CC BY
53
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.594.14:616.89-008.441]053.2
К ВОПРОСУ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ, СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРИХОТИЛЛОМАНИИ У ДЕТЕЙ
И.Е.Торшина1, С.М. Шпетная2, Г.А. Никифорович2, Е.В. Шилович2, Т.В. Кутенкова2. ГОУ ПВО "Смоленская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ", 2ОГУЗ "Специализированный детский дом ребенка Красный бор "
В работе обоснована актуальность проблемы диагностики и лечения трихотилломании в результате увеличения числа детей из социально-неблагополучных семей. Приводятся данные о причинных факторах развития трихотилломании у детей в условиях специализированного медицинского учреждения. В статье описаны собственные наблюдения клинических случаев трихотилломании у детей с сочетанной патологией.
Впервые термин "трихотилломания" был предложен На11ореаи для обозначения настойчивого, непреодолимого желания вырывать волосы на голове (или других участках оволосения). Изучение трихограммы при трихотилломании выявляет, что только 5% волос находится в состоянии телогена или фаза телогена вообще отсутствует, что подтверждает факт механического воздействия на волосы.
Данное состояние является проявлением психологических проблем пациента: трихотилломания наблюдается среди детей и подростков, страдающих психастенией, или развивается в ответ на стрессовую ситуацию. Поэтому для описания таких случаев заболевания у детей и подростков более комплиментарным было бы использование термина "т1е ё'ерНайоп".
В разные возрастные периоды заболеваемость трихотилломанией по полу существенным образом отличается. Среди взрослых трихотилломания наблюдается в 2 раза чаще у женщин. Наоборот, среди детей число больных мальчиков превышает число девочек в соотношении 3:2. В целом пик заболеваемости трихотилломанией приходится на возраст 2-6 лет (Ми11ег, 1980).
Заболевание может дебютировать с появления привычки накручивать волосы на пальцы и дергать, лежа в постели, сидя за телевизором, в классе за партой на уроке. Привычка лишь отчасти носит осознанный характер и может замещать привычку сосать палец. Обычно, дети не могут объяснить, почему или вспомнить, как они оказывают механическое воздействие на волосы.
По мнению психиатров, способствуют появлению и закреплению привычки выдергивать волосы эмоциональные переживания из-за утраты добрых взаимоотношений с родителями (особенно, матерью), условия подавления агрессии, низкий интеллект.
Особенности психофизического развития детей, поступающих в ОГУЗ "Специализированный детский дом ребенка Красный бор", а именно, неблагоприятное течение беременности и родов в анамнезе, недоношенность, внутриутробное инфицирование, искусственное вскармливание с рождения, дистрофии алиментарного характера, обусловливают вероятность развития и актуальность проблемы своевременной диагностики трихотилломании.
Кофактором развития данного патологического состояния является неблагополучие семейного анамнеза данного контингента детей - родители в преобладающем большинстве потаторы и наркоманы. Отсутствие любви, взаимопонимания и должного ухода за детьми в семье вызывает состояние хронического стресса, реализуемого в виде трихотилломании.
Нами был проведен ретроспективный анализ частоты встречаемости трихотилломании среди детей в возрасте от 1 года до 4 лет, находящихся в ОГУЗ "Специализированный детский дом ребенка Красный бор" за 2001 - 2004 гг.
За данный период времени из 811 детей перинатальная энцефалопатия была диагностирована у 339 детей, гипотрофия - у 62, анемия - у 77, атопический дерматит - у 80, рахит - у 26, симптоматическая алопеция (как проявление эндогенной интоксикации при хроническом лямблиозе) - у 11, трихотилломания - у 9 детей. Приводим описание клинических наблюдений трихотилломании.
Лена И., родилась14 марта.2003г от 1 беременности, 1 срочных родов, массой тела 2260. Оценка по шкале Апгар 8-8 б. Мать девочки на учете в женской консультации не состояла, до родов не обследовалась и не лечилась, от ребенка отказалась в роддоме. Кормление искусственное с рождения. Девочка поступила в ОГУЗ "Специализированный детский дом ребенка Красный бор" в возрасте полутора месяцев с диагнозом: перинатальная энцефалопатия, дистрофическая форма.
В 4-месячном возрасте установлен диагноз атопического дерматита (экссудативный вариант, среднетяжелое течение) и рахита 1, в периоде разгара, подострого течения.
В возрасте 1,5 лет у ребенка отмечены навязчивые движения - девочка стала выдергивать волосы, стала капризной, отмечался беспокойный сон. Объективно на волосистой части головы обнаружены неправильной формы 2х3, 4х5 и 3х5 см очаги облысения в теменно-затылочной области. Волосы в очагах выпадения закручены и обломаны на разной высоте. Диагностирована трихотилломания на фоне синдрома эмоциональной неустойчивости, задержки психического и моторного развития перинатального генеза. Проведен курс пирацетама и лечебной физкультуры. Отмечено заметное улучшение состояния - девочка стала спокойной, восстановился сон, исчезли навязчивые движения вырывания волос.
Через 3 месяца после первого эпизода трихотилломании, после перенесенной ветряной оспы поведение ребенка вновь заметно изменилось - девочка вновь стала капризной, агрессивной, начала вырывать у себя волосы. Консультирована дерматовенерологом и неврологом. Диагностирована трихотиломания как проявление астено-невротического синдрома на фоне резидуальных явлений органического поражения ЦНС. Проведен курс пикамилона, после которого состояние улучшилось.
Рецидив заболевания отмечен через 1,5 месяца, когда без видимой причины девочка стала раздражительной, капризной, плаксивой, стала дергать волосы. Консультирована психиатром -установлен диагноз: последствия раннего органического поражения ЦНС. Синдром аффективной неустойчивости. Задержка психического развития. Проведен курс терапии (реланиум, фенибут, неулептил). Учитывая частоту рецидивирования эпизодов трихотилломании, девочке, помимо основной терапии, рекомендовали короткую стрижку волосистой части головы с целью исключения возможности наматывать волосы на пальцы. После курса терапии процесс регрессировал: на волосистой части головы отмечается активное равномерное зарастание волос в бывших очагах поражения.
Следующее клиническое наблюдение. Варвара Б., родилась 10.10.2001. Мать девочки состоит на учете в психоневрологическом диспансере, поэтому акушерско-гинекологические сведения отсутствуют. Девочка в возрасте 1, 5 мес поступила в ОГУЗ "Специализированный детский дом ребенка Красный бор" с диагнозом: синдром нервно-рефлекторной возбудимости. Перинатальная энцефалопатия. Рахит 1, начальный период. В возрасте 1 года 9 мес у девочки на фоне изменения поведения (плаксивость, раздражительность, беспокойство) отмечалось появление очагов облысения волосистой части головы неправильной формы 3х6 и 2х5см теменно-височных областях. Обслуживающим персоналом было замечено, что девочка во время сна накручивает волосы в теменной области на пальцы и вырывает их. Консультирована дерматологом: на момент осмотра обнаружены очаги облысения неправильной формы 3х6 и 2х5см теменно-височных областях. Кожа в очагах облысения без признаков воспаления. Фолликулы сохранены, атрофии нет. Сохраненные волосы в очагах выпадения различной высоты. Диагностирована трихотилломания. Консультирована психиатром: последствия раннего органического поражения ЦНС с задержкой психомоторного и речевого развития. Астено-невротический синдром.
Девочке проведен курс терапии с использованием ноотропов, комплекса витаминов и лечебно-восстановительной физкультуры. В результате лечения достигнут стойкий положительный эффект - волосы в очагах облысения полностью восстановились. Девочка без явлений трихотилломании по возрасту переведена в Кардымовскую школу-интернат, где она находится в настоящее время.
Таким образом, раннее появление трихотилломании у детей в описываемых нами клинических случаях, частота рецидивирования, несомненно, обусловлены множественной сочетанной патологией - синдромами перинатальной энцефалопатии, органического поражения ЦНС, эмоциональной неустойчивости, задержкой психического, речевого развития, атопией, рахитом и отягощением по психическому заболеванию. Исключение факторов, вызывающих поражение волос инфекционной природы, а также рубцовых и нерубцовых алопеций, вызывает необходимость тщательного обследования пациентов с привлечением невролога и психиатра для своевременного установления истинной природы трихотилломании и успешной её терапии. Литература
1. Дифференциальная диагностика кожных болезней: Рук-во для врачей/ Под ред. Б. А. Беренбейна, А. А.
Студницина.-М.: Медицина, 1987. - С.648 - 660.
2. Рук А., Даубер Р. Болезни волос и волосистой части головы. М.: Медицина, 1985. - С.241 - 250.
3. Hall-Smith S. P. Familial Trichotillomania. - Transactions of the St. John's Hospital Dermatological Society,
1966, 52,125.
4. Miller S.A. Trichotillomania. InA Hair, Trace Elements and Humen Illness, eds. A.C. Brown, R.G. Crounse. New York, Hraeger, 1980, p. 306.
5. Rohrdach D. Zwei Fall von trichotillomania im Bereich der Gilien. - Hautarzt, 1863, 144,122.
УДК 616-071.6
БИНАУРАЛЬНАЯ СИНХРОННАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ А. О. Михайлин
ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия "
Показаны информативность, оперативность, простота и доступность бинауральной синхронной аускультации в любых условиях.
Предлагается способ аускультации, основанный на одномоментном восприятии двух звуков, возникающих в органах при их работе, и позволяющий услышать один звук, проведенный в две точки на поверхности тела (Патент РФ № 2229842 от10.06.2004г.). Возможность синхронно выслушивать, сравнивать и оценивать разные звуки, возникающие одновременно, значительно расширяет и обогащает возможности аускультации как метода диагностики. В сравнении с традиционными методами БСА позволяет уточнять локализацию патологических процессов, определять положение границ органов и патологических очагов, упрощает выявление процессов, при которых имеется незначительное изменение звуков, позволяет ускорить процесс диагностики в целом, а также делает возможным проведение некоторых функциональных проб. Исключительная простота и доступность метода позволяет использовать его в условиях отдаленных ФАПов, в сельских амбулаториях, в полевых условиях и в работе СМП. В то же время точность метода и его диагностические возможности заметно выше, чем у обычной аускультации и приближаются к точности некоторых аппаратных исследований. Несомненное достоинство БСА - её абсолютная безопасность для больного и для врача в любых условиях.
Для осуществления БСА необходим стетофонендоскоп с двумя независимыми звуковыми трактами. Он легко может быть скомпонован из серийных элементов даже самим врачом, стоимость его ненамного выше, чем у серийно выпускаемых стетофонендоскопов, и несопоставимо ниже стоимости любой диагностической аппаратуры, часто работающей только в специальных помещениях.
БСА включает: 1) обзорную аускультацию, при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах; 2) сравнительную аускультацию, позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями, и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия; 3)топическую аускультацию, осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований; 4) стереоаускультацию, позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости; 5) динамическую аускультацию, которая позволяет исследовать динамические процессы в органах- прохождение волн перистальтики кишечника, пульсовых волн, работу сердца; 6) активную аускультацию, при которой исследователь активно - механически воздействует на исследуемые органы - прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.
При обзорной аускультации врач последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Исследование органов грудной полости проводится вначале при сравнении звуков на билатерально-симметричных участках, затем - на одном уровне спереди и сзади. В нетипичных случаях, например, при отсутствии у больного одного лёгкого, можно сравнивать звук над исследуемым участком легкого со звуком над здоровым участком либо, при поражении симметрично расположенных участков легких с двух сторон, сравнить звук над верхними и нижними или средними отделами грудной полости. При топической аускультации головки прибора перемещаются перпендикулярно предполагаемой границе: пассивная - неподвижная в данный момент - головка ставится в пределах проекции найденного очага, активная головка перемещается по радиусам от центра проекции очага к его внешним границам. Также можно определить положение нижних краев легких, нижнего края печени - в этом случае в одной головке выслушивается перистальтика, в другой - расположенной над печенью - звук не выслушивается совсем. Перистальтику при необходимости можно стимулировать, осуществляя активную
