стираются тендерные отличия по параметру боли и социального функционирования. Нарушения становления репродуктивной системы чаще возникают у девочек-подростков, имеющих хронические соматические заболевания.
Ключевые слова: подростки, репродуктивное здоровье, группа здоровья, качество жизни, тест БР-36.
Life quality (LQ) was studied by SF-36 test in 335 adolescents aged 14-17 years (242 females and 113 males) studied in high schools of Tver, counting health group and gender differences. Smoking increased risk of respiratory tract diseases in females and gastrointestinal diseases in males. LQ of adolescents impaired after development of somatic diseases, gender differenced of pain parameters and social functioning leveled. Disorders of reproductive system development occurred more frequently in female adolescents with chronic somatic diseases.
Key words: adolescents, reproductive health, health group, SF-36 test.
В настоящее время ситуацию с состоянием здоровья детей в России можно оценить как кризисную, сохраняются и нарастают негативные тенденции показателей здоровья детского населения. Согласно данным, полученным в НЦЗД РАМН [1], не более 3-10% детей могут считаться здоровыми, отмечается преимущественный рост хронической патологии, частота которой за последние 10 лет увеличилась на 22%. Наряду с соматическим, ухудшается нервно-психическое и репродуктивное здоровье детей, их физическое развитие, нарастает уровень инвалидности [1].
По данным профилактических осмотров, за последние 5 лет на 1/з сократилась численность группы практически здоровых детей и растет численность группы хронических больных. Также наблюдается сохранение тенденции к увеличению распространенности заболеваний органов репродуктивной системы [2].
В условиях современной демографической ситуации крайне неблагоприятным обстоятельством является рост заболеваемости детей за последние 10 лет на 42,5%, подростков - на 64%. Причем показатели заболеваемости у девочек-подростков на 10-15% выше, чем у юношей. У 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивного потенциала [3, 4]. Детская популяция России (по результатам Всероссийской диспансеризации детей 2002 г.) имеет следующее деление по группам здоровья: I (здоровые, с нормальным развитием функции) - 33,9%; II (здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям) - 52,1%; III (включая IV и V группы) - больные с хроническими заболеваниями в стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации
Контактная информация:
Паренкова Ирина Анатольевна - к.м.н., асс. каф. акушерства и гинекологии
ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии
Адрес: 170100 г. Тверь, ул. Советская, 4
Тел.: (4822) 32-17-79, E-mail: iparenkova@gmail.com
Статья поступила 3.02.11, принята к печати 7.04.11.
с сохраненными, значительно сниженными функциональными возможностями организма - 16,1% [5].
В современных условиях среди факторов, оказывающих негативное влияние на формирование здоровья учащихся, наиболее значимыми являются интенсивность образовательного процесса, увеличение количества связанных с этим стрессовых ситуаций, снижение физической активности, вредные привычки, влияние экологических факторов на растущий организм ребенка и ряд других [6].
В возрастном периоде от 13 до 16 лет нарастает удельный вес детей с функциональными отклонениями [7]. Группу наибольшего риска ухудшения репродуктивного здоровья составляют дети, чуждые навыкам здорового образа жизни [8-10].
Ухудшение репродуктивного здоровья современных подростков сказывается на их социальной адаптации. Уровень социальной адаптации достаточный у подростков I группы здоровья, в то время как у подростков II-III групп здоровья наблюдаются три градации: социальная адаптация, слабая социальная адаптация, социальная дезадаптация [11].
В Тверской области в 2009 г. по оценке состояния здоровья детей и подростков при проведении массовых врачебных осмотров выявлено, что только 18,2% детей здоровы (I группа здоровья), 63,8% - имеют морфо-функциональные отклонения и сниженную сопротивляемость (II группа) и 18% детей - с хроническими заболеваниями и врожденной патологией (III группа). В структуре общей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет первое ранговое место занимают болезни органов дыхания - 57,4%; на втором - болезни органов пищеварения (5,3%) [12].
Результаты современных исследований свидетельствуют о превалирующем влиянии образа жизни на показатели качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем подростков, динамика показателей КЖ имеет возрастные и половые отличия. Оптимальный диапазон параметров КЖ по тесту SF-36 составляет 70-100 баллов [13, 14].
По данным [1], КЖ детей, имеющих хронические заболевания, хуже, чем у здоровых сверстников. При этом степень нарушения КЖ имеет свои особенности при разных заболеваниях, в одних случаях затрагивая в большей степени физические аспекты, в других - психосоциальные.
Гипотезой исследования было предположение о том, что субъективная оценка КЖ определяется степенью нарушений репродуктивного здоровья подростка.
Целью исследования явилось изучение КЖ у подростков с разным уровнем здоровья.
Задачи исследования:
1) изучить распространенность и структуру соматических заболеваний у юношей и девушек во взаимосвязи с факторами риска ухудшения репродуктивного здоровья;
2) проанализировать характер и частоту нарушений становления репродуктивной системы у девочек-подростков в зависимости от уровня здоровья;
3) изучить КЖ подростков по тесту SF-36 с учетом группы здоровья и гендерных различий.
Обработаны медицинские карты (форма № 026/У -2000) и данные анкетирования 301 подростка в возрасте от 14 до 17 лет, из них 212 девочек и 89 мальчиков, II и III групп здоровья, учащихся тверских средних школ, составивших основную группу. Группу сравнения составили 54 подростка (24 мальчика и 30 девочек) аналогичного возраста I группы здоровья, не имеющие вредных привычек. На базе отделения «Перинатального центра МУЗ роддома № 4» г. Твери проведен углубленный гинекологический осмотр девочек-подростков основной группы и группы сравнения.
Для выявления факторов риска возникновения нарушений репродуктивного здоровья подростков использовали анкету А.Г. Иванова [8], А.А. Баранова и соавт. [15]. Оценивали характер питания (регулярность, рациональность), прием витаминов, наличие психотрав-мирующих ситуаций, отношение к учебе, физическую активность, вредные привычки. Нарушения питания у подростков (избыточность и недостаточность питания) устанавливали на основании антропометрических данных (измерение роста, массы тела) по существующим номограммам. Нарушения становления репродуктивной функции у девочек-подростков диагностировали по данным гинекологического осмотра.
КЖ изучено при помощи опросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), сертифицированного для детей 14 лет и старше, рекомендуемого для проведения популяционных исследований как здоровых лиц, так и имеющих хронические заболевания [16].
По результатам анкетирования проводили расчет 8 параметров: физическое функционирование (ФФ); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФ); интенсивность боли (телесная боль) (Б); общее состояние здоровья (ОЗ); жизненная активность (ЖА); социальное функционирование (СФ); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭФ); психическое здоровье (ПЗ). Каждое измерение вычисляли в соответствии со шкалой 0-100 условных единиц (у. е.) или баллов, при этом чем ниже балл, тем хуже оценка КЖ испытуемого.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением методов математической статистики, программ Microsoft Excel 2003, Statistica 6,0. Нормальность распределения данных проверяли посредством критерия Шапиро-Уилки. Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (M), средней ошибки среднего арифметического отклонения (m), стандартного отклонения (а). Достоверность различий средних значений количественных данных, влияние образа жизни на показатели КЖ, значимость гендерных различий оценивали с помощью непараметрических критериев: х2, Спирмена (R), U (Манна-Уитни). При множественных сравнениях предварительно использовали тест Краскела-Уоллиса (критерий H), при этом показатель КЖ выступал в качестве зависимой переменной, а изучаемые факторы - как незави-
Таблица 1
Распределение наблюдаемых юношей и девушек по группам здоровья
Всего Группа здоровья
I II III
Юноши Девушки Юноши Девушки Юноши Девушки Юноши Девушки
113 (100%) 242 (100%) 24 (21,2%) 30 (12,4%) 74 (65,5%) 178 (73,6%) 15 (13,3%) 34 (14%)
симые. За критический уровень значимости различий принято значение p<0,05; при p<0,1 статистические признаки оценены как имеющие тенденцию к различиям. Удельный вес анамнестических данных рассчитан от числа учащихся, ответивших на данный вопрос.
В табл. 1 представлено количественное распределение по группам здоровья юношей и девушек основной группы и группы сравнения.
Из табл. 1 следует, что 2/з подростков-юношей и 3/4 девушек в данной выборке имеют функциональные отклонения в состоянии здоровья (II группа). Удельный вес практически здоровых девушек меньше, чем юношей, количество лиц, страдающих хроническими заболеваниями (III группа), не имеет гендерных отличий.
Детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит, скарлатина) в основной группе перенесли 67,4% мальчиков и 69,3% девочек, в группе сравнения - 37,5% юношей (p<0,01) и 53,3% девочек (Р<0,1).
Лидирующая патология в популяции подростков - болезни органов дыхания (БОД) (острые респираторные вирусные заболевания, фарингиты, бронхиты, пневмонии) - у 14,6 и 18,4% юношей и девушек соответственно (p>0,5). Курят 32,9% юношей и 31% девушек II группы, в III группе - 26,7 и 20,6% юношей и девушек соответственно, внутригрупповые и гендерные различия статистически недостоверны (p>0,05). Среди перенесших БОД 15,4% юношей и 35,9% относились к III группе здоровья (p<0,2), не курили 16,7% подростков, независимо от пола (p>0,05), курящими были 10,7% юношей и 22,6% девушек (p<0,2).
Вегетативная дисфункция (ВД) диагностирована у 12,4% юношей и 14,6% девушек, из них по гипертоническому типу - у 81,8 и 28,1% юношей и девушек соответственно (х2=9,7, df=1, p<0,01). Девушки, у которых продолжительность ночного сна составляла 8 ч и более в сутки, в 4 раза реже страдают ВД - 5,3% в сравнении с 21,4%, имеющих недостаточную продолжительность сна (p<0,01). У 58,7% девушек II группы и 82,4% III группы здоровья продолжительность сна составила менее 8 ч в сутки (p<0,05). У юношей с ВД прослеживалась тенденция к недостаточности сна (p=0,1) и нарушениям питания (p<0,1).
Удовлетворительное питание имеют 88,8% юношей и 91% девушек (p>0,5), среди подростков с нарушениями питания 60 и 52,63% юношей и девушек соответственно имеют избыточный вес (p>0,5).
Хронический гастрит (ХГ) и гастродуоденит (ХГД) чаще отмечались у девушек (13,2%) в сравнении с юно-
шами (5,6%) (p=0,05). Заболеваемость ХГ и ХГД была выше при нерегулярном питании у девушек - в 56% случаев (p<0,1) и у курящих юношей - 60% (p<0,2).
Пиелонефрит отмечался чаще у девушек (6,6%), по сравнению с юношами (1,1%) (х2=3,98, df=1, p<0,05). Бронхиальная астма отмечалась у 5,6% юношей и 2,8% девушек (p>0,05). Заболевания сердца имели место у 5,62% мальчиков, в сравнении с 0,47% у девочек (Х2=8,5, df=1, p<0,01).
Сахарный диабет 1-го типа наблюдался у одного юноши (1,1%) (p=0,1). Аппендэктомия была проведена 1,1% юношей и 1,4% девушек (p>0,05).
Отмечалась зависимость уровня здоровья девочки от курения отца (H=1,29, p<0,01) и тенденция к зависимости - от курения матери (H=5,73, p<0,1).
Психотравмирующие ситуации отметили 70%, 75,3%, 79,4% девушек (p>0,05) и 20,8%, 43,2%, 40% (p=0,1) юношей I, II и III групп здоровья соответственно. Полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте стрессовых ситуаций у девушек в сравнении с юношами (p<0,01), с наиболее низкими значениями данного показателя у практически здоровых подростков.
Данные о становлении репродуктивной системы свидетельствуют о том, что средний возраст menarche у девочек II группы здоровья составил 12,7±1,0 лет (от 10 до 17 лет), III группы - 12,8±1,3 лет (от 10 до 15 лет), в группе сравнения - 12,6±0,8 лет (от 11 до 14 лет) (H=10,6, p=0,1). Менструации установились в течение 12 месяцев и были безболезненными у 100% девочек-подростков группы сравнения. В диспансерных группах наблюдения регулярный цикл отмечался у 73% девочек II группы и 68% III группы здоровья (H=9,0, p<0,01). Дисменореей страдали 63,3% девочек, имеющих функциональные отклонения в состоянии здоровья, и 80% девочек при наличии хронических соматических заболеваний (p<0,1).
Результаты исследования К^К школьников с учетом группы здоровья и гендерных отличий представлены в табл. 2.
Из данных табл. 2 видно, что КЖ в целом выше у юношей, чем у девушек. Практически здоровые юноши физически и эмоционально ощущают себя лучше, чем девушки, достоверные отличия зарегистрированы по шкалам ФФ (p<0,05), ЖА (p<0,01), РЭФ (p<0,01) с тенденцией к более высокой самооценке по шкале Б, ОЗ и СФ (p<0,1). В основной группе нет значимых гендерных отличий КЖ по параметру Б, СФ, вместе с тем девушки хуже оценивают свое эмоцио-
Таблица 2
Показатели КЖ подростков по тесту SF-36
Группа Показатели КЖ
здоровья ФФ РФФ Б ОЗ ЖА СФ РЭФ ПЗ
I, юноши М 92,3 85,4 86,7 75,8 74,2 89,6 95,8 70,5
(n=24) а 19,2 25,4 16,5 21,7 15,1 13,6 11,3 21,7
I, девушки (n=30) М 90,0 75,8 77,7 67,5 55,0 81,3 63,3 63,9
а 14,6 29,0 20,9 18,6 22,1 18,2 37,5 19,2
Pi 0,05* 0,1 0,10 0,1 0,01* 0,10 0,01* 0,2
Основная, юноши М 92,5 75,0 78,2 68,6 66,1 78,2 71,5 65,5
(n=89) а 12,1 31,5 23,6 21,9 19,2 21,7 37,5 22,1
Основная, девушки (n=212) М 90,8 64,9 77,7 66,0 54,7 76,4 57,1 60,1
а 11,1 33,5 22,9 18,0 19,5 20,9 39,3 20,1
Р2 0,01* 0,01* 0,5 0,1 0,01* 0,3 0,01* 0,02*
II, юноши М 93,6 78,0 77,2 70,3 67,4 77,9 74,8 66,6
(n=74) а 10,4 31,0 24,2 21,4 18,9 20,7 36,9 22,1
II, девушки М 91,7 69,5 80,2 67,3 56,0 77,2 61,2 61,1
(n=178) а 10,8 32,2 21,5 16,9 19,4 21,0 38,8 20,2
М 87,0 60,0 83,1 60,4 59,7 80,0 55,6 59,7
III, юноши а 18,0 31,1 20,3 23,5 20,0 26,6 37,1 22,1
(n=15) Рз 0,05* 0,01* 0,4 0,1 0,1 0,4 0,03* 0,2
Р4 0,1 0,01* 0,2 0,1 0,04* 0,04* 0,01* 0,3
М 85,7 40,4 64,5 59,5 47,9 72,1 35,3 54,7
III, девушки а 11,7 29,5 25,9 22,1 19,2 20,4 34,8 18,8
(n=34) Р5 0,01* 0,01* 0,01* 0,1 0,02* 0,1 0,01* 0,05*
Рб 0,01* 0,01* 0,01* 0,2 0,1 0,2 0,02* 0,1
Р1 и Р2 - достоверность различия показателей между юношами и девушками группы сравнения и основной группы соответственно критерию и; рз и р5 - достоверность различия показателей между II и III группами здоровья у юношей и девушек соответственно по критерию и; Р4 и р6 - достоверность различия показателей между I, II и III группами здоровья у юношей и девушек соответственно критерию Н; *различия статистически значимы.
нальное и психическое состояние в сравнении с юношами. Интересно отметить, что у юношей нет значимых внутригрупповых отличий по шкале Б, социальная адаптация нарушена как во II, так и в III группах здоровья в сравнении с группой сравнения. У девушек внутригрупповые различия по уровню показателей КЖ установлены преимущественно по шкалам физического здоровья (ФФ, РФФ, Б), тенденция к ограничению СФ отмечена лишь в III группе. Показатели КЖ, отражающие ФФ и Б, у подростков II группы здоровья были выше в сравнении с таковыми в I группе. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что выполнение повседневных обязанностей (учеба) у школьников при наличии функциональных отклонений состояния здоровья не имеет существенных ограничений, а также служит косвенным подтверждением условности деления детей на практически здоровых и нездоровых. Вместе с тем средние значения параметров психического здоровья ниже оптимальных даже у практически здоровых юношей и девушек. При наличии хронических соматических заболеваний КЖ подростков существенно страдает, снижается оценка не только ФФ, но также эмоционального тонуса и показателей психического здоровья. Несмотря на то, что социальная адаптация у школьников III группы здоровья нарушается, средние значения показателя СФ находятся в оптимальном диапазоне, что дает основание предпо-
лагать, что эти изменения, обусловленные состоянием здоровья, не столь существенны в подростковом возрасте. На наш взгляд, реабилитация подростков обязательно должна включать мероприятия по оптимизации их психологического и эмоционального состояния с последующим динамическим наблюдением.
Результаты исследования показали, что в структуре соматических заболеваний у подростков лидируют БОД. Курение повышает вероятность заболеваний органов дыхания у девушек и пищеварения - у юношей. Недостаточная продолжительность сна у юношей и девушек способствует проявлению синдрома ВД.
Нарушения становления репродуктивной системы чаще возникают у девочек-подростков, имеющих хронические соматические заболевания. Профилактика хронических заболеваний может способствовать снижению распространенности нарушений становления репродуктивной функции, в частности дисменореи, а, значит оптимизации КЖ в популяции девочек-подростков.
Субъективная оценка КЖ юношей выше в сравнении с девушками. При возникновении соматических заболеваний у подростков снижается ФФ, ЖА, стираются гендерные отличия по параметру Б и СФ, психическое здоровье страдает преимущественно у девушек. КЖ может быть использовано как дополнительный критерий в комплексной оценке и мониторинге состо-
яния репродуктивного здоровья подростков. Резерв оптимизации репродуктивного здоровья подростков заключается в снижении распространенности курения, соблюдения режима дня и сбалансированном питании школьников.
Настоящее исследование не лишено недостатков, поскольку при оценке КЖ у подростков не учитывались наличие и характер жалоб со стороны внутренних органов и систем, так как они, как правило, не отражены в картах профилактических осмотров, за исключением
репродуктивной сферы у девочек, которые были собраны нами при углубленном гинекологическом осмотре. Данное обстоятельство не позволяет с уверенностью судить о преобладающем влиянии состояния здоровья на КЖ. Очевидно, что индивидуальный мониторинг КЖ во взаимосвязи с факторами, роль и значение которых доказаны предыдущими исследованиями, позволит выделить группы риска ухудшения репродуктивного здоровья среди подростков и создать новые критерии оценки эффективности профилактических программ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов АА, Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. Изучение качества жизни в педиатрии. М.: Союз педиатров России, 2010; Сер. «Социальная педиатрия»; вып. 10: 272 с.
2. Буралкина НА., Уварова Е.В. Современные представления о репродуктивном здоровье девочек (обзор литературы). Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2010; 2: 12-31.
3. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. М.: ИД «Медпрактика-М», 2006: 640 с.
4. Уварова Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья современных девочек России. Вопр. совр. пед. 2006; 5 (5) (Приложение 2 и «Репродуктивное здоровье»): 5-7.
5. Милушкина О.Ю. Состояние здоровья и санитарно-эпидемиологическая характеристика условий воспитания и обучения детей и подростков в Российской Федерации. Здоровье населения и среда обитания. 2003; 9 (126): 1-2.
6. Шарапова О.В., Лысиков И.В. О совершенствовании медицинской помощи учащимся в общеобразовательных учреждениях. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2008; 53 (1): 6-9.
7. Борисова МА. Характеристика клинико-функциональ-ных и метаболических показателей у детей в критические периоды постнатального онтогенеза в комплексной оценке здоровья: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Иваново, 2003.
8. Иванов А.Г. Медико-социальные проблемы репродуктивного потенциала молодежи. Тверь: ООО Издательство «Триада», 2004: 112 с.
9. Балашова М.Е. Шеметова Г.Н. Факторы риска болезней органов дыхания среди молодежи: выявление и коррекция.
Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2008; 6: 12-14.
10. Камалова Е.В., Агаркова Л А., Габитова НА. Комплексная оценка состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков, проживающих в крупном промышленном и образовательном центре Сибири. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2010; 1: 28-34.
11. Жуков С.В., Алексеева ЮА., Королюк Е.Г. и др. Социальная адаптация подростков в современных социально-экономических условиях: оценка и коррекция. Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Под ред. А.Ф. Виноградова. Тверь: «Герс», 2004: 55-61.
12. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тверской области в 2009 году». Тверь, 2010: 171.
13. Волкова О.Н. Качество жизни детей, страдающих хроническим гастродуоденитом и рефлюксными поражениями пищевода. Вопр. дет. диетологии. 2009; 7 (1): 9-11.
14. Рычкова С.В. Качество жизни детей школьного возраста и влияние на него хронической гастродуоденальной патологии: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 2007.
15. Проведение мониторинга состояния здоровья детей и подростков и организация их оздоровления: Методические рекомендации ГУ НЦЗД РАМН. М.: НЦЗД, 2006: 47 с.
16. Новик АА., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб: Элби, 1999: 140 с.
