CC BY
88
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-61-65
УДК 304.3:616.24:616.12-008.46-085
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И УРОВЕНЬ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ТЕРАПИИ У КОМОР-БИДНЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Халецкая А.И.
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Нижний Новгород, Российская Федерация
Аннотация. Цель исследования - оценить качество жизни больных с изолированным и коморбидным течением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) и связь с проводимой терапией. Материалы и методы. В исследование включены 103 человека, рандомизированные в 3 группы сравнения: 1 - группа больные с ХОБЛ A-C; 2 - группа больные с ХСНI-III функционального класса (ФК); 3 - больные с сочетанной патологией ХОБЛ и ХСН. У всех больных проводился сбор анамнеза, стандартное физикальное обследование, оценка антропометрических показательней, расчёт индекса массы тела, индекса курящего человека, тест 6-ти минутной ходьбы для определения ФК ХСН. Все респонденты опрашивались с использованием опросников CAT (The COPD Assessment Test), CCQ (Clinical COPD Questionnaire), ШОКС (Шкала оценки клинического состояния больного ХСН), оценка приверженности к терапии определялась при помощи опросника Мориски-Грина.
Результаты. Во всех трех группах сравнения определялось сильное влияние заболевания на жизнь пациента, особенно в группе с коморбидной патологией. Тест CAT показал большую чувствительность при оценке качества жизни у коморбидных больных с ХОБЛ и ХСН (р=0,0069; F=5,24). Обращает на себя внимание стабильное течение ХОБЛ по сравнению с изолированным течением ХСН, в то время как в группе пациентов с коморбидным течением ХОБЛ и ХСН отмечалось более агрессивное течение заболеваний (Хи-квадрат=16,892, р=0,0020). В целом только 46,08% пациентов придерживались назначенной терапии независимо от изолированного или сочетанного течения заболеваний (Хи-квадрат=0,8802, р=0,8802). Заключение. Приверженность пациентов к терапии определяет стабильное течение заболеваний как при изолированном, так и при коморбидном течении, что свидетельствует о необходимости повышения приверженности к терапии больных на ранних стадиях болезни с целью улучшения качества жизни больных.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ко-морбидное течение, качество жизни, приверженность к терапии.
Несмотря на достижения современной медицины, появление более эффективных лекарственных препаратов и развитие высокотехнологической медицинской помощи, смертность от хронических заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), по-прежнему остаётся высокой. Это может быть связано с коморбидным течением данных заболеваний, что приводит к трудностям диагностики и назначения корректного лечения, а также с недостаточной приверженностью пациента к назначенной терапии.
В настоящее время вопрос комплаентности пациента представляет большой интерес, так как огромную роль в достижение успеха в лечении играет соблюдение пациентом рекомендаций врача. Приверженность к терапии (или комплаентность) - это соответствие поведения пациента, рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа
жизни. Приверженность к лечению является неудовлетворительной если пациент принимает менее 80% или более 120% доз, назначенных на длительный период медикаментов [1]. К нарушению комплаентности так же относится прием лекарственных препаратов в некорректное время, пропуск приема препарата, самостоятельное изменение дозы назначенных лекарственных препаратов без консультации врача. Только 50% больных с хроническими заболеваниями выполняют рекомендации врача, в то время как высокая приверженность к терапии приводит к уменьшению частоты развития неблагоприятных исходов, а также способствует улучшению качества жизни пациентов [2].
Известно, что некоторые больные выполняют рекомендации врача только непродолжительное время, и на фоне улучшения самочувствия или в период компенсации заболевания пациент полностью или частично отказывается от лечения до периода обострения. В периоды стабильного или легкого обострения заболевания
лечения ХОБЛ и ХСН проводится амбулаторно, и большая часть ответственности по приему лекарственных препаратов и выполнение назначений по немедикаментозному лечению ложится на больного [3; 4]. В результате несоблюдения рекомендаций ухудшается общее состояние пациента, что приводит к снижению качества жизни, поэтому важно правильно определять причину ухудшения самочувствия больного для дальнейшей коррекции.
Цель исследования - оценить качество жизни больных с изолированным и коморбидным течением ХОБЛ и ХСН и связь с проводимой терапией.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница №5» и ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница №38».
Исследование было одобрено этическим комитетом Нижегородской государственной медицинской академии. Информированное согласие получено от всех пациентов согласно Федеральному закону «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. №5487-1.
В исследование были включены 103 человека в возрасте от 43 до 86 лет, которые были разделены на 3 группы сравнения: 1 - группа больных с ХОБЛ A-C [5]; 2 - группа больные с ХСН I-III функциональный класс [6]; 3 - больные с сочетанной патологией ХОБЛ и ХСН I-III функциональный класс. В 1 группу вошли 43 человек (27 женщин и 15 мужчин) в возрасте 70,6 [68,6; 72,6] лет. Вторую группу составляли 37 человек (20 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 75,1 [72,9; 77,3] лет. В третью группу составили из больных с комор-бидной патологией - 23 человека (12 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 68,5 [65,7; 71,2] лет.
Критерии включения в исследование были следующие: больные с ХСН I-III функциональный класс (ФК) стабильного течения; больные ХОБЛ от легкой до тяжелой степени тяжести в стадии ремиссии; возраст пациентов от 45 до 80 лет. Продолжительность заболевания ХОБЛ и ХСН были сопоставимы.
У всех больных проводился сбор анамнеза, стандартное физикальное обследование, оценка антропометрических показательней (вес, рост), расчёт индекса массы тела (ИМТ), индекса курящего человека (ИКЧ), тест 6-ти минутной ходьбы для определения функционального класса ХСН. Все респонденты опрашивались с использованием опросников CAT (The COPD Assessment Test), CCQ (Clinical COPD Questionnaire) и ШОКС (Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (в модификации Мареева В. Ю., 2000) с целью оценки качества жизни пациентов и общего самочувствия больных [5;6].
Согласно данным нашего исследования, наиболее чувствительным тестом оценки качества жизни комор-бидного пациента с ХОБЛ и ХСН оказался тест САТ [7], который был выбран в качестве индикатора в данной работе.
Опросник CAT состоит из 8 вопросов, каждый из которых оценивается от 0 до 5 балов: от 0 до 10 баллов - незначительное влияние заболевания на жизнь; от 11 до 20 баллов - умеренное влияние на жизнь; от 21 до 30 баллов - сильное влияние на жизнь; от 31 до 40 баллов - чрезвычайно сильное влияние на жизнь.
Для оценки приверженности пациента к терапии используется большое количество различных опросников: опросник отношения к лекарствам Drug Attitude Inventory (DAI-10), шкала комплаентности Мориски-Грин, шкала медикаментозного комплаенса (ШМК), опросник Medication Adherence Rating Scale (MARS) и многие другие. На данный момент самым эффективным методом оценки комплаентности считается использование микроэлектронных устройств MEMS (Medication Event Monitoring System) и eDEM (Electronic Drug Exposure Monitor). Эти устройства, состоящие из микросхемы, помещаются на крышку контейнера с лекарственным препаратом и регистрируют каждый эпизод открытия [8].
В амбулаторной практике наиболее часто используется опросник Мориски-Грина (4-item Medication Adherence Report Scale - MARS) [9], который был использован в нашем исследовании. По результатам теста определялся уровень приверженности к терапии у больных: 4 балла - высокая приверженность, 3 - недостаточно привержен к терапии, 1 - 2 - не привержен к терапии. В 2008 году тест был переработан и адаптирован для больных с артериальной гипертонией, количество вопросов в тесте было увеличено до 8. В ходе данного исследования использовался тест Мориски-Гринна, состоящий из 4-х вопросов.
На протяжении года осуществлялось наблюдение за больными с помощью данных, полученных непосредственно от больных и/или их родственников, выписок из стационара и справок о смерти. Все больные получали лечение согласно стандартам министерства здравоохранения Российской Федерации. За время исследования фиксировались следующие конечные точки: стабильное течение заболеваний, госпитализация в связи с обострением ХОБЛ или в связи с декомпенсацией ХСН, прогрессирование ХОБЛ на одну степень или прогрессирование ХСН на один ФК, смерть пациента.
Полученные данные обрабатывались с использованием статистической программы Statgraphics Centurion XVI v 16.1.17(32 bt). Достоверным считались результаты при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Оценка качества жизни больных с использованием опросников была проведена всем включенным в исследование пациентам и показала следующие результаты. Согласно данным теста САТ, в группе больных ХОБЛ средний бал составил 23,44 [22,12; 24,76], в группе больных ХСН -26,78 [25,36; 28,20], а в группе с коморбидной патологией ХОБЛ и ХСН - 28,13 [26,23; 30,00] ^=5,24; р=0,0069). Во всех трех группах сравнения было выявлено сильное влияние заболевания на жизнь пациента с достоверным снижением качества жизни в группе больных с коморбидной патологией ХОБЛ и ХСН. По-
лученные данные свидетельствуют о возможности использования теста САТ для оценки влияния заболевания на повседневную жизнь как в группе больных с ХОБЛ, так и в группе больных с ХСН. Таким образом, применение опросника САТ с целью оценки влияния заболевания на повседневную жизнь при коморбидном течении ХОБЛ и ХСН является обоснованным.
Динамическое наблюдение за включенными в исследование пациентами в течение года позволило определить характер течения заболеваний и представить анализ конечных точек. Результаты, полученные при анализе конечных точек, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Анализ конечных точек у пациентов сравниваемых групп.
Группы сравнения Конечные точки
Стабильное течение Прогрессирование ХОБЛ или ХСН Смерть Всего
1 группа - 32 10 1 43
пациенты с ХОБЛ 31,07% 9,71% 0,97% 41,75%
2 группа - 14 23 0 37
пациенты с ХСН 13,59% 22,33% 0,00% 35,92%
3 группа - 8 15 0 23
пациенты с ХОБЛ+ХСН 7,77% 14,56% 0,00% 22,33%
Всего 54 48 1 103
52,43% 46,60% 0,97% 100,00%
Хи-квадрат=16,892; р=0,0020
Согласно полученным данным, обращает на себя внимание более стабильное течение ХОБЛ по сравнению с изолированным течением ХСН, в то время как группе пациентов с коморбидной патологией отмечалось более агрессивное течение заболеваний.
Приверженность пациентов к т
Для оценки комплаентности больного к терапии использовался тест «Мориски-Грин». Приверженность пациентов к терапии в группах сравнения представлена в таблице 2.
Таблица 2
апии в сравниваемых группах.
Группы сравнения Приверженность пациентов к терапии (по тесту Мориски-Грин) Всего
Не привержен к терапии Недостаточно привержен к терапии Высокая приверженность к терапии
1 группа - пациенты с ХОБЛ 10 13 19 42
9,80% 12,75% 18,63% 41,18%
2 группа - пациенты с ХСН 8 10 19 37
7,84% 9,80% 18,63% 36,27%
3 группа - пациенты с ХОБЛ+ХСН 5 9 9 23
4,90% 8,82% 8,82% 22,55%
Всего 23 32 47 102
22,55% 31,37% 46,08% 100,00%
Хи-квадрат =0,8802; р=0,8802
Согласно полученным данным, статистически значимых различий между группами больных в отношении приверженности к терапии выявлено не было. В целом, только 46,08% пациентов оказались привержены к лечению, при этом изолированное или сочетан-ное течение заболеваний не влияло на данный показатель, что отражает недостаточное понимание роли пациента в сохранении своего здоровья и свидетельствует о целесообразности развития образовательных программ для пациентов.
Не выявлено статистически значимых различий при анализе приверженности пациентов к терапии в группе больных ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания (Хи-квадрат=6,387, р=0,3812). Приверженность пациентов к терапии в группе больных ХСН в зависимости от тяжести заболевания также не имела статистически значимых различий (Хи-квадрат=3,632, р=0,7263).
Выводы:
1. Во всех трех группах сравнения было выявлено сильное влияние заболевания на жизнь пациента с достоверным снижением качества жизни в группе больных с коморбидной патологией ХОБЛ и ХСН.
2. Тест CAT показал большую чувствительность при оценке качества жизни у коморбидных больных с ХОБЛ и ХСН, что позволяет рекомендовать данный тест для оценки влияния заболевания на повседневную жизнь у больных с сочетанной патологией.
3. Только 46,08% пациентов демонстрировали приверженность к назначенной терапии независимо от изолированного или сочетанного течения заболеваний, что отражает недостаточное понимание роли пациента в сохранении своего здоровья и свидетельствует о целесообразности развития образовательных программ для пациентов.
4. Приверженность пациентов к терапии определяет стабильное течение заболевания как при изолированном, так и при коморбидном течении. Это свиде-
тельствует о необходимости повышения приверженности к терапии больных на ранних стадиях течения болезни, что позволит улучшить качество жизни и прогноз у данных больных.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] ВОЗ World Health Organisation. Adherence to long-term therapies, evidence for action. Geneva. 2003.
[2] http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adher-ence_full_report.pdf?ua=1 (дата обращения 02.02.2018)
[3] Simpson S.H. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. / S.H. Simpson, D.T. Eurich, S.R. Majumdar et al. // BMJ. 2006. 333. 1520.
[4] Коц Я.И. Комплаентность как фактор повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / И.С. Митрофанова, Я.И. Коц // Российский медицинский журнал. 2007. №4. С. 4-7.
[5] Конради А.О. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции / А.О. Конради, Е.В. Полуничева // Артериальная гипертензия. 2004. Т.10. №3. С.137-143.
[6] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. / Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2017).
[7] Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Общество специалистов по сердечной недостаточности. Российское кардиологическое общество. (Пересмотр 2016 года).
[8] Халецкая А.И. Оценка качества жизни коморбидного больного: хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность /А.И. Халецкая, А.Н. Кузнецов // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т.19. №10. С. 98-102.
[9] Синопальников А.И. Антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с позиции комплаентности пациентов /А.И. Синопальников, А.А. Зайцев // Фара-матека. 2009. №5. С.15-16.
[10] Morisky D.E. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. / D.E. Morisky, L.W. Green, D.M. Levine // Med Care. 1986. 24. 67-74.
QUALITY OF LIFE AND LEVEL OF ADHERENCE TO THERAPY IN COMORBID PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND CHRONIC
HEART FAILURE
Khaletskaya A.I.
Nizhny Novgorod state medical academy, Nizhny Novgorod, Russian Federation
Annotation. Objective of the study was to evaluate the quality of life ofpatients with isolated and comorbid course of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and chronic heart failure (CHF) and adherence to prescribed therapy.
Materials and methods. The study included 103 people randomized into 3 groups of comparison: 1 - group ofpatients with COPD AC; 2 - group ofpatients with CHF I-IIIfunctional class (FC); 3 - patients with combined pathology of COPD and CHF. In all patients, an anamnesis was collected, a standard physical examination was held, was calculated an anthropometric index, a body mass index, a smoker's index, was held a 6-minute walk test to determine the FC of CHF. All respondents were interviewed using CAT (The COPD Assessment Test) questionnaires, CCQ (Clinical COPD Questionnaire), and SHOCK (Scale of clinical assessment of the patient with
CHF), assessment of adherence to therapy was determined with the help of Morisky-Green questionnaire.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 64 ~
Results. In all three comparison groups, a strong effect of the disease on the patient's life was revealed, especially in the group with comorbid pathology. The CAT test showed great sensitivity in assessing the quality of life in comorbid patients with COPD and CHF (p = 0.0069; F = 5.24). Attention is drawn to the fact of the stable course of COPD in comparison with the isolated course of CHF, while in the group of patients with comorbid course of COPD and CHF more aggressive disease course was noted (Chi-square = 16,892, p = 0,0020). In general, only 46.08% ofpatients adhered to prescribed therapy regardless of isolated or combined course of diseases (Chi-square = 0.8802, p = 0.8802).
Conclusion. The adherence ofpatients to therapy determines the stable course of diseases both in isolated and comorbid state, which indicates the need to increase adherence to the therapy among patients in the early stages of the disease in order to improve their quality of life.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronic heart failure (CHF), comorbid course, quality of life, adherence to therapy.
REFERENCES
[1] WHO World Health Organisation. Adherence to long-term therapies, evidence for action. Geneva, 2003.
[2] http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adher-ence_full_report.pdf?ua=1 (date of the application 02.02.2018)
[3] Simpson S.H. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. / S.H. Simpson, D.T. Eurich, S.R. Majumdar et al. // BMJ. 2006. 333. 1520.
[4] Kots Ya. I. New ways of enhancing the efficiency of treatment for chronic heart failure / Ya.I. Kots, I.S. Mitrofanova // Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2007. № 4. P. 4-7.
[5] Konradi A.O. Inadequate compliance in the treatment of arterial hypertension: causes and ways of correction / A.O. Konradi, Ye.V. Polunicheva// Arterial'naya gipertenziya. -2004. T.10. №3. P.137-143.
[6] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. / Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2017).
[7] Klinicheskiye rekomendatsii. Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost' (KHSN). Obshchestvo spetsialistov po serdechnoy nedostatochnosti. Rossiyskoye kardiolog-icheskoye obshchestvo. (Peresmotr 2016 goda).
[8] Khaletskaya A.I. Assessment of life quality in the comorbid patients: chronic obstructive lung disease and chronic cardiac disease / A.I. Khaletskaya, A.N. Kuznechov // Health and education millennium. 2017. T.19. №10. P.98-102.
[9] Sinopal'nikov A.I. Antibakterial'naya terapiya infektsiy dykhatel'nykh putey s pozitsii komplayentnosti patsiyentov / A.I. Sinopal'nikov, A.A. Zaytsev // Faramateka. 2009. №5. P.15-16.
[10] Morisky D.E. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. / D.E. Morisky, L.W. Green, D.M. Levine // Med. Care. 1986. 24. 67-74.
