CC BY
67
Рис. 4. Танатогенетический алгоритм в случаях сочетания туберкулеза с гнилостными изменениями.
усиливаться, определяя посмертную диагностику туберкулеза как одну из важных задач судебно-медицинской службы.
Правильно определить место туберкулеза в генезе смерти, определить какое именно заболевание явилось основным, а какое фоновым или сопутствующим и сформулировать судебно-медицинский диагноз является важной задачей судебно-медицинского эксперта в его практической деятельности.
Таким образом, сложившаяся в настоящее период обстановка с эпидемией туберкулеза предъявляет повышенные требования к судебно-медицинским экспертам и требует совершенствования патоморфологической диагностики различных форм туберкулеза, оценке танатогенеза, построению судебно-медицинского диагноза. Можно полагать, что в ближайшей перспективе выявленные тенденции в развитии эпидемического процесса при туберкулезе будут сохраняться и даже
Литература:
1. ГринбергЛ.М., Казак Т.И. Современные аспекты патоморфоза туберкулезалегкихИПульмонология, 1997; 10: 51-3.
2. Гринберг Л.М. Актуальные вопросы патологии и патоморфоза туберкулеза в России II1 Всероссийская научно-практическая кон-ференцияпатологоанатомов. Орел, 2005: 104-7.
3. Литвинов В.И. Сепьцовский П.П. Эпидемическая ситуация и особенности эндемии туберкулеза II Туберкулез сегодня: Материалы VIIРоссийского съезда фтизиатров. — М.: Издательство БИНОМ, 2003. — С. 20.
4. СоповьеваИ.П. Эпидемия туберкулеза в морфологическом освещении //Архив патологии. — 1998. — №1. — С. 30-33.
5. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России II Русский медицинский журнал. — 1998. — Т. 6.
— №17. — С. 1121-1128.
6. Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в Российской Федерации II Вестник научно-исследовательского института фтизиопуль-
монологии. — 1999. —№1. — С. 14-16.
© Ю.И. Соседко, И.А. Устюхина, 2006 УДК 616-056.57-02
| Ю.И. Соседко |, И.А.Устюхина
К ВОПРОСУ О ВЛИЯНИИ ДЕФИЦИТА МАССЫ ТЕЛА НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖИВЫХ ЛИЦ
111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (нач. — проф. В.В. Колкутин) Министерства обороны Российской Федерации В статье проанализированы случаи заболеваний дизентерией, пневмонией, гепатитом А 236 призывников с дефицитом массы тела и без такового, прибывших в одну из войсковых частей. Были прослежены тяжесть состояния больных, тяжесть течения и длительность сохранения симптомов заболеваний, длительность нетрудоспособности. В результате были получены статистически значимые различия в группах больных с дефицитом массы тела и без такового по вышеуказанным признакам. Приведенные данные статистически достоверно убеждают в том, что дефицит массы тела, выраженный в той или иной степени, обусловленный
недостаточным питанием является одним из первостепенных факторов, влияющих на реактивность и защитные свойства организма.
Ключевые слова: индекс массы тела, дефицит массы тела, пониженное и недостаточное питание, алиментарная дистрофия.
ТО A QUESTION ON INFLUENCE OFBODY WEIGHT DEFICIENCY ON OCCURRENCE OF DISEASES INALIVE PERSONS
, I.A. Ustyukhina
In the article cases of dysentery, pneumonia and hepatitis A in 236 recruits with and without body weight deficiency arrived in one of military units are analyzed. Severity of patients status, severity of clinical course and duration of symptoms of diseases, duration of disability have been observed. As a result significant distinctions to the above-stated attributes in groups of patients with and without body weight deficiency have been received. Presented data with statistical confidence indicate that body weight deficiency, expressed to a greater or lesser extent, caused by poor nutrition is one of the paramount factors influencing host defenses and reactivity of the organism.
Key words: body weight index, body weight deficiency, malnutrition and poor nutrition, alimentary dropsy.
Сложившаяся в 90-е годы неблагополучная обстановка в России негативно сказалась на здоровье населения и вызвала резкое ухудшение состояние здоровья молодых людей [1]. К одному из неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья граждан Российской Федерации, относится недостаточность питания. Расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни эндокринной системы выявлены у 47,8 — 120,1 на 1000 освидетельствованных призывников [2]. Случаи, когда на военную службу призывают юношей с выраженным дефицитом массы тела (ДМТ), приняли массовый характер [3, 4]. В это же время отмечен рост инфекционными и другими заболеваниями указанного контингента лиц [5]. Эта проблема приобрела не только клиническую, но и судебно-медицинскую актуальность. Велика ее и социальная значимость. Вместе с тем судебно-медицинские аспекты этой проблемы изучены недостаточно.
С целью изучения особенностей течения инфекционных и других заболеваний у лиц с дефицитом массы тела нами исследовано 236 заключений судебно-медицинских экспертов. Указанные экспертизы проведены в отношении призывников, прибывших в одну из войсковых частей в декабре месяце из разных регионов России. Возраст 18-20 лет. По месту призыва они прошли медицинскую комиссию и признаны здоровыми.
У 118 призывников, прибывших на службу, установили дефицит массы тела. С самого начала на всех призывников действовал ряд неблагоприятных факторов (низкая температура окружающей среды, недостаток продуктов питания и др.). В результате у всех 236 юношей возникли инфекционные и другие заболевания.
Всестороннему анализу мы подвергли 118 случаев заболеваний призывников с дефицитом массы тела. Результаты исследований сопоставили с особенностями течения заболеваний у остальных 118 лиц, не имевших дефицита массы тела. Существенным является то, что в нашем распоряжении был материал, касающийся заболеваний большой группы молодых людей, попавших в неблагоприятные условия. Это позволило провести полноценный анализ со статистической обработкой результатов и получить объективную экспертную оценку возникшим заболеваниям, выяснить влияние на них имевшегося у 50% призывников ДМТ и провести сравнительный анализ течения и исхода заболеваний у лиц с ДМТ и без него.
При характеристике степени дефицита массы тела мы руководствовались положением Приказа МО РФ №200 от 20.08.2003г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ» («Расписание болезней» ст. 13, п. «д», «пониженное питание»). Для оценки состояния питания использован индекс массы тела (ИМТ), который определяется как отношение массы тела (кг) к
квадрату величины роста (м2). Соотношение роста и массы тела в норме и при нарушениях питания приведены в специальной таблице Приказа МО РФ. У лиц в возрасте 1825 лет к «недостаточному питанию» относится ИМТ менее 18,5, к «пониженному питанию» - 18,5-19,4. Нормальным считается ИМТ — 19,5-22,9. Алиментарная дистрофия (АД)
— крайнее проявление нарушения питания организма.
В ходе исследования было установлено, что у 118 заболевших юношей с ДМТ у 29,7% выявлено пониженное питание, у 70,3% — недостаточное питание. Среди лиц с пониженным и недостаточным питанием у 47 диагностирована алиментарная дистрофия с характерными клиническими проявлениями (у 91,5% было недостаточное питание, у 8,5% — пониженное).
Прослежены сроки обращения больных с ДМТ за медицинской помощью, а также сроки госпитализации. 38,1% этих лиц заболели в срок 4-7 дней; 29,7% — 1-3 суток; 12,7%
— 8-14 суток. Это можно объяснить неодинаковой реактивностью организма, различными защитными свойствами организма на воздействие патогенного микроорганизма.
У призывников с ДМТ и АД диагностировали дизентерию, пневмонию, гепатит А, острый бронхит. Явно преобладали дизентерия (44,1%) и пневмония (38,9%). В 3,4% случаев дизентерия сочеталась с другими заболеваниями, что, естественно, не могло не отягощать их течение и длительность лечения. В 10,2% наблюдалось заболевание гепатитом А, в 6,8% — острым бронхитом.
После поступления в стационар 43,2% больных перевели в учреждения для продолжения лечения в условиях специализированных отделений. 22,3% больных после завершения лечения в стационаре перевели для реабилитации или нормализации массы тела на базу отдыха.
При нахождении в стационаре у 37 больныхустанови-ли сопутствующую патологию (гнойничковые поражения мягких тканей конечностей, трофические язвы и другие), в том числе у одного из больных с АД — постхолодовую полинейропатию, что свидетельствовало о повышенной чувствительности лиц с АД к холоду, особенно кистей и стоп. Этому также способствовал дефицит витаминов В1 и В6, вызывающие изменения в периферических нервных стволах по типу полиневрита.
Число дней нетрудоспособности, обусловленное заболеваниями, протекавшими на фоне пониженного, недостаточного питания и АД колебалось в пределах от 4 до 200 дней.
Нами проведены статистические расчеты применительно к данным значениям (индекс массы тела и число дней нетрудоспособности). Использован параметрический метод Пирсона, так как оба признака имеют нормальное распределение. Выявлена статистически значимая обратная умеренная корреляционная связь между значением
ИМТ и количеством дней нетрудоспособности — т.е., чем меньше ИМТ, тем более длительна нетрудоспособность. Эти данные подтверждены непараметрическими методами Спирмена, Кендалла, гамма.
С помощью статистического анализа также была установлена статистически значимая обратная корреляционная связь между ИМТ и общим состоянием больных, отмеченным при поступлении их в стационар — чем меньше ИМТ больного, тем тяжелее состояние больного с дефицитом массы тела и алиментарной дистрофией.
У 7 заболевших с ДМТ заболевания сопровождались тяжелыми осложнениями: экссудативный плеврит, перикардит, инфекционно-аллергический миокардит. Все эти осложнения представляли серьезную угрозу жизни больных. Развитие плеврита указывало на тяжесть течения пневмонии. О тяжести течения пневмонии свидетельствовала генерализация воспалительного процесса в виде миокардита, перикардита.
Во время пребывания больных в стационаре у части из них обострилось имевшееся заболевание — хронический гастрит. Не исключено, что этому способствовали пониженное и недостаточное питание заболевших.
Исходом заболеваний у 87 заболевших было выздоровление. Остальным рекомендовали временное освобождение от служебных обязанностей, проведение реабилитации, наблюдение врачом и продолжение амбулаторного лечения. 59 больных выписали с ДМТ (среди них — 19 с симптомами алиментарной дистрофии).
Проведенный нами анализ медицинских документов установил, что 10 больных после выписки из стационара вновь заболели. При повторном поступлении их в стационар у них диагностированы пневмония, дизентерия, гепатит А, энтероколит, алиментарная дистрофия, острое респираторное заболевание. В этих случаях при большей выраженности расстройства питания потребовались более длительные сроки лечения, реабилитационных мероприятий.
Алиментарная дистрофия, диагностированная у 47 заболевших (39,8% от общего числа с ДМТ), у 15 больных протекала в легкой форме, у 10 — в средней, у 1 — в тяжелой. У остальных степень тяжести АД в представленных медицинских документах не была установлена.
После проведения медикаментозного лечения и дополнительного питания клиническая симптоматика АД нивелировалась в срок от 28 до 96 суток. У 6 больных достичь нормализации веса не удалось, и они были выписаны с ДМТ.
Нами были прослежены жалобы, клиническая симптоматика, тяжесть течения, лечение, длительность нетрудоспособности лиц с недостатками питания, заболевших дизентерией. У большинства из них (52 человека) дизентерия была легкой и средней степени тяжести, у 3
— тяжелая. Длительность клинической картины дизентерии у 10% больных составила 1-10 дней, у 37,5% — 11-20 дней, у 30% — 21-30 дней и в 22,5% 31 и выше. Установлена статистически значимая обратная умеренная корреляционная связь между значением ИМТ и числом дней нетрудоспособности, а также длительностью сохранения клинической картины при дизентерии, чем меньше ИМТ, тем больше длительность нетрудоспособности больных и дольше сохраняются симптомы дизентерии.
Аналогичные исследования проведены в отношении больных с ДМТ, у которых развились пневмония и гепатит А.
При анализе заболевания пневмонией учитывался объем поражения легочной ткани. Выделено три группы больных: однодолевое, двухдолевое, трехдо левое поражение.
Установлена статистически значимая обратная умеренная корреляционная связь между ИМТ и объемом воспаления в легких, чем меньше ИМТ больного, тем больше объем воспалительного процесса в легких при пневмонии. Время рассасывания патологических изменений в легочной ткани было в пределах от 16 до 30 дней у больных с пониженным питанием, и от 17 до 50 дней — с недостаточным питанием и АД. Клиническая симптоматика пневмонии у больных с ДМТ у 33,3% больных сохранялась 21-30 дней, у 52,8%
— свыше 31 дня. Здесь выявлена также статистически значимая зависимость, чем меньше ИМТ, тем длительнее сохранность симптоматики пневмонии.
Длительность нетрудоспособности при пневмонии у лиц с ДМТ в 21,7% составила 11-20 дней и 31-40 дней, в 26,1% — 21-30 дней, в 24,0% — 51и выше.
По этому показателю также установлена статистически значимая обратная умеренная корреляционная связь, чем меньше ИМТ, тем длительнее нетрудоспособность больных пневмонией.
Мы не приводим данные по другим заболеваниям, развившимся у лиц с ДМТ. Они аналогичны предыдущим. Приведенные данные по особенностям клинического течения дизентерии и пневмонии у юношей с ДМТ убедительно свидетельствуют о выраженном влиянии пониженного, недостаточного питания и АД на возникновение, течение и исход инфекционных и других заболеваний.
В процессе проведенных комиссионных судебно-медицинских экспертиз выявлен ряд недостатков и дефектов оказания медицинской помощи. К ним относятся недостатки догоспитального обследования заболевших, недооценка тяжести их состояния, неправильное или позднее установление диагноза и связанное с этим неадекватное лечение (или его полное отсутствие), поздняя госпитализация, некачественное ведение медицинской документации и др. Причины недостатков оказания медицинской помощи традиционные и мы на них не останавливаемся.
Нам представилось важным сопоставить данные, касающиеся характера, клинического течения, исхода и других особенностей заболеваний, возникших у юношей с ДМТ и без такового. Заболевания возниклиувсех236 призывников, но они имели в двух исследованных группах определенные статистически значимые различия, что имеет существенное значение при их экспертной оценке в процессе производства комиссионных экспертиз. По тем же параметрам были проанализированы 118 случаев заболеваний призывников, у которых ИМТ был в пределах нормы.
В этой группе превалировали дизентерия (33%), гепатит А (32,2%) и пневмония (28,9%). Но в отличие от первой группы, пневмония занимает третье, а не второе место. Соответственно удовлетворительное состояние больных в момент госпитализации по сравнению с предыдущей группой было в подавляющем большинстве случаев (95,8%). Имелись выраженные различия по степени тяжести течения заболеваний. Преобладали легкие формы. У 79,4% больных была односторонняя очаговая пневмония. Ни в одном из случаев пневмония не осложнилась плевритом. Длительность нетрудоспособности больных с нормальным ИМТ у 50% заболевших не превышала 20 дней. Меньшим был и показатель длительности клинической симптоматики дизентерии, гепатита А, пневмонии у больных с нормальным ИМТ, лечившихся в одинаковых условиях (у 62,7% она не превышала 30 дней).
Проверка статистической значимости наличия различий в исследуемых группах проведена путем применения статистических параметрических (Шефа, Ньюмена-Кейлса и ЛСД — тест), непараметрических критериев
(Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вальда-Воль-фовича) с помощью программы статистической обработки данных 8ТАТ18Т1СА 5.1. В результате были получены статистически значимые различия в группах больных с ДМТ и без такового по следующим показателям: общее состояние больных в момент их госпитализации; степень тяжести заболеваний дизентерией и гепатитом А; длительность течения клинической симптоматики дизентерии и пневмонии; длительность нетрудоспособности при пневмонии, дизентерии и гепатите А и по некоторым другим параметрам.
После окончания лечения у всех больных с нормальным ИМТ наступило выздоровление, и они в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.
Приведенные данные указывают на наличие статистически значимой зависимости в том, что дефицит массы тела, выраженный в той или иной степени, обусловленный недостаточным питанием является одним из первостепенных факторов, влияющих на реактивность и защитные свойства организма. При снижении ИМТ молодые люди легче подвергаются воздействию различных неблагоприятных факторов, в том числе, вызывающих инфекционные и другие заболевания. При алиментарной недостаточности возникают патологические процессы, ослабляющие барьерную функцию неповрежденных кожных покровов и слизистых оболочек. При развива-
ющейся белковой недостаточности и недостаточности витаминов угнетается активность фагоцитов, ингибируется процесс образования антител и, соответственно, снижается резистентность к инфекциям. Известно, что недостаточность витаминов группы В способствует проникновению болезнетворных бактерий через слизистую оболочку кишечника. Поэтому при производстве судебно-медицинских экспертиз по поводу характера и тяжести инфекционных и других заболеваний, их исхода и причиненного вреда здоровью необходимо выявлять дефицит массы тела путем определения индекса массы тела и устанавливать его влияние на возникновение и последствия заболеваний.
В проанализированных нами 236 заключениях судебно-медицинских экспертиз перед экспертами были поставлены различные вопросы, решение их осуществлялось комиссией экспертов, в состав которой входили квалифицированные специалисты клинического профиля, организаторы медицинской службы, эпидемиологи. Среди прочих вопросов на первом месте стоял вопрос о влиянии ДМТ, алиментарной дистрофии на развитие у призывников инфекционных и других заболеваний. Анализ экспертной оценки развившихся заболеваний и их причинно-следственной связи с недостатком питания является предметом нашего отдельного сообщения.
Литература:
1. Баранов A.A. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения // Рос. педиатр, журн.
— 1998. —№1. — С. 1-8.
2. Шуркин Д.А. Медико-социальные проблемы состояния здоровья и разработка системы мероприятий по адаптации призывников и
вновь прибывшего пополнения к военной службе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 2003. — С. 14.
3. Бучнов А.Д., Гречко АЛ., Мурга Я.Т. Адаптивная фармакологическая коррекция функциональных нарушений у молодого пополне-
ния с гипотрофией ИВоен.-мед. журн. — 2000. — №4. — С. 66-69.
4. Турковский Ю.В., Зарубина Е.Г. Анализ состояния здоровья и заболеваемости военнослужащих, проходящих службу по призыву на
примере отдельной части ИВоен.-мед. журн. — 2004. — №3. — С. 56-57.
5. Копкутин В.В., Самчук В.В., Соседко Ю.И., Беляев Л.В., Дмитрук И.Ю. Судебно-медицинский анализ случая массовой заболевае-
мости военнослужащих ОРЗ ИВоен.-мед. журн. — 2005. — №3. — С. 13-16.
© М.К.Иванова, А.Н.Чураков, 2006 УДК 628.5 (470.51)
М.К.Иванова, А.Н.Чураков НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ ПАСПОРТИЗАЦИИ КАНЦЕРОГЕНООПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Кафедра гигиены и экологии человека (зав. — проф. А.Н. Чураков) Ижевской государственной медицинской академии В настоящей статье обобщен опыт санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств в Удмуртской Республике. Установлен ряд предприятий, определен список лиц и перечень канцерогенов, формирующих производственную канцерогенную опасность для населения республики. Предложенымероприятия по оптимизации дальнейшейработы.
Ключевые слова: промышленность, канцерогенная опасность, санитария и гигиена.
SOME RESULTS OF CERTIFICATION OF CARCINOGEN DANGEROUS INDUSTRIAL PLANTS
IN UDMURT REPUBLIC
M.K. Ivanova, A.N. Churakov 'Ше experience of health certification of carcinogen dangerous industrial plants in Udmurt Republic is summarized in this article. There are estimated some industrial plants, list of carcinogens, which form carcinogen dangerous for population of the Republic. 'Шеге are suggested measures for further work optimization Key words: industry, carcinogen dangerous, hygiene and sanitation.
За последние 10 лет онкологическая заболеваемость в Удмуртии выросла на 24%. Профилактика и раннее выявление злокачественных новообразований (ЗН) представляют собой приоритетное направление противораковой борьбы. Особую настороженность вызывает рост смертности от ЗН в молодом трудоспособном возрасте. По данным ВОЗ и международного агентства по изучению рака (МАИР) в 80% случаев возникновение у человека ЗН обусловлено неблагоприятным воздействием на него экзогенных канцерогенных факторов, условий труда и
быта. Наиболее значимым фактором канцерогенного риска является профессиональная патология, доля которой в этиологии ЗН может достигать до 36%. В связи с этим, Министерством Здравоохранения РФ в 1998 г вынесено постановление об утверждении «Гигиенического паспорта канцерогеноопасного производства» и методических указаний «Организация и проведение санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств». Согласно данному постановлению Главным государственным санитарным врачом в УР 10.04.2000
