CC BY
48
К. А. Гулин, О. И. Фалалеева, Ю. Е. Ослоґюва
К ВОПРОСУ О СОЦИАЛЬНЫХ ПРЕДПОСЫЛКАХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ*
Проблемы психического здоровья приобретают в последние десятилетия особую значимость. Психические расстройства по многим параметрам преобладают среди всех классов заболеваний, в результате чего все чаще становятся предметом специального рассмотрения правительств, межгосударственных институтов, Всемирного Банка1.
Среди всех прочих психических заболеваний в настоящее время наиболее распространены депрессивные расстройства. Депрессия признается одной из основных причин снижения трудоспособности и качества жизни людей во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного Банка, к 2020 г. депрессии по потерям времени в связи с нетрудоспособностью, которые несет общество, займут второе место, уступая лишь ишемической болезни. В США уже сейчас прямые и косвенные экономические затраты, обусловленные депрессиями, превысили затраты, вызванные сердечно-сосудистыми заболеваниями2.
Актуальность проблемы депрессий обусловлена также их большой распространенно-
1 Mental Health: A report of the surgeon general. - Rockville: US Department of the Health and Human Services, 1999.
2 http://vb.kyrnet.kg/2001/07/19/04.htm.
стью и тяжестью последствий. Согласно данным ВОЗ, примерно 4 - 5% населения земного шара страдает депрессиями, при этом риск заболеть депрессией в течение жизни достигает 20%. Депрессия является хроническим рецидивирующим заболеванием, причем повторные эпизоды возникают примерно у 60% больных. Около 15% больных депрессией совершают суицид. Причиной 60% всех случаев самоубийств выступают депрессии. Смертность при депрессиях лишь немного уступает смертности от сердечно- сосудистых заболеваний. Кроме того, биологические механизмы депрессии и тревоги вызывают различные соматические нарушения, которые иногда могут способствовать развитию даже такой тяжелой патологии, как онкологическая. Не случайно существует высказывание: «рак - болезнь печали»3. Практически у всех страдающих депрессией возникает множество физических симптомов (головная боль, головокружение, неприятные ощущения в области сердца и живота, боль в суставах и пр.).
Больные, страдающие депрессией, чаще всего испытывают тревогу или тоску, считают
3 Снедкова Л.В. Депрессия как общемедицинская проблема // http://infb.hippo.ru/ofdoc/html/depression.htm.
Гулин Константин Анатольевич — к.и.н., зам. директора внкц ЦЭМИ РАН.
Фалалеева Ольга Игоревна — главный психиатр Вологодской области.
Ослопова Юлия Евгеньевна — аспирант ВНКЦ ЦЭМИ РАН.
1 Работа проведена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (проект № 02-06-80397).
себя несчастными, беспомощными и забытыми. Как правило, они раздражены и недовольны всем происходящим, их ничто не радует. К признакам этого заболевания относятся также: отсутствие аппетита, расстройства сна, потеря интереса к окружающему миру, отсутствие сил и желания что-либо делать, постоянное чувство усталости, ощущение собственной беспомощности и ненужности, чувство вины, мысли о самоубийстве и смерти.
По официальным данным медицинской статистики, на начало 2003 г. страдало психическими расстройствами около 30 тыс. во-логжан (т.е. 0,02% населения области).
Однако, согласно результатам социологических опросов, более трети населения испытывает негативное настроение (выбрали ответы: «напряжение, раздражение» или «страх, тоску»). Четверть респондентов признались в том, что имели психологические проблемы, которые не могли решить из-за отсутствия квалифицированной помощи; две трети населения считают необходимым создание по месту жительства специальных психологических служб, помогающих решать людям их проблемы. По данным Вологодского областного комитета государственной статистики, уровень самоубийств в нашем регионе в 2003 г. (51 случай на 100 тыс. нас.) в 2,5 раза выше предельно-критического уровня, допустимого ВОЗ (20 случаев на 100 тыс. нас.). Неуклонно растут показатели алкоголизации и наркотизации населения. По сравнению с 1998 г. количество алкогольных психозов возросло на три четверти, а доля лиц, состоящих на учете по поводу наркомании, - в 6 раз.
Таким образом, можно предположить, что официальные данные о масштабах распространения психических расстройств (в статистической информации депрессии и тревога вообще не выделены отдельно в данном классе заболеваний) среди жителей региона занижены и не отражают реального положения дел. Объективные причины данной ситуации:
скрытый, «замаскированный» характер проявлений депрессивного расстройства на субклинической стадии и стадии начальных клинических проявлений;
о недостаточное число специалистов (психиатров, психотерапевтов) как в специализированных, так и в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях;
<=> сохраняющаяся до настоящего времени в менталитете населения стигматизация психиатрической службы.
Больные могут годами безуспешно лечиться у врачей других специальностей, значительно увеличивая расходы на медицинскую помощь, прежде чем наконец попадут в поле зрения психиатров, что и отразится в медицинской статистике.
Вместе с тем, социальные потери вследствие психических расстройств в целом и депрессий в частности (выражаемые сопряженными с нарушением функциональных возможностей годами жизни - DALY) превысили в 1990 г. таковые при онкологических (5,1%) и сердечно-сосудистых заболеваниях (9,7%), составив 10,5%. Данный показатель продолжает расти4.
Учитывая социальную значимость и уровень экономического ущерба, наносимого депрессиями, и необъективность статистической информации, считаем необходимым определить реальные масштабы распространения депрессий и тревоги среди жителей Вологодской области, а также охарактеризовать группу лиц, страдающих ими.
Вологодский научно-координационный центр ЦЭМИ РАН, совместно с Департаментом здравоохранения Вологодской области, начиная с 2000 г. проводит комплексное изучение социально-психологического климата и психического здоровья населения региона. В рамках данного исследования мы изучали распространенность депрессивных состояний среди населения области в 2002 - 2003 гг. с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии5 по стандартной методике6, а также среди пациентов и персонала некоторых
4 Гурович И.Я., Любое Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. - Москва, 2003.
5 Данная методика предложена ВОЗ и состоит из двух шкал (шкала тревоги и шкала депрессии), по 7 вопросов каждая. В результате ее использования можно определить уровень тревоги и депрессии как: а) клинически выраженный, б) субклинически выраженный, в) отсутствие симптомов заболевания.
6 Опрошено 1500 жителей области в городах Вологде и
Череповце, а также 8 районах области.
лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Вологодской области7, принимая во внимание психосоматический характер данных расстройств и необходимость выявления внедиспансерного контингента.
Согласно результатам использования данной методики, 3% вологжан находятся в состоянии клинически выраженной депрессии. Им требуется немедленное стационарное наблюдение с целью оказания квалифицированной психологической помощи. У 30% респондентов - субклинически выраженная депрессия (нуждаются в консультации психолога, психиатра, а также в специализированной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях). Лишь у 67% населения признаки депрессии отсутствуют. По сравнению с 2002 г. уровень распространения депрессии среди населения практически не изменился (рис. 1).
80
70 -60 50 -40 30 -20 -10 -0
66,8
66.5
□ 2002 г. а 2003 г.
30,3 30,3
2,6 3
Состояние без депрессии
Субклинически
выраженная
депрессия
Клинически
выраженная
депрессия
Рис. 1. Уровень распространения депрессии среди населения области в 2002 - 2003 гг. (в %).
Уровень тревожности жителей региона также практически не изменился по сравнению с 2002 г. (рис. 2).
701 60 -
50 -
40
30 -
20 -
10 -
о
59,5 61,1
□ 2002 г. □2003 г.
37,8
35.4
2,5 2,8
Состояние без Субклинически Клинически
тревоги выраженная тревога выраженная тревога
Рис. 2. Уровень распространения тревоги среди населения области в 2002 - 2003 гг. (в %).
7 Было опрошено: в 2002 г. - 700 пациентов территориальной поликлиники №3 г. Вологды, в 2003 г. - 220 пациентов и 30 сотрудников ЦРБ Устюженского района, а также 260 пациентов и 50 сотрудников различных отделений одной из больниц г. Вологды.
Сравним полученные результаты с данными статистики. Доля лиц, состоящих на диспансерном учете в связи с психическим расстройством, на начало 2003 г. составляла 18,5 тыс. человек. Однако, согласно результатам нашего исследования, в амбулаторном лечении, а значит, и постановке на учет (в связи с депрессий или тревогой) нуждаются 30 тыс. жителей области (3% населения). Консультативная помощь, по данным Областного комитета государственной статистики, оказывалась по причине какого-либо психического заболевания лишь 11 тыс. вологжан, что в 35 раз меньше необходимого (30% населения имеет субклинически выраженную тревогу или депрессию). Однако депрессия - лишь один из видов учитываемых психических расстройств, что говорит о сильно заниженных данных медицинской статистики.
Депрессия и тревога тесно связаны друг с другом. Судя по результатам используемых нами методик, в состоянии без тревоги и депрессии находятся около половины жителей региона. У 21% вологжан повышенный уровень тревоги и депрессии, что ниже аналогичного показателя в 2002 г. (рис. 3).
45 40 -35 30 25 20 15 10 5 -0
40,2
32,9
38,2
33,3
□ 2002 г. Ш2003 г.
22,9
21,4
•г ,
.Л,—
Есть депрессия Есть тревога
Есть тревога и депрессия
Рис. 3. Динамика распространения тревоги и депрессии среди жителей региона в 2002 - 2003 гт. (в %).
Какая группа лиц наиболее подвержена тревоге и депрессии? Рассмотрим социальный портрет этой группы.
В первую очередь, в группу риска входят женщины. Среди них 24% страдают повышенным уровнем тревоги и депрессии; среди мужчин - 18%. Тем не менее, по данным статистики, среди суицидентов преобладают мужчины8 (86%).
8 Структура причин смерти населения Вологодской области
в 2002 г. - Вологда, 2003.
Наиболее подвержены риску заболевания представители старшей возрастной группы (23% пенсионеров), в то время как молодежь более устойчива к тревоге и депрессии (12% молодых). К самоубийствам же более склонны люди среднего возраста9 (58%).
Тревожность и депрессия больше распространены среди тех, кто имеет среднее (25%) или среднее специальное (23%) образование. Низкие показатели зафиксированы у людей с незаконченным высшим (15%) либо высшим (16%) образованием.
Рассматривая семейное положение как возможный фактор, влияющий на возникновение тревоги и депрессии, можно отметить, что наибольшей опасности подвержены вдовы (35%), а также те женщины, которые не проживают совместно с мужем (33%). Более благополучны в данном аспекте незамужние и холостые (15%), преобладающие в молодежной возрастной группе.
Материальный достаток оказывает противоречивое влияние на подверженность людей некоторым психическим расстройствам. Наиболее высокий уровень тревоги и депрессии наблюдается среди тех, кто относит себя к «нищим» (38%; рис. 4). Второе место занимают «богатые» (33%). Однако, учитывая малую долю (1%) в выборке тех, кто относит себя к богатым, мы не можем говорить о достоверности полученных данных.
Тревога и депрессия
□ Богатые О Люди среднего достатка □Бедные □ Нищие
Рис. 4. Доля жителей, страдающих тревогой и депрессией, в зависимости от социальной самоидентификации (в % к данной группе).
* Там же.
В «группу риска» входят также сельские жители. Так, например, если 19% городского населения имеет клинически или субклинически выраженные тревогу и депрессию, то среди представителей села таких 28% (среди суицидентов10 их 62%).
Считается, что до 80% депрессивных пациентов лечатся не у психиатров, а у врачей других специальностей. Как показывают исследования, каждый пятый, побывавший на приеме у терапевта, и каждый четвертый, посетивший общесоматический стационар, нуждаются в лечении депрессии. Из их числа лишь 30% пациентов устанавливается правильный диагноз и только в 25% случаев назначается адекватная терапия. Это обусловлено не только и не столько недостаточной осведомленностью врачей в области психиатрии, но и объективными сложностями диагностики атипичных, стертых форм депрессий. Так, более половины больных не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы11.
В свою очередь, несвоевременная и неадекватная терапия депрессии приводит к усугублению соматического заболевания (если оно сочетается с депрессией) и хрони-фикации депрессивного состояния.
Депрессия может провоцировать соматическое заболевание (например, ишемическую болезнь сердца), являться фактором, ухудшающим прогноз таких заболеваний, как паркинсонизм, диабет, злокачественные новообразования, СПИД и др. Клинически очерченная депрессия у соматических больных чаще приводит к инвалидизации, чем отдельно взятое клиническое заболевание. Депрессия также повышает риск летального исхода соматического заболевания. Так, вероятность смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда при присоединении депрессии увеличивается в 3-4 раза. Наряду с повышением летальности от телесного недуга причиной смерти больных, у которых соматическое заболевание сопровождается
10 Там же.
11 Снедкова Л.В. Депрессия как общемедицинская проблема // Ьир //mfb hippo.ru/ofdoc/html/depression.htm
депрессией, часто становится самоубийство, причем суицидальный риск выше, чем в случаях «неосложненной» депрессии'2.
С целью изучения распространенности тревоги и депрессии в общесоматической сети и оценки потребности пациентов в психологической помощи в наше исследование был включен социологический опрос пациентов крупной многопрофильной больницы города Вологды. Были получены следующие результаты.
Уровень тревоги (46%) и депрессии (41 %) среди пациентов городской больницы значительно выше, чем в целом по области (38 и 33% соответственно) [таблица]. Клинически выраженная тревога обнаружена у 3% пациентов, что требует амбулаторной помощи специалиста. 7% больных страдают клинически выраженной депрессией, что более чем в 2 раза выше среднеобластного уровня.
Уровень тревоги и депрессии среди пациентов городской больницы г. Вологды (в %)
Тревога Депрессия
Отсутствует Субклинически выражена Клинически выражена Отсутствует Субклинически выражена Клинически выражена
Средний по области уровень 61,1 35,4 2,8 66,5 30,3 3,0
Пациенты городской больницы 53,7 43,2 3,1 59,5 33,5 7,0
Отделения: - неврологическое 60,0 40,0 75,0 25,0
- кардиологическое №1 57,9 36,8 5,3 63,2 28,9 7,9
- кардиологическое №2 48,8 46,5 4,7 48,8 41,9 9,3
- ревматологическое 64,3 33,3 2,4 69,0 28,6 2,4
- гастроэнтерологическое 38,2 60,5 1,3 46,1 44,7 9,2
- пульмонологическое 71,1 23,7 5,3 76,3 15,8 7,9
Наиболее тревожны и депрессивны (62 и 54% соответственно) пациенты гастроэнтерологического и кардиологических отделений, особенно кардиологического отделения №2, где проходят курс лечения больные с острой патологией (депрессия и тревога наблюдается у 52% опрошенных). Каждый десятый пациент данного отделения нуждается, по причине депрессии, в госпитализации, амбулаторном лечении и психофармакологии.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что ситуация в сфере общественного психического здоровья в регионе остается неблагоприятной. Треть жителей региона имеет клинически или субклинически выраженную депрессию, 38% - находятся в состоянии тревоги, у 21 % населения повышен уровень и тревоги, и депрессии. Причем данные Вологодского облкомстата занижены и не учитывают многочисленный внедиспансерный контингент больных, превосходящий официальный в несколько десятков раз.
12 Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями // Психиатрия и психофармакотерапия. - Т. 2. - №2. - 2000 (//http;// www.consi]ium-medicum.com/media/psycho/00_02/40.shtmi).
В связи с этим считаем необходимым проведение постоянного мониторинга тревожно-депрессивных состояний среди населения. Требуется также обучение врачей общей практики своевременному распознаванию и выявлению среди своих пациентов «группы риска» с целью оказания им адекватной помощи. Все это будет способствовать, на наш взгляд, существенному снижению количества неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как и неадекватных терапевтических назначений, соответственно расширяя специфическую терапию антидепрессантами. В итоге должна снизиться частота поступлений больных в стационары - как общесоматические, так и психиатрические, повыситься качество жизни пациентов, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, улучшиться их социальное функционирование.
