CC BY
147
Социология здравоохранения
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФДПО Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г. Рязань, Россия
К ВОПРОСУ ОБ ИЗУЧЕНИИ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2
Гехт И.А., Артемьева Г.Б. К вопросу об изучении удовлетворенности населения системой здравоохранения (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань, Россия).
Аннотация. Удовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи, ее организацией стало одним из важных критериев оценки деятельности системы здравоохранения в последнее время. Проведение социологических исследований требует научного подхода и высокой квалификации их организаторов. Социологическая оценка может быть одним из критериев комплексной оценки качества медицинской помощи.
Ключевые слова: удовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи, социологические исследования, комплексная оценка качества медицинской помощи.
В последние годы при изучении состояния системы здравоохранения в отдельных регионах Российской Федерации все большее значение придается оценке доступности и качества медицинской помощи населением. Показатели удовлетворенности входят в критерии оценки деятельности не только медицинских организаций, но и органов управления здравоохранением, руководителей муниципальных образований и регионов. Поэтому актуальными становятся вопросы методологических подходов к организации и проведению изучения мнения населения о медицинской помощи, формулировке вопросов и составлению опросных листов и анкет, выбору контингента респондентов, а также времени и места для проведения исследований.
Не секрет, что в регионах стремятся добиться более высоких результатов удовлетворенности, беспокоятся, когда показатели оказываются хуже, чем средние по округу и в стране.
Странным выглядит рост показателей удовлетворенности населения здравоохранением на некоторых территориях при одновременном увеличении числа обоснованных жалоб на организацию и качество оказываемой медицинской помощи, при неснижающихся высоких показателях смертности, инвалидности, заболеваемости, при дороговизне и росте
© И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2014 г.
Социология здравоохранения
стоимости лекарств, снижении доступности санаторно-курортного лечения, увеличении диапазона и стоимости платных медицинских услуг, нехватке врачей-специалистов и т.д.
Несколько лет назад, готовясь к совещанию по модернизации здравоохранения в Приволжском федеральном округе, в котором должны были принять участие губернаторы, мы обнаружили, что в некоторых регионах удовлетворенность населения медицинской помощью превышает 90-95%, в то же время на этих территориях планомерно ухудшались показатели здоровья населения, в том числе и смертность населения. В других регионах удовлетворенность при сопоставимых демографических показателях не превышала 30%. На это было обращено внимание участников совещания, и показатели высокой удовлетворенности были признаны недостоверными.
Однако складывается и другая ситуация: например, в Самарской области за последние годы резко уменьшилось число обоснованных жалоб населения на организацию и качество медицинской помощи (2011 год — 951, 2012 г. — 576, 2013 г. — 238). Логичным было бы предположить, что удельный вес населения, удовлетворенного организацией и качеством медицинской помощи, увеличится. Но данные опросов свидетельствуют об обратном: в 2011 году граждане, полностью удовлетворенные медицинской помощью, составляли 62,9%, в 2012 году — 47,4%, в 2013 году — 43,7%.
Удивительным, на первый взгляд, иногда выглядит рост удовлетворенности населения качеством медицинской помощи при увеличении числа дефектов, обнаруживаемых при экспертизе, проводимой страховыми медицинскими организациями, с применением финансовых санкций к медицинским организациям.
В Самарской области показатель удовлетворенности населения качеством медицинской помощи с 2011 года снизился на 30,5%. Эта тенденция сопоставима с ростом выявленных нарушений при экспертизе качества медицинской помощи (на 25%). За этот же
период размер финансовых санкций, примененных к медицинским организациям страховыми кампаниями по результатам экспертизы качества медицинской помощи, вырос на 92,4% (с 18,5 до 35,6 млн. руб.).
Таким образом, при определении достоверности и адекватности показателей изучения удовлетворенности населения системами здравоохранения и обязательного медицинского страхования следует, по нашему мнению, сопоставлять полученные результаты с другими показателями, характеризующими состояние здоровья населения, организацию медицинской помощи, ее ресурсное обеспечение, динамику роста оплаты труда медицинских работников, доступности различных видов медицинской помощи и лекарственного обеспечения, результаты внутренней и внешней экспертизы. Оценивая ситуацию в здравоохранении, следует вырабатывать комплексный подход, в котором изучение удовлетворенности населения выступает как один из значимых компонентов.
Изучая мнения пациентов об оказанной медицинской помощи, следует помнить, что оценка пациента зависит от целого ряда субъективных факторов, которые иногда не имеют отношения к процессу оказания медицинской помощи. Не зная природы патологического процесса, пациент не может в полной мере оценить правильность и своевременность назначения лечебно-диагностических мероприятий, соответствие их утвержденному стандарту, выбор оптимального метода лечения и т.д. Более понятна для него оценка отношения к нему медицинского персонала, условия, в которых проводится лечение, состояние охранительного режима, доступность медицинской помощи, ее бесплатность, качество питания и главным образом совпадение результата лечения с его ожиданиями (выздоровление, улучшение самочувствия, сохранение или улучшение качества жизни и т.п.).
Нередко безукоризненное профессиональное выполнение врачами своей работы с
№4 Менедже1
3014 здравоохранения ,
Социология здравоохранения
достижением максимального результата не приводит к реализации ожиданий пациента, в результате чего оценка медицинской помощи со стороны пациента остается низкой. И, наоборот, положительная оценка пациентов иногда отмечается там, где были допущены серьезные ошибки в лечении, но хорошие условия пребывания, питание, добродушный, внимательный и отзывчивый медицинский персонал обеспечивают высокую удовлетворенность оказанием медицинской помощи. Часто при оценке оказанной медицинской помощи пациент сравнивает условия и отношения к нему в других лечебных учреждениях, где он побывал до этого, и это может стать определяющим при вынесении окончательного вердикта.
На показатели удовлетворенности качеством медицинской помощи часто влияет выбор контингента для обследования и место, где оно проводится. Например, в г. Рязани среди одного и того же контингента (пенсионеры по возрасту) было проведено социологическое исследование во время пребывания их в стационаре и спустя несколько месяцев, в период, когда никакого лечения не проводилось. Доля респондентов, полностью удовлетворенных медицинской помощью, почти в 3 раза оказалась выше среди пациентов, находящихся на стационарном лечении. У них же намного выше были показатели, характеризующие отношение к ним медицинского персонала, затраты из собственных средств на приобретение медикаментов и различные манипуляции.
Результаты проведенного в Рязанской области опроса населения показали, что качеством и доступностью амбулаторно-поликлинической помощи удовлетворены 55,4% респондентов, не удовлетворены 19,3%, стационарной помощью удовлетворены 71,8%, не удовлетворены 9,4%, стационарозамещающей помощью удовлетворены 79,2%, не удовлетворены 8,5%, то есть, у населения больше всего претензий к организации амбулаторно-поликлинической помощи. Хотя нельзя недооценивать большую психологическую зависимость пациентов от медицин-
ского персонала в период пребывания их в круглосуточном стационаре.
На результаты опроса могут повлиять, на первый взгляд, незначительные обстоятельства. Например, состояние здоровья и настроение соседей по палате, страдающих тяжелыми заболеваниями, могут привести к снижению удовлетворенности, и, наоборот, выздоравливающий состав соседей ведет к появлению оптимистического настроения у респондентов, что положительно может отразиться на результатах опроса.
Значительное влияние на уровень удовлетворенности населения медицинской помощью оказывают средства массовой информации, формирующие в представлении граждан образ врача, систему оказания медицинских услуг, не всегда соответствующие действительности.
Удовлетворенность населения медицинской помощью играет большую роль в повышении эффективности системы здравоохранения, так как является «каналом обратной связи», по которому медицинское сообщество получает от общества информацию о проблемах в сфере оказания медицинских услуг. Но, являясь важным индикатором качества медицинской помощи, удовлетворенность населения не может быть единственным критерием оценки качества медицинской помощи.
По нашему мнению при оценке качества медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях целесообразно использовать комплексную оценку. Ее основа была предложена самарскими учеными при оценке качества гериатрической помощи, но, к сожалению, метод не получил дальнейшего распространения. Разработанная нами методика может быть использована во всех медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь как в условиях круглосуточного стационара, так и в стационарах дневного пребывания.
Суть комплексной оценки качества медицинской помощи заключается в том, что она базируется на результатах внутренней экс-
енеджер №4
здравоохранения 2014
Социология здравоохранения
пертизы качества медицинском помощи, внешней экспертизы (страховых медицинских организаций) и оценке пациентов.
Внутренняя и внешняя экспертиза проводятся по заданным алгоритмам, а их результаты выражаются в баллах. Метод позволяет более объективно оценить работу лечебного учреждения в целом и каждого из его лечебных подразделений в отдельные временные промежутки. Это дает возможность установить рейтинг подразделений, что может использоваться при распределении стимулирующих надбавок. В то же время он позволяет вовремя выявить снижение уровня качества медицинской помощи, проанализировать причины и принять необходимые меры.
Мы исходили из того, что в основу комплексной оценки качества медицинской помощи независимо от ведомственной принадлежности эксперта должна быть положена единая методика. При формировании подходов к экспертной оценке качества медицинской помощи применяются целевые критерии, рекомендованные ВОЗ:
— уровень выполнения стандарта (технологии) лечебно-диагностических процессов;
— риск для пациента (степень минимизации риска осложнений и негативных исходов);
— удовлетворенность пациента исходом лечения;
— степень достижения ожидаемого результата лечения (степень максимизации достижения цели).
Экспертная оценка качества медицинской помощи в стационарном учреждении предполагает оценку следующих параметров по причинам:
— обоснованность и своевременность госпитализации;
— расхождение диагноза направившего учреждения и приемно-диагностического отделения;
— расхождение диагноза при поступлении и клинического диагноза;
— расхождение клинического и послеоперационного диагноза;
— расхождение клинического диагноза и диагноза при выписке больного;
— расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов;
— обоснованность видов проведенных инструментальных, лабораторных диагностических исследований;
— проведение инструментальных, лабораторных диагностических исследований (полнота и своевременность);
— обоснованность назначения лечебных мероприятий;
— обоснованность проведения фармакотерапии (показания, доза, путь введения, режим применения, условия применения);
— обоснованность и своевременность назначения операции;
— своевременность проведения операции;
— осложнения после проведения инструментальных и лабораторных диагностических исследований, лечебных манипуляций, операций;
— обоснованность и своевременность направления пациента на специализированное лечение или для получения высокотехнологичной медицинской помощи;
— длительность пребывания больного в стационаре;
— степень достижения запланированного исхода лечения.
Для оценки лечебно-диагностического процесса экспертом заполняется специальная карта экспертного контроля. При этом следует принимать во внимание, повлияла ли допущенная ошибка на состояние пациента, привела ли к риску утяжеления течения заболевания или возникновения осложнения.
Неотъемлемой составляющей комплексной оценки качества медицинской помощи является изучение удовлетворенности полученными медицинскими услугами. Для этой цели рекомендуется воспользоваться методикой С.С. Смирнова и О.В. Трофимовой (1991 г.).
При выписке из стационара проводится анкетирование пациентов. Анкета состоит всего из одного вопроса «Удовлетворены ли Вы оказанной Вам медицинской помощью?»
№4 Менедже1
3014 здравоохранения ,
Социология здравоохранения
Таблица 1
Комплексная оценка качества медицинской помощи
Оценка в единицах Компонент Оценка в баллах
Ведомственная экспертиза
1,0 10
0,75-0,99 8
и четырех вариантов ответа, из которых выбирается один: «А» — удовлетворен полностью, «Б» — скорее удовлетворен, чем не удовлетворен, «В» — скорее не удовлетворен, чем удовлетворен, «Г» — не удовлетворен. При выборе вариантов «В» и «Г» пациенту следует дать возможность указать причину неудовлетворенности оказанием медицинской помощи.
Для определения коэффициента удовлетворенности пациента (КУ) необходимо подсчитать число ответов «А», «Б», «В», «Г» и вычислить его по формуле:
(2А + Б - В - 2Г)
(А + Б + В + Г)
Максимальное значение КУ может равняться 2.
Указанный коэффициент позволяет сравнивать степень удовлетворенности пациентов в различных медицинских организациях, отде-
лениях одной медицинской организации за разные периоды времени.
Весомость каждой оценки, составляющей комплексную, предлагается оценивать по десятибалльной шкале. Значимость каждого компонента комплексной оценки была определена с учетом мнения экспертов.
1. Ведомственная экспертная оценка — 10 баллов.
2. Вневедомственная экспертная оценка — 8 баллов.
3. Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью — 4 балла.
Таким образом, максимально возможная комплексная оценка качества медицинской помощи — 22 балла, что условно может быть принято за 1,0. Поскольку все составляющие комплексной оценки качества медицинской помощи, кроме степени удовлетворенности пациента, имеют коэффициент от 0 до 1,0, то эти показатели для удобства расчета можно перевести в баллы (таблица 1).
енеджер №4
здравоохранения 2014
Социология здравоохранения
Рекомендуется расценивать результаты комплексной оценки качества медицинской помощи следующим образом:
— от 1,0 до 0,75 — уровень качества медицинской помощи хороший,
— от 0,5 до 0,75 — уровень качества медицинской помощи удовлетворительный,
— менее 0,5 — уровень качества медицинской помощи неудовлетворительный.
Пример 7.
При оценке качества медицинской помощи в стационаре А: ведомственная экспертная оценка составила 0,8, вневедомственная экспертная оценка — 0,65, удовлетворенность пациентов медицинской помощью — 7,5.
При переводе полученных оценок в баллы могут быть получены следующие результаты:
— ведомственная экспертная оценка — 8 баллов,
— вневедомственная экспертная оценка — 4 балла,
— удовлетворенность пациентов медицинской помощью — 3 балла.
Всего: 8 + 4 + 3 = 75 баллов.
Таким образом, комплексная оценка качества медицинской помощи (КО) в стационаре А составит:
КО = 15/22 = 0,68 —удовлетворительный уровень качества медицинской помощи.
Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью целесообразно дополнить мониторингом выполнения норма-
тивов тарифного соглашения на питание и медикаменты в системе обязательного медицинского страхования.
В Самарской области на протяжении 10 лет мониторинг средств на питание проводится по данным ежедневных меню медицинских организаций, что позволяет установить фактические расходы на питание пациента в расчете на один койко-день и сравнить их с контрольными показателями, утвержденными в тарифном соглашении. В ряде территорий аналогичный мониторинг осуществляется в отношении медикаментов посредством персонифицированного учета назначаемых лекарственных средств.
Не менее важную роль в оценке системы здравоохранения и повышении качества медицинской помощи играет изучение мнения врачей об их удовлетворенности организацией медицинской помощи; возможностью повышения квалификации, творческого и служебного роста; уровнем и системой оплаты труда. Изучение удовлетворенности медицинских работников сферой здравоохранения поможет понять причины низкой удовлетворенности качеством медицинской помощи, которую демонстрирует население.
Наконец, в комплексной социологической оценке здравоохранения большое значение имеет изучение состояния здоровья населения с помощью его самооценки. Но это тема для отдельного обсуждения.
Литература
X
1. Аверьянов Л.Я. Социология: искусство задавать вопросы (принципы построения программы социологического исследования и правила по разработке анкеты). — М., 1998. — 368 с.
2. Антонова Н.Л., Белавин В.А., Беляевских О.В., Карачев П.Д. Реализация прав пациентов в системе ОМС (опыт социологического исследования)//Социология медицины. — 2004. — № 1. — С. 45-48.
№4 Менедже1
3014 здравоохранения ,
Социология здравоохранения
3. Артемьева Г.Б., Гехт И.А., Манухина Е.В. Комплексная оценка качества медицинской помощи в системе управления деятельностью медицинской организации: Методические рекомендации. — Рязань, 2011. — 20 с.
4. Карачевцева М.А, Чавпецов В.Ф, Михайлов С.М. Левый Д.О., Гуринов П.В. Методы оценки качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности (аналитический обзор). — Санкт-Петербург: Территориальный фонд ОМС, 2003. — 33 с.
5. Ларионов Ю.К. Организация медицинской помощи в системе ОМС глазами пациентов и врачей. — Самара, 2004. — 168 с.
6. Павлов В.В., Гехт И.А., Яковлев О.Г. Комплексная оценка качества гериатрической и медико-социальной помощи в стационарах. — Самара, 2000. — 17 с.
7. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. — М., 2002. — 976 с.
8. Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи//В кн. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием/Под ред. М.А. Садового, И.Ю. Бедорева. — Новосибирск, 2007. — 88 с.
9. Суслин С.А. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности стационарных учреждений//3аместитель главного врача. — 2009. — № 11. — С. 16-27.
10. Цы/цорина И.А. Разработка и научное обоснование системы экспертных оценок в управлении здравоохранением на территориальном уровне (на примере Новосибирской области)//Автореферат дис... канд. мед.наук. — Новосибирск, 2003. — 18 с.
11. Чавпецов В.Ф, Михайлов С.М, Карачевцева М.А, Левый Д.О., Гуринов П.В. Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование результатов для подготовки и оформления управленческого решения. Методическое пособие, часть 2. — Санкт-Петербург, 2009. — 53 с.
12. Чавпецов В.Ф, Михайлов С.М, Карачевцева М.А, Гуринов П.В. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки. Методическое пособие, часть 1. — Санкт-Петербург, 2010. — 47 с.
13. Шарабчиев Ю.Т, Дудина Т.В. Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха//Медицинские новости. — 2009. — № 12. — С. 6-12.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. On the question of study on public's satisfaction with health care system
(Samara State Medical University, Samara, Russia; Ryazan State I.V. Pavlov Medical University, Ryazan, Russia). Abstract. Satisfaction of public having accessibility and quality of medical care, as well as its organization became one of the main criteria of valuating the system of health care in the recent time. Conducting sociological research requires a scientific approach and high qualification from its organizers. Sociological valuation can become of the criteria of complex valuation of medical care quality.
Keywords: satisfaction valuation of public by accessibility and quality of medical care, sociological research, complex valuation of medical care quality.
енеджер №4
здравоохранения 2014
